有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)abp

1、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) ＡＢＰ （arterial blood pressure）,北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院高干一科 白晉鋒,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)是將穿刺管直接插入動(dòng)脈內(nèi)， 通過(guò)測(cè)壓管連接換能器直接測(cè)壓的監(jiān)測(cè)方法， 能連續(xù)、準(zhǔn)確地提供動(dòng)脈收縮壓、舒張壓以及平均動(dòng)脈壓的數(shù)據(jù)， 同時(shí)能繪制動(dòng)脈壓力曲線，可隨時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓力變化，還可取動(dòng)脈血做動(dòng)脈血?dú)夥治觥２皇苋斯ぜ訅簻p壓、袖帶寬度及松緊度的影響。是危重患者監(jiān)測(cè)的首選方法。,1 沖洗裝置,2 傳感器,3

2、 連接管道,文本,文本,文本,文本,套管針穿刺成功后,連接沖洗裝置,用肝素鹽水以2-4mL/h的速度連續(xù)沖洗管道,以防血細(xì)胞凝集阻管.沖洗液中肝素的濃度成人為2-4U/mL,兒童為1-2U/mL為抵制動(dòng)脈血反流,應(yīng)向含肝素液的塑料輸液袋外加壓至300mmHg(1mmHg=0.133kPa),而且由于整個(gè)管道內(nèi)充滿肝素液,心動(dòng)周期血液反流的機(jī)會(huì)更少,雖然沖洗系統(tǒng)的壓力可高達(dá)300mmHg,由于注速甚慢,與動(dòng)脈導(dǎo)管尖端的壓力相差不超過(guò)2%,

3、故不會(huì)影響血壓的測(cè)量值,沖洗裝置,文本,文本,文本,文本,為保證測(cè)量過(guò)程的動(dòng)態(tài)精確性,真實(shí)地描記出動(dòng)脈壓力波形和記錄壓力數(shù)值,傳感器的性能極為重要, 大多數(shù)臨床應(yīng)用的傳感器具有良好的放大或頻率效應(yīng)。有創(chuàng)血壓的傳感器是由流量控制器、傳感器芯片和三通組成。流量控制器有2種工作狀態(tài),在準(zhǔn)備階段,可以快速?zèng)_刷管內(nèi)的氣泡,在正常工作時(shí),它可以保持沖洗液低速注入血管內(nèi)。傳感器芯片是壓力信號(hào)測(cè)量裝置,通過(guò)采集血壓信號(hào),然后將血壓壓力信號(hào)轉(zhuǎn)化為電信號(hào)，

4、三通可以選擇液體的流通方向,包括排氣、系統(tǒng)校零和血液取樣的功能。為了提高傳感器的精度及動(dòng)態(tài)特性, 采用一次性傳感器, 裝置封裝成一個(gè)整體,避免泄漏和其他連接上的缺陷。醫(yī)用傳感器的測(cè)壓范圍為-50mmHg－300mmHg，有資料表明其可耐受10000mmHg高壓而不損壞。,傳感器,文本,文本,文本,文本,連接從病人到傳感器之間的管道水力學(xué)傳遞通道，可顯著改變整個(gè)測(cè)壓系統(tǒng)的效能，有研究表明最理想的連接是用大口徑盡可能短的硬質(zhì)導(dǎo)管,不用三通開

5、關(guān)直接與傳感器相連便可產(chǎn)生良好的頻率效應(yīng),但這種連接法臨床應(yīng)用很少?！癙aulsen通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)6英寸(1英寸=2.54cm)的連接管和84英寸的相比,可以使血壓升高10mmHg~25mmHg,但是在臨床中用6英寸的連接管將傳感器與動(dòng)脈插管的末端連接時(shí),會(huì)給系統(tǒng)校零、動(dòng)脈采血帶來(lái)一系列的問(wèn)題。故在臨床應(yīng)用中應(yīng)選擇高頻效應(yīng)的傳感器,用內(nèi)徑為2.0mm~3.0mm、長(zhǎng)約60cm的硬質(zhì)連接管為宜,至多不超過(guò)120cm,并保證測(cè)壓系統(tǒng)

