輸液反應(yīng)及防治

1、輸液反應(yīng)及防治,丁焦生 主任醫(yī)師,,,靜脈輸液給藥見效快，對需急救而不能口服用藥的病人是一種極好的治療手段。但我們醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度意識到輸液本身也存在著一定的風(fēng)險，這種風(fēng)險首先就是輸液反應(yīng)。 輸液反應(yīng)多發(fā)生于開始輸液后20～30分鐘內(nèi)，所以給病人輸液時要密切觀察，尤其是輸液后30分鐘內(nèi)。,指臨床采用輸液療法時出現(xiàn)的各種非治療效應(yīng)，是輸液過程中理化因素對機(jī)體造成刺激導(dǎo)致機(jī)體（或強(qiáng)烈）應(yīng)答的一種反應(yīng)。局部常為皮疹或沿脈管

2、的炎癥反應(yīng)，全身性常為蕁麻疹、畏寒發(fā)熱，甚至休克心跳呼吸停止等嚴(yán)重并發(fā)癥。,1. 發(fā)熱反應(yīng) 2.循環(huán)負(fù)荷過重（肺水腫）3.靜脈炎 4. 空氣栓塞,,,輸液反應(yīng),概念,,常見輸液反應(yīng),1、藥物不良反應(yīng)：在輸液反應(yīng)中藥物不良反應(yīng)占主要原因，輕者表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮丘疹；局部呈點(diǎn)狀或片狀，也可表現(xiàn)在全身；胃腸道反應(yīng)比較明顯，有惡心、嘔吐等癥狀；嚴(yán)重的藥物過敏可出現(xiàn)憋氣、呼吸困難、心率快，甚至出現(xiàn)過敏性休克。2.熱源反應(yīng)

3、：常因?yàn)檩斎胫聼嵛镔|(zhì)如致熱源、死菌、游離菌體蛋白或藥物成分不純所致，表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱并伴有惡心、嘔吐、脈快、周身不適等癥狀。,一 常見的臨床輸液反應(yīng),3.靜脈炎：當(dāng)患者靜脈輸液的療程較長，輸入藥物的刺激性較強(qiáng)，或因反復(fù)穿刺致機(jī)械性損傷，以及患者的特殊體質(zhì)，操作時消毒不嚴(yán)格等都會導(dǎo)致靜脈炎。主要表現(xiàn)為沿靜脈走向呈條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。4.急性心衰：多因患者本身患有冠心病且輸液量

4、大，輸液滴速太快所致,一 常見的臨床輸液反應(yīng),1、藥物方面因素1.1 藥物本身輸液質(zhì)量中藥品自身的質(zhì)量至關(guān)重要。同一組成的藥物，因不同生產(chǎn)企業(yè)的制劑技術(shù)差別，雜質(zhì)的除去率不同而影響其不良反應(yīng)的發(fā)生率。如青霉素因制劑中含有微量青霉烯酸、青霉噻唑酸及青霉素聚合物等物質(zhì)而引起變態(tài)反應(yīng)1.2 運(yùn)輸儲存藥物在運(yùn)輸、儲存、使用中碰撞或是瓶口松動等可能導(dǎo)致漏氣、產(chǎn)生玻璃碎渣等而污染輸液；含糖量高的輸液，如儲存條件不當(dāng)則容易霉變，還有其他種種因

5、素均有可能導(dǎo)致輸液反應(yīng)的發(fā)生。,二 臨床輸液反應(yīng)發(fā)生的原因,1.3 熱原累加 臨床上合并用藥很常見，由此產(chǎn)生的熱原疊加的機(jī)會也相應(yīng)增多，尤其是三聯(lián)、四聯(lián)用藥。臨床處方中，將4～6種小針劑同時加入到250ml或500ml的輸液中混滴，其中熱原便累加起來，可能超過人體的耐受量而發(fā)生熱原反應(yīng)。某醫(yī)院某病區(qū)使用5％葡萄糖注射液500ml加甲硝唑0.5g，慶大霉素16萬U靜滴，連續(xù)有8例出現(xiàn)熱原反應(yīng)。經(jīng)實(shí)驗(yàn)檢查分析認(rèn)為是，各合格注射劑中的內(nèi)毒素累

