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文檔簡介
1、,無創(chuàng)心排量和血流動力學(xué)監(jiān)測儀器原理比較,課程安排,I. 血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)的分類,II. 各種監(jiān)測技術(shù)的優(yōu)缺點,血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)分類,有創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù),Swan – Ganz:血流動力學(xué)測定的金標(biāo)準(zhǔn),也稱肺動脈漂浮導(dǎo)管。1970年由Swan和Ganz首先研制成頂端帶有 氣囊的導(dǎo)管,臨床常用于各種復(fù)雜的心血管疾病診斷、指導(dǎo)臨床治 療。近年來由于危重癥醫(yī)學(xué)的蓬勃發(fā)展,Swan-Ganz導(dǎo)管
2、被應(yīng)用于 危重癥病人的血流動力學(xué)監(jiān)測。 Swan-Ganz導(dǎo)管經(jīng)靜脈插入上腔靜脈或下腔靜腔,通過右心房、右 心室、肺動脈主干、左或右肺動脈分支,直到肺小動脈。 其測定心排量的原理是通過漂浮導(dǎo)管在右心房上部一定的時間注入 一定量的冷水,該冷水與心內(nèi)的血液混合,使溫度下降,溫度下降 的血流到肺動脈處,通過該處熱敏電阻監(jiān)測血溫變化。其后低溫血 液被清除,血溫逐漸恢復(fù)。肺動脈處的熱敏電阻所
3、感應(yīng)的溫度變化, 記錄溫度稀釋曲線。通過公式計算出CO。,肺動脈漂浮導(dǎo)管測定心排量是公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而監(jiān)測的有創(chuàng)性和對設(shè)備、技術(shù)以及操作人員的要求,嚴(yán)重限制了它的臨床應(yīng)用,同時在放置Swan-Ganz導(dǎo)管過程中還有血液感染、心律失常、肺栓塞、肺小動脈破裂和出血、氣囊破裂、導(dǎo)管打結(jié)等并發(fā)癥的隱患,而且費用昂貴。目前國內(nèi)許多大醫(yī)院都有Swan-Ganz,但是實際用量很少,這主要是受到上述因素的限制。,Swan – Ganz:血流
4、動力學(xué)測定的金標(biāo)準(zhǔn),有創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù),Swan – Ganz:血流動力學(xué)測定的金標(biāo)準(zhǔn),科室:麻醉科、心外科用途:監(jiān)測、研究費用:昂貴優(yōu)點:公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn),有創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù),Swan – Ganz:血流動力學(xué)測定的金標(biāo)準(zhǔn),有創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù),PICCO --- 脈搏指示劑連續(xù)心排量測定,VIGILEO --- 未經(jīng)校準(zhǔn)的脈搏輪廓分析技術(shù),微創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù),PICCO --- 脈搏指示劑連續(xù)心排
5、量測定,PICCO監(jiān)測儀是德國PULSION公司推出的新一代容量監(jiān)測儀(同類設(shè)備:LiDCO Plus)。技術(shù)原理:結(jié)合了經(jīng)肺溫度稀釋技術(shù)和動脈脈搏波形曲線下面積分析技術(shù)。該監(jiān)測儀采用熱稀釋方法測量單次的心排量,并通過分析動脈壓力波形曲線下面積來獲得連續(xù)的心排量。相比于Swan-Ganz,其創(chuàng)傷較小,只需要一根中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管,無需使用右心導(dǎo)管。,微創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù),PICCO 的缺點--- 對于
6、血管張力變化的敏感性還沒有得到臨床驗證。,PICCO需要通過熱稀釋法對個體的血管阻抗進(jìn)行校準(zhǔn),并且需要頻繁的對其進(jìn)行校準(zhǔn)來確保測定的準(zhǔn)確性,尤其是在血流動力學(xué)發(fā)生變化時。有研究顯示,在全麻或硬膜外麻醉后,測定的CO值比實際低53%;在手術(shù)過程中,當(dāng)牽拉主動脈時,測定的CO值比實際高40%。因此在這種情況下,必須對設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn),否則測定的數(shù)值沒有臨床指導(dǎo)意義。 由于在使用PICCO測定心排量時,脈搏輪廓分析是不可或缺的部分,所以當(dāng)波形
7、改變時,可能預(yù)示著需要對設(shè)備進(jìn)行重新校準(zhǔn)。多久校準(zhǔn)一次目前尚不明確,但是當(dāng)兒茶酚胺或是血管內(nèi)容量變化引起動脈波形改變時,重新校準(zhǔn)是非常必要的。(如持續(xù)出血、應(yīng)用升壓藥、心肺體外分流時),微創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù),科室:ICU、麻醉科、 EICU(少)用途:監(jiān)測費用:耗材較貴優(yōu)點:1. 相比于漂浮導(dǎo)管,其創(chuàng)傷 小,技術(shù)要求略低 2.
