中醫(yī)內(nèi)科學(xué)眩暈剖析

1、第四章：肝膽病證,第五節(jié)：眩暈,目錄：,☆概述☆病因病機(jī)☆診察要點(diǎn)☆辨證論治☆預(yù)防調(diào)護(hù)☆結(jié)語☆臨證備要,【概述】一概念： 眩是指眼花或眼前發(fā)黑, 暈是指頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)。二者常同時(shí)并見, 故統(tǒng)稱為“眩暈”。 輕者閉目即止； 重者如坐車船, 旋轉(zhuǎn)不定, 不能站立, 或伴有惡心、嘔吐、汗出, 甚則昏倒等癥狀。,,,二文獻(xiàn)摘要：（一）病名眩暈最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》, 稱之為“眩冒”。

2、（二）病因病機(jī)1、屬肝所主如《素問·至真要大論》云“ 諸風(fēng)掉眩, 皆屬于肝”。2、因虛致?。号c髓海不足、血虛因素有關(guān)《靈樞·海論》曰:“ 髓海不足, 則腦轉(zhuǎn)耳鳴, 脛酸眩冒”?！鹅` 樞·衛(wèi)氣》說:“上虛則眩”。《景岳全書· 眩運(yùn)》篇中指出:“眩運(yùn)一證, 虛者居其八九, 而兼火兼痰者, 不過十中一二耳。” 強(qiáng)調(diào)指出“無虛不能作眩?！?3、  痰飲有關(guān)漢代張仲景認(rèn)為, 痰飲是眩暈

3、的重要致病因素之一, 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治 》說 :“心下有支飲, 其人苦冒眩, 澤瀉湯主之”。而《丹溪心法·頭?！分袆t強(qiáng)調(diào)“無痰則不作?！? 提出了痰水致眩學(xué)說。,3、從風(fēng)火立論《素問玄機(jī)原病式·五運(yùn)主病》中言:“ 所謂風(fēng)氣甚, 而頭目眩運(yùn)者, 由風(fēng)木旺, 必是金衰不能制木, 而木復(fù)生火, 風(fēng)火皆屬陽, 多為兼化, 陽主乎動(dòng), 兩動(dòng)相搏, 則為之旋轉(zhuǎn)。” 主張眩暈的病機(jī)應(yīng)從風(fēng)火立論?！端貑?/p>

4、·六元正紀(jì)大論》云:“木郁之發(fā) ……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)”。5、外邪致病《靈樞·大惑論》中說:“故邪中于項(xiàng), 因逢其身之虛,…… 人于腦則腦轉(zhuǎn), 腦轉(zhuǎn)則引目系急, 目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣”。6、現(xiàn)代認(rèn)識(shí)：血瘀致眩，如跌仆損傷。,（三）治療原則《醫(yī)學(xué)正傳·眩運(yùn)》言:“ 大抵人肥白而作眩者, 治宜清痰降火為先, 而兼補(bǔ)氣之藥；人黑瘦而作眩者, 治宜滋陰降火為要, 而帶抑肝之劑?！?指出眩暈的發(fā)病有痰濕及真水虧虛之分

5、, 治療眩暈亦當(dāng)分別針對不同體質(zhì)及證候, 辨證治之。（四）為中風(fēng)之先兆《醫(yī)學(xué)正傳·眩 運(yùn)》還記載了“ 眩運(yùn)者, 中風(fēng)之漸也”, 認(rèn)識(shí)到眩暈與中風(fēng)之間有一定的內(nèi)在聯(lián)系。,三：討論范圍：眩暈是臨床常見癥狀, 可見于西醫(yī)的多種疾病。梅尼埃病、良性位置性眩暈、高血壓病、低血壓、腦動(dòng)脈硬化、椎-基底動(dòng)脈供血不足、貧血、低血糖等,,,臨床表現(xiàn)以眩暈為主癥者, 均可參考本節(jié)有關(guān)內(nèi)容辨證論治。,【病因病機(jī)】,一病因1．情志

6、不遂：憂郁惱怒太過2．年高體弱：年高腎精虧虛、體虛多病、房勞過度3．久病勞倦：久病體虛、失血之后、憂思勞倦4．飲食不節(jié)：嗜酒無度、過食肥甘或飲食衰少5．外感六淫：均可致經(jīng)脈運(yùn)行失常,,,,二．病機(jī),情志不遂： 年高體弱：久病勞倦：飲食不節(jié)：,,外感六淫：,肝氣郁結(jié),氣郁化火,,,肝陰耗傷,風(fēng)陽易動(dòng),腎精虧虛,,,髓?？仗?,,,脾胃虛弱 氣血乏源,,,氣虛清陽不升

