中國新生兒營支持臨床指南

1、中國新生兒營支持臨床指南,孝感市中心醫(yī)院新生兒科,,,營養(yǎng)支持方式,,,,,營養(yǎng)支持方式,腸內(nèi)營養(yǎng)（經(jīng)腸道喂養(yǎng)）,腸外營養(yǎng)（靜脈營養(yǎng)）,,,,,,母乳喂養(yǎng),人工喂養(yǎng),,,,,周圍靜脈,中心靜脈,,,,奶瓶喂養(yǎng),管飼,,,,,經(jīng)口喂養(yǎng),,,,鼻飼管喂養(yǎng),推注喂養(yǎng),推薦攝入量,能量 經(jīng)腸道喂養(yǎng)達(dá)到105～130kcal/gk.d，大部分新生兒體重增長良好。 早產(chǎn)兒需提高能量供應(yīng)量110～135kcal/gk.d，部

2、分超低出生體重兒可達(dá)150 kcal/gk.d才能達(dá)到理想體重增長速度。（C級）蛋白質(zhì) 足月兒2～3g/gk.d，早產(chǎn)兒3.5～4.5g/gk.d（＜1kg，4～4.5g/gk.d；1～1.8 kg，3.5～4g/gk.d ） 足月兒蛋白質(zhì)：熱卡=1.8～2.7g:100 kcal,早產(chǎn)兒蛋白質(zhì)：熱卡=3.2～4.1g:100 kcal （C級）脂肪 5～7g/gk.d，占總能量40%～50% （C

3、級）碳水化合物 10～14g/gk.d，占總能量40%～50% （C級）,母乳喂養(yǎng),盡可能早期母乳喂養(yǎng)，尤其是早產(chǎn)兒（A級），但有下述情況者則應(yīng)酌情考慮：①母親為HIV和HTLV（人類嗜T細(xì)胞病毒）感染者，不建議母乳喂養(yǎng)（C級）②母親患有活動(dòng)性結(jié)核病，可采集其母乳經(jīng)巴氏消毒后喂養(yǎng)，治療結(jié)束7～14天后可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)（E級）③母親為乙肝病毒（HBV）感染或攜帶者，可在嬰兒出生24h后給予特異性高效乙肝免疫球蛋白，繼之接

4、受乙肝疫苗免疫后母乳喂養(yǎng)（C級）④母親為CMV感染或攜帶者，其嬰兒可以給予母乳喂養(yǎng)，但早產(chǎn)兒有較高被感染風(fēng)險(xiǎn)，可采集其母乳經(jīng)巴氏消毒后喂養(yǎng)（E級）,,⑤單純皰疹病毒感染，如皮損愈合，可以母乳喂養(yǎng)（E級）⑥母親為梅毒螺旋體感染者，如皮損不累及乳房，可于停藥24h后母乳喂養(yǎng)（E級）⑦母親正在接受同位素診療，或曾暴露于放射性物質(zhì)后，乳汁中放射性物質(zhì)清除后可恢復(fù)母乳喂養(yǎng)（E級）⑧母親正在接受抗代謝藥物及其他化療藥物治療，乳汁中藥物清除后

5、可恢復(fù)母乳喂養(yǎng)（E級）⑨半乳糖血癥和苯丙酮尿癥并非母乳喂養(yǎng)絕對禁忌癥，應(yīng)根據(jù)監(jiān)測的血清苯丙氨酸和半乳糖-1-磷酸水平，可適量給予母乳喂養(yǎng)和無苯丙氨酸和半乳糖的配方（E級）,人工喂養(yǎng),經(jīng)口喂養(yǎng) 適用于胎齡≥32～34周以上，吸吮，吞咽和呼吸功能協(xié)調(diào)的新生兒管飼喂養(yǎng)適應(yīng)證 ① 適用于胎齡﹤32～34周早產(chǎn)兒 ②吸吮和吞咽功能不全，不能經(jīng)口喂養(yǎng)者③因疾病本身或治療的因素不能經(jīng)口喂養(yǎng)者 ④作為經(jīng)口喂養(yǎng)不足的補(bǔ)