8、 監(jiān)測參數(shù)多,PICCO --- 脈搏指示劑連續(xù)心排量測定,微創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù),PICCO --- 脈搏指示劑連續(xù)心排量測定,微創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù),VIGILEO --- 未經(jīng)校準(zhǔn)的脈搏輪廓分析技術(shù),美國愛德華茲的Flotrac/Vigileo血流動力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng),是通過連續(xù)監(jiān)測動脈壓力波形信息計算得到CO和其他血流動力學(xué)指標(biāo)結(jié)果,因此該監(jiān)測方法又稱為動脈波形分析心排出量(APCO)監(jiān)測。(同類設(shè)備:LiDCO Rapid)
9、APCO是2005年誕生的血流動力學(xué)監(jiān)測方法,由Flotrac傳感器和Vigileo監(jiān)測儀兩部分組成。該監(jiān)測方法通過Flotrac傳感器采集患者外周動脈壓力波形,結(jié)合患者年齡、性別、身高、體重、體表面積所得到的SV進(jìn)行運算分析,從而得到心輸出量等血流動力學(xué)指標(biāo)。Flotrac/Vigileo也是一種微創(chuàng)的監(jiān)測方法,僅需要外周動脈插管,無需通過中心靜脈插管,也無需熱稀釋法注射進(jìn)行校準(zhǔn)。,微創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù),VIGILEO 的缺
10、點:,Vigileo/Flotrac 是一個非常不準(zhǔn)確的血流動力學(xué)監(jiān)測設(shè)備,在某種程度上可以將其稱為一個“隨機(jī)數(shù)字發(fā)生器”。Vigileo雖然是有創(chuàng)的,但其測定的并不是胸腔內(nèi)的血流,而是腕關(guān)節(jié)的血流信號。我們知道心排量是在胸腔內(nèi),而不在腕關(guān)節(jié)。脈搏輪廓分析技術(shù)測定的是橈動脈內(nèi)的的壓力,而到達(dá)橈動脈的血流量只占心排量的1-2%。其測定原理是將壓力曲線下面積乘以校準(zhǔn)常數(shù)(廠家提供),由此計算出心排量數(shù)值。當(dāng)病人使用血管收縮劑或擴(kuò)張劑
11、時,也就是動脈對于低灌注壓或是高灌注壓做出收縮或舒張反應(yīng)時,Vigileo測定的數(shù)值是不準(zhǔn)確的。這是因為Vigileo是一個非校準(zhǔn)的設(shè)備,其校準(zhǔn)只是通過廠家提供的校準(zhǔn)常數(shù)來完成的。廠家提供的校準(zhǔn)常數(shù)100是假定每次到達(dá)腕關(guān)節(jié)的血流量都是CO的1%,然而實際每次到達(dá)腕關(guān)節(jié)的血流量并不是CO的1%,因此校準(zhǔn)常數(shù)應(yīng)該因此而改變,而不能固定為100。,微創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù),VIGILEO --- 未經(jīng)校準(zhǔn)的脈搏輪廓分析技術(shù),微創(chuàng)性血流動力學(xué)