7、血虛清竅失養(yǎng),,,損傷脾胃 痰濕內(nèi)生 痰阻中焦,,,,清陽不升,寒熱風(fēng)濕燥 經(jīng)脈運(yùn)行失度,,,,清竅被擾,,,清竅失養(yǎng),眩暈,,,,,,,,,攣急異常,,,2、病機(jī)小結(jié),病因：情志不遂、年高體弱、久病勞倦、飲食不節(jié)、外感六淫基本病理, 虛實(shí)兩端。虛者為氣血精不足，髓海失養(yǎng)； 實(shí)者為風(fēng)、火、痰、瘀擾亂，清竅失寧。病理因素：風(fēng)、火、痰、瘀。病位：頭竅, 病變臟腑：與肝

8、、脾、腎三臟相關(guān)。 肝乃風(fēng)木之臟, 其性主動(dòng)主升, 若肝腎陰虧, 水不涵術(shù), 陰不維陽, 陽亢于上, 或氣火暴升, 上擾頭目, 則發(fā)為眩暈。 脾為后天之本, 氣血生化之源, 若脾胃虛弱, 氣血虧虛, 清竅失養(yǎng), 或脾失健運(yùn), 痰濁中阻, 或風(fēng)陽夾痰, 上擾清空, 均可發(fā)為眩暈。 腎主骨生髓, 腦為髓海, 腎精虧虛, 髓海失充, 亦可發(fā)為眩暈。,病性：以虛者居多

9、, 氣虛血虧、髓海空虛、肝腎不足所導(dǎo)致的眩暈多屬虛證；因痰濁中阻、瘀血阻絡(luò)、肝陽上亢所導(dǎo)致的眩暈屬實(shí)證。轉(zhuǎn)化： 脾胃虛弱 腎精不足 陰損及陽 陰陽兩虛 精不化氣 腎陽不足,痰濕中阻,氣血虧虛,,,,,痰火上蒙,,,,,,火盛傷陰,,陰虧于下,,,,,

10、,肝陽上亢,水不涵木,瘀血,風(fēng)陽,,,,久病入絡(luò),,,,中風(fēng)暈厥,【診查要點(diǎn)】 一、診斷依據(jù),1. 頭暈?zāi)垦? 視物旋轉(zhuǎn), 輕者閉目即止, 重者如坐車船 , 甚則仆倒。2. 可伴有頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、惡心嘔吐、眼球震顫、耳鳴耳聾、汗出、心悸心慌、面色蒼白等表現(xiàn)。3．多有情志不遂、年高體虛、跌仆損傷等病史。,二、病證鑒別 1. 眩暈與中鳳,,,2、眩暈與厥證,,,三、相關(guān)檢查,測血壓、血糖，查心電圖、超聲心動(dòng)、檢查眼底、腎功能等, 有

11、助于明確診斷高血壓病及高血壓危象和低血壓、低血糖反應(yīng)。查頸椎 X 線片, 經(jīng)顱多普勒檢查有助于診斷椎 -基底動(dòng)脈供血不足、頸椎病、腦動(dòng)脈硬化, 必要時(shí)作CT 及MRI以進(jìn)一步明確診斷。檢查電測聽、腦干誘發(fā)電位等, 有助于診斷梅尼埃綜合征。檢查血常規(guī)及血液系統(tǒng)檢驗(yàn)有助于診斷貧血。,【辨證論治】一、辨證要點(diǎn)1、 辨相關(guān)臟腑,,,2. 辨標(biāo)本虛實(shí),,,二、治療原則,眩暈的治療原則是：補(bǔ)虛瀉實(shí),

12、 調(diào)整陰陽。 虛者：滋養(yǎng)肝腎, 補(bǔ)益氣血, 填精生髓。實(shí)證：平肝潛陽 , 清肝瀉火 , 化痰行瘀。,,,三、證治分類 1、 肝陽上亢證,主證：眩暈, 耳鳴, 頭目脹痛, 兼證：口苦, 失眠多夢, 遇煩勞郁怒而加重, 甚則仆倒, 顏面潮紅,急躁易怒, 肢麻震顫,舌脈： 舌紅苔黃, 脈弦或數(shù)。證機(jī)概要: 肝陽風(fēng)火, 上擾清竅。治法: 平肝潛陽,