6、充。（E級）,管飼途徑,口/鼻胃管喂養(yǎng)：是管飼營養(yǎng)的首選方法（A級）。喂養(yǎng)應(yīng)選用內(nèi)徑小而柔軟的硅膠或聚亞胺酯導(dǎo)管（E級）胃造瘺術(shù)/經(jīng)皮穿刺胃造瘺術(shù)（PEG）：適用于長期管飼，食管氣管瘺和食管閉鎖等先天性畸形，食管損傷和生長遲緩（C級）經(jīng)幽門/幽門后喂養(yǎng)：包括鼻十二指腸，鼻空腸，胃空腸和空腸造瘺/經(jīng)皮空腸造瘺，適用于上消化道畸形，胃動(dòng)力不足，吸入高風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重胃食管反流（E級）,管飼方式,推注法：適合于較成熟、胃腸道耐受性好的新生兒

7、，經(jīng)口/鼻胃管喂養(yǎng)的新生兒，但不宜用于胃食管反流和胃排空延遲者，需注意推注速度(C級)間歇輸注法：每次輸注時(shí)間可以持續(xù)30 min～2 h（建議應(yīng)用輸液泵），根據(jù)患兒腸道耐受情況間隔1～4 h輸注。適用于胃食管反流、胃排空延遲和有肺吸入高危因素的患兒(C級)持續(xù)輸注法：連續(xù)20～24 h用輸液泵輸注喂養(yǎng)法，輸液泵中的配方奶應(yīng)每3h內(nèi)進(jìn)行更換。此方法僅建議用于上述兩種管飼方法不能耐受的新生兒（C級),管飼喂養(yǎng)用量與添加速度（ml.

8、kg-1.d-1),注：a.因?yàn)榭赡茉斐赡溉榉謱?，不建議用母乳進(jìn)行持續(xù)喂養(yǎng)； b.可以從每1ml/12h開始逐漸過渡為q2～3h,喂養(yǎng)指征與禁忌證,喂養(yǎng)指征①無先天性消化道畸形及嚴(yán)重疾患、血流動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定者盡早開奶②出生體重＞1000g者可于出生后12h內(nèi)開始喂養(yǎng)③有嚴(yán)重圍產(chǎn)期窒息（阿氏評分5min＜4分）、臍動(dòng)脈插管或出生體重＜1000g可適當(dāng)延遲至24h～48h開奶（E級）禁忌證①先天性消化道畸形等原因所

9、致消化道梗阻，懷疑或明確診斷為壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC) ②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：如需要液體復(fù)蘇或血管活性藥多巴胺＞5ug/kg.min、各種原因所致多器管功能障礙等情況下暫緩喂養(yǎng) (E級)。,微量腸道喂養(yǎng),適用于無腸道喂養(yǎng)禁忌證，但存在胃腸功能不良的新生兒，其目的是促進(jìn)胃腸道功能成熟，改善喂養(yǎng)耐受性，不屬于營養(yǎng)性喂養(yǎng)(A級)。應(yīng)生后盡早開始。以輸液泵持續(xù)或間歇輸注法經(jīng)鼻胃管輸注配方乳或母乳10～20 ml/kg.d，可持續(xù)3～5d（E級

10、）,母乳和腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇,母乳 首選，母乳喂養(yǎng)至少持續(xù)至生后6個(gè)月母乳強(qiáng)化劑 如果母乳喂養(yǎng)量達(dá)到50～100ml/kg.d(E級），推薦體重＜2000g的早產(chǎn)兒使用 (C級）。初始時(shí)半量強(qiáng)化，根據(jù)耐受情況增加至全量強(qiáng)化。出院時(shí)仍生長遲緩的早產(chǎn)兒應(yīng)使用經(jīng)強(qiáng)化的母乳喂養(yǎng)至少持續(xù)到矯正胎齡40周，或根據(jù)生長情況持續(xù)到矯正胎齡52周早產(chǎn)兒配方 適用于胎齡在34周以內(nèi)或體重＜2kg早產(chǎn)兒,,早產(chǎn)兒出

