2023年全國(guó)碩士研究生考試考研英語(yǔ)一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

1、慢性肺源性心臟病,承德市中心醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 景衛(wèi)革2007-10-22,概念,慢性肺源性心臟病 (Chronic pulmonary heart disease)簡(jiǎn)稱肺心病,是由于慢性肺、胸廓或肺血管疾病引起的肺循環(huán)阻力增加,肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大,伴或不伴右心功能衰竭的一類心臟疾病,應(yīng)排除先心病和左心疾病引起者,概念,肺心病是常見病和多發(fā)病,患病率約為0.4%-0.47%左右患病年齡多在40歲以上男女性別無顯著差異

2、寒冷地區(qū)、高原地區(qū)、潮濕地區(qū)和農(nóng)村患病率高肺心病在冬季及早春季節(jié)易急性發(fā)作其常見誘因是呼吸道感染本病占住院心臟病的構(gòu)成比為38.5%-46%,一、病因二、臨床表現(xiàn)三、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查四、診斷與鑒別診斷五、治療六、并發(fā)癥七、預(yù)后八、預(yù)防,按原發(fā)疾病部位不同分三類 (一)支氣管-肺疾病 以COPD最常見,約占80%--90%,其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核、塵肺、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化及各種原因

3、引起的肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、過敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽腫及藥物相關(guān)性肺疾病等,一、病因,(二)胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病 嚴(yán)重脊椎后凸、側(cè)凸,脊椎結(jié)核、類風(fēng)濕、胸膜粘連及胸廓成形術(shù)造成胸廓或脊椎畸形以及神經(jīng)肌肉病變?nèi)缂顾杌屹|(zhì)炎,均引起胸廓活動(dòng)受限、肺受壓、支氣管變形,導(dǎo)致肺功能受損,氣道引流不暢,肺部反復(fù)感染,并發(fā)肺氣腫或纖維化,缺氧,肺血管收縮狹窄,阻力升高,肺動(dòng)脈高壓,肺心病,一、病因,一、病因,(三)肺血管疾病

4、 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓,肺小動(dòng)脈炎,累及肺動(dòng)脈的過敏性肉芽腫病以及原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓均可導(dǎo)致→肺動(dòng)脈狹窄阻塞→肺動(dòng)脈高壓和右心室負(fù)荷增重,發(fā)展為慢性肺心病,(四)其他原發(fā)性肺泡通氣不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等均可產(chǎn)生低氧血癥,引起肺血管收縮,導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓,發(fā)展成慢性肺心病,一、病因,發(fā)展緩慢,除原有肺、胸疾病的癥狀體征外,主要逐步出現(xiàn)肺心功能衰竭以及其它器官功能損害的征象,臨床依據(jù)病情將其分為心肺功能代償期和心

5、肺功能失代償期,但有時(shí)其界限不明顯,二、臨床表現(xiàn),(一)心肺功能代償期(包括緩解期) 1、癥狀  咳嗽、咳痰、氣促、活動(dòng)后心悸、呼吸困難、乏力、勞動(dòng)耐力下降,急性感染加重,少有胸痛、咯血,二、臨床表現(xiàn),二、 臨床表現(xiàn),(一)心肺功能代償期(包括緩解期) 2、體征 不同程度發(fā)紺、肺氣腫體征,偶有干濕性羅音心音遙遠(yuǎn),P2>A2,三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng),提示右心室肥厚部分患者因肺氣腫使胸內(nèi)壓增加

6、,阻礙胸腔靜脈回流,可有頸靜脈充盈,此期的肝界下移是膈肌的下降所至,而不是肝淤血腫大,(二)肺心功能失代償期(臨床加重期) 1、呼吸衰竭 肺心病多發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭(1)癥狀 呼吸困難加重,夜間為甚,常有頭痛失眠、食欲下降,但白天嗜睡,甚至出現(xiàn)表情淡漠、精神恍惚、譫妄等表現(xiàn),二、臨床表現(xiàn),二、臨床表現(xiàn),(二)肺心功能失代償期(臨床加重期)(2)體征 明顯紫紺球結(jié)膜充血水腫,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓升高的