6、內(nèi)不能有氣泡。,連接管道,,,,,,測(cè)壓裝置校驗(yàn),測(cè)量部位,系統(tǒng)校零,導(dǎo)管口方向,文本,arterial blood pressure,,影響因素,測(cè)量部位,在周圍動(dòng)脈不同部位測(cè)壓時(shí)，不同部位的動(dòng)脈壓差,測(cè)得的結(jié)果不但波形不同,而且壓力數(shù)值也有顯著不同,有資料表明股動(dòng)脈收縮壓較橈動(dòng)脈高10mmHg~20mmHg,而舒張壓低15mmHg~20mmHg,足背動(dòng)脈收縮壓較橈動(dòng)脈高約10mmHg,而舒張壓低10mmHg。 Will

7、em同時(shí)比較了主動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈以及股動(dòng)脈4個(gè)部位的動(dòng)脈內(nèi)血壓,發(fā)現(xiàn)收縮壓自主動(dòng)脈、肱動(dòng)脈至橈動(dòng)脈逐漸升高,舒張壓逐漸降低，而平均動(dòng)脈壓由于血壓壓力波的折返從主動(dòng)脈至周圍小動(dòng)脈逐漸降低。,系統(tǒng)校零,采用傳感器測(cè)壓時(shí),傳感器的高度應(yīng)與右心房在同一水平，Netea分別對(duì)傳感器位置高于右心房水平5cm、10cm、15cm、20cm和低于右心房水平5cm、10cm、15cm、20cm的血壓值進(jìn)行了研究,結(jié)果表明在傳感器高于右心房水平時(shí)血壓

8、顯著下降,而在低于右心房水平時(shí)顯著升高,在數(shù)值上表現(xiàn)為傳感器的位置每改變5cm,血壓值就會(huì)改變3mmHg~4mmHg。有研究通過(guò)右側(cè)股動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓病人的臥位,發(fā)現(xiàn)右側(cè)臥位和仰臥位時(shí)傳感器與右心房在同一水平,有創(chuàng)血壓值無(wú)明顯的變化,左側(cè)臥位時(shí)由于傳感器高于右心房水平,有創(chuàng)血壓值顯著低于仰臥位的有創(chuàng)血壓值,收縮壓平均低12mmHg左右。舒張壓平均低10mmHg左右。因此當(dāng)病人體位改變時(shí)應(yīng)隨時(shí)調(diào)整傳感器的高度,避免由此而造成的測(cè)量誤差

9、。,導(dǎo)管口方向,血壓是指血管內(nèi)的血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力,即壓強(qiáng)。有創(chuàng)測(cè)壓時(shí)準(zhǔn)確的測(cè)法應(yīng)是導(dǎo)管口方向與血流方向垂直。在臨床上通常測(cè)定動(dòng)脈壓的導(dǎo)管口是迎向血流方向,因此測(cè)出的壓力是血管內(nèi)側(cè)壓強(qiáng)與血流流動(dòng)的動(dòng)壓強(qiáng)之和,其值稍大于血液對(duì)血管壁的側(cè)壓，當(dāng)血流速度不大時(shí),導(dǎo)管口方向的影響可忽略。有研究表明在心率增快、血流速度增加以及動(dòng)脈管腔由于導(dǎo)管插入而阻塞形成終端動(dòng)脈時(shí),將造成動(dòng)脈壓力波的反響、共振,就會(huì)使測(cè)得的壓力值顯著高于實(shí)際值。,測(cè)壓

10、裝置校驗(yàn),傳感器測(cè)壓時(shí)由于其本身、測(cè)壓裝置和其他因素的影響,均會(huì)使測(cè)量值發(fā)生偏差，在使用前用水銀或彈簧血壓計(jì)分別在不同壓力點(diǎn)進(jìn)行測(cè)試,觀察監(jiān)測(cè)儀所顯示的壓力值是否與上述壓力點(diǎn)一致，在測(cè)壓過(guò)程中除反復(fù)校驗(yàn)零點(diǎn)之外,還可用回轉(zhuǎn)血流法對(duì)傳感器和測(cè)壓裝置進(jìn)行測(cè)試。傳感器的頻率為0Hz~100Hz,測(cè)壓系統(tǒng)的諧頻率和阻尼系數(shù)為0.5~0.7,阻尼過(guò)高增加收縮壓讀數(shù),降低舒張壓讀數(shù),而平均動(dòng)脈壓變化較小為確保測(cè)壓準(zhǔn)確性和可靠性,需對(duì)測(cè)壓裝置定時(shí)進(jìn)行

