[教育]有創(chuàng)穿刺置管及壓力監(jiān)測(cè)_-_副本

1、深靜脈穿刺置管及CVP監(jiān)測(cè)動(dòng)脈穿刺置管及有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),,深靜脈穿刺置管CVP監(jiān)測(cè)動(dòng)脈穿刺置管有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),深靜脈穿刺置管：適應(yīng)癥,監(jiān)測(cè)中心靜脈壓靜脈輸液、給藥、輸血、快速擴(kuò)容靜脈營養(yǎng)抽取靜脈血標(biāo)本血漿置換、血液透析及血液濾過等血液凈化患者放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管和起搏器,深靜脈穿刺置管：禁忌癥,肝素過敏穿刺局部疑有感染或已有感染嚴(yán)重出血性疾病、溶栓或應(yīng)用大量肝素抗凝時(shí)心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓上腔靜脈綜合征,深

2、靜脈穿刺置管：術(shù)前準(zhǔn)備,深靜脈穿刺置管術(shù)同意書Plt及凝血功能檢查穿刺包，局麻藥物，無菌手套，導(dǎo)管套裝，紗布，隔離衣，肝素鈉生理鹽水(2500u:500ml)，消毒劑，無菌巾搶救藥物，除顫儀,深靜脈穿刺置管：導(dǎo)管類型,深靜脈穿刺置管：頸內(nèi)靜脈,優(yōu)點(diǎn)：出血時(shí)易于壓迫相對(duì)不易穿破胸膜直接進(jìn)入上腔靜脈易于放置肺漂導(dǎo)管,缺點(diǎn)：易穿到頸內(nèi)動(dòng)脈(前路)可能出現(xiàn)氣胸?fù)p傷迷走神經(jīng)、臂叢、胸導(dǎo)管(左側(cè))氣管切開時(shí)感染幾率增大空氣栓

3、塞可能肥胖水腫患者解剖標(biāo)志不清,深靜脈穿刺置管：頸內(nèi)靜脈,深靜脈穿刺置管：頸內(nèi)靜脈,穿刺方法：去枕臥位，頭低15-30°，頭轉(zhuǎn)向操作對(duì)側(cè)前路：胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)、頸動(dòng)脈搏動(dòng)外側(cè)0.5-1cm中路：胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨形成的三角形之頂點(diǎn)后路：胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣、鎖骨上5cm，或頸外靜脈與胸鎖乳突肌交點(diǎn)上方,深靜脈穿刺置管：鎖骨下靜脈,優(yōu)點(diǎn)：解剖標(biāo)志清楚，肥胖及水腫影響不大不引起頸部結(jié)構(gòu)損傷舒適性,缺點(diǎn)

4、：出血或誤穿動(dòng)脈時(shí)不能直接壓迫易出現(xiàn)氣胸或血胸可能引起空氣栓塞導(dǎo)管可能異位至頸內(nèi)動(dòng)脈第一肋與鎖骨之間間隙過小，導(dǎo)管置入困難,深靜脈穿刺置管：鎖骨下靜脈,,深靜脈穿刺置管：鎖骨下靜脈,穿刺方法：去枕臥位，頭低15-30°，頭轉(zhuǎn)向操作對(duì)側(cè)鎖骨中點(diǎn)或稍偏內(nèi)、鎖骨下1cm處，針頭朝胸骨上切跡水平下壓穿刺針過鎖骨，注意不能針尖向下，易穿透胸膜，出現(xiàn)氣胸,深靜脈穿刺置管：股靜脈,優(yōu)點(diǎn)：出血時(shí)易于直接壓迫止血無氣胸等并發(fā)

5、癥,缺點(diǎn)：感染危險(xiǎn)增加導(dǎo)管難以絕對(duì)固定，易導(dǎo)致導(dǎo)管異位下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)增高(血栓栓塞高危人群),深靜脈穿刺置管：股靜脈,,深靜脈穿刺置管：股靜脈,穿刺方法：患者仰臥位，大腿外旋并外展30°腹股溝韌帶下2-3cm、股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)內(nèi)側(cè)1cm,深靜脈穿刺置管：Seldinger法,深靜脈穿刺置管：Seldinger法,注意事項(xiàng)試穿針尖固定送入導(dǎo)絲深度25-30cm，監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)，防止心律失常出現(xiàn)置入導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管尾部

6、必須見導(dǎo)絲出頭肝素鈉水沖管，防止阻塞,深靜脈穿刺置管：動(dòng)靜脈血判別,顏色針管與針頭脫開，觀察出血速度接輸液管，觀察流速接壓力套裝觀察波形行血?dú)夥治?深靜脈穿刺置管時(shí)：并發(fā)癥1,心律失常導(dǎo)絲或?qū)Ч芗舛诉M(jìn)入心臟，異物刺激室性期前收縮，一過性心動(dòng)過速易發(fā)人群：心肌缺血，休克，低氧血癥，電解質(zhì)紊亂等處理：心電監(jiān)測(cè)，退回導(dǎo)絲或?qū)Ч?，可緩解，極少需加用抗心律失常藥物,深靜脈穿刺置管時(shí)：并發(fā)癥2,出血、血腫試穿的重要性常見：誤穿