13、清火熄風(fēng)。代表方: 天麻鉤藤飲加減。本方功用平肝潛陽, 清火熄風(fēng), 可用于肝陽偏亢, 風(fēng)陽上擾而導(dǎo)致的眩暈。,,,常用藥: 天麻、石決明、鉤藤平肝潛陽熄風(fēng)；牛膝、杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎；黃芩、山梔、菊花清肝瀉火; 白芍柔肝滋陰。加減：1．若肝火上炎, 口苦目赤, 煩躁易怒者, 酌加龍膽草、丹皮、夏枯草 ;2．若肝腎陰虛較甚, 目澀耳鳴, 腰酸膝軟, 舌紅少苔, 脈弦細(xì)數(shù)者, 可酌加枸杞子、首烏、生地、麥冬、玄參； 3．

14、若見目赤便秘, 可選加大黃、芒硝或當(dāng)歸龍薈丸以通腑泄熱, 4．若眩暈劇烈, 兼見手足麻術(shù)或震顫者, 加羚羊角、石決明、生龍骨、生牡蠣、全蝎、蜈蚣等鎮(zhèn)肝熄風(fēng), 清熱止痙。,2. 痰濕中阻證,主證：眩暈, 頭重昏蒙, 或伴視物旋轉(zhuǎn), 兼證：胸悶惡心, 嘔吐痰誕, 食少多寐,舌脈： 舌苔白膩, 脈濡滑。證機(jī)概要: 痰濁中阻, 上蒙清竅, 清陽不升。治法: 化痰袪濕 , 健脾和胃。代表方: 半夏白術(shù)天麻湯加減。本方燥濕化痰, 平肝

15、熄風(fēng), 用于治療脾虛濕盛, 風(fēng)痰上擾之眩暈。常用藥: 半夏、陳皮健脾燥濕化痰； 白術(shù)、苡仁、茯苓健脾化濕； 天麻化痰熄風(fēng) , 止頭眩。,,,加減：若眩暈較甚, 嘔吐頻作, 視物旋轉(zhuǎn), 可酌加代赭石、竹茹、生姜、旋覆花以鎮(zhèn)逆止嘔； 若脘悶納呆, 加砂仁、白寇仁等芳香和胃； 若兼見耳鳴重聽, 可酌加郁金、菖蒲、蔥白以通陽開竅； 若痰郁化火, 頭痛頭脹, 心煩口苦, 渴不欲飲, 舌紅苔黃膩, 脈弦滑者 , 宜用黃連溫膽湯清化痰熱

16、。,3. 瘀血阻竅證,主證：眩暈, 頭痛, 兼證：健忘, 失眠, 心悸, 精神不振, 耳鳴耳聾, 面唇紫暗, 舌脈：舌暗有瘀斑,脈澀或細(xì)澀 。證機(jī)概要: 瘀血阻絡(luò), 氣血不暢, 腦失所養(yǎng)。治法: 祛瘀生新, 活血通竅。代表方: 通竅活血湯加減。本方活血化瘀, 通竅止痛, 用于治療跌仆外傷,瘀阻頭竅而導(dǎo)致的眩暈、頭痛諸癥。 常用藥:川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀, 通竅止痛； 白芷、菖蒲、老蔥通竅理氣,溫經(jīng)止

17、痛；當(dāng)歸養(yǎng)血活血； 地龍、全蝎善入經(jīng)絡(luò), 鎮(zhèn)痙祛風(fēng)。,,,加減：若兼見神疲乏力, 少氣自汗等癥, 加入黃芪、黨參益氣行血； 若兼畏寒肢冷, 感寒加重, 可加附子、桂枝溫經(jīng)活血。,4. 氣血虧虛證,主證：眩暈動(dòng)則加劇, 勞累即發(fā),兼證： 面色晄白, 神疲乏力, 倦怠懶言, 唇甲不 華, 發(fā)色不澤, 心悸少寐, 納少腹脹,舌脈： 舌淡苔薄白, 脈細(xì)弱。證機(jī)概要: 氣血虧虛, 清陽不展, 腦失所養(yǎng)。治法: 補(bǔ)益氣血, 調(diào)養(yǎng)心