11、檢修和校對(duì)。,并發(fā)癥,,,,,導(dǎo)管脫落,血管痙攣,感染,出血,穿刺部位用透明敷貼粘好后,再用膠布加固,標(biāo)明穿刺時(shí)間,并且用約束帶和紙板進(jìn)行固定,避免患者躁動(dòng)及為患者翻身、吸痰時(shí),套管針折疊、脫出。,末梢循環(huán)差時(shí),調(diào)整房室溫, 肢體保暖熱敷, 觀察穿刺側(cè)手掌部有無(wú)疼痛及皮溫、顏色的變化, 通過(guò)同側(cè)手指套血氧飽和度動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)手部的血運(yùn)情況。在進(jìn)行肝素沖管時(shí),速度不可太快,以免血管收縮,引起缺血、疼痛。,在建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)后,應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作

12、,加強(qiáng)穿刺點(diǎn)皮膚的護(hù)理,每日用0.5%碘伏消毒穿刺點(diǎn),并更換透明敷貼。若有污染應(yīng)及時(shí)更換,保持局部清潔干燥。,用肝素稀釋液沖洗測(cè)壓管,可致患者凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)。應(yīng)加強(qiáng)觀察穿刺部位有無(wú)滲血!腫脹等現(xiàn)象,對(duì)于老年和肝腎功能不良者尤其應(yīng)注意有無(wú)出血情況。,監(jiān)測(cè)護(hù)理,1 保持動(dòng)脈測(cè)壓管通暢 患者術(shù)后將動(dòng)脈穿刺管接三通,整個(gè)測(cè)壓管道連接應(yīng)緊密,無(wú)漏液、漏氣,并充滿肝素鹽水，每24h更換肝素液,每小時(shí)以及每次抽血后用

13、注射器抽吸2－3肝素鹽水沖洗管道,保證管道、三通內(nèi)無(wú)回血,防止血液凝固。若沖管時(shí)阻力大,回抽時(shí)無(wú)回血,不可強(qiáng)行沖管,必須立刻將動(dòng)脈置管拔除;若出現(xiàn)沖管通暢,回抽無(wú)回血時(shí),可能在三通與測(cè)壓管連接處形成了凝血塊,引起活瓣樣作用。需在無(wú)菌操作下脫開三通清除血塊或拔除置。,監(jiān)測(cè)護(hù)理,2 密切觀察監(jiān)護(hù)儀血壓波形變化 動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓可在監(jiān)護(hù)儀上描記出動(dòng)脈壓力波形及壓力上升速率,可反映心肌收縮力、血管阻力、血管內(nèi)容量、心臟每搏輸出量等,正常血壓

14、波形呈正弦波、波形平滑、勻稱,壓力波形的降支上有一不明顯切跡。在監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓時(shí), 應(yīng)定時(shí)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)血壓進(jìn)行對(duì)照，若發(fā)現(xiàn)波形異常,應(yīng)考慮管道是否堵塞或折疊、是否使用了升壓藥或心搏輸出量減少等,及時(shí)解決；若測(cè)壓導(dǎo)管、壓力換能器及肢體發(fā)生變化時(shí),必須重新進(jìn)行零點(diǎn)校正。結(jié)合無(wú)創(chuàng)連續(xù)心排量監(jiān)測(cè),更加直觀地反映出心臟做功情況,有效指導(dǎo)用藥。,監(jiān)測(cè)護(hù)理,3 系統(tǒng)歸零 歸零是指校對(duì)或?qū)⒄麄€(gè)系統(tǒng)調(diào)至一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)， 避免因周圍溫度、元件新

15、舊、電壓改變和大氣壓力造成的數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。每次監(jiān)測(cè)之前或患者更換體位、更換管道都要常規(guī)進(jìn)行系統(tǒng)校零。如發(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)結(jié)果與預(yù)期值差別較大， 也要先校零然后尋找其他原因。校零后所得的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)是最原始的、最基礎(chǔ)的，也是判斷病情變化的依據(jù)。校零方法： 按監(jiān)護(hù)器上校零鍵， 旋轉(zhuǎn)ＤＯＭ之前的三通旋鈕， 關(guān)閉動(dòng)脈通道， 使傳感器壓力通道和大氣相通， 當(dāng)屏幕上壓力線變?yōu)橹本€并與基線重合、同時(shí)壓力數(shù)字包括動(dòng)脈收縮壓、舒張壓、平均壓均為“０”時(shí)表示零點(diǎn)校正完畢。

