房顫治療策略及手術(shù)流程

1、房顫治療策略及手術(shù)流程,,議程,房顫機制治療策略手術(shù)流程,房顫的流行病學(xué),臨床最常見的心律失常正常人群發(fā)病率0.15－2.3%，成人4%[1]2004年流行病學(xué)調(diào)查：中國房顫發(fā)生率0.77% （全國約900多萬）發(fā)達國家房顫發(fā)生率1.1%發(fā)病率隨年齡增加而增高[2]25-35 歲人群 <0.5% 50-59歲人群：0.5%80-89歲人群：8.8%,According to the Framinghan H

2、eart Study Feinberg WM, Arch Intern Med.1995(155) 469,PSVT 35/10萬（美國威斯康新州）0.035%,房顫是最常見的心律失常,房顫發(fā)生率隨年齡增加,,我們將面臨越來越多的房顫患者！,人口增長人口老齡化,房顫的危害,房顫與血栓栓塞——最大的危害，非瓣膜性房顫患者卒中危險高達5.3倍 瓣膜性患者

3、年卒中危險高達17.6倍[1]房顫與心力衰竭——房顫能使心功能惡化 房顫與心肌缺血 ——房顫使冠心病患者缺血程度加重 房顫與心動過速性心肌病,According to the Framinghan Heart Study,房顫危害巨大,房顫分類—2006 AHA指南,房顫分類（2008專家共識）,1 持續(xù)時間≤ 7 d，絕大多數(shù)7 h，或≤ 7 h 但需要復(fù)律,,3 在行導(dǎo)管消融的患者中不適用4.持續(xù)時間> 1 y,

4、房顫機制：“折返”與“驅(qū)動”,,,,,,,,,,,,,,,,,,－20世紀(jì)提出的幾種AF機制假說示意圖,多發(fā)子波折返假說,局灶快速激動伴顫動樣傳導(dǎo)假說,主導(dǎo)折返環(huán)（母環(huán)）伴顫動樣傳導(dǎo)假說,主要內(nèi)容,背景回顧治療策略手術(shù)流程,,,,,藥物治療,射頻消融治療,起搏治療,針對病因、誘因治療節(jié)律控制治療室率控制治療抗凝，預(yù)防栓塞并發(fā)癥治療,外科手術(shù)治療,,,,,,以根治房顫為目的射頻消融術(shù),抗房顫起搏器，預(yù)防房顫發(fā)作,外科Cox

5、迷宮術(shù)肺靜脈鉗夾電隔離術(shù),哪個最好,房顫的治療策略,永久起搏預(yù)防房顫？外科？,2008 ACC/AHA 建議,很少的數(shù)據(jù)支持對無癥狀心動過緩的房顫患者采用心房起搏治療目前，不建議永久起搏治療預(yù)防房顫！,外科手術(shù)或消融由于有創(chuàng)性和高的并發(fā)癥不被患者廣泛接受 JCE 2003;14:S296,射頻消

6、融 PK 藥物治療,,維持竇性成功率 50%-65%1年后35%復(fù)發(fā)5年內(nèi)30%以上因副作用停藥,藥物治療,…,,PAF: 1st 70%－80%; 10% recur. 2nd >90%; CAF: 1st 60-80% ; 30% recur . 2nd 80-85%,射頻消融,,,評價射頻消融和藥物治療的有效性和安全性的回顧性研究數(shù)據(jù)庫：EMBASE/MEDLI

7、NE; 時間：1990---2007；RFCA 63個相關(guān)研究/AAD(胺碘酮、多非力特、索他洛爾、普魯帕酮）34個研究成功率：RFCA一次手術(shù)且不用藥物 57%，多次手術(shù)且不用藥物者71%； 多次手術(shù)且應(yīng)用藥物或不知是否用藥者 77% AAD組 52%并發(fā)癥：RFCA 4.9%；藥物組 30%結(jié)論：射頻消融治療更有效，更安全,射

8、頻消融安全有效,回顧分析所有對比射頻消融和藥物治療兩者的有效性和安全性的相關(guān)研究數(shù)據(jù)庫： EMBASE、MEDLINE、PubMed、DARE、多中心注冊研究、藥理摘要、“科學(xué)”網(wǎng)站、FDA等，截至日期2008年1月，隨機對照6個隨機、對照、大樣本試驗研究入選房顫復(fù)發(fā)率：1年隨訪中出現(xiàn)房顫發(fā)作（短陣30秒—3分鐘內(nèi)的不算） RF同AAD相比RR平均值0.33（0.21-0.51）---相關(guān)的風(fēng)險可以下降67%。 A