18、脾。 代表方: 歸脾湯加減。本方功用補(bǔ)益氣血, 健脾養(yǎng)心， 主治因心脾兩虛, 氣血不足而導(dǎo)致的眩暈等。常用藥: 黨參、白術(shù)、黃芪益氣健脾； 當(dāng)歸、熟地、龍眼肉、大棗補(bǔ)血生血養(yǎng)心； 茯苓、炒扁豆補(bǔ)中健脾； 遠(yuǎn)志、棗仁養(yǎng)血安神。,,,加減：1．若中氣不足, 清陽不升, 兼見氣短乏力, 納少神疲, 便清下墜, 脈象無力者, 可合用補(bǔ)中益氣湯； 2．若自汗時(shí)出, 易于感冒, 當(dāng)重用黃芪, 加防風(fēng)、浮小麥益氣固表斂汗； 3

19、．若脾虛濕盛 , 腹瀉或便溏, 腹脹納呆, 舌淡舌胖, 邊有齒痕, 可酌加薏苡仁、炒扁豆、澤瀉等, 當(dāng)歸宜炒用； 4． 若兼見形寒肢冷, 腹中隱痛, 脈沉者, 可酌加桂枝、干姜以溫中助陽； 5．若血虛較甚, 面色晄白, 唇舌色淡者, 可加阿膠、紫河車粉( 沖服 )； 6．兼見心悸怔忡, 少寐健忘者, 可加柏子仁、合歡皮、夜交藤養(yǎng)心安神。,5. 腎精不足證,主證：眩暈日久不愈, 精神萎靡, 腰酸膝軟, 兼證：少寐多夢,

20、健忘, 兩目干澀, 視力減退；或遺精滑泄, 耳鳴齒搖； 或顴紅咽干, 五心煩熱；或面色恍白, 形寒肢冷, 舌脈：舌紅少苔, 脈細(xì)數(shù)； 舌淡嫩, 苔白, 脈弱尺甚。證機(jī)概要 : 腎精不足, 髓海空虛, 腦失所養(yǎng)。治法 : 滋養(yǎng)肝腎 , 益精填髓。代表方 : 左歸丸加減。本方滋陰補(bǔ)腎, 填精補(bǔ)髓, 主治因腎精不足, 髓海失養(yǎng)而導(dǎo)致的眩暈。 常用藥 : 熟地、山萸肉、山藥滋陰補(bǔ)腎； 龜板、鹿角膠、紫河車

21、滋腎助陽, 益精填髓；杜仲、枸杞子、菟絲子補(bǔ)益肝腎； 牛膝強(qiáng)腎益精。,,,,加減：若陰虛火旺, 癥見五心煩熱, 潮熱額紅, 舌紅少苔, 脈細(xì)數(shù)者, 可加鱉甲、知母、黃柏、丹皮、地骨皮等； 若腎失封藏固攝, 遺精滑泄者, 可酌加芡實(shí)、蓮須、桑螵蛸等； 如失眠, 多夢, 健忘諸癥, 加阿膠、雞子黃、酸棗仁、柏子仁等交通心腎, 養(yǎng)心安神。若陰損及陽, 腎陽虛明顯, 表現(xiàn)為四肢不溫, 形寒怕冷, 精神萎靡, 舌淡脈沉者, 或予右歸丸

22、溫補(bǔ)腎陽, 填精補(bǔ)髓, 或酌配巴載天、仙靈脾、肉桂。若兼見下肢浮腫, 尿少等癥可加桂枝、茯苓、澤瀉等溫腎利水； 若兼見便糖, 腹脹少食,可加白術(shù)、茯苓以健脾止瀉。,【預(yù)防調(diào)護(hù)】 預(yù)防：,,1、避免和消除能導(dǎo)致眩暈發(fā)生的各種內(nèi)、外致病因素，如：飲食不節(jié)、勞倦過度、情志失調(diào)等因素。2、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉, 增強(qiáng)體質(zhì)適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉, 增強(qiáng)體質(zhì)。3、保持心情舒暢, 情緒穩(wěn)定, 防止七情內(nèi)傷；4、注意勞逸結(jié)合, 避免體力和腦力的過度

