中醫(yī)內(nèi)科學(xué)積聚剖析

1、積 聚,黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)院,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,定 義,病因病機(jī),診斷要點(diǎn),鑒別要點(diǎn),辨證要點(diǎn),預(yù)防調(diào)護(hù),小結(jié)、習(xí)題,,主要內(nèi)容,定義,積聚是腹內(nèi)結(jié)塊，或痛或脹的病證。積屬有形，結(jié)塊固定不移，痛有定處，病在血分，是為臟?。痪蹖贌o(wú)形，包塊聚散無(wú)常，痛無(wú)定處，病在氣分，是為腑病。因積與聚關(guān)系密切，故兩者往往一并論述。,歷史沿革,積聚首先在《內(nèi)經(jīng)》中提出。《靈樞·五變》：“人之善病胸中積聚者，……如此，則腸胃惡，

2、惡則邪氣留止，積聚乃傷?！薄峨y經(jīng)·五十五難》明確了積與聚在病理及臨床表現(xiàn)上的區(qū)別，指出：“積者五臟所生，聚者六腑所成?！薄督鹭乙?#183;五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》篇中進(jìn)一步說(shuō)明：“積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時(shí)。”《諸病源候論·積聚病諸候》對(duì)積聚的病因病機(jī)有較詳?shù)恼撌?，并認(rèn)為積聚一般有一個(gè)漸積成病的過(guò)程，“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚”。《景岳全書(shū)·積聚》篇認(rèn)為積聚治

3、療“總其要不過(guò)四法，曰攻曰消曰激曰補(bǔ)，四者而已”，并創(chuàng)制了化鐵丹、理陰煎等新方。《醫(yī)宗必讀·積聚》篇?jiǎng)t提出了積聚分初、中、末三個(gè)階段的治療原則，受到后世醫(yī)家的重視。在古代文獻(xiàn)中，還有癥瘕、癖塊、痞塊之名，亦屬積聚。,與西醫(yī)聯(lián)系,在西醫(yī)學(xué)中，凡多種原因引起的肝脾腫大、腹腔腫瘤以及增生型肺結(jié)核等，多屬“積”之范疇；胃腸功能紊亂、不完全性腸梗阻等原因所致的包塊，則與“聚”關(guān)系密切。當(dāng)這些疾病出現(xiàn)類似積聚的證候時(shí)，可參閱本節(jié)辨證論治

4、。,,病因病機(jī)－病因,1.情志失調(diào)2.飲食所傷3.感受寒邪4.它病轉(zhuǎn)歸,1.基本病機(jī) 主要是氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)結(jié)。聚證以氣滯為主，積證以血瘀為主。2.病位 主要在于肝脾。肝主疏泄，司藏血；脾主運(yùn)化，司統(tǒng)血。如因情志、飲食、寒濕、病后等原因引起肝氣不暢，脾運(yùn)失職，肝脾失調(diào)，氣血澀滯，形成腹內(nèi)結(jié)塊，導(dǎo)致積聚。3.病理性質(zhì) 本病初起，氣滯血瘀，邪氣實(shí)而正氣未虛，病理性質(zhì)多屬實(shí)；積聚日久，病勢(shì)較深，正氣耗傷，可轉(zhuǎn)為虛實(shí)夾

5、雜之證。病至后期，氣血衰少，體質(zhì)贏弱，則往往轉(zhuǎn)以正虛為主。而所謂虛實(shí)，僅是相對(duì)而言，因積聚的形成，總與正氣虛弱有關(guān)。,病因病機(jī)－病因,4.病機(jī)轉(zhuǎn)化 聚證以氣機(jī)阻滯為主，積證以瘀血凝滯為主。少數(shù)聚證日久不愈，可以由氣入血轉(zhuǎn)化成積證。積證日久，瘀阻氣滯，脾運(yùn)失健，生化乏源，可導(dǎo)致氣虛、血虛，甚或氣陰并虧。若正氣愈虧，氣虛血澀，則積證愈加不易消散，甚則逐漸增大。如病勢(shì)進(jìn)一步發(fā)展，還可出現(xiàn)一些嚴(yán)重變證，預(yù)后不良。,病因病機(jī)－病因,5.預(yù)后

6、 聚證易愈，積證難療是積聚預(yù)后的一般現(xiàn)象。雖言積證難療，但非不可治。若在積證初、中期病人獲得及時(shí)正確的治療，尚有治愈的希望；至積證末期，若治療得當(dāng)，仍可減輕癥狀，甚則延長(zhǎng)壽命；若得不到有效治療，出現(xiàn)鼓脹、神昏動(dòng)風(fēng)、血證等則預(yù)后兇險(xiǎn)。若積證日久，肝脾失調(diào)，日久必及腎，肝、脾、腎三臟受損，氣血水積于腹中，可轉(zhuǎn)為鼓脹；若肝脾失調(diào)，濕熱瘀結(jié)，肝膽疏泄失常，膽汁外溢，則轉(zhuǎn)為黃疸。若積證日久肝脾兩傷，肝失藏血，脾失統(tǒng)血，或瘀熱灼傷血絡(luò)