12、監(jiān)測技術(shù),VIGILEO --- 未經(jīng)校準(zhǔn)的脈搏輪廓分析技術(shù),Vigileo監(jiān)護(hù)儀,FloTrac 傳感器,微創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù),無創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù),應(yīng)用對機(jī)體組織沒有機(jī)械損傷的方法,經(jīng)皮膚或黏膜等途徑間接取得有關(guān)心血管功能的各項參數(shù),其特點是安全、沒有或很少發(fā)生并發(fā)癥理想的無創(chuàng)血流動力監(jiān)測系統(tǒng)準(zhǔn)確:提供與創(chuàng)傷性監(jiān)測近似的信息連續(xù):能連續(xù)同步顯示生理數(shù)據(jù) 安全:對病人安全,沒有或很少并發(fā)癥靈敏:根據(jù)檢測值可對循環(huán)功
13、能障礙做早期診斷和糾正,無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)總覽,19,采用連續(xù)多普勒超聲波技術(shù) ,通過測量主動脈或者肺動脈的射血速度再乘以其管腔截面面積( 管腔面積通過 已知的身高體重公式換算得知) ,計算出每搏量等指標(biāo)。,經(jīng)胸連續(xù)多普勒法,--USCOM 超聲心輸出量監(jiān)測系統(tǒng),Stroke Distance Determined by CW Doppler Profile 每搏距離是多普勒直接監(jiān)測參數(shù),Area under Doppler profi
14、le = velocity time integral,(vti),速度時間積分VTI=每博血流速度×每博時間=每搏射血距離,Linear relationship with Height 和身高呈線性關(guān)系 Neonates (<50cm / 20ins) Weight 和體重呈線性關(guān)系,New perspectives in the assessment of cardiac chamber dimensio
15、ns during development and adulthood.Nidorf, S.M., Picard, M.H., Triulzi, M.O., Thomas ,J.D. Newell, J., King, M.E., Weyman, A.E.JACC, Vol. 19, No.5. April, 1992, 983-8.,流通面積 – 運算法則,Height = Area,Aortic AccessLV CO,Pul
16、monary AccessRV CO,探頭放置位置,經(jīng)胸連續(xù)多普勒法,USCOM 無創(chuàng)超聲血流動力學(xué)檢測儀把一個小型多普勒探頭,從胸骨上窩來測量主動脈血流量(左心排量),從肋間隙亦可測量肺動脈血流量(右心排量),優(yōu)勢及專家評價:無創(chuàng)、安全、患者易接受可對新生兒、早產(chǎn)兒進(jìn)行監(jiān)測無耗材、使用成本低廉實時監(jiān)測左心和右心的心排量考慮到USCOM完全無創(chuàng)、準(zhǔn)確、床旁實時監(jiān)測且操作簡單,故臨床 上值得推廣
17、使用USCOM進(jìn)行容量反應(yīng)性預(yù)測。--中華醫(yī)學(xué)會ICU全國主委 于凱江USCOM無創(chuàng)超聲心輸出量測定可提供較為可靠的心排指數(shù),盡管在血流動力學(xué)方面存在一定局限性,但由于其快速、便捷、無創(chuàng)、安全等特點,比較適合在急診科中的應(yīng)用。--中華醫(yī)學(xué)會急診全國主委 于學(xué)忠,連續(xù)波多普勒超聲波技術(shù),連續(xù)波多普勒超聲波技術(shù)局限性,1. 需要受過簡單操作指導(dǎo)的醫(yī)生、護(hù)士親手操作。一次操作 時間約1至2分鐘。2. 在應(yīng)用中我們發(fā)現(xiàn),
