微粒與輸液反應(yīng)

1、藥 液 中 的 微 粒 —— 與 輸 液 反 應(yīng),一次性使用精細(xì)過濾輸液器的臨床使用意義,靜脈輸液治療存在兩大危害。 第一: “ 輸液傳染 ” 由于器械重復(fù)使用（人–物–人）而導(dǎo)致的交叉感染。 第二: “ 輸液污染 ” 由于器械和藥物自身存在的、以及在輸液過程中產(chǎn) 生的異物雜質(zhì)隨藥液進(jìn)入人體（ 物-人），而導(dǎo)致 對(duì)人體的污染。,全國(guó)政協(xié)委員、

2、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究員周超凡在今年兩會(huì)期間，正式提案呼吁重視中藥注射劑不良反應(yīng)問題。,記 者：中藥注射劑不良反應(yīng)發(fā)生率有多高？ 周超凡：雙黃連注射劑，北京、江蘇等6省 市16家三級(jí)醫(yī)院2001年- 2002年的 不良反應(yīng)病歷有3746例,其中，用藥 期間出現(xiàn)不良反應(yīng)的約占5%。,穿琥寧注

3、射液，有報(bào)道在用藥的74例成人 患者中4例出現(xiàn)血小板極度減少，發(fā)生率 5.4%； 而1500余例用藥患兒中，發(fā)生率僅為0.4%。 清開靈注射液，患者有不同程度不良反應(yīng) 的占25%左右,其中靜脈注射的95%可見不 良反應(yīng)。,記 者：您認(rèn)為造成中藥注射劑不良 反應(yīng)的

4、 因素都有哪些？ 周超凡：有合并用藥的問題。中藥注射劑多 用于危急重癥，經(jīng)常和其他藥物合并 使用.,據(jù)統(tǒng)計(jì): 使用雙黃連注射劑合并用藥數(shù)不多于5種, 占 58%，合并用藥數(shù)在6～10種占32%。 而多藥合并用往往導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率上 升。這是因?yàn)楹?/p>

5、用藥可因化學(xué)成分、PH值 等變化使微粒數(shù)增加. 微粒進(jìn)入血管后，引起局部栓塞性出血、 血腫、損傷和壞死，產(chǎn)生微血管阻塞、發(fā) 炎反應(yīng)、抗原性反應(yīng)等不良反應(yīng)。 如穿琥寧加入到常用輸液中微粒數(shù)就顯著 增加。,有報(bào)道，多種藥物并用不良反應(yīng)發(fā)生率為：

6、 2～5種占4%，6～10種占10%，11～15 種占28%。臨床復(fù)方丹參注射液與不同 藥物合并使用的為77.6%，其中不乏存 在配伍禁忌。 如復(fù)方丹參注射液配伍低分子右旋糖 酐，其中同瓶靜滴的占88.2 %這樣配伍

7、 使用的不良反應(yīng)發(fā)生率高，尤其過敏性 休克危很大。,1、藥液中存在微粒的種類 —— 來源和數(shù)量比較2、微粒對(duì)人體的危害 —— 如何區(qū)分熱原反應(yīng)和熱原樣反應(yīng)3、有關(guān)臨床輸液操作的幾點(diǎn)建議,一、藥液中存在微粒的種類 —— 來源和數(shù)量比較,藥液中存在著大量的不溶性微粒，目前已鑒別出常見的微粒主要有八大類： 1

8、、鈣、硅、鋁、鐵和鉛等無機(jī)微粒； 2、碳黑； 3、纖維素； 4、結(jié)晶體； 5、塑料微粒； 6、橡膠微粒； 7、玻璃屑； 8、膠體微粒。,1、鈣、硅、鋁、鐵和鉛等無機(jī)微粒 —— 主要來源于原材料和制劑用水,第一組: 0.9%生理鹽水中無機(jī)微粒的含量 單位：個(gè)/mL,500毫升0.9%NaCl注射液中含有大約20

9、0萬個(gè)對(duì)人體有害的顆粒。,第二組 5%葡萄糖注射液中無機(jī)微粒的含量 單位：個(gè)/mL,250毫升5%葡萄糖注射液中含有大約500萬個(gè)對(duì)人體有害的顆粒。,第三組: 部分抗生素100mL溶液中的無機(jī)微粒含量 單位：個(gè)/mL,100毫升注射液中含有大約20-100萬個(gè)對(duì)人體有害的顆粒。,