7、，可導(dǎo)致出血。故積聚與鼓脹、黃疸、血證關(guān)系密切。,,病因病機(jī)－病因,診斷要點(diǎn),1.臨床特征:積證以腹部可價(jià)及或大或小、質(zhì)地或軟或硬的包塊，并有脹痛或刺痛為臨床特征。聚證以腹中氣聚、攻竄脹痛、時(shí)作時(shí)止為臨床特征。2.病史: 常有情志失調(diào)、飲食不節(jié)、感受寒邪或黃疸、脅痛、蟲(chóng)毒、久瘧、久瀉、久痢等病史。3.輔助檢查: 結(jié)合病史，做B超CT,胃腸鋇劑X線檢查及纖維內(nèi)窺鏡檢查等有助于診斷。,,鑒

8、別診斷,積聚與痞滿的鑒別: 痞滿是一種自覺(jué)癥狀，以患者自覺(jué)脘腹部痞塞不通，滿悶不舒為主要癥狀，但檢查時(shí)，腹部不能觸到包塊，臨床上以此和積聚相區(qū)別。,,辨證論治－辨證要點(diǎn),1.辨積與聚的不同:積證多屬血分，具有積塊固定不移，痛有定處，病程較長(zhǎng)，病情較重，治療較難等特點(diǎn)。聚證多屬氣分，具有腹中包塊時(shí)聚時(shí)散，發(fā)有休止，痛無(wú)定處，病程較短，病情較輕，一般容易治療。,2.辨積聚之虛實(shí):積聚的辨證根據(jù)病史長(zhǎng)短、邪正盛衰

9、以及伴隨癥狀，辨其虛實(shí)之主次。聚證多實(shí)證。積證初起，正氣未虛，以邪實(shí)為主；中期，積塊較硬，正氣漸傷，邪實(shí)正虛；后期日久，瘀結(jié)不去，則以正虛為主。,辨證論治－辨證要點(diǎn),聚證重在調(diào)氣，積證重在活血。聚證多實(shí)，治療以疏肝理氣、行氣消聚為基本治則。積證病在血分，以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為基本治則。積證治療宜分初、中、末三個(gè)階段：積證初期屬邪實(shí)，應(yīng)予消散；中期邪實(shí)正虛，宜消補(bǔ)兼施；后期以正虛為主，應(yīng)予養(yǎng)正除積。,辨證論治－治療原則,辨證論治

10、－分證論治(聚證),1．肝氣郁滯證候：腹中氣聚或結(jié)塊柔軟，攻竄脹痛，時(shí)聚時(shí)散，脘脅之間時(shí)或不適，苔薄，脈弦。,治法：疏肝解郁，行氣消聚。方藥：木香順氣散加減。方解：本方具有行氣溫中，散寒化濕，疏肝解郁的功效。方中以木香、砂仁、蒼術(shù)、厚樸、橘皮、甘草（即香砂平胃散）行氣溫中，散寒化濕；配伍臺(tái)烏藥、桂皮、生姜、積殼以增強(qiáng)溫中理氣的作用；香附、青皮疏肝理氣解郁。如兼瘀象者，加延胡索、莪術(shù)等；若寒甚可加高良姜溫中散寒；若肝郁化火則去

11、烏藥、桂皮加丹皮、梔子以清肝瀉火。,辨證論治－分證論治(聚證),2.食滯痰阻證候：腹脹或痛，便秘，納差，時(shí)有如條狀物聚起于腹部，重按則脹痛更甚，舌苔膩，脈弦滑。,辨證論治－分證論治(聚證),治法：理氣化濁，導(dǎo)滯通腑。方藥：六磨湯加減。方解: 方中以沉香、木香、烏藥理氣寬中，大黃、檳榔、枳實(shí)通腑導(dǎo)滯。若食積重者，酌加山楂、萊菔子等消食除脹；痰濕較甚者，則加法半夏、蒼術(shù)等燥濕化痰；若因蛔蟲(chóng)結(jié)聚，阻于腸道所致者，可加入使君子、

12、鶴虱、雷丸等驅(qū)蛔藥物。,辨證論治－分證論治(聚證),1．氣滯血瘀證候：積塊軟而不堅(jiān)，固著不移，兼有脹痛，舌苔薄白，脈弦。,辨證論治－分證論治(積證),治法：理氣活血，通絡(luò)消積。方藥：荊蓬煎丸加減。方解: 該方以木香、青皮、枳殼、檳榔理氣散結(jié)，三棱、莪術(shù)活血消積?？珊嫌檬ιⅲㄆ腰S、五靈脂）或金鈴子散（金鈴子、延胡索），以增強(qiáng)活血化瘀、散結(jié)止痛的作用。若兼煩熱口干，舌紅，脈細(xì)弦者，加丹參、山梔、赤芍、黃芩等涼血清熱；如腹中冷

