有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)

1、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè),TPP,定義,經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或檢測(cè)探頭到心腔或血管腔內(nèi)直接檢測(cè)血壓的方法。和臨床常見(jiàn)的無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)相比，有創(chuàng)血壓可以提供連續(xù)、可靠、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)是將穿刺管直接插入動(dòng)脈內(nèi)，通過(guò)測(cè)壓管連接傳感器直接測(cè)壓的監(jiān)測(cè)方法，能連續(xù)、準(zhǔn)確地提供動(dòng)脈收縮壓、舒張壓以及平均動(dòng)脈壓的數(shù)據(jù)，同時(shí)能繪制動(dòng)脈壓力曲線，可隨時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓力變化，還可抽動(dòng)脈血做血?dú)夥治?。不受人工加壓減壓，袖帶寬度及松緊度的影響。是危重患者監(jiān)測(cè)的

2、首選方法。,,優(yōu)點(diǎn),直接動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)為持續(xù)的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，不受人工加壓，袖帶寬度及松緊度影響，準(zhǔn)確可靠，隨時(shí)取值。 可根據(jù)動(dòng)脈波形變化來(lái)判斷分析心肌的收縮能力。 患者在應(yīng)用血管活性藥物時(shí)可及早發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓的突然變化。 反復(fù)采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本，減少患者痛苦。,適應(yīng)癥,1 各類(lèi)危重病人，循環(huán)功能不全，體外循環(huán)下心內(nèi)直視手 術(shù)，大血管外科，臟器移植等可能術(shù)中大失血的手術(shù)。2 嚴(yán)重低血壓，休克和其他血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的疾

3、病，或者無(wú)創(chuàng)血壓難以監(jiān)測(cè)者。3 嚴(yán)重高血壓，創(chuàng)傷，心梗，心衰，MODS4 手術(shù)中需要控制性降壓，低溫麻醉，血液稀釋以及或者燃料稀釋法測(cè)定心排出量時(shí)。5 需要反復(fù)抽取動(dòng)脈血?dú)夥治鰰r(shí)6 選擇性造影，動(dòng)脈插管化療時(shí),禁忌癥,1穿刺部位或其附近存在感染。2凝血功能障礙：對(duì)已使用抗凝劑患者最好選用淺表或肢體遠(yuǎn)端血管3患有血管疾病的病人如脈管炎等4手術(shù)操作涉及同一部位5ALLEN實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性者禁忌行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓,影響因素,1每

4、搏輸出量2心率3外周阻力4大動(dòng)脈彈性5循環(huán)血量和血管容量,測(cè)量部位,動(dòng)脈的選擇 ： 橈動(dòng)脈為首選，此外股、肱、顳淺、足背、腋、尺動(dòng)脈均可，但前提是不會(huì)其血供遠(yuǎn)端出現(xiàn)缺血性損害。具體比較如下： （1）股動(dòng)脈：搏動(dòng)清晰、易于穿刺、不便管理、潛在感染 保留時(shí)間短； （2）肱動(dòng)脈：并發(fā)癥少，數(shù)值可靠，臨床少用,但出血幾率大； （3）顳淺動(dòng)脈：血管扭曲，置

5、管困難，多用于小兒置管； （4）腋動(dòng)脈：易于定位，并發(fā)癥少，可長(zhǎng)期使用,（5）尺動(dòng)脈：人類(lèi)90％的手是由尺動(dòng)脈供給；（6）足背動(dòng)脈：極少栓塞，常做為備用血管，足背動(dòng)脈保留方便，不易隨患者的活動(dòng)而使留置針脫出 ；（7）橈動(dòng)脈：首選，常用左側(cè)，短時(shí)測(cè)壓（1～3天），易定位，側(cè)支豐富。穿刺前必須做ALLEN試驗(yàn)。 注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數(shù)值變化，越遠(yuǎn)則收縮壓越高而舒張壓越低。,ALLEN實(shí)驗(yàn),ALLEN實(shí)

6、驗(yàn)：有關(guān)橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈完整性的檢查操作過(guò)程：檢查者壓迫患者的橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈，要求患者反復(fù)握拳直至手掌發(fā)白，檢查者松開(kāi)患者的橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈，觀察患者手部循環(huán)及皮膚顏色恢復(fù)情況，對(duì)另一動(dòng)脈重復(fù)相同檢查結(jié)果：手部顏色應(yīng)在6秒鐘之內(nèi)恢復(fù),改良ALLEN實(shí)驗(yàn),對(duì)于昏迷者,利用監(jiān)護(hù)儀屏幕上顯示出SPO2脈博波和數(shù)字來(lái)判斷。舉高穿刺手，雙手同時(shí)按壓尺,橈動(dòng)脈,波形和數(shù)字消失。放低手，松開(kāi)尺動(dòng)脈,屏幕出現(xiàn)波形和數(shù)字,即為正常。表明尺動(dòng)脈供血良好,,