10、2、碳黑顆粒 —— 主要來源于生產(chǎn)過程的制水設(shè)備,97年，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局曾經(jīng)發(fā)布文件，要求醫(yī)院停止使用自制的生理鹽水和葡萄糖，碳黑就是主要原因之一。,3、纖維素 —— 主要來源于 1、生產(chǎn)過程的制水設(shè)備 2、普通輸液器過濾介質(zhì),,研究表明：1、普通輸液器一次輸液可產(chǎn)生幾十至幾 百個(gè)纖維微粒。 2

11、、纖維微粒是導(dǎo)致肺肉芽腫最主要的原 因之一。,4、塑料顆粒 —— 主要來源于 1、輸液和輸血器具 2、藥液容器,測(cè)試結(jié)果表明：1、一支普通的輸液器大約含有40萬個(gè)細(xì)小 顆粒。 2、500mL的普通PVC塑料軟袋（輸液或

12、輸 血）含有大約150萬個(gè)細(xì)小顆粒。,5、橡膠顆粒 —— 主要來源于：1、生產(chǎn)過程 2、輸液穿刺過程,實(shí)驗(yàn)證實(shí)：1、一次穿刺可產(chǎn)生幾百至幾千個(gè)橡膠顆 粒，且主要是肉眼可見的顆粒明顯增 加，但對(duì)小顆粒數(shù)量的影響不大。

13、 2、橡膠顆粒進(jìn)入體內(nèi)主要沉積在肺部。,6、玻璃屑顆粒 —— 主要來源于：1、玻璃瓶大輸液 2、切割安瓶,實(shí)驗(yàn)證實(shí)： 1、在切割安瓶過程中，玻璃屑的產(chǎn)生不可避免。 2、在規(guī)范操作情況下，切割一支安瓶大約會(huì)產(chǎn) 生1萬個(gè)細(xì)小玻璃屑。

14、 3、玻璃屑微粒進(jìn)入體內(nèi)，首先是劃傷血管內(nèi)壁， 最終會(huì)沉積在肺部。,7、膠體顆粒 —— 主要存在于中藥制劑,刺 五 加 水 針,部分中藥靜脈注射液在相應(yīng)溶媒中的微粒數(shù)（個(gè)/ml ）,8、結(jié)晶體 —— 由于2種或多種藥物分子之間的相互作 用或因溫度、光照、PH值的變化以及 空氣中二氧化碳的影響而產(chǎn)生的新的

15、 微粒。,以下是有關(guān)輸液過程中添加藥物的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：,1、有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)表明：臨床有95%以上的輸液中添加了 藥物，一般1-2種，多者達(dá)十幾種，而且加入的量比 較大，加藥后，肉眼可見異物污染率大大增加，高 達(dá) 67.24% 。2、一次添加的藥物品種越多， 產(chǎn)生的微粒越多。而且 添加藥物時(shí)的順序不同，產(chǎn)生的微粒數(shù)不同。3、由于生產(chǎn)提純工藝的不同，中草藥注射液中存在著大 量的鞣質(zhì)微粒，添加中草藥

16、試劑會(huì)產(chǎn)生大量微粒，有 時(shí)甚至?xí)馆斠褐形⒘Ｔ黾訋资綆装俦丁?1、纖維微粒 —— 每支普通輸液器可產(chǎn)生幾十至幾百個(gè)2、橡膠微粒 —— 一次穿刺可產(chǎn)生 幾千個(gè)3、玻璃屑 —— 切割一支安瓶可產(chǎn)生 1萬個(gè)4、塑料微粒 —— 一支輸液器約含 40萬個(gè)

17、 500mL輸液袋約含 150萬個(gè)5、無機(jī)微粒 —— 500mL鹽水約含 200萬個(gè) 250mL葡萄糖約含 200萬個(gè)6、膠體微粒 —— 250mL約含

18、 150萬-500萬個(gè)7、結(jié)晶體 —— 由于藥物的混合導(dǎo)致微粒增加幾倍至 幾百倍,各 種 微 粒 大 致 數(shù) 量 比 較,藥 液 中 微 粒 的 基 本 分 布,研究表明： 不論是原液還是因輸液操作、環(huán)境等因素的影響，藥液中不同粒徑微粒的分布情況基本一致： 10μm以下的微粒占輸液中微?？倲?shù)的98.4％左右，而大于10μm以

