煙囪技術(shù)在血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用

1、“煙囪”技術(shù)在胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科中山大學(xué)血管外科研究中心常光其 王深明,概念,英文 chimney graft double-barrel snorkel graft top-fenestrating technique parallel stent-graft branch techniques中文 “煙囪”技術(shù),定義,chimney graft （“

2、煙囪”技術(shù)） “煙囪”是指在置入主動脈支架的過程中，因錨定區(qū)不足需要有意覆蓋或者不慎誤堵重要分支時，在被覆蓋的分支血管和主動脈間應(yīng)用覆膜支架或裸支架與主動脈移植物并排錨定，達(dá)到保全或挽救被覆蓋分支血供的目的,因分支血管內(nèi)支架的釋放位置形似煙囪，故稱之為“煙囪”技術(shù),發(fā)展史,2003年，Greenberg首次報道在腔內(nèi)修復(fù)AAA時，在腎動脈中植入自膨式支架以延長近端錨定區(qū)，以便在腎動脈以近植入主動脈支架，完成修復(fù),Greenb

3、erg RK, et al. J Vasc Surg.2003;38:990–996.,2005年，Larzon等在左頸總動脈中植入煙囪支架，然后植入主動脈覆膜支架，隔絕位于弓部的胸主動脈瘤,Larzon T, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 30,147-151(2005),2006年, Hiramoto等在左頸總動脈植入自膨式覆膜小支架，挽救在植入主動脈支架時不慎覆蓋的左頸總動脈,Hiramoto J

4、S, et al. J ENDOVASC THER 2006;13:72–76,2010年, Lachat等在腹腔干、腸系膜上、雙腎動脈分別植入小支架，然后植入主動脈覆膜支架隔絕破裂性Ⅳ型胸腹主動脈瘤,Lachat M, et al. J ENDOVASC THER 2010;17:216–220,應(yīng)用范圍,腔內(nèi)治療大動脈病變已幾乎沒有盲區(qū) --左鎖骨下 --左頸總 --頭臂干 --內(nèi)臟動脈,技術(shù)要點,股

5、動脈穿刺、造影轉(zhuǎn)換超硬導(dǎo)絲，將主動脈覆膜支架引導(dǎo)至預(yù)定位置超選目標(biāo)分支動脈，轉(zhuǎn)換超硬導(dǎo)絲，導(dǎo)入小支架，暫未釋放釋放主動脈支架,在超出主動脈支架約4mm處釋放分支動脈小支架球囊同時擴張主動脈支架和小支架（‘‘kissing balloon’’dilation）造影證實支架貼附、位置、有無內(nèi)漏等,適應(yīng)證,近端或者遠(yuǎn)端錨定區(qū)不足不慎誤堵重要分支需要挽救時患者合并癥多一般狀況差，不適宜開放或者雜交手術(shù)病情不允許等待定制開窗支架或

6、者分支型支架,優(yōu) 點,技術(shù)門檻不算高所需器械都是現(xiàn)成的，可滿足急診手術(shù)需求實現(xiàn)完全腔內(nèi)化，避免開放或雜交手術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險，尤其有利于合并癥多、無法耐受大手術(shù)的患者可用于挽救誤堵之分支血管，為嘗試腔內(nèi)治療錨定區(qū)較短的病灶護(hù)航,并發(fā)癥,內(nèi)漏 理論上，小支架的存在使得與之并排的主動脈支架無法與動脈壁完全貼附，存在Ⅰ型內(nèi)漏的風(fēng)險 實際上，內(nèi)漏較少見或者流量小多可自行消失,腦梗死 小支架和導(dǎo)絲等在左頸總動脈、頭臂干和

7、主動脈弓的操作增加，可能增加腦梗死發(fā)生率，但目前未見風(fēng)險增加的報道,支架故障 煙囪支架與主動脈覆膜支架互相擠壓，可能容易導(dǎo)致支架疲勞，從而發(fā)生折斷、破裂、塌陷等，目前暫時無遠(yuǎn)期隨訪報道，需要密切關(guān)注,部分中心報道,Larzon等 時間：2004-2008年 例數(shù)：24例 分支：左頸總、左鎖骨下、腎動脈 圍手術(shù)期：因心梗、腦梗死亡2例 隨訪：平均17個月，2例死于非病灶相關(guān)疾病；1

8、 例I 型內(nèi)漏，處理后消失；2例II 型內(nèi)漏未 予處理；71%瘤體明顯縮小,Larzon T, et al. J Cardiovasc Surg (Torino). 2008 Jun;49(3):317-22.,,Sugiura等 時間：2004-2009年 例數(shù)：11例 分支：頭臂干3，左頸總7，左鎖骨下1 圍手術(shù)期：1例死于大面積腦梗，2例I 型內(nèi)

9、漏，1 例暫時性截癱 隨訪：平均20個月，1例瘤體破裂中轉(zhuǎn)開放手術(shù)， 其余生存良好，無相關(guān)并發(fā)癥,Sugiura K, et al. J Cardiovasc Surg (Torino). 2009 Aug;50(4):475-81.,,Ohrlander等 時間：2007-2008年 例數(shù)：10例 分支：頭臂干1，左頸總2，左鎖骨下

10、1, 腎動脈6，腸系膜 上2 圍手術(shù)期：無死亡病例，1例腦梗，1例腎衰，2例I 型內(nèi)漏 隨訪：2-24周，1例瘤體破裂中轉(zhuǎn)開放手術(shù)， 1例通過鋼圈 處理I 型內(nèi)漏,Ohrlander T, et al. J ENDOVASC THER 2008;15:427–432,,我院從2009.9至現(xiàn)在運用“煙囪”技術(shù)已為5名胸主動脈病變患者施行了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)?；颊吣挲g42-83

11、歲，平均56.2歲。男4例，女1例。Stanford B型主動脈夾層2例，主動脈弓部真性動脈瘤1例,主動脈潰瘍2例。植入左頸總動脈煙囪3例，左鎖骨下動脈煙囪2例。左頸總動脈煙囪全部用覆膜支架，左鎖骨下動脈煙囪全部用裸支架。術(shù)后30天死亡率為零，亦無腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪1-8個月，平均4.2個月，患者均健康生存。,病例1,男性，52歲診斷：主動脈潰瘍，上緣距LCCA15mm,椎動脈造影顯示右椎動脈及基地動脈環(huán)無狹窄，血流通暢決定直

12、接封閉LSA，結(jié)果手術(shù)時支架前移不慎封閉2／3 LCCA,決定運用煙囪技術(shù)重建LCCA,,,,,,,,,,,,,,,,,病例2,男性，79歲診斷：主動脈弓部潰瘍，累及LSA開口,腔內(nèi)修復(fù)需同時封閉LSA及LCCA，椎動脈CTA顯示右椎動脈為優(yōu)勢動脈決定運用煙囪技術(shù)重建LCCA,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病例3,男性，42歲診斷：Stanford B型主動脈夾層,夾層裂口距LSA開口僅6mm,椎動脈CTA顯示左椎動脈為優(yōu)勢