11、院后配方 適用于早產(chǎn)兒出院后持續(xù)喂養(yǎng)。出院時(shí)仍有生長遲緩的早產(chǎn)兒，建議定期監(jiān)測生長指標(biāo)以做出個(gè)體化喂養(yǎng)方案選擇，生長達(dá)到生長曲線圖的25~50百分位左右（用校正年齡），可以轉(zhuǎn)換成普通配方（ E級）標(biāo)準(zhǔn)嬰兒配方 適用于胃腸道功能發(fā)育正常的足月新生兒或胎齡≥34周體重≥2kg的早產(chǎn)兒（B級）,水解配方和游離氨基酸配方,出生時(shí)有高度過敏風(fēng)險(xiǎn)的新生兒首選適度水解蛋白配方（C級）出生后已經(jīng)發(fā)生牛奶蛋白過敏的新生兒，推薦

12、使用深度水解蛋白配方或游離氨基酸配方（C級）游離氨基酸配方由于滲透壓高，不適用于早產(chǎn)兒（E級）。不耐受整蛋白配方乳喂養(yǎng)的腸道功能不全（如短腸、小腸造瘺等）者，可選擇不同蛋白水解程度配方（E級）,,水解蛋白配方雖然其營養(yǎng)成分不適合早產(chǎn)兒喂養(yǎng)，但當(dāng)發(fā)生喂養(yǎng)不耐受或內(nèi)外科并發(fā)癥時(shí)，可以考慮短期應(yīng)用（E級）無（低）乳糖配方 適用于原發(fā)性或繼發(fā)性乳糖不耐受的新生兒，及腸道功能不全（如短腸和小腸造瘺）患兒特殊配方 適用于代謝性疾病患

13、兒（如苯丙酮尿癥、楓糖尿病患兒）,配方乳配制與保存,配方乳配制前所有容器需高溫消毒，配制應(yīng)在專用配制室或經(jīng)分隔的配制區(qū)域內(nèi)進(jìn)行嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則病房內(nèi)配置應(yīng)即配即用中心配制，應(yīng)在配置完畢后置4℃冰箱儲(chǔ)存，喂養(yǎng)前再次加溫。常溫下放置時(shí)間不應(yīng)超過1～2 h,腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測,,腸外營養(yǎng)支持,當(dāng)新生兒不能或不能完全耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時(shí)，完全或部分由靜脈供給熱量、液體、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等來滿機(jī)體代謝及生長發(fā)育需要

14、的營養(yǎng)支持方式。適應(yīng)征 ①先天性消化道畸形：食道閉鎖、腸閉鎖等 ②獲得性消化道疾?。簤乃佬孕∧c炎等 ③早產(chǎn)兒（E級）途徑 腸外營養(yǎng)支持途徑的選擇主要取決于患兒的營養(yǎng)需求量以及預(yù)期的持續(xù)時(shí)間，還應(yīng)考慮患兒的個(gè)體狀況（血管條件、凝血功能等） （E級）,,周圍靜脈 適用于短期（﹤2周）應(yīng)用，并且液體滲透壓不超過900mOsm/L(E級）。主要并發(fā)癥為靜脈炎。應(yīng)注

15、意：①無菌操作；②盡可能選擇最小規(guī)格的輸液管。（E級）中心靜脈 適用于液體滲透壓高或使用時(shí)間長的情況。包括: ①經(jīng)外周靜脈導(dǎo)入中心靜脈（PICC)置管； ②中心靜脈導(dǎo)管（CVC）③臍靜脈導(dǎo)管（僅適用于初生嬰兒）。,,中心靜脈并發(fā)癥包括：血栓、栓塞、感染、異位、滲漏、心臟堵塞等。臍靜脈置管還可能引起門靜脈高壓、肝膿腫、肝撕裂、腸管缺血壞死。應(yīng)注意： ①由接受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作