19、上的微粒僅占1.6％。其中較大的顆粒會(huì)沉積在肺部，較小的顆粒會(huì)通過肺部進(jìn)入體循環(huán)，最終沉積在腎臟等毛細(xì)血管比較豐富的臟器。,毛細(xì)血管上限,毛細(xì)血管下限,藥典控制點(diǎn),輸液器標(biāo)準(zhǔn)要求,建 議：,能不輸液盡量不要輸液。 因?yàn)橐淮魏?jiǎn)單的補(bǔ)液，至少會(huì)有500萬個(gè)細(xì) 小顆粒進(jìn)入體內(nèi)，而其中70%的顆粒會(huì)終身沉積 在體內(nèi)。,二、微粒對(duì)人體的危害 ——

20、如何區(qū)分熱原反應(yīng)和熱原樣反應(yīng),二、如何區(qū)分熱原反應(yīng)和熱原樣反應(yīng),? 什么是熱原反應(yīng),? 20世紀(jì)30年代，Shwartzman 教授提出一 種學(xué)說，認(rèn)為細(xì)菌內(nèi)毒素可以造成組織壞死 ， 稱為Shwartzman 學(xué)說。也稱雪瓦氏反應(yīng)。,二、如何區(qū)分熱原反應(yīng)和熱原樣反應(yīng),? 研究表明：葛蘭氏陰性桿菌被殺死后自菌體內(nèi)分離 出內(nèi)毒素，這種內(nèi)毒素可以在人體內(nèi)產(chǎn) 生局部反應(yīng)（

21、靜脈炎），也可以產(chǎn)生全 身反應(yīng)。,二、如何區(qū)分熱原反應(yīng)和熱原樣反應(yīng),? 由細(xì)菌內(nèi)毒素而導(dǎo)致的輸液反應(yīng)，我們 稱之為 熱原反應(yīng)。也稱 急性雪瓦氏反應(yīng)。,二、如何區(qū)分熱原反應(yīng)和熱原樣反應(yīng),? 目前各臨床醫(yī)院或生產(chǎn)企業(yè)通常都采用鱟試劑 法，來檢測(cè)藥品或器械中是否存在熱原物質(zhì)。一旦 發(fā)現(xiàn)含有熱原物質(zhì)，則嚴(yán)禁使用該藥品或器械。,二、如何區(qū)分熱原反應(yīng)和熱原樣反應(yīng),? 在確立和

22、統(tǒng)一了熱原檢驗(yàn)方法后，研究人員發(fā) 現(xiàn)：在藥品和器械沒有熱原的情況下，一些患 者在輸液治療過程中，仍然會(huì)出現(xiàn)輸液反應(yīng)。,二、如何區(qū)分熱原反應(yīng)和熱原樣反應(yīng),1、1997年，北京，刺五加。2、1998-99年，全國(guó)，雙黃連、清開靈 3、1999年，全國(guó)，穿唬靈4、2000年，北京，萬古霉素5、2006年，國(guó)家食品藥品監(jiān)督局頒布法令，禁止使用魚腥 草中藥注射劑6、

23、時(shí)常出現(xiàn)輸液反應(yīng)的藥物還有：丹參、生脈、葛根素、 茵梔黃等,二、如何區(qū)分熱原反應(yīng)和熱原樣反應(yīng),? 2004年11月，上海召開的醫(yī)院不良反應(yīng)年會(huì) 公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)： 2004年，共報(bào)道1萬多例臨床輸液不良反應(yīng)， 其中15%是由于中藥制劑靜脈輸液而導(dǎo)致的。,二

24、、如何區(qū)分熱原反應(yīng)和熱原樣反應(yīng),2006年8月，在中國(guó)中藥協(xié)會(huì)主辦的首屆中藥 注射劑研究論壇上，國(guó)家藥典委員會(huì)中藥標(biāo)準(zhǔn)處錢忠直教授公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，2005年度，藥品不良反應(yīng)發(fā)生共14萬人次，中藥占其中的14％，中藥注射劑又占14％中的75％。,二、如何區(qū)分熱原反應(yīng)和熱原樣反應(yīng),? 20世紀(jì)50年代，山本教授通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)： 一切高分子物質(zhì)，包括陶土類無機(jī)微粒，都 可以導(dǎo)致