7、動(dòng)脈置管,定位，確定穿刺點(diǎn)：確定橈骨徑突位置，向尺側(cè)移動(dòng)1cm后，向近心端移動(dòng)0.5cm，觸及搏動(dòng)最強(qiáng)的部位后，再向近心端移動(dòng)0.5cm為穿刺點(diǎn)。見(jiàn)血后壓低角度再進(jìn)1-2mm抽出針芯，捻轉(zhuǎn)同時(shí)推進(jìn)外套管。注意：不能有阻力，必須套管尾端有血流暢出。拔出針芯前壓迫血管遠(yuǎn)端，松開(kāi)后見(jiàn)血流暢迅速連接裝置局部再次消毒后無(wú)菌敷料粘貼，膠布固定,正常人動(dòng)脈波形,動(dòng)脈波形解讀,壓力向外周動(dòng)脈的傳導(dǎo)比血流快，壓力傳播速率為10m/s，而血流速率為

8、0.5m/s，故身體各部的動(dòng)脈波形有差別，越遠(yuǎn)端的動(dòng)脈壓力脈沖到達(dá)越遲，上升支越陡，收縮壓越高，舒張壓越低，但重搏切跡越不明顯。,動(dòng)脈波形解讀,,心室收縮期左室快速射血，血壓迅速升高，形成動(dòng)脈壓波形的上升支、峰值和下降支的前部。位于重搏切跡后面的下降部分，直到最低點(diǎn)是心室舒張期的動(dòng)脈壓波形，跟隨在ECG的T波之后。重搏切跡反映了主動(dòng)脈瓣關(guān)閉。在主動(dòng)脈內(nèi)的血液向外周動(dòng)脈移動(dòng)的過(guò)程中，也可以產(chǎn)生第二波峰，它因測(cè)壓部位不同而變化，在橈動(dòng)脈壓力

9、波形中常能看到位于第一波峰后的第二波峰，而股動(dòng)脈壓力波通常只顯示一個(gè)壓力波峰。橈動(dòng)脈壓力波的上升支出現(xiàn)較ECG的R波慢120~180ms，這段時(shí)間代表了心室肌去極化、左室等容收縮、主動(dòng)脈壓力向橈動(dòng)脈傳導(dǎo)以及動(dòng)脈導(dǎo)管壓力向壓力傳感器傳導(dǎo)的過(guò)程。,動(dòng)脈波形解讀之異常波形,臨床應(yīng)用之注意事項(xiàng),直接測(cè)壓所得數(shù)值較無(wú)創(chuàng)血壓為高 （5~20mmHg）；預(yù)先定標(biāo)零點(diǎn)，傳感器水平在第四肋間平腋中線；儀器定時(shí)校正（Q4H），保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確；測(cè)壓通路保

10、持通暢，不能有任何氣泡和凝血塊，最好持續(xù)沖洗，條件不行則2小時(shí)沖洗一次；測(cè)壓裝置的要求。,并發(fā)癥與處理1 血栓形成,取決于置管時(shí)間、導(dǎo)管粗細(xì)、材料、是否反復(fù)穿刺、導(dǎo)管固定、穿刺部位有關(guān)，與穿刺方式無(wú)關(guān)；橈動(dòng)脈20％～50％，留置20小時(shí)為25％。20～40小時(shí)為50％；尺動(dòng)脈供血良好則對(duì)患者無(wú)影響，而且絕大多數(shù)可以再通；防治措施：ALLEN試驗(yàn)、熟練穿刺、排盡空氣、固定良好、沖洗良好、發(fā)現(xiàn)缺血盡早拔出導(dǎo)管、必要時(shí)手術(shù)取栓或

