小兒肺炎課件

1、1,第三節(jié) 小兒肺炎,2,教學(xué)目標(biāo)與要求,3,重點與難點,4,肺炎是兒科的一種常見疾病。 小兒肺炎是我國住院小兒死亡的第一位原因是衛(wèi)生部四病防治之一。,肺炎（Pneumonia）,5,肺炎（Pneumonia）,定義：是由不同病原體及其他因素（如吸入羊水、油類及過敏反應(yīng)）等所引起的肺部炎癥臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定濕啰音為特征,6,肺炎分類方法,1．病理分類大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎等2

2、．病因分類病毒性肺炎、細菌性肺炎、支原體肺炎等 3．病程分類急性肺炎(1個月）、 遷延性肺炎、慢性肺炎 （大于3個月）4．病情分類輕癥肺炎、重癥肺炎5．臨床表現(xiàn)典型與否分類 典型性肺炎、非典型性肺炎6．發(fā)生肺炎的地點進行分類社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、院內(nèi)獲得性肺炎 （HAP）,7,支氣管肺炎（bronchopneumonia）,概述： 是小兒時期最常見的肺炎。 多見于3歲以下。 一年四季均

3、可發(fā)生。(北方:冬春季 南方:夏季多見) 低出生體重、營養(yǎng)不良、VD缺乏、先心病易發(fā)。,8,病因：內(nèi)在因素 呼吸中樞發(fā)育不完善、免疫功能不健全、呼吸系統(tǒng)解剖生理免疫特點環(huán)境因素 居室擁擠、通風(fēng)不良、空氣污濁、陽光不足、冷暖失調(diào)病原體 常見的是病毒(呼吸道合胞病毒)和細菌(肺炎鏈球菌)。,9,病 因,1.細菌 發(fā)展中國家以細菌為主，以肺炎鏈球菌多見，其次為流感嗜血桿菌、葡

4、萄球菌等2.病毒 發(fā)達國家以病毒為主，有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒3.肺炎支原體、衣原體及流感嗜血桿菌有增多趨勢4.誘因 營養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天性心臟病等或免疫缺陷者易發(fā)生,10,以肺組織充血、水腫、炎性細胞浸潤為主。 肺泡內(nèi)充滿滲出物→病灶融合成片→累及多個肺小葉或更為廣泛。 管腔部分或完全阻塞引起肺氣腫或肺不張 不同病原肺炎的病理改變亦不同 細菌性肺炎以肺實質(zhì)受累為主

5、 病毒性肺炎以肺間質(zhì)受累為主,病理生理,11,主要變化是由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙,導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，從而造成一系列病理生理改變,病理生理,12,病理生理,病理生理改變示意圖,支氣管黏膜充血水腫,,病 原 體,,肺泡壁充血水腫、肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物,,毒素,毒血癥,,管腔狹窄甚至閉塞,,通氣功能障礙,,肺氣腫肺不張,換氣功能障礙,,,缺氧CO2潴留,呼吸功能不全循環(huán)系統(tǒng)改變神經(jīng)系統(tǒng)改變消化系統(tǒng)改變

6、酸堿平衡紊亂全身中毒癥狀,,,,,,,呼吸膜增厚,,,13,1.呼吸功能不全 由于通氣和換氣障礙氧－/→肺泡－/→血液 血含氧量↓致低氧血癥二氧化碳－/→血液－/→肺泡 CO2↑SaO2 ﹤85%, 還原血紅蛋白﹥50g/L時，出現(xiàn)發(fā)紺。PaO2 ﹤50mmHg(6.67kPa) PaCO2 ﹥50mmHg(6.67kPa)即為呼吸衰竭。,14,循環(huán)系統(tǒng) 中毒性心肌炎 肺

7、動脈高壓神經(jīng)系統(tǒng) 顱高壓、腦水腫、中毒性腦病消化系統(tǒng) 中毒性腸麻痹 消化道出血酸堿失衡 呼吸性酸中毒 代謝性酸中毒 水潴留→造成低鈉血癥,缺氧+CO2潴留+毒血癥,,,,心衰,15,臨床表現(xiàn)*,僅為呼吸系統(tǒng)癥狀和相應(yīng)肺部體征 1.癥狀 發(fā)熱、咳嗽、氣促、全身中毒癥狀2.體征 1）呼吸急促、鼻翼扇動、三凹征及發(fā)紺2）肺部啰音：固定的中細濕啰音