9、AD組復(fù)發(fā)率73%，而RF組為24%（P<0.001）結(jié)論：射頻消融治療后患者1年的房顫復(fù)發(fā)明顯低于藥物治療者,(J Cardiovasc Electrophysiol, 2009Vol. pp. 1-7),射頻消融復(fù)發(fā)率低,,CPVA術(shù)式優(yōu)勢明顯,,,Circulation. 2008;118: 2498-2505,明顯改善生活質(zhì)量,A4 STUDY得出的結(jié)論,射頻消融治療陣發(fā)性房顫成功率高射頻消融在提高患者生活質(zhì)量、改善癥

10、狀體征、提高承擔(dān)社會角色能力等方面都有顯著優(yōu)勢年輕人從中獲益更大，建議對患有癥狀性陣發(fā)性房顫的年輕患者盡早采取射頻消融治療！,Circulation. 2008;118: 2498-2505,大型、隨機、多中心研究（入選全球19個中心的167位患者 ）比較藥物治療無效患者接受NAVISTAR®THERMCOOL RFCA同藥物治療對照研究成功率: 62.7% (CA) vs. 17.2%(AAD) (p<0.000

11、1) 減少房顫復(fù)發(fā)率: 75% (CA) vs 21% (AAD)副作用發(fā)生率：早期 18.4% (CA) vs 35.1% (AAD)； 晚期 10.7% (CA) vs 15.8% (AAD) CA組無臨床嚴(yán)重肺靜脈狹窄（直徑丟失70％以上）結(jié)論：對于藥物治療無效的PAF患者，應(yīng)用 NAVISTAR®THERMCOOL治療在成功率、減少房顫復(fù)發(fā)、

12、安全性及改善患者生活質(zhì)量方面均優(yōu)于藥物治療組。,Late-Breaking Clinical trail---HRS 2009,,19中心167患者（PAF, 至少1種藥物無效，過去6月至少3次房顫發(fā)作）分組：106CA; 61 AAD成功率： 9個月隨訪中，CA組 66%；AAD組16% （未發(fā)生治療失敗事件）不良事件發(fā)生率: 30天不良事件觀察中，CA組 4.9%; AAD組8.8%CA組病人生

13、活質(zhì)量明顯優(yōu)于AAD組（3月隨訪中，且始終保持）結(jié)論：對于藥物治療無效的PAF患者，應(yīng)用 CA治療在成功率、減少房顫復(fù)發(fā)、安全性及改善患者生活質(zhì)量方面均優(yōu)于藥物治療組。,,,,,藥物治療,射頻消融治療,起搏治療,外科手術(shù)治療,眾多研究提示CA優(yōu)于AAD有效、安全、有益,ACC/AHA不建議,不接受,CA最好,房顫的治療策略,有效性不盡人意竇性心律十分重要,房顫導(dǎo)管消融治療適應(yīng)證選擇的現(xiàn)實建議——2009專家共識,陣發(fā)性房顫: 癥

14、狀明顯，尤為年輕—導(dǎo)管消融作為一線治療 以改善癥狀、提高生活質(zhì)量和社會活動能力持續(xù)性房顫：時間<3年（尤為<1年）；對抗心律失常藥物治療無效或無法耐受；發(fā)作頻繁的癥狀性房顫；無器質(zhì)性心臟病—導(dǎo)管消融作為首選治療病史長，合并器質(zhì)性心臟?。òń?jīng)過嚴(yán)格選擇的癥狀性心衰患者）及高齡房顫患者—導(dǎo)管消融可以作為維持竇律，預(yù)防復(fù)發(fā)的措施之一左房內(nèi)徑<50mm左房/左心耳血栓是絕對禁忌癥，術(shù)前TEE不可或缺,射頻消

15、融是房顫治療的趨勢,主要內(nèi)容,背景回顧治療策略手術(shù)流程,術(shù)前準(zhǔn)備,病例選擇年齡不限 ？最好 < 70歲；房顫持續(xù)時間、無嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病、心功能不低于二級（NYHA分級）近半年內(nèi)無腦卒中和其他血栓栓塞史 TEE示無LAA血栓,術(shù)前準(zhǔn)備,病史 實驗室檢查三大常規(guī)檢查肝腎功能、電解質(zhì)凝血指標(biāo)：INR、 PT、APTT、 TT、Fib乙肝表面抗原Anti-HIV,術(shù)前準(zhǔn)備,影像學(xué)檢查經(jīng)食道超聲檢查；普通心內(nèi)超聲