11、20%硫酸鎂局部濕敷,4~5次/d,或用神燈照射, 3次/d,每次15min，加用改善微循環(huán)的藥物如罌粟堿等,有微血管病變的患者,如糖尿病患者易發(fā)生缺血壞死,應(yīng)仔細(xì)觀察等。,栓子來(lái)源于導(dǎo)管尖端的血塊、誤入氣泡或顆粒；橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈發(fā)生率分為17％、44％，顳動(dòng)脈、足背動(dòng)脈較低；栓塞可出現(xiàn)動(dòng)脈供血遠(yuǎn)端壞死，故應(yīng)引起重視；防治措施：減少血栓形成、肝素加壓沖洗、排盡空氣、發(fā)現(xiàn)血凝快或?qū)Ч懿煌ń雇谱⒌?2 栓塞,穿刺、監(jiān)護(hù)、拔管后均可

12、發(fā)生；大動(dòng)脈出血幾率明顯高于橈動(dòng)脈和足背動(dòng)脈；凝血功能障礙、動(dòng)脈硬化增加出血幾率，嚴(yán)重凝血功能障礙患者禁止穿刺；防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、拔管后壓迫并舉高上肢10分鐘，凝血功能障礙者延長(zhǎng)至20分鐘，然后加壓包扎30分鐘。,3 出血,感染是最多見(jiàn)的并發(fā)癥；與留管時(shí)間、無(wú)菌操作、護(hù)理、穿刺部位等密切相關(guān)；感染分局部和全身，局部感染最常見(jiàn)為表皮葡萄球菌，超過(guò)一周的留管感染率可上升至14％，故留管一般不超過(guò)3～4天，最長(zhǎng)一周

13、；研究發(fā)現(xiàn)局部抗生素使用導(dǎo)致G-感染，推薦使用碘仿軟膏；防治措施：強(qiáng)化無(wú)菌操作、加強(qiáng)局部無(wú)菌護(hù)理、發(fā)現(xiàn)以下情況立即拔管并行導(dǎo)管培養(yǎng) （1）局部變色、疼痛、膿液形成，（2）敗血癥表現(xiàn)。,4 感染,肢體遠(yuǎn)端壞死：微血管病變、栓塞發(fā)現(xiàn)不及時(shí)、術(shù)前不行Allen試驗(yàn)等；肢體筋膜間隔綜合癥：多見(jiàn)于急性腎衰或慢性腎衰無(wú)內(nèi)瘺患者行血液透析建立臨時(shí)血液通路時(shí)，與穿刺針過(guò)粗、凝血障礙和高血壓導(dǎo)致出血量較大有關(guān)，發(fā)生后立即處理，保守?zé)o效早期切開(kāi)減壓

14、；局部神經(jīng)壞死：血腫形成導(dǎo)致肢體筋膜間隔綜合癥或腕管綜合癥壓迫神經(jīng)；上肢腫脹伴感覺(jué)運(yùn)動(dòng)減退：可能與留置導(dǎo)管的局部刺激、手術(shù)過(guò)程中患肢過(guò)度外展致靜脈回流障礙和臂叢神經(jīng)麻痹、體外循環(huán)過(guò)程中大量血栓素凡釋放致微血栓形成fzl等因素有關(guān)；腦栓塞：沖洗過(guò)程大量氣泡或栓子直接進(jìn)入心臟。,5 其他少見(jiàn)惡性并發(fā)癥,護(hù)理要點(diǎn),密切觀察：穿刺點(diǎn)變化、末梢血運(yùn)（大魚(yú)際是橈動(dòng)脈終末動(dòng)脈供血）；妥切固定無(wú)菌操作排空氣泡沖洗完善嚴(yán)禁推注正壓拔管：

15、拔管時(shí)不必壓迫，待血流沖出局部微小血栓后壓迫；加壓止血,,監(jiān)測(cè)護(hù)理,1保持動(dòng)脈測(cè)壓管通暢 患者術(shù)后將動(dòng)脈穿刺管接三通,整個(gè)測(cè)壓管道連接應(yīng)緊密,無(wú)漏液、漏氣,并充滿肝素鹽水，每24h更換肝素液,每小時(shí)以及每次抽血后用注射器抽吸2－3肝素鹽水沖洗管道,保證管道、三通內(nèi)無(wú)回血,防止血液凝固。若沖管時(shí)阻力大,回抽時(shí)無(wú)回血,不可強(qiáng)行沖管,必須立刻將動(dòng)脈置管拔除;若出現(xiàn)沖管通暢,回抽無(wú)回血時(shí),可能在三通與測(cè)壓管連接處形成了凝血塊,引起活