8、,（一）輕癥肺炎,16,17,18,重癥肺炎的概念,重癥肺炎的概念十分不統(tǒng)一；WHO重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)如前所述主要為患兒出現(xiàn)吸氣性胸壁下陷及脫水體征；國內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)主要是根據(jù)有無呼吸系統(tǒng)以外受累作為依據(jù)，如存在心力衰竭、中毒性腦病者為重癥肺炎，這種分類欠科學(xué)，因為重度肺炎可以僅合并低氧血癥，而輕度肺炎也可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉癥狀；,19,重癥肺炎的概念,兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南建議的重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)是：嬰幼兒：腋溫≥38.5℃；呼吸次數(shù)≥70

9、次/min（除外發(fā)熱、哭鬧等因素）、胸壁吸氣性凹陷、鼻扇、紫紺、間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟；拒食；年長兒：腋溫≥38.5℃；呼吸次數(shù)≥50次/min鼻扇、紫紺、呼吸呻吟；有脫水征象；,20,重癥肺炎的概念,檢索文獻發(fā)現(xiàn)，“小兒重癥肺炎”所指的涵義有: (1)肺炎合并臟器功能衰竭或其他合并癥;(2)肺炎伴有先天性心臟病、免疫功能缺陷、先天畸形或遺傳代謝性疾病等基礎(chǔ)疾病者應(yīng)視為重癥肺炎高危兒; ( 3)狹義的重癥肺炎指嬰幼兒社區(qū)獲得性

10、重癥肺炎,包括毛細支氣管(肺)炎和一般支氣管肺炎; ( 4)肺炎引起sepsis、嚴(yán)重sepsis、感染性休克和MODS(多器官功能障礙) [以下稱sepsis及其序貫狀態(tài)( sepsis and its sequels) ]; (5)急性肺損傷(ALI)和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),可視為重癥肺炎的特殊類型或嚴(yán)重sepsis靶器官的損傷; (6)重癥患兒的肺炎,主要指住P ICU、N ICU的肺炎患兒,包括呼吸機相關(guān)肺炎,2

11、1,臨床表現(xiàn),1.呼吸系統(tǒng)---呼吸衰竭2.循環(huán)系統(tǒng)---中毒性心肌炎、心力衰竭3.神經(jīng)系統(tǒng)---煩躁或嗜睡，中毒性腦病4.消化系統(tǒng)---嘔吐或腹瀉，中毒性腸麻痹5.休克及DIC,（二）重癥肺炎,22,呼吸系統(tǒng)--呼吸衰竭,按病變部位 周圍性：呼吸困難明顯 中樞性：呼吸節(jié)律的改變按血氣分析 I型呼衰 II型呼衰,23,中毒性心肌炎: 煩躁、多汗、面色蒼白

12、，心動過速、心率不齊、心音低鈍；心電圖改變(ST段壓低,T波低平,倒置),循環(huán)系統(tǒng)---中毒性心肌炎,24,突然呼吸困難加重，呼吸加快＞60次/分心率加快＞180次/分突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰，指（趾）甲微血管再充盈時間延長心音低鈍、奔馬律，頸靜脈怒張肝臟短期內(nèi)迅速增大尿少或無尿，眼瞼或雙下肢水腫 具備前五項應(yīng)考慮心力衰竭的診斷，但要進行綜合分析判斷,循環(huán)系統(tǒng)---,肺炎合并心力衰竭的表現(xiàn)*,25,腦水腫中毒

13、性腦病 1. 煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視 2. 球結(jié)膜水腫，前囟隆起 3. 昏睡、昏迷、驚厥 4. 瞳孔改變：對光反應(yīng)遲鈍或消失 5. 呼吸節(jié)律不整 6. 有腦膜刺激征,神經(jīng)系統(tǒng)---,26,食欲減退、嘔吐和腹瀉中毒性腸麻痹嘔吐咖啡樣物大便潛血陽性或柏油樣便,消化系統(tǒng)---,27,膿胸（empyema):病變累及一側(cè)胸膜,表現(xiàn)為呼吸困難加重,患側(cè)呼吸運動受限,語顫減弱,叩

14、濁,呼吸音減弱。膿氣胸(pyopneumothrorax):肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸。肺大皰(pneumatocele):細支氣管管腔形成活瓣導(dǎo)致肺泡擴大,破裂而形成肺大皰；其他:肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等。,并發(fā)癥,金黃色葡萄球菌感染多見，G-次之,28,實驗室檢查及輔助檢查,,血象,,,,病原學(xué)檢查,X線檢查,29,輔助檢查,1.外周血檢查,,,,,細菌性肺炎,病毒性肺炎,細菌感染,（1）白細胞計