23、勞累；5、飲食有節(jié), 防止暴飲暴食, 過食肥甘醇酒及過咸傷腎之品, 盡量戒煙戒酒。,調(diào)護(hù)：,眩暈發(fā)病后要及時(shí)治療, 注意休息, 嚴(yán)重者當(dāng)臥床休息； 注意飲食清淡, 保持情緒穩(wěn)定, 避免突然、劇烈的體位改變和頭頸部運(yùn)動(dòng), 以防眩暈癥狀的加重, 或發(fā)生昏仆。有眩暈史的病人, 當(dāng)避免劇烈體力活動(dòng), 避免高空作業(yè)。,【結(jié)語】,眩暈是以目眩、頭暈為主要特征的一類疾病。病因：飲食不節(jié)、情志不遂、體虛年高、跌仆損傷等多種因素。 基本病理,

24、 虛實(shí)兩端。虛者為髓海不足, 或氣血虧虛, 清竅失養(yǎng)； 實(shí)者為風(fēng)、火、痰、瘀擾亂清空。病變部位：主要在清竅, 病變臟腑：與肝、脾、腎三臟有關(guān)。病性：本虛證或本虛標(biāo)實(shí)之證,證型：肝陽上亢、痰濁中阻、 瘀血阻絡(luò)、氣血虧虛、腎精不足五種 , 各證候之間又?？沙霈F(xiàn)轉(zhuǎn)化, 或不同證候相兼出現(xiàn)。如肝陽上亢可兼肝腎陰虛, 氣血虧虛可夾痰濁中阻, 血虛可兼肝陽上亢等。針對本病各證候的不同 , 治療可根據(jù)標(biāo)本緩急分別采取平肝、熄風(fēng)、潛陽、清火

25、、化痰、化瘀等法以治其標(biāo), 補(bǔ)益氣血、滋補(bǔ)肝腎等法以治其本。,,,思考題,眩暈的概念？眩暈的病因病機(jī)？試述眩暈的發(fā)生與肝脾腎的關(guān)系？眩暈的診斷依據(jù)？眩暈瘀中風(fēng)、暈厥的區(qū)別？眩暈的辨證要點(diǎn)？眩暈的治療原則？眩暈的證、治、方、藥？為什么說“眩暈?zāi)藶橹酗L(fēng)之漸”？,【臨證備要】,1. 眩暈從肝論治。 經(jīng)曰:“諸風(fēng)掉眩, 皆屬于肝”, 肝木旺, 風(fēng)氣甚, 則頭目眩暈, 故眩暈之病與肝關(guān)系最為密切。 其病位雖主要在肝,

26、但由于病人體質(zhì)因素及病機(jī)演變的不同, 可表現(xiàn)肝陽上亢、內(nèi)風(fēng)上旋, 水不涵木、虛陽上擾, 陰血不足、血虛生風(fēng), 肝郁化火、火性炎上等不同的證候, 因此, 臨證之時(shí), 當(dāng)根據(jù)病機(jī)的異同擇用平肝、柔肝、養(yǎng)肝、疏肝、清肝諸法。,2. 警惕“眩暈?zāi)酥酗L(fēng)之漸”。 眩暈一證在臨床較為多見, 其病變以虛實(shí)夾雜為主, 其中因肝腎陰虧, 肝陽上亢而導(dǎo)致的眩暈最為常見, 此型眩暈若肝陽暴亢, 陽亢化風(fēng), 可夾痰夾火, 竄走經(jīng)隧, 病人可以出現(xiàn)眩暈頭脹

27、, 面赤頭痛, 肢麻震顫, 甚則昏倒等癥狀, 當(dāng)警惕有發(fā)生中風(fēng)的可能。必須嚴(yán)密監(jiān)測血壓、神志、肢體肌力、感覺等方面的變化, 以防病情突變。還應(yīng)囑咐病人忌惱怒急躁, 忌肥甘醇酒, 按時(shí)服藥, 控制血壓, 定期就診, 監(jiān)測病情變化。,3. 部分病人可配合手法治療。 部分眩暈病人西醫(yī)診斷屬椎 -基底動(dòng)脈供血不足, 檢查多發(fā)現(xiàn)有頸椎病的表現(xiàn), 臨證除給與藥物治療外, 還可以適當(dāng)配合手法治療, 以緩解頸推病的癥狀。還應(yīng)囑病人注意鍛煉頸肩部