6、加超過了閾值，致發(fā)生熱原反應(yīng)。1.4 微粒增加有些中藥注射液及粉針與大輸液配伍后不溶性微粒明顯增多。原因是中草藥的成分比較復(fù)雜。有些成分如色素、鞣質(zhì)、淀粉、蛋白質(zhì)等以膠態(tài)形式存在于藥液中，藥物與輸液配伍后發(fā)生氧化、聚合反應(yīng)。有些生物堿、皂苷配伍后pH值改變可析出產(chǎn)生大量微粒。在輸液操作中，多次穿刺橡膠塞、折斷針劑等都會造成顆粒增加。,1.5 藥物配伍臨床上輸液多數(shù)被作為藥物載體通過靜脈滴注，配伍1種或多種藥物。隨配伍藥物的增加，

7、微粒數(shù)也增加，尤其是中草藥針劑藥物配伍不當(dāng)，配制后的溶液顏色、澄明度會受到影響，可產(chǎn)生結(jié)晶、氣泡、沉淀或pH值改變等變化，也可因pH值變化、穩(wěn)定劑等的溶解度改變而導(dǎo)致分解或沉淀、含量及效價變化、滲透壓和離子平衡從而使制劑的穩(wěn)定性、安全性受到影響另外，患者生理狀況不同，對配伍變化的敏感程度也不同,2.1 輸液環(huán)境的衛(wèi)生條件影響輸液的安全輸液配制一般由護(hù)士在病區(qū)內(nèi)完成，環(huán)境中的細(xì)菌和微塵有可能進(jìn)入藥液而造成污染和出現(xiàn)輸液微粒，進(jìn)入人體

8、后易引起熱原反應(yīng)、毛細(xì)血管栓塞、異物肉芽腫等嚴(yán)重后果尤其在急診室病情嚴(yán)重的患者較多，環(huán)境中的各種病菌和微粒也多，對環(huán)境衛(wèi)生的要求相應(yīng)提高。如果輸液室及配液室環(huán)境沒有不定期消毒，空氣潔凈度不符合要求，就會增加輸液被污染的幾率,2、輸液操作因素,,2 、 輸液操作因素,2.2 無菌操作無菌觀念要強(qiáng)，在操作上無菌原則執(zhí)行認(rèn)真，如配藥前注意洗手，配藥時注意戴口罩，切割安瓿時正確消毒等，如操作不當(dāng)，這些都是造成輸液反應(yīng)的原因2.3 微粒引入

9、 反復(fù)多次針刺橡膠塞及滌綸薄膜，導(dǎo)致碎屑脫落，進(jìn)入液體，直接成為不溶性微粒；安瓿折斷時會產(chǎn)生肉眼看不見的玻璃碎屑，由于安瓿內(nèi)負(fù)壓，會將大量玻璃微粒吸入藥液,2 、 輸液操作因素,2.4 輸液速度輸液速度不當(dāng)也是一個重要的因素。有報道，1例患者使用注射用萬古霉素快速滴注時，致口麻、頸胸部瘙癢等癥狀臨床上應(yīng)用時應(yīng)注意滴速的藥物有：腸外營養(yǎng)藥物、治療指數(shù)窄的藥物、易刺激血管的藥物、血管活性藥物等，如氨基酸類、脂肪乳、氨茶堿、氨基糖苷類