16、進(jìn)行置管和護(hù)理（A級） ②中心靜脈與周圍靜脈相比，可減少穿刺次數(shù)和導(dǎo)管使用數(shù)量（B級）。預(yù)計(jì)較長時(shí)間接受腸外營養(yǎng)的患兒，推薦使用中心靜脈（E級）,輸注方式,全合一 脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖、維生素、電解質(zhì)和微量無素等各種營養(yǎng)素在無菌條件下混合于一個(gè)容器中經(jīng)靜脈途徑輸注。對符合適應(yīng)證的新生兒，全合一營養(yǎng)液可作為安全、有效、低風(fēng)險(xiǎn)的靜脈營養(yǎng)液。（C級）優(yōu)點(diǎn)：易管理，減少相關(guān)并發(fā)癥，有利于各種營養(yǎng)素的利用，并節(jié)省費(fèi)用。缺

17、點(diǎn)：混合后不能臨時(shí)改變配方。配制時(shí)需注意：腸外營養(yǎng)支持所用營養(yǎng)液根據(jù)當(dāng)日醫(yī)囑在層流室或配制室超凈臺(tái)內(nèi)，嚴(yán)格按無菌操作技術(shù)進(jìn)行配制,配制操作步驟,①電解質(zhì)溶液、水溶性維生素、微量元素制劑先后加入葡萄糖溶液和(或)氨基酸溶液；②將脂溶性維生素注入脂肪乳劑；③充分混合葡萄糖溶液與氨基酸溶液后，再與經(jīng)步驟②配制的脂肪乳劑混合；④輕輕搖動(dòng)混合物，排氣后封閉⑤貼上PN輸液標(biāo)簽（病區(qū)、床號(hào)、姓名、PN的處方組分）,特別提醒,營養(yǎng)液應(yīng)避

18、光保存于2～8℃下，無脂肪乳劑的混合營養(yǎng)液尤應(yīng)注意避光。建議現(xiàn)配現(xiàn)用。（D級）特別提醒：①全合一溶液配制完畢后，應(yīng)常規(guī)留樣，保存至患者輸注該混合液完畢后24 h②電解質(zhì)不宜直接加入脂肪乳劑液中，且要注意：全合一溶液中一價(jià)陽離子電解質(zhì)濃度不高于150 mmol／L，二價(jià)陽離子電解質(zhì)濃度不高于5 mmol／L③避免在腸外營養(yǎng)液中加入其他液體或藥物④建設(shè)全合一溶液理化性質(zhì)的穩(wěn)定性需由藥劑師審核,多瓶輸液,氨基酸、葡萄糖電解質(zhì)溶液和脂

19、肪乳劑， 采用輸液瓶串聯(lián)或并聯(lián)的方式輸液(C級)適用于不具備無菌配制條件的單位。優(yōu)點(diǎn)是靈活，對病情變化快的患者（如ICU患兒）易于調(diào)整配方缺點(diǎn)是工作量相對大，易出現(xiàn)血糖、電解質(zhì)紊亂，且不利于營養(yǎng)素充分利用；需注意的是脂肪乳劑輸注時(shí)間應(yīng)>20 h,腸外營養(yǎng)的組成及每日需要量,基本成分：氨基酸、脂肪乳劑、碳水化合物、維生素、電解質(zhì)、微量元素和水液體量：：因個(gè)體而異，需根據(jù)不同臨床條件(光療、暖箱、呼吸機(jī)、心肺功能、各項(xiàng)監(jiān)測結(jié)

20、果等)調(diào)整?？傄后w在20～24 h內(nèi)均勻輸入，建議應(yīng)用輸液泵進(jìn)行輸注(C級),,熱卡：足月兒70～90kcal/kg.d 早產(chǎn)兒80~100kcal/kg.d氨基酸：推薦選用小兒專用氨基酸，生后24h內(nèi)即可應(yīng)用（腎功能不全者例外），從1.5~2g/kg.d開始，足月兒可至3g/kg.d,早產(chǎn)兒可增至3.5～4g/kg.d.氮：非蛋白熱卡=1g：100～200kcal脂肪乳劑：出生24 h后即可應(yīng)

