左鎖骨下動(dòng)脈覆蓋后重建及腔內(nèi)重建技術(shù)在降主動(dòng)脈疾病腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用研究.pdf

1、背景:
　　隨著血管腔內(nèi)技術(shù)的快速發(fā)展和進(jìn)步，目前胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(Thoracic Endovascular Aortic Repair，TEVAR)已逐漸成為治療降主動(dòng)脈疾病的一線治療方式，但也逐漸出現(xiàn)了不少新的挑戰(zhàn)，其中之一就是主動(dòng)脈弓上分支的保留問題。約40％患者的降主動(dòng)脈原發(fā)病變靠近左鎖骨下動(dòng)脈，此時(shí)行TEVAR治療就需要覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈。覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈會(huì)帶來額外的風(fēng)險(xiǎn)，包括腦缺血（如腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性

2、缺血性神經(jīng)功能障礙等）、脊髓缺血癥狀（如截癱）和左上肢缺血癥狀等。但由于不同研究的研究人群和涵蓋病種不同，不同作者所報(bào)道的結(jié)果也不相同。
　　對(duì)于血管重建技術(shù)在降主動(dòng)脈疾病TEVAR術(shù)中覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈患者中的作用評(píng)價(jià)，主要基于兩個(gè)要素：重建獲益和重建風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)有研究結(jié)果中的血管重建技術(shù)基本上以頸動(dòng)脈一左鎖骨下動(dòng)脈旁路、左鎖骨下動(dòng)脈移植術(shù)等外科血管重建技術(shù)為主。而對(duì)于以煙囪支架技術(shù)、體外開窗技術(shù)、體內(nèi)開窗技術(shù)等為代表的腔內(nèi)重建技術(shù)在

3、TEVAR術(shù)中覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈后重建中的作用及不同腔內(nèi)重建技術(shù)之間的比較均無明確闡述。
　　目的:
　　1.觀察并分析降主動(dòng)脈疾病腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中左鎖骨下動(dòng)脈覆蓋及覆蓋后重建對(duì)臨床結(jié)果的影響。
　　2.觀察并分析不同腔內(nèi)重建技術(shù)在降主動(dòng)脈疾病腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用及臨床結(jié)果。
　　方法:
　　1.患者資料
　　本回顧性研究選取2014年12月至2017年6月期間，連續(xù)在我院中心診斷為降主動(dòng)脈疾病并接受TEVA

4、R治療的患者資料。腔內(nèi)重建技術(shù)研究則選擇2014年12月至2017年6月期間，連續(xù)在我院中心診斷為降主動(dòng)脈疾病并接受TEVAR及左鎖骨下動(dòng)脈腔內(nèi)血管重建治療的患者資料。
　　2.影像學(xué)診斷及測(cè)量
　　主要通過全主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描三維血管成像（Computed tomography angiography,CTA）來確診，并通過CTA檢查評(píng)估原發(fā)疾病、降主動(dòng)脈病變近端錨定區(qū)直徑，雙側(cè)椎動(dòng)脈直徑、主動(dòng)脈最大直徑等。
　　

5、3.治療方式
　　內(nèi)科治療：所有患者入院后均接受積極內(nèi)科治療，包括絕對(duì)臥床、控制血壓（收縮壓控制在90-110mmHg），控制心率（60次/分左右），鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、保持大小便通暢等對(duì)癥處理。
　　胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR手術(shù)）：主動(dòng)脈覆膜支架直徑的選擇根據(jù)左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開口附近胸主動(dòng)脈正常段直徑，一般在其基礎(chǔ)上增加10～20％。
　　左鎖骨下動(dòng)脈血管重建術(shù)：包括外科重建技術(shù)（左頸總動(dòng)脈一左鎖骨下動(dòng)脈旁路術(shù)）和腔內(nèi)重

6、建技術(shù)（煙囪技術(shù)、體外開窗技術(shù)、體內(nèi)開窗技術(shù)）。
　　4.隨訪
　　術(shù)后1月、6月、12月及每年隨訪患者臨床情況，并進(jìn)行全主動(dòng)脈CTA檢查。
　　5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
　　采用SPSS21.0（IBM，美國(guó)）統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，連續(xù)性計(jì)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1.一般情況及術(shù)前資料
　　總共262例患者，男性193例

7、，女性69例，其中血管保留組156例，單純覆蓋組27例，覆蓋重建組79例。血管保留組的平均年齡（59.92±12.45vs55.22±13.80）大于覆蓋重建組，而覆蓋重建組男性比例(84.81％vs68.59％vs70.37％)大于其他兩組。覆蓋重建組術(shù)前左椎動(dòng)脈直徑大于右椎動(dòng)脈直徑（3.80±0.89vs3.03±0.69）。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2.手術(shù)及術(shù)后30天結(jié)果
　　總共262例患者接受TEVAR術(shù)，

8、技術(shù)成功率100％;79例患者接受血管重建術(shù)，技術(shù)成功率93.67％。術(shù)后30天內(nèi)，共發(fā)現(xiàn)腦缺血事件4例，脊髓缺血1例，上肢缺血2例，其它并發(fā)癥12例;再次相關(guān)手術(shù)7例，死亡3例。
　　覆蓋重建組的手術(shù)時(shí)間（161.32±59.31vs71.55±28.83vs76.67±29.54）大于血管保留組和單純覆蓋組。血管保留組的主動(dòng)脈支架直徑（33.00±3.46vs35.04±3.86vs34.43±3.60）和長(zhǎng)度（171.38±