16、此時(shí)旋回三通旋鈕使傳感器與動(dòng)脈相通， 監(jiān)護(hù)儀上會(huì)立即出現(xiàn)壓力曲線和數(shù)字， 表示校零成功。,監(jiān)測(cè)護(hù)理,4 管路的維護(hù) 在非壓力袋沖洗管道時(shí)，會(huì)不斷有血液壓入測(cè)壓管內(nèi)，此時(shí)應(yīng)可以觀察到血流的搏動(dòng)情況。若無(wú)血柱搏動(dòng)要及時(shí)檢查是否引起阻塞，如阻塞可用肝素鹽水試沖洗，即提起或擠壓傳感器前的橡皮通道同時(shí)試擠沖洗肝素鹽水墨菲管，一般稍加壓力即可擠入血管。如果擠壓有阻力， 可用注射器通過(guò)三通回抽，將血塊吸出，若仍不能恢復(fù)通暢，則應(yīng)拔出套管

17、。為減少管道阻塞的發(fā)生應(yīng)做到： ①肝素稀釋液一般為 2-4u/ml， 并保持壓力袋壓力在300mmHg， 以 2-4 ml/h 的速度持續(xù)沖洗； 對(duì)于嚴(yán)重?zé)齻颊撸?凝血系統(tǒng)功能隨著病程會(huì)發(fā)生改變。燒傷早期處于高凝狀態(tài)， 肝素稀釋液濃度可在 2u/ml 以上即在500ml 或 250ml 生理鹽水中加一支肝素（12500u） 注射液，并及時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能。非壓力袋持續(xù)沖洗者，每小時(shí)左右手動(dòng)擠入 2-4ml 肝素鹽水。②從測(cè)壓管抽出血標(biāo)本完

18、畢時(shí)， 應(yīng)用備好的注射器將殘留在三通扣內(nèi)的血液抽出， 蓋好三通小帽， 擠壓換能器上的小夾子間斷沖洗管道， 以管道無(wú)殘留為準(zhǔn)； ③在測(cè)壓、取血樣本等操作過(guò)程中， 要嚴(yán)防管道中進(jìn)氣， 因管道中的氣泡可降低壓力傳遞的敏感性， 使數(shù)值降低， 應(yīng)盡可能排盡空氣。,有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)與無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),一般認(rèn)為,對(duì)于血壓正常者來(lái)說(shuō),有創(chuàng)法測(cè)得的動(dòng)脈壓比無(wú)創(chuàng)法略高,收縮壓常常會(huì)高出5mmHg~20mmHg。有對(duì)比研究表明, 有創(chuàng)血壓值高于無(wú)創(chuàng)血壓值,而且收縮壓

19、差異較大,與年齡相關(guān)性小,而舒張壓的差異與年齡有關(guān),年齡越大差異越小,年齡越小差異越大。 休克、低血壓和低體溫病人有創(chuàng)血壓和無(wú)創(chuàng)血壓的比較 ，Campbell在對(duì)危重病人特別是休克狀態(tài)的病人的研究中發(fā)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)血壓可能提供不可靠的，較高的血壓值,而有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)能準(zhǔn)確的反映病人的血壓狀。在行無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)時(shí),由于袖帶充氣加壓,通過(guò)肌肉組織將血管壓閉,此時(shí)壓閉血管近心端,血容量逐漸增多,相當(dāng)于一個(gè)蓄水池的作用，當(dāng)放氣時(shí),外加壓強(qiáng)逐漸

20、降低,當(dāng)降至內(nèi)外壓強(qiáng)相等時(shí),積聚的血液在心臟收縮時(shí)沖過(guò)壓閉的血管,引起血管外部的壓強(qiáng)增大,產(chǎn)生較高的無(wú)創(chuàng)血壓值。研究發(fā)現(xiàn)有創(chuàng)血壓可更準(zhǔn)確地反映病人的低血壓狀態(tài)，但在心臟術(shù)后8h后有創(chuàng)血壓值與無(wú)創(chuàng)血壓值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,,臨床意義,有創(chuàng)血壓是危重病人的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的主要手段之一,同時(shí)它能快速的采血做血?dú)夥治? 減少了反復(fù)穿刺的麻煩, 減輕了病人的痛苦,為搶救病人贏得了寶貴的時(shí)機(jī)。因此,有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)對(duì)于了解病情、指導(dǎo)心血管病治療和保障