16、（LVEF, LA size）常規(guī)胸片檢查多排螺旋CT（16排以上）或MRI（1.5 T 以上）掃描 ，并提供DICOM3格式原始數(shù)據(jù)光盤心電圖ECGHolter,術(shù)前準(zhǔn)備,藥物治療 抗凝治療持續(xù)、慢性房顫：院外口服華法令（INR 2-2.5）3-4周，入院在術(shù)前三天停用，改為皮下注射低分子肝素每日2次，術(shù)前 12小時停用陣發(fā)性房顫：術(shù)前三天皮下注射低分子肝素，術(shù)前 12小時停用其它藥物：術(shù)前3-4周口服胺碘酮（CA

17、F）；ACEI/ARB等,術(shù)前6-8小時禁食禁水術(shù)前30分鐘留置導(dǎo)尿，碘過敏試驗術(shù)前去除患者隨身攜帶的一切金屬物品 充分溝通手術(shù)成功率（3個月后結(jié)果為準(zhǔn)）、并發(fā)癥、預(yù)后,術(shù)前準(zhǔn)備,8F Swartz SL1或R0房間隔穿刺鞘各1根，房間隔穿刺針1根十極Lasso電極導(dǎo)管和相應(yīng)尾線6F或7F動靜脈短鞘管1根，1根十極冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管和相應(yīng)尾線Carto大頭（D或F彎），Carto背部參考電極微量輸液泵1個和50mL注射器

18、芬太尼（1支0.5mg）、咪唑安定（3支10mg或6支5mg）、氟馬西尼 （2支0.5mg）非碘離子造影劑100~150mL500mL生理鹽水中加入肝素500U，4瓶,術(shù)前準(zhǔn)備,房顫CARTO手術(shù)流程,背部參考電極定位；X線及磁場對位,患者生命征監(jiān)測；留置導(dǎo)尿；麻醉,多導(dǎo)儀設(shè)置；保證起搏,病人資料錄入；通道設(shè)置；協(xié)助設(shè)置多導(dǎo)儀,消毒、鋪巾、穿刺右頸內(nèi)靜脈/左股靜脈--CS,房間隔穿刺；肺靜脈造影,CARTO MERGE資料重建,泵

19、管連接；背參磁場對位,標(biāo)測（左房重建）；肺靜脈定口；CARTO MERGE,消融（肺靜脈電學(xué)隔離及經(jīng)驗性線性隔離）,術(shù)中心動過速處理,,,,,,,,,,,肺靜脈口的確定,進行左右肺靜脈選擇性造影（LAO/RAO）根據(jù)造影確定肺靜脈開口導(dǎo)管到開口處采點做標(biāo)記消融線沿著標(biāo)記點外進行,房顫術(shù)中CARTO的設(shè)置,選用解剖圖重點標(biāo)記出：肺靜脈口部二尖瓣環(huán)心耳基底部左房后壁,標(biāo) 測,通道設(shè)置,,標(biāo)測1-構(gòu)建MV,,,,,,,標(biāo)測2

20、-構(gòu)建后外底部,,,,,,,,標(biāo)測3-構(gòu)建間隔,,,,,,,,,,,,,,,標(biāo)測4-構(gòu)建RPV,,,,,,,,,,,,,,,,,標(biāo)測4-構(gòu)建RPV,,標(biāo)測5-構(gòu)建LPV,,,,,,,,,,,消融,,消融,食道,AF導(dǎo)管消融技術(shù),PV隔離（PV isolation）節(jié)段性/PV口隔離(segmental/ostial PV isolation)環(huán)PV消融(circumferential PV ablation)環(huán)PV/PV前庭隔離(

21、circumferential/antral PV isolation)CAFEs消融 (CAFEs ablation)線性消融 (Linear lesions)頂部、二尖瓣峽部、LA前壁、間隔、底部及心耳等部位自主神經(jīng)節(jié)叢消融 (Autonomic ganglionated plexi ablation)分步消融/個體化策略 (Stepwise/tailored approach),抗 凝,完成房間隔穿刺后給予普通肝素50

22、00U-8000U追加給予普通肝素1000U/小時灌注導(dǎo)管使用的灌注鹽水以(鹽水：肝素）1:1比例配置,術(shù)后的觀察和處理,監(jiān)護生命體征術(shù)后復(fù)查心臟超聲術(shù)后4-6h后鼓勵床上活動，防止DVT術(shù)后6-8h恢復(fù)使用LMWH，同時口服華法林術(shù)后1月進食軟食繼續(xù)使用相關(guān)抗心律失常藥物治療可常規(guī)使用抗生素點滴三天,隨 訪,出院前建立隨訪卡，設(shè)立專門的隨訪醫(yī)生術(shù)后1、3、6月Holter及心臟超聲隨訪華發(fā)林： 繼續(xù)服用2