10、抗生素、紅霉素、多巴胺、間羥胺等臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者的生理、病理、心理?xiàng)l件和不同的藥物選擇適宜的輸液速度，以減少和避免發(fā)生輸液反應(yīng),一次性輸液器及注射器的質(zhì)量至關(guān)重要，即使是質(zhì)量合格的器材，操作不當(dāng)及儲存時間過長，也會造成污染由于劣質(zhì)輸液器材造成輸液反應(yīng)甚至釀成嚴(yán)重事故的事件時有發(fā)生。臨床應(yīng)用時仍需嚴(yán)格檢查，防患于未然,3、 輸液器具,4 、 患者方面因素,4.1 患者年齡某院對158例輸液反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計分析，55歲以上患者占7

11、0％。老年患者，輸液量和輸液速度的耐受范圍縮小，輸液速度應(yīng)較青壯年患者慢1／3～1／2。新生兒輸液速度稍快便可引起心衰等輸液并發(fā)癥4.2 疾病 血栓性疾病患者自身血液處于高凝狀態(tài)，輸液中微粒特別是較大的微粒，可造成局部循環(huán)障礙，引起血管栓塞；微粒過多，造成局部堵塞和供血不足，這樣會加重疾病發(fā)生發(fā)展，甚至危及生命,4 、 患者方面因素,4.3 個體差異合格的輸液不等于絕對沒有熱原，只是含量極微，一般患者在正常情況下不會發(fā)生熱原反應(yīng)

12、而有些體質(zhì)弱，對熱原耐受性差的患者在同樣條件下就有可能引起發(fā)熱反應(yīng)這是因?yàn)檫M(jìn)入體內(nèi)的熱原已經(jīng)達(dá)到該患者發(fā)熱反應(yīng)的作用劑量。,三、預(yù)防臨床輸液反應(yīng)的措施,1 把好藥品生產(chǎn)和輸液器具購進(jìn)關(guān) 購進(jìn)應(yīng)選用生產(chǎn)規(guī)模大，生產(chǎn)條件好，質(zhì)量可靠，信譽(yù)好的廠家2 輸液中應(yīng)盡量避免多種藥物聯(lián)用輸液時多種藥物聯(lián)用會使藥液中內(nèi)毒素累加，多種藥物聯(lián)用，由于溶媒pH值的改變，藥物相互配伍的變化或其他原因造成藥物的沉淀、結(jié)晶等現(xiàn)象另外，由于反復(fù)多次穿刺膠

13、塞會使藥液中微粒增加，由于含有較多微粒的液體輸入人體也會發(fā)生熱原樣反應(yīng)。故應(yīng)盡量避免多種藥物聯(lián)用。加藥后的藥液應(yīng)做澄明度檢查，發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象，應(yīng)立即棄去,三、預(yù)防臨床輸液反應(yīng)的措施,3 提高輸配液間的空氣質(zhì)量增加有效的空氣進(jìn)氣過濾裝置，在有條件的醫(yī)院輸液添加藥物應(yīng)在符合GMP要求的配液中心進(jìn)行，沒有條件時也應(yīng)在潔凈的環(huán)境中操作，操作時應(yīng)避免空氣流通和人員走動輸液間最好是在裝有空氣自凈器的房間進(jìn)行，條件不具備時，輸液時也應(yīng)在輸液間或病房

14、清掃完衛(wèi)生之后進(jìn)行，同時減少人員走動為了使進(jìn)入液體瓶內(nèi)的空氣潔凈，應(yīng)增加有效的空氣進(jìn)氣過濾器，減少細(xì)菌和微粒對液體的污染,三、預(yù)防臨床輸液反應(yīng)的措施,4 嚴(yán)格執(zhí)行輸液操作規(guī)程首先，輕輕提起液體瓶對著光線充足的地方檢查液體中是否有異物，瓶身是否有裂紋，再將液體瓶輕輕翻轉(zhuǎn)豎立，自上而下觀察是否有玻璃屑、沉淀或其他異物存在，同時注意瓶口及瓶身是否漏氣，鉛蓋是否松動等。檢查時切記不可振搖。檢查無誤后，嚴(yán)格按無菌操作規(guī)程執(zhí)行，注意每一個細(xì)