25、雪瓦氏反應(yīng)的發(fā)生。,二、如何區(qū)分熱原反應(yīng)和熱原樣反應(yīng),? 研究人員將因藥液中存在的不溶性微粒而導(dǎo) 致的輸液反應(yīng)稱之為 慢性雪瓦氏反應(yīng)。 由于這種反應(yīng)的臨床表現(xiàn)形式與熱原反應(yīng)基 本一致，因此 也稱 熱原樣反應(yīng)。,二、如何區(qū)分熱原反應(yīng)和熱原樣反應(yīng),? 如何區(qū)分熱原反應(yīng)和熱原樣反應(yīng),? 熱原反應(yīng) —— 急性雪瓦氏反應(yīng) 1、多數(shù)發(fā)生在輸液剛開始的時(shí)候。 2、按照目前醫(yī)院的

26、常規(guī)檢驗(yàn)方法，可以在輸液 器具或藥品中可以檢測(cè)出熱原物質(zhì)。,二、如何區(qū)分熱原反應(yīng)和熱原樣反應(yīng),? 熱原樣反應(yīng) —— 慢性雪瓦氏反應(yīng) 1、發(fā)生的時(shí)間比較慢，有三種形態(tài)。 2、在輸液器或輸液藥品中檢測(cè)不出熱原。,二、如何區(qū)分熱原反應(yīng)和熱原樣反應(yīng),? 第一種：急性的慢性雪瓦氏反應(yīng) 通常發(fā)生在輸液后數(shù)小時(shí)。 第二種：亞急性的慢性雪瓦氏反應(yīng)

27、 通常發(fā)生在輸液后十?dāng)?shù)小時(shí)。 第三種：慢性的慢性雪瓦氏反應(yīng) 通常發(fā)生在連續(xù)輸液數(shù)日后，由于藥物中存在 某種物質(zhì)，這種物質(zhì)在患者體內(nèi)積累到一定的 數(shù)量后導(dǎo)致輸液反應(yīng)的發(fā)生。,二、如何區(qū)分熱原反應(yīng)和熱原樣反應(yīng),? 如何鑒別慢性雪瓦氏反應(yīng) ？,二、如何區(qū)分熱原反應(yīng)和熱原樣反應(yīng),? 目前尚沒有確立統(tǒng)一的方法，但反應(yīng)通常

28、發(fā)生在以下幾種情況下： 1、多發(fā)生在嚴(yán)重的感染病例。 2、大手術(shù)之后，由于手術(shù)的打擊必然引發(fā)機(jī)體 的應(yīng)激狀態(tài)，輸液中微粒易引發(fā)雪瓦氏反應(yīng)。 3、腫瘤患者的化療治療過程中。 4、嬰幼兒、老年患者屬于高發(fā)人群。 有統(tǒng)計(jì)表明，60歲以下者ADR發(fā)生率為6.3%， 60歲以上為15.4%，80歲以上為25%。,二、如何區(qū)分熱原反應(yīng)和

29、熱原樣反應(yīng),? 另外，從目前積累的資料看，國(guó)內(nèi)目前出現(xiàn)的輸 液反應(yīng)有以下較為明顯的特點(diǎn)： 1、多發(fā)生在中藥、抗生素輸液過程中。 2、全營(yíng)養(yǎng)靜脈輸液過程中易出現(xiàn)輸液反應(yīng)。 3、在某一時(shí)間內(nèi)，通常集中發(fā)生在某幾種藥物的 輸液過程中。,二、如何區(qū)分熱原反應(yīng)和熱原樣反應(yīng),? 如果患者在輸液過程中出現(xiàn)輸液反應(yīng)，我 們建議用以下幾個(gè)步驟來分析 。,如何鑒別慢

30、性雪瓦氏反應(yīng),? 1、首先按照目前的常規(guī)步驟和方法，對(duì)輸液器 具和藥品進(jìn)行熱原檢測(cè) 。,如何鑒別慢性雪瓦氏反應(yīng),? 2、如果檢測(cè)結(jié)果為陰性，則就要考慮是否是由 于微粒而導(dǎo)致的熱原樣反應(yīng) 。,如何鑒別慢性雪瓦氏反應(yīng),? 3、具體方法是：按照藥品輸注的先后順序進(jìn)行 模擬，應(yīng)用高精度的粒度分析

31、 儀，分析因藥物的配伍而導(dǎo)致 的微粒變化。,如何鑒別慢性雪瓦氏反應(yīng),? 4、依據(jù)測(cè)試結(jié)果，重點(diǎn)分析導(dǎo)致微粒劇烈變化 的主要原因。（藥物分子極性的作用、PH值 的變化等等。）,如何鑒別慢性雪瓦氏反應(yīng),