7、動(dòng)脈，反復(fù)穿刺，按壓不充分需要注意：凝血功能異常患者，如Plt低下，腎功能不全患者處理：加強(qiáng)按壓，必要時(shí)輸血,深靜脈穿刺置管時(shí)：并發(fā)癥3,氣胸、血?dú)庑爻Ｒ娪陬i內(nèi)及鎖骨下靜脈置管表現(xiàn)：突發(fā)胸悶、胸痛、呼吸困難，血壓下降。處理：急診床旁X片，排氣，必要時(shí)胸腔閉式引流，輸血。,深靜脈穿刺置管時(shí)：其他并發(fā)癥,周圍神經(jīng)及淋巴管損傷臂叢，胸導(dǎo)管預(yù)防：體位及局部解剖，B超定位下穿刺空氣栓塞導(dǎo)管打結(jié)頸內(nèi)、鎖骨下靜脈置管后行胸部X片

8、了解有無氣胸及導(dǎo)管位置(第四胸椎),深靜脈穿刺置管后：并發(fā)癥1,導(dǎo)管相關(guān)性感染表現(xiàn)：穿刺周圍紅腫熱痛，膿點(diǎn)，皮溫升高，體溫(>38.5℃)，白細(xì)胞，PCT升高處理：拔出深靜脈置管，送導(dǎo)管培養(yǎng)，血培養(yǎng)(導(dǎo)管血+外周血)，置管處分泌物培養(yǎng)預(yù)防措施：無菌原則，更換敷料，減少抽血(置管)，拔管指針,深靜脈穿刺置管后：并發(fā)癥2,深靜脈血栓表現(xiàn)：下肢腫脹，不對(duì)稱。處理：血管彩超，血管外科，抗凝溶栓預(yù)防措施：每日評(píng)估：拔管指針，抗凝

9、指針，監(jiān)測(cè)凝血，對(duì)制動(dòng)患者監(jiān)測(cè)雙下肢血管彩超肺栓塞：氧飽和度，血?dú)夥尾緾TA。,深靜脈穿刺置管后：其他并發(fā)癥,管腔阻塞：腸外營養(yǎng)，輸血，蛋白后需封管葡萄糖酸鈣與碳酸氫鈉不能混輸回抽無血，禁忌推液。處理：拔管，換管空氣栓塞導(dǎo)管打結(jié),CVP監(jiān)測(cè)：CVP定義,中心靜脈壓（CVP）是指腔靜脈與右房交界處的壓力。反映：右心前負(fù)荷，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)之一有關(guān)：血容量，靜脈張力，右心功能正常值：5-12cmH2O,CVP監(jiān)測(cè)：適應(yīng)癥,

10、嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重患者各類大、中手術(shù)，尤其心血管、腦、腹部大手術(shù)需大量、快速輸血、補(bǔ)液患者,CVP監(jiān)測(cè)的意義,正常值：5-12cmH2O低于5cmH2O：心室充盈欠佳或血容量不足高于12cmH2O：右心功能不全。注意：CVP不能完全反應(yīng)左心功能。深靜脈置管位置：右心房或右心房的上下腔靜脈內(nèi)（X片）,動(dòng)脈穿刺置管：適應(yīng)癥,休克(低血容量，心源性，感染性等)血管活性藥物使用(升壓、降壓)心梗、心衰危

11、急重癥患者需反復(fù)多次抽血?dú)夥治稣?呼衰，酮癥酸)嚴(yán)重創(chuàng)傷和MODS患者心臟大血管術(shù)后患者無法使用無創(chuàng)袖帶壓監(jiān)測(cè)血壓者,動(dòng)脈穿刺置管：禁忌癥,該動(dòng)脈是某肢體唯一的血液供應(yīng)來源Allen試驗(yàn)陽性(橈動(dòng)脈穿刺)穿刺局部感染有出血傾向或溶栓治療期間,動(dòng)脈穿刺置管：術(shù)前準(zhǔn)備,動(dòng)脈穿刺置管術(shù)同意書Plt及凝血功能檢查穿刺針，局麻藥物，無菌手套，壓力套裝，消毒劑，紗布，加壓輸液袋，肝素鈉生理鹽水(2500u:500ml),動(dòng)脈穿刺置

12、管：Allen試驗(yàn),,動(dòng)脈穿刺置管：方法,動(dòng)脈穿刺置管：注意事項(xiàng),不易定位：B超引導(dǎo)下穿刺穿刺針見回血后，繼續(xù)進(jìn)針1-2mm，帶入導(dǎo)管入動(dòng)脈，否則，導(dǎo)管擴(kuò)血管壁，導(dǎo)管受損，分叉，穿刺失敗。加壓袋壓力維持：300mmHg。反復(fù)穿刺后血管壁損傷，血栓及血腫形成,動(dòng)脈穿刺置管：并發(fā)癥,血栓形成和動(dòng)脈栓塞發(fā)生率：20-50%，肢體壞死：1%處理：血管彩超，血管外科，活血化瘀預(yù)防：術(shù)前動(dòng)脈彩超，高齡(80)，動(dòng)脈硬化斑塊形成，糖尿病患