7、表現(xiàn)腱反射減弱或消失,出現(xiàn)病理反射因高碳酸血癥可出現(xiàn)周圍血管擴(kuò)張等表現(xiàn),如皮膚潮紅、多汗,2、右心衰竭 體循環(huán)淤血表現(xiàn) (1)癥狀 氣促更明顯,心悸,食欲不振,惡心嘔吐等 (2)體征紫紺更明顯頸靜脈怒張心率增快,可出現(xiàn)心律失常,劍突下可聞及收縮期雜音,甚至出現(xiàn)舒張期雜音肝大壓痛,肝頸靜脈回流征陽(yáng)性下肢水腫,重者可有腹水,少數(shù)患者可出現(xiàn)肺水腫及全心衰體征,二、臨床表現(xiàn),二、臨床表現(xiàn),2、右心衰竭 體循環(huán)淤血表現(xiàn)(

8、3)其他 肺心病急性發(fā)作期病情變化快,發(fā)生呼吸衰竭時(shí),容易并發(fā)酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、消化道出血、甚至出現(xiàn)肺性腦病。由于肺心病是以心肺功能受損害為主的多臟器受累及的疾病,因此部分病人出現(xiàn)肝腎功能不全、腎上腺皮質(zhì)功能減退、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等,最終可出現(xiàn)多臟器功能衰竭綜合征(MODS),直接威脅病人生命,,三、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,X 線 檢 查心電圖檢查超聲心動(dòng)圖檢查血?dú)夥治鲅簷z查肺功能檢查痰細(xì)菌學(xué)檢查,(一)X 線

9、 檢 查,肺、胸基礎(chǔ)疾病特征急性肺部感染特征肺動(dòng)脈高壓及肺心病征象右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張,其橫徑≥15mm;其橫徑與氣管橫徑之比值≥1.07;動(dòng)態(tài)觀察右下肺動(dòng)脈干增寬2mm以上肺動(dòng)脈段突出或其高度≥3mm中央動(dòng)脈擴(kuò)張,外周分支纖細(xì)圓錐部顯著突出或其高度≥7mm右心室增大征,,,右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張,,,肺動(dòng)脈段突出,,(二)心電圖檢查,主要條件額面平均電軸≥+90°V1 R/S ≥1重度順鐘向轉(zhuǎn)位(V5 R/S≤1)

10、RV1+SV5>1.05mVaVR R/S或R/Q ≥1V1-V3呈QS、Qr、qr(酷似心梗圖形)肺型P波次要條件右束支傳導(dǎo)阻滯(完全或不完全性)肢導(dǎo)低電壓圖形,具有一條主要條件即可診斷,兩項(xiàng)次要條件為可疑肺心病的心電圖表現(xiàn),(二)心電圖檢查,額面平均電軸≥+90°肺型P波,V1 R/S ≥1完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,肺型P波,重度順鐘向轉(zhuǎn)位(V5 R/S≤1),(三)超聲心動(dòng)圖檢查,主要條件右心室流出

11、道內(nèi)徑≥30mm右心室內(nèi)徑≥20mm右心室前壁厚度≥5mm左、右心室內(nèi)徑的比值1.4肺動(dòng)脈瓣曲線出現(xiàn)肺高壓征象,(三)超聲心動(dòng)圖檢查,次要條件室間隔厚度≥12mm,搏幅<5mm或呈矛盾運(yùn)動(dòng)右心房增大≥25mm三尖瓣前葉曲線DE、EF速度增快,E峰尖高型,或有AC間期延長(zhǎng)二尖瓣前葉曲線幅度低……具有兩項(xiàng)條件(其中必具一項(xiàng)主要條件),(四)血?dú)夥治?動(dòng)脈血?dú)夥治鍪欠涡牟?shí)驗(yàn)室檢查中最重要的項(xiàng)目之一,特別是心肺功能失