15、小的環(huán)節(jié)，在添加其他藥物前應(yīng)用少量的液體沖洗輸液器，以減少輸液器中可能存在的微粒和內(nèi)毒素的輸入。,發(fā)熱反應(yīng)是輸液常見的一種反應(yīng)，常因輸入致熱物質(zhì)引起。多由于輸液器和藥品質(zhì)量不合格、環(huán)境不潔、無菌操作不嚴(yán)格使致熱物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)而引起。 護(hù)理：（1）減慢滴注速度或停止輸液，及時與醫(yī)生聯(lián)系 （2）立即測生命體征，并且每半小時測量體溫一次，至病情平穩(wěn)（3）對癥處理，寒戰(zhàn)時適當(dāng)增加蓋被或用熱水袋保暖，高熱時給予物理降溫（4

16、）按醫(yī)囑給抗過敏藥或激素治療（5）保留余液和輸液器，必要時送檢驗(yàn)室作細(xì)菌培養(yǎng)（6）預(yù)防：輸液前嚴(yán)格檢查藥液質(zhì)量、輸液用具的包裝及滅菌有效期等，防止致熱物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi),1.發(fā)熱反應(yīng)：,常與長期輸入高濃度和刺激性較強(qiáng)的藥物，輸液導(dǎo)管長期留置，輸液過程中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作有關(guān)護(hù)理：（1）患肢抬高制動，局部用95%乙醇或50%硫酸鎂進(jìn)行濕熱敷（2）超短波理療（3）合并感染時遵醫(yī)囑給予全身或局部抗生素治療（4）預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，

17、對血管壁有刺激性的藥物應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并防止藥物溢出血管外。同時要有計劃的更換注射部位，以保護(hù)靜脈,3.靜脈炎：,護(hù)理：（1）立即停止輸液，及時通知醫(yī)生，積極配合搶救，安慰病人（2）立即為病人置左側(cè)臥位和頭低足高位，頭低足高位時可增加胸內(nèi)壓力以減少空氣進(jìn)入靜脈，左側(cè)臥位可使肺動脈的位置低于右心室，氣泡則向上飄逸到右心室，避開肺動脈口，由于心臟搏動將空氣混成泡沫，分次小量進(jìn)入肺動脈內(nèi)（3）氧氣吸入，給予高流量氧氣吸入（4）每隔1

18、5分鐘觀察病人神志、檢查生命體征直至平穩(wěn)（5）預(yù)防：輸液前輸液管內(nèi)的空氣絕對排凈，輸液過程中密切觀察；加壓輸液或輸血時應(yīng)專人守護(hù)，及時更換輸液瓶；拔出較粗近胸腔的靜脈導(dǎo)管時必須嚴(yán)密封閉穿刺點(diǎn),4.空氣栓塞：常與大量空氣經(jīng)靜脈進(jìn)入血液循環(huán)有關(guān),肺水腫常與輸液速度過快，輸入量過多有關(guān)護(hù)理：（1）立即停止輸液，及時與醫(yī)生聯(lián)系，配合搶救，安慰病人（2）協(xié)助病人取端坐位，兩腿下垂，以減少回心血流，減輕心臟負(fù)擔(dān)（3）加壓給氧，可使肺泡內(nèi)

19、壓力增高，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出液的產(chǎn)生；同時給予20%--30%乙醇濕化吸氧，因乙醇能降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，是泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，迅速緩解缺氧癥狀（4）按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、擴(kuò)血管藥物和強(qiáng)心劑、利尿劑等（5）清除呼吸道分泌物，保持呼吸通暢，并指導(dǎo)病人進(jìn)行有效呼吸（6）必要時用止血帶進(jìn)行四肢論扎（7）預(yù)防：嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量，對有心肺疾病的病人及老年人、兒童尤應(yīng)慎重,2.循環(huán)負(fù)荷過重（肺水腫）,激素：地塞米