32、第一例： 1、用藥：5%葡萄糖250ml，拉法3.0g，靜脈滴注。 2、時(shí)間：上午9：10分輸液，10：45分發(fā)生反應(yīng)。 3、癥狀：寒顫、嘔吐、腋溫39.80℃，P160次/分， BP120/90mmHg,第二例： 1、用藥（2組） 第1組：5%葡萄糖250ml，拉法3.0g，靜脈滴注。 第2組：5%葡萄糖50ml，魚腥草

33、50ml，靜脈滴注。 2、時(shí)間：下午4：50分開始輸液，6：30分發(fā)生反應(yīng)。 3、癥狀：兩組液體輸完后，患者出現(xiàn)寒顫，末梢循環(huán)差。 腋溫38 ℃ ，P80次/分，BP90/60 mmHg。,,? 使用精細(xì)過濾輸液器的臨床意義： 作為補(bǔ)救性的、也是最終的一個(gè)手段，使 用精細(xì)過濾器可有效提高輸液治療的安全性。 不僅可以避免微粒對(duì)患者造成的近期和遠(yuǎn)期傷

34、 害，同時(shí)也會(huì)降低因藥物的混合等因素而導(dǎo)致 的輸液風(fēng)險(xiǎn)。,有關(guān)臨床輸液操作的幾點(diǎn)建議,? 國(guó)內(nèi)外專家長(zhǎng)期研究的結(jié)果表明: 1、孔徑小于 5微米 的終端過濾器可有效預(yù)防 熱原樣反應(yīng)的發(fā)生。 2、孔徑小于 3微米 的終端過濾器可有效降低 輸液疼痛、延緩輸液性靜脈炎的發(fā)生。,有關(guān)臨床輸液操作的幾點(diǎn)建議,三、有關(guān)臨床輸液操作的幾點(diǎn)建議,? 1

35、、輸液前應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行澄明度的檢查。 切記：發(fā)現(xiàn)可見異物嚴(yán)禁輸液。,有關(guān)臨床輸液操作的幾點(diǎn)建議,? 人肉眼的分辨能力為50 μm，通常情況下， 如果在藥液中發(fā)現(xiàn)一個(gè)可見異物： 1、5-8μm直徑的微粒大約有 400 個(gè)； 2、2-3μm直徑的微粒大約有 4000 個(gè)。,有關(guān)臨床輸液操作的幾點(diǎn)建議,? 2、應(yīng)盡可能采取單成份輸液方式對(duì)患者進(jìn)行輸

36、 液治療。尤其是針對(duì)那些已被臨床證實(shí)易出 現(xiàn)輸液反應(yīng)的藥物，更應(yīng)采取單成分輸液的 方式。,有關(guān)臨床輸液操作的幾點(diǎn)建議,? 研究表明：藥物混合是目前輸液治療過程中產(chǎn)生 微粒最主要的原因，是目前臨床存在 輸液反應(yīng)最主要的原因之一。,有關(guān)臨床輸液操作的幾點(diǎn)建議,? 3、在 添加藥物 和 更換輸液瓶 的過程中，一定

37、 要注意大輸液中或滴斗中可見異物的變化。 建議：停留10 - 15秒，以便及時(shí)觀察滴斗中 微粒的變化。,有關(guān)臨床輸液操作的幾點(diǎn)建議,? 4、在進(jìn)行中藥制劑、抗生素和腫瘤藥物輸液 過程中尤其要注意定期觀察患者輸液狀態(tài) 的變化。如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即停止輸液。,有關(guān)臨床輸液操作的幾點(diǎn)建議,? 5、盡可能

38、應(yīng)用精細(xì)過濾輸液器，以純化藥物。 尤其是針對(duì)那些易出反應(yīng)的藥物，如中藥制 劑等。,有關(guān)臨床輸液操作的幾點(diǎn)建議,藥 液 中 微 粒 的 基 本 分 布,研究表明： 不論是原液還是因輸液操作、環(huán)境等因素的影響，藥液中不同粒徑微粒的分布情況基本一致： 10μm以下的微粒占輸液中微?？倲?shù)的98.4％左右，而大于10μm以上的微粒僅占1.6％。其中較大的顆粒會(huì)沉積在肺部，較小的顆粒