21、用。推薦劑量從1g／kg·d開始，按0.5~1 g／(kg·d)的速度增加，總量不超過3 g/kg·d(C級).早產(chǎn)兒建議采用20％脂肪乳劑(A級)。中長鏈混合型脂肪乳劑優(yōu)于長鏈脂肪乳劑(B級)，橄欖油脂肪乳劑在短期內(nèi)具有減輕脂質(zhì)過氧化的作用（C級）,,葡萄糖：開始劑量為4～8mg／kg·min，按1～2mg／kg·min逐漸增加，最大劑量不超過11～14mg／kg·min(C

22、級）。注意監(jiān)測血糖，新生兒PN時(shí)建議血糖﹤8.33mmol/l(E級)。不推薦早期使用胰島素預(yù)防高血糖的發(fā)生（A級），如有高血糖（8.33～10mmol/l),葡萄糖輸注速度按1～2mg／kg·min逐漸遞減，如4mg／kg·min仍不能控制高血糖，可用胰島素0.05IU/kg.d(E級）,,腸外營養(yǎng)期間新生兒每日所需電解質(zhì)推薦量（mmol/kg.d),生后3天內(nèi)除有低鉀證據(jù)外，原則上不予補(bǔ)鉀,每日所需維生素（劑量/

23、kg.d),注：1ug視黃醇當(dāng)量（RE）=1ug全反式視黃醇=3.3IU維生素A；10ug維生素D=400IU；2.8mga-生育酚=2.8IU維生素E,每日所需微量元素推薦量（ug/kg.d),新生兒腸外營養(yǎng)監(jiān)測表,,此外，有中心靜脈置管時(shí)，中心靜脈導(dǎo)管的監(jiān)測（包括滲出、肢體腫脹、膚色）為每日2次～3次。注意血脂測定標(biāo)本采集前6h內(nèi)，應(yīng)暫停輸注含脂肪乳劑營養(yǎng)液,腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行性感染：長期應(yīng)用腸外營養(yǎng)比短

24、期者更易發(fā)?。―級）代謝紊亂：如高血糖、低血糖、高甘油三酯血癥、代謝性骨病。尤其應(yīng)注意早產(chǎn)兒和長期應(yīng)用 者發(fā)生骨質(zhì)減少（D級）肝臟并發(fā)癥：如膽汁淤積、肝損害。與腸外營養(yǎng)持續(xù)時(shí)間、壞死性小腸結(jié)腸炎和敗血癥有關(guān)（C級），而與靜脈高劑量蛋白質(zhì)無關(guān)（B級）盡早建立腸內(nèi)營養(yǎng)可以降低膽汁淤積發(fā)病率和嚴(yán)重程度（C級）,下列情況慎用或禁用腸外營養(yǎng),休克，嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，未糾治時(shí)禁用以營養(yǎng)支持為目的的補(bǔ)液嚴(yán)重感染，嚴(yán)重出血傾向

25、，出凝血指標(biāo)異常者減少脂肪乳劑量血漿TG>2．26 mmoL／L時(shí)脂肪乳劑量減量，如TG>3.34 mmoL／L時(shí)暫停使用脂肪乳劑，直至廓清血漿間接膽紅素>170 umoL／L(10 mg／dl)時(shí)減少脂肪乳 劑劑量嚴(yán)重肝功能不全者慎用脂肪乳劑與非肝病專用氨基酸；嚴(yán)重腎功能不全者慎用脂肪乳劑與非腎病專用氨基酸,腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持,生后第一天即可開始腸內(nèi)喂養(yǎng)(存在腸內(nèi)喂養(yǎng)禁忌證者除外)，不足部分由