13、痛，畏寒喜溫，舌苔白，脈緩，可加肉桂、當(dāng)歸等溫經(jīng)祛寒散結(jié)。,辨證論治－分證論治(積證),2.瘀血內(nèi)結(jié)證候：腹部積塊明顯，固定不移，隱痛或刺痛，面黯消瘦，納減乏力，面頸胸臂有血痣赤縷，女子或見(jiàn)月事不下，舌質(zhì)暗或紫有疲斑疲點(diǎn)，脈細(xì)澀。,辨證論治－分證論治(積證),治法：祛瘀軟堅(jiān)，益氣健脾。方藥：膈下逐瘀湯合六君子湯加減。膈下逐瘀湯重在行氣活血，消積止痛，祛邪為主；六君子湯重在調(diào)補(bǔ)脾胃，益氣健脾，可與上方合用以扶正。方中當(dāng)歸、川芎、桃

14、仁、紅花、赤芍、五靈脂、延胡索活血化瘀通絡(luò)止痛；香附、烏藥、枳殼行氣止痛；甘草益氣緩中。六君子湯中黨參、白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣；半夏、陳皮化痰濕。如積塊疼痛，加三棱、莪術(shù)、五靈脂、延胡索、佛手片活血化瘀消積，行氣止痛；如痰瘀互結(jié)，舌苔白膩者，可加白芥子、半夏、蒼術(shù)等化痰散結(jié)藥物。,辨證論治－分證論治(積證),3.正虛瘀積證候：久病體弱，腹中積塊堅(jiān)硬，疼痛漸劇，面色萎黃或黧黑，消瘦脫形，飲食大減，舌質(zhì)淡紫，舌光無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)。,

15、辨證論治－分證論治(積證),治法：補(bǔ)益氣血，化瘀消積。方藥：八珍湯、化積丸加減。八珍湯為補(bǔ)益氣血的常用方。方解: 方中熟地、白芍、當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血；人參、白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾。氣虛甚者，可加黃芪、淮山藥、苡仁益氣健脾。舌質(zhì)光紅無(wú)苔、脈象細(xì)數(shù)者，為陰液大傷，可加生地、玄參、麥冬、玉竹等養(yǎng)陰生津?；e丸中以三棱、莪術(shù)、蘇木、五靈脂、阿魏、瓦楞子活血祛瘀；浮海石化痰軟堅(jiān)散結(jié)；香附、檳榔疏肝理氣?？勺眉拥?、鱉甲活血軟堅(jiān)散結(jié)

16、。兩方合用，取八珍湯補(bǔ)益氣血，用化積丸軟堅(jiān)散結(jié)。,,辨證論治－分證論治(積證),預(yù)防與調(diào)護(hù),積聚之病，因情志失和致病者不少，故正確對(duì)待各種事物，保持情緒舒暢，對(duì)本病防與治均有重要意義。飲食上應(yīng)少食肥甘厚膩及辛辣刺激之品，多吃新鮮蔬菜水果。注意勞逸適度，避免過(guò)勞。此外，在血吸蟲(chóng)流行區(qū)域，要?dú)玑斅荩我咚?，做好防護(hù)工作，避免感受蟲(chóng)毒。黃疸、瘧疾、久瀉、久痢等患者病情緩解后，要繼續(xù)清理濕熱余邪，疏暢氣血，調(diào)理肝脾，防止邪氣殘留，氣

17、血疲結(jié)成積。對(duì)于積聚患者，要避免飲食過(guò)量，忌食生冷油膩，防止感寒受冷，以免寒濕積滯，損傷脾胃，凝滯氣血。如見(jiàn)濕熱、郁熱、陰傷、出血者，要忌食辛辣酒熱，防止進(jìn)一步積熱傷陰動(dòng)血。保持情緒舒暢，有助于氣血流通，積聚消散。,,小 結(jié),積聚是腹內(nèi)結(jié)塊，或痛或脹的病證。積屬有形，結(jié)塊固定不移，痛有定處，偏在血分，是為臟?。痪蹖贌o(wú)形，包塊聚散無(wú)常，痛無(wú)定處，病在氣分，是為腑病。積聚的發(fā)生，多因情志失調(diào)，飲食所傷，寒邪內(nèi)侵，及它病轉(zhuǎn)歸，肝脾受損

18、，臟腑失和，氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)結(jié)而成。積聚的基本病機(jī)主要是氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)結(jié)。聚證重在調(diào)氣，積證重在活血。聚證多實(shí)，治療以疏肝理氣、行氣消聚為基本治則。積證病在血分，以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為基本治則。積證治療宜分初、中、末三個(gè)階段：積證初期屬邪實(shí)，應(yīng)予消散；中期邪實(shí)正虛，宜消補(bǔ)兼施；后期以正虛為主，應(yīng)予養(yǎng)正除積。聚證病程較短，一般預(yù)后良好。少數(shù)聚證日久不愈，可以由氣入血轉(zhuǎn)化成積證。積證日久，瘀阻氣滯，脾運(yùn)失健，生化乏源，可導(dǎo)致氣虛、