12、代償期尤為重要,是呼吸衰竭診斷及其分型的標(biāo)準(zhǔn),是酸堿失衡判斷的必要條件。同時(shí)又是病情監(jiān)護(hù)、指導(dǎo)治療的關(guān)鍵信息來源,必要時(shí)需反復(fù)測(cè)定 肺心病肺功能代償期可出現(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥,當(dāng)PaO26.6kPa(50mmHg),表示有呼吸衰竭,紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高全血粘度及血漿粘度可增加,紅細(xì)胞電泳時(shí)間常延長(zhǎng)合并感染時(shí),白細(xì)胞總數(shù)增高、中性粒細(xì)胞增加部分患者血清學(xué)檢查可有腎功能或肝功能改變;血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂均可有變化。除鉀

13、以外,其他多低于正常,(五)血液檢查,(六)肺功能檢查,對(duì)早期或緩解期肺心病患者有意義,(七)痰細(xì)菌學(xué)檢查,對(duì)急性加重期肺心病可以指導(dǎo)抗生素的選用,,四、診斷與鑒別診斷,患者有慢性支氣管炎、肺氣腫及其他胸肺疾病或肺血管病變并引起肺動(dòng)脈高壓、右室增大或右心功能不全,如P2>A2,頸靜脈怒張、肝大壓痛、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性,下肢水腫及體靜脈壓增高等心電圖、X線胸片、超聲心電圖有右心增大肥厚的征象且排除能引起右心肥大的其他心臟疾病時(shí)可診斷

14、,(一)診斷,(二)鑒 別 診 斷,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?風(fēng)濕性心瓣膜病 風(fēng)濕性心臟病三尖瓣疾患應(yīng)與肺心病的相對(duì)三尖瓣關(guān)閉不全相鑒別。前者往往有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎的病史,其他瓣膜如二尖瓣、主動(dòng)脈瓣常有病變,X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖有特殊表現(xiàn)原發(fā)性心肌病  多為全心增大,無慢性呼吸道疾病史,無肺動(dòng)脈高壓的X線表現(xiàn)等,五、治療,急性加重期治療緩解期治療,治療原則是積極控制感染,通暢呼吸道, 改善呼吸功能

15、糾正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭積極處理并發(fā)癥,(一)急性加重期治療,1、控制感染2、氧療3、控制心力衰竭 (1)利尿劑        ?。?)正性肌力藥         ?。?)血管擴(kuò)張藥 4、 控制心律失常5 、抗凝治療6 、加強(qiáng)護(hù)理,(一)急性加重期治療,1、控制感染 參考痰菌培養(yǎng)結(jié)果及藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素?zé)o培養(yǎng)結(jié)果前,根據(jù)感染環(huán)境及痰涂片革蘭氏染色選用抗生素 社區(qū)獲得性感染,即院外感染,G+菌占

16、多數(shù)。醫(yī)院感染G-菌為主,或選用二者兼顧的抗生素。常用的有青霉素類、氨基糖甙類、喹諾酮類、頭孢菌素類,注意真菌感染可能,(一)急性加重期治療,2、氧療 通暢呼吸道,糾正缺氧和二氧化碳潴留,可用鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧并發(fā)呼吸衰竭根據(jù)病情選用經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧、經(jīng)無創(chuàng)機(jī)械通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣氧療,(一)急性加重期治療,3、控制心力衰竭與其它心臟病心力衰竭有所不同因慢性肺心病患者一般在積極控制感染,改善呼吸功能后心衰便能改善,患者尿

17、量增多,水腫消退,腫大肝縮小,壓痛消失,不需加利尿劑但對(duì)一般治療無效的危重患者,可適當(dāng)選用利尿、正性肌力藥或血管擴(kuò)張藥,(一)急性加重期治療,(1)利尿劑有減少血容量、減輕右心負(fù)荷,消除水腫的作用原則上選作用輕的利尿劑,小劑量、短時(shí)間使用如雙氫克尿噻25毫克1—3次/日;尿量多時(shí)加10%氯化鉀10毫升3次/日,或加保鉀利尿劑,如氨苯喋啶50—100毫克1—3次/日,重癥急需利尿者可用速尿20毫克肌注或口服,(一)急性加重期治療,