15、數(shù),WBC↑/N↑,WBC正常或偏低L↑,（2）C反應(yīng)蛋白（CRP）↑,30,輔助檢查,2.病原學(xué)檢查,（1）病原體的培養(yǎng)與分離（2）快速病原學(xué)診斷技術(shù) 檢測抗原 檢測抗體（3）其他 1）冷凝集試驗 肺炎支原體過篩試驗 2）鱟珠溶解物試驗 G-菌內(nèi)毒素,,,,31,pH PaO2 S

16、aO2 PaCO2 HCO3¯ I型呼衰 PaO2＜6.67KPaII型呼衰 PaO2＜6.67KPa PaCO2＞6.67KPa,血氣分析 (Blood Gas Analysis),32,早期肺紋理增強，透光度減低大小不等的點狀或小斑片狀影大片狀陰影，甚至波及節(jié)段肺氣腫、肺不張膿胸、膿氣胸、肺大皰,X線檢查(Chest Roentgenog

17、ram),33,正常胸片,支氣管肺炎,34,大葉性肺炎,正常胸片,35,間質(zhì)性肺炎,正常胸片,36,間質(zhì)性肺炎,雙側(cè)小葉間質(zhì)增厚，網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀改變,雙肺紋理增多紊亂，見條索狀改變，肺門影較大,37,膿氣胸,正常胸片,并發(fā)癥,38,肺膿腫,正常胸片,并發(fā)癥,39,肺膿腫示意圖,并發(fā)癥,40,膿胸示意圖,并發(fā)癥,41,膿氣胸示意圖,并發(fā)癥,42,肺大皰示意圖,并發(fā)癥,,,肺大皰,43,發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促癥狀

18、 確診支氣管肺炎后應(yīng)進一步了解引起肺炎的可能病原體和病情輕重,診 斷,肺部聽到中、細啰音,X線有肺炎的改變,,44,鑒別診斷,1．急性支氣管炎2．肺結(jié)核3．支氣管異物4.支氣管哮喘,45,肺結(jié)核,46,治 療,治療原則--綜合治療 控制炎癥、改善通氣功能、防止和治療并發(fā)癥，對癥支持,47,（一）一般治療,室內(nèi)空氣要流通溫度18～20℃濕度60%為宜給予營養(yǎng)豐富的飲食經(jīng)常變換體位注意隔離水和電解質(zhì)的補充,48

19、,1.抗生素治療,（1）使用原則,治 療,（二）抗感染治療,（2）選藥原則,（3）用藥時間,2.抗病毒治療,利巴韋林、α-干擾素,49,根據(jù)不同病原選擇抗生素肺炎鏈球菌---青霉素或阿莫西林金黃色葡萄球菌---苯唑西林或氯唑西林流感嗜血桿菌---阿莫西林/克拉維酸大腸桿菌和肺炎桿菌---頭孢曲松或頭孢噻肟卡他莫拉菌---肺炎支原體和衣原體---大環(huán)內(nèi)酯類 常用抗生素：青霉素類、頭孢類、大環(huán)內(nèi)酯類,50,抗生素的選用,51,

20、治 療,（三）對癥治療 1.氧療-- 凡有缺氧表現(xiàn)者（鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩) 1）保持呼吸道通暢 吸痰2.氣道管理 2）支氣管解痙劑 3）霧化吸入 4）保證液體攝入量 3.退熱與鎮(zhèn)靜--退熱、鎮(zhèn)靜、止驚、通鼻4.腹脹的治療-- 低鉀血癥者及時補充鉀鹽。中毒性腸麻痹時，應(yīng)禁食

21、、胃腸減壓，肛管排氣，使用酚妥拉明,,52,適應(yīng)證：1.中毒癥狀明顯 2.嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭 3.伴有腦水腫、中毒性腦病　　　　4.合并感染中毒性休克 5.胸膜滲出藥物：療程：3-5天,（四）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用,治 療,53,治 療,（五）并發(fā)癥及并存疾病的治療 1.心力衰竭的治療 鎮(zhèn)靜、吸氧、快速洋地黃藥物、利尿、血管活性藥物2.中毒性腦病的治療糾正缺氧、降顱壓、鎮(zhèn)靜