16、瓣樣作用。需在無(wú)菌操作下脫開(kāi)三通清除血塊或拔除置。,1,監(jiān)測(cè)護(hù)理,2 密切觀察監(jiān)護(hù)儀血壓波形變化 動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓可在監(jiān)護(hù)儀上描記出動(dòng)脈壓力波形及壓力上升速率,可反映心肌收縮力、血管阻力、血管內(nèi)容量、心臟每搏輸出量等,正常血壓波形呈正弦波、波形平滑、勻稱(chēng),壓力波形的降支上有一不明顯切跡。在監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓時(shí), 應(yīng)定時(shí)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)血壓進(jìn)行對(duì)照，若發(fā)現(xiàn)波形異常,應(yīng)考慮管道是否堵塞或折疊、是否使用了升壓藥或心搏輸出量減少等,及時(shí)解決；若測(cè)壓導(dǎo)

17、管、壓力換能器及肢體發(fā)生變化時(shí),必須重新進(jìn)行零點(diǎn)校正。結(jié)合無(wú)創(chuàng)連續(xù)心排量監(jiān)測(cè),更加直觀地反映出心臟做功情況,有效指導(dǎo)用藥。,監(jiān)測(cè)護(hù)理,3 系統(tǒng)歸零 歸零是指校對(duì)或?qū)⒄麄€(gè)系統(tǒng)調(diào)至一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)， 避免因周?chē)鷾囟?、元件新舊、電壓改變和大氣壓力造成的數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。每次監(jiān)測(cè)之前或患者更換體位、更換管道都要常規(guī)進(jìn)行系統(tǒng)校零。如發(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)結(jié)果與預(yù)期值差別較大， 也要先校零然后尋找其他原因。校零后所得的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)是最原始的、最基礎(chǔ)的，也是判斷

18、病情變化的依據(jù)。校零方法： 按監(jiān)護(hù)器上校零鍵， 旋轉(zhuǎn)三通旋鈕， 關(guān)閉動(dòng)脈通道， 使傳感器壓力通道和大氣相通， 當(dāng)屏幕上壓力線變?yōu)橹本€并與基線重合、同時(shí)壓力數(shù)字包括動(dòng)脈收縮壓、舒張壓、平均壓均為“０”時(shí)表示零點(diǎn)校正完畢。此時(shí)旋回三通旋鈕使傳感器與動(dòng)脈相通， 監(jiān)護(hù)儀上會(huì)立即出現(xiàn)壓力曲線和數(shù)字， 表示校零成功。,監(jiān)測(cè)護(hù)理,4 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作： a 穿刺部位每24小時(shí)用安爾碘消毒及更換敷料一次，防止污染 b 抽取動(dòng)脈血時(shí)導(dǎo)

19、管接頭處應(yīng)用安爾碘嚴(yán) 密消毒，不得污染 c 測(cè)壓管道系統(tǒng)應(yīng)始終保持無(wú)菌狀態(tài),有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)與無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),一般認(rèn)為,對(duì)于血壓正常者來(lái)說(shuō),有創(chuàng)法測(cè)得的動(dòng)脈壓比無(wú)創(chuàng)法略高,收縮壓常常會(huì)高出5mmHg~20mmHg。有對(duì)比研究表明, 有創(chuàng)血壓值高于無(wú)創(chuàng)血壓值,而且收縮壓差異較大,與年齡相關(guān)性小,而舒張壓的差異與年齡有關(guān),年齡越大差異越小,年齡越小差異越大。 休克、低血壓和低體溫病人有創(chuàng)血壓和無(wú)創(chuàng)血壓的比較 ，Camp

20、bell在對(duì)危重病人特別是休克狀態(tài)的病人的研究中發(fā)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)血壓可能提供不可靠的，較高的血壓值,而有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)能準(zhǔn)確的反映病人的血壓狀。在行無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)時(shí),由于袖帶充氣加壓,通過(guò)肌肉組織將血管壓閉,此時(shí)壓閉血管近心端,血容量逐漸增多,相當(dāng)于一個(gè)蓄水池的作用，當(dāng)放氣時(shí),外加壓強(qiáng)逐漸降低,當(dāng)降至內(nèi)外壓強(qiáng)相等時(shí),積聚的血液在心臟收縮時(shí)沖過(guò)壓閉的血管,引起血管外部的壓強(qiáng)增大,產(chǎn)生較高的無(wú)創(chuàng)血壓值。研究發(fā)現(xiàn)有創(chuàng)血壓可更準(zhǔn)確地反映病人的低血壓狀態(tài)，但在