18、肥胖、嚴(yán)重肺氣腫、CO明顯低下患者取得滿意信號有一點困難。--于凱江,經(jīng)胸生物阻抗法-ICG,BioZ/NICOM/Physioflow/千帆,原理基本原理:歐姆定律(電阻=電壓/電流)人體血液、骨骼、脂肪、肌肉具有不同的導(dǎo)電性,血液和體液阻抗最小,骨骼和空氣阻抗最大隨著心臟收縮、舒張,主動脈內(nèi)的血流量發(fā)生著變化,電流通過胸部的阻抗也產(chǎn)生相應(yīng)的變化測定左心室收縮時間間期并計算出每搏量,然后再演算出一系列心功能參數(shù),特點:無創(chuàng),只
19、需在病人頸部、胸部兩側(cè)各貼一對電 極。缺點:1、抗干擾能力差,易受周圍電設(shè)備的影響, CO讀數(shù)不準(zhǔn);由于其測定的是阻抗,因此CO讀數(shù)嚴(yán)格受到電極片位置的影響;對測定人群有限制,肥胖患者和兒童不適用;測定過程中易受到病人運動、呼吸等因素的影響。 由于BioZ的以上缺點極大限制了它在臨床的應(yīng)用,導(dǎo) 致其目標(biāo)科室由ICU、手術(shù)室和急診轉(zhuǎn)至保健科、體 檢科、老年科等一些無關(guān)緊要的科
20、室。,經(jīng)胸生物阻抗法-ICG,二氧化碳重復(fù)吸入法(NICO),原理受檢者重吸入上次呼出的部分氣體(成人100~200ml),考慮到吸入的二氧化碳量較少,重吸入時間短,而二氧化碳在體內(nèi)貯存體積較大,故假設(shè)混合靜脈血二氧化碳濃度保持不變通過呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)與二氧化碳解離曲線間接推算CaCO2心排血量值=心輸出量通過肺泡有通氣的部分(即肺泡毛細(xì)血管血流量)+心輸出量中未進(jìn)行氣體交換部分(即分流部分)。前者是測量值,后者
21、是測算值,Fick’s 法VCO2=CO×(CvCO2-CaCO2)CO=VCO2/(CvCO2-CaCO2),NICO--測量參數(shù),缺點缺少心臟前負(fù)荷指標(biāo)的監(jiān)測(PAP、PAWP、CVP)僅適用于機(jī)械通氣患者 建立在假設(shè)混合靜脈血CO2濃度不變基礎(chǔ)上,凡影響混合靜脈血CO2、死腔潮氣量比及肺內(nèi)分流情況均影響結(jié)果在心排量格式, NICO監(jiān)護(hù)儀禁止用于不能耐受PaCO2輕微上升(3-5mmHg,0.4-0.67kPa
22、)的病人,優(yōu)點無創(chuàng) 連續(xù)呼吸功能參數(shù)監(jiān)測NICO監(jiān)護(hù)儀可用于包括成人、兒童和新生兒在內(nèi)的所有病人。,NICO--優(yōu)缺點,經(jīng)食道超聲心動圖(TEE),Transesophageal echocardiography(TEE),臨床應(yīng)用已久將一帶有多普勒和M型超聲探頭的導(dǎo)管經(jīng)口插入食道,距門齒30~45 cm(此點的食管恰與降主動脈相平行),根據(jù)顯示屏上的主動脈壁、 血流波形及多普勒聲音上下旋轉(zhuǎn)調(diào)整探頭位置直至獲得滿意的信號質(zhì)量
23、測量降主動脈血流、主動脈直徑、CO、SV、外周血管阻力等參數(shù)計算公式:CO=降主動脈血流×降主動脈橫截面積÷70%,經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)-優(yōu)缺點,缺點價格非完全無創(chuàng)需要專業(yè)人員難以在ICU持續(xù)監(jiān)測聲束與肺動脈血流始終存在較大夾角,難以用于右心CO,優(yōu)點直接監(jiān)測容量與心腔內(nèi)徑CO、CI、EF心臟結(jié)構(gòu)與功能問題術(shù)中監(jiān)測不干擾術(shù)野,禁忌食道狹窄或腫瘤、急性食管炎、食道憩室、食道靜脈曲張伴出血高
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