22、、激素、保護腦細胞 3.并發(fā)膿胸和膿氣胸者穿刺抽膿、抽氣，胸腔閉式引流術(shù)4.治療佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良等并存疾病,54,（六）其他,肺部理療血漿靜脈注射用丙種球蛋白（IVIG）,治 療,55,呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎金黃色葡萄球菌肺炎革蘭陰性桿菌肺炎肺炎支原體肺炎衣原體肺炎,二、幾種不同病原體所致肺炎的特點,56,呼吸道合胞病毒肺炎（RSV）,年齡：2歲以內(nèi),尤以2-6個月內(nèi)嬰兒多見.癥狀：起病急. 除發(fā)熱,咳

23、嗽,呼吸困難外,以喘憋為突出表現(xiàn),很快出現(xiàn)呼氣性呼吸困難及缺氧癥狀.肺部體征:以哮鳴音為主,肺底部可聽到細濕羅音.血象： WBC多正常分型：喘憋性肺炎 中毒癥狀重,呼吸困難明顯 ,喘憋明顯 肺部體較早：滿肺哮鳴音、呼吸音減弱、肺底部有細濕羅音 X線:兩肺小點片狀,斑片狀陰影,部分可有肺氣腫征. 毛細支氣管炎：有喘憋癥狀,但中毒癥狀不重.X線:以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?，有肺氣腫和支氣管周

24、圍炎,57,腺病毒肺炎(Adenovirus Pneumonia),最常見的腺病毒（ADV）為3、7型 ADV肺炎曾是我國小兒患病率和死亡率最高的病毒性肺炎。 臨床特點：多見于6月-2歲幼兒，冬春季節(jié)多發(fā)，起病急驟、高熱持續(xù)時間長、中毒癥狀重、啰音出現(xiàn)較晚、X線改變較肺部體征出現(xiàn)早，易合并心肌炎和多器官功能障礙。 從20世紀(jì)80年代后期至今7b已漸被7d取代，而7d引起的肺炎相對較輕。,58,金黃色葡萄球菌肺炎(

25、Staphylococcal Aureus Pneumonia),病原：金黃色葡萄球菌，簡稱金葡菌。 病理改變：以肺組織廣泛出血性壞死和多發(fā)性小膿腫形成為特點。 臨床特點：起病急、病情嚴(yán)重、進展快，全身中毒癥狀明顯。 X線檢查：病變發(fā)展迅速，甚至數(shù)小時內(nèi)可出現(xiàn)小膿腫、肺大皰或胸腔積液,59,金葡菌肺炎示意圖,60,金黃色葡萄球菌肺炎X線表現(xiàn),,,,,,61,革蘭陰性桿菌肺炎 （GNBP）,革蘭陰性桿菌肺炎的病情較

26、重，治療困難，預(yù)后較差。病理改變以肺內(nèi)浸潤、實變、出血性壞死為主病情呈亞急性肺部X線改變多種多樣,62,肺炎支原體肺炎（Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia),刺激性干咳為本病突出的癥狀。體征輕與劇咳及發(fā)熱等臨床表現(xiàn)不一致， X線改變明顯。 肺外表現(xiàn)：心、肝、腦膜、腎。 X線4種改變 肺門陰影增濃為突出表現(xiàn)； 支氣管肺炎改變；

27、 間質(zhì)性肺炎改變； 均一的實變影。,63,衣原體肺炎（chlamydial pneumonia）,沙眼衣原體（CT）肺炎衣原體（CP）鸚鵡熱衣原體和家畜衣原體,64,沙眼衣原體肺炎主要見于嬰兒起病緩慢開始可有上感癥狀呼吸系統(tǒng)主要表現(xiàn)為呼吸增快和咳嗽肺部偶聞及啰音，甚至捻發(fā)音和哮鳴音X線可顯示雙側(cè)間質(zhì)性或小片狀浸潤，雙肺過度充氣CT肺炎也可急性發(fā)病，迅速加重，造成死亡，有報告8

28、9例CT肺炎中猝死3例。,65,肺炎衣原體肺炎多見于學(xué)齡兒童大部分為輕癥，發(fā)病常隱匿無特異性臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)最多見的癥狀是咳嗽肺部偶聞及干、濕啰音或哮鳴音X線 可見肺炎病灶,66,67,案例分析,患兒，男，8歲。以發(fā)熱、咳嗽5天為主訴入院。T39.5℃，刺激性干咳為主，清晨及夜間明顯。來院前靜點過青霉素類抗生素共4天，療效不明顯。體檢：雙肺呼吸音粗糙，余正常。血常規(guī)無異常。X線胸片顯示右肺中葉大片狀陰影。該患兒：1.最可