18、(一)急性加重期治療,利尿劑應(yīng)用副作用 ①低鉀低氯堿中毒,使缺氧加重 ②痰液粘稠不易咳出和血液濃縮,(2)正性肌力藥 慢性肺心病患者由于缺氧和感染,對(duì)洋地黃耐受差療效差,易發(fā)生心律失常,這與處理一般心律衰竭有所不同劑量應(yīng)小,一般為常規(guī)量的1/2或2/3,同時(shí)選用作用快、排泄快的藥物,西地蘭0.2—0.4毫克入液緩慢靜注大于十分鐘用藥應(yīng)注意糾正缺氧和血鉀,(一)急性加重期治療,正性肌力藥應(yīng)用指征: ①感染已控制,呼吸

19、功能已改善,利尿藥不能得到良好療效,而反復(fù)水腫的心力衰竭患者 ②以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染的患者 ③出現(xiàn)急性左心衰,(一)急性加重期治療,(3)血管擴(kuò)張藥 降低心臟前后負(fù)荷,減低心肌耗氧量,增強(qiáng)心肌收縮力,對(duì)部分頑固性心衰有效血管擴(kuò)張藥擴(kuò)張肺動(dòng)脈,同時(shí)擴(kuò)張?bào)w動(dòng)脈,造成平均動(dòng)脈壓下降至反射性引起心率增快,PaO2下降,PaCO2升高等不良反應(yīng)常用硝酸酯類、鈣拮抗劑川穹嗪、NO有一定降低肺動(dòng)脈壓效果,(一)急性加

20、重期治療,4、 控制心律失常 一般經(jīng)治療慢性肺心病的感染、糾正缺氧后,心律失常自行消失如果持續(xù)存在可根據(jù)心律失常的類型選擇藥物,(一)急性加重期治療,5 抗凝治療 應(yīng)用普通肝素或低分子肝素防止肺微小動(dòng)脈原位血栓形成,引起肺血管阻力升高,肺動(dòng)脈高壓,(一)急性加重期治療,6 、加強(qiáng)護(hù)理 嚴(yán)密觀察翻身拍背,排出分泌物,是改善通氣功能的一項(xiàng)有效措施,(一)急性加重期治療,治療目的 增強(qiáng)患者免疫功能,去除誘因,減少或避免

21、急性加重期發(fā)生,希望心肺功能部分或全部恢復(fù),如長(zhǎng)期氧療,調(diào)整免疫功能等。慢性肺心病患者多營(yíng)養(yǎng)不良,營(yíng)養(yǎng)療法有利于提高呼吸肌力,改善缺氧。,(二)緩解期,六、并發(fā)癥,(一)肺性腦病 是由于呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)的一種綜合征,但必須除外腦動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、單純性堿中毒、感染中毒性腦病等 肺性腦病是慢性肺心病首要死因,應(yīng)積極防治,六、并發(fā)癥,(二)酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂

22、慢性肺心病出現(xiàn)呼衰時(shí),由于缺氧、二氧化碳潴留,當(dāng)機(jī)體不能代償時(shí),可發(fā)生不同程度的酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂,使心衰、呼衰、心律失常病情更為惡化。,六、并發(fā)癥,(三)心律失常 多表現(xiàn)為房早及陣發(fā)性室上速,其中紊亂性房性心動(dòng)過速最具體征,也可有房撲、房顫,少數(shù)由于急性嚴(yán)重缺氧出現(xiàn)室顫甚至心臟驟停,與洋地黃中毒鑒別,六、并發(fā)癥,(四)休克 不多見,一旦發(fā)生預(yù)后不良 發(fā)生休克的原因 ①嚴(yán)重感染 ②失血(上消

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