9、31.52vs188.04±18.75vs184.29±31.48）均小于單純覆蓋組和血管保留組。單純覆蓋組術(shù)后住院時(shí)間（7.93±6.4vs5.66±1.9vs6.00±2.05）明顯長(zhǎng)于血管保留組和覆蓋重建組。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　單純覆蓋組的腦缺血事件發(fā)生率(11.11％vs0％vs1.26％)和術(shù)后30天內(nèi)總不良事件發(fā)生率(29.63％vs5.13％vs7.59％)高于血管保留組和覆蓋重建組。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)

10、意義。
　　3.隨訪結(jié)果
　　平均隨訪534.45天（48～973天），術(shù)后30天后再次相關(guān)手術(shù)8例，死亡21例，三組間比較均無明顯差異。
　　單純覆蓋組術(shù)后右椎動(dòng)脈直徑（4.34±0.56vs3.07±0.76vs2.96±0.64）大于血管保留組和覆蓋重建組。單純覆蓋組術(shù)后右椎動(dòng)脈直徑大于術(shù)前右椎動(dòng)脈直徑（4.34±0.56vs3.62±0.61）。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　4.生存分析及影響因素

11、>　　1年（365天）累積生存率：血管保留組94.87％，單純覆蓋組92.60％，覆蓋重建組96.20％;2年（730天）累積生存率：血管保留組90.38％，單純覆蓋組88.89％，覆蓋重建組93.67％。三組間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。影響術(shù)后總生存率的因素有：年齡（大于65歲）。
　　術(shù)后30天內(nèi)腦缺血事件發(fā)生的影響因素：腦血管疾病史和覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈。
　　5.腔內(nèi)重建研究的一般資料
　　總共76例患者，男性65例，女性1

12、1例，其中煙囪支架組39例，體外開窗組10例，體內(nèi)開窗組27例。
　　體外開窗組術(shù)前左椎動(dòng)脈直徑（2.88±1.25vs3.96±0.82vs3.82±0.54）和左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)比例(40.00％vs80.05％vs85.19％)小于煙囪支架組和體內(nèi)開窗組。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　6.腔內(nèi)重建手術(shù)及30天結(jié)果
　　總共76例患者接受TEVAR術(shù)及腔內(nèi)血管重建，總體技術(shù)成功率93.42％，其中煙囪支架組技術(shù)成功率9

13、2.31％，體外開窗組技術(shù)成功率100％，體內(nèi)開窗組技術(shù)成功率92.59％。術(shù)后30天內(nèi)，共發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥6例;再次相關(guān)手術(shù)2例，無死亡。
　　煙囪支架組的平均手術(shù)時(shí)間（130.26±41.74vs199.30±74.87vs183.59±49.23）小于體外開窗組和體內(nèi)開窗組，但術(shù)中球囊后擴(kuò)比例(2.56％vs70.00％vs55.56％)小于體外開窗組和體內(nèi)開窗組。體內(nèi)開窗組術(shù)后球囊預(yù)擴(kuò)比例(92.59％vs0％vs10％)大于煙

14、囪支架組和體外開窗組。體內(nèi)開窗組的術(shù)后住院時(shí)間（8.10±2.92vs5.56±1.29）大于煙囪支架組。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　7.腔內(nèi)重建研究臨床隨訪、生存分析及影響因素
　　平均隨訪412.86天（48～966天），術(shù)后30天后再次相關(guān)手術(shù)4例，死亡5例，發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏5例，三組間比較均無明顯差異。
　　2年（730天）累積生存率：煙囪支架組92.20％，體外開窗組90.00％，體內(nèi)開窗組95.70％。術(shù)后總生

15、存時(shí)間的影響因素為：腦血管疾病史。
　　結(jié)論：
　　1.在降主動(dòng)脈疾病患者TEVAR術(shù)中覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈會(huì)增加腦缺血事件和上肢缺血事件的發(fā)生率，延長(zhǎng)患者術(shù)后住院時(shí)間，但不會(huì)增加脊髓缺血事件的發(fā)生率。
　　2.降主動(dòng)脈疾病患者TEVAR術(shù)中覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈會(huì)導(dǎo)致術(shù)后右椎動(dòng)脈直徑的增加。
　　3.對(duì)于在TEVAR術(shù)中需要覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈的降主動(dòng)脈疾病患者進(jìn)行血管重建會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，但能降低術(shù)后30天的腦缺血事件和術(shù)后

16、30天內(nèi)不良事件發(fā)生率。
　　4.在降主動(dòng)脈疾病TEVAR治療中覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈與血管重建并不直接影響患者的術(shù)后總生存時(shí)間。影響術(shù)后總生存時(shí)間的因素有：年齡＞65歲;而影響術(shù)后30天腦缺血事件發(fā)生的因素有：腦血管疾病史和術(shù)中覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈。
　　5.常規(guī)使用腔內(nèi)技術(shù)進(jìn)行TEVAR術(shù)中左鎖骨下動(dòng)脈覆蓋后重建具有良好的技術(shù)成功率和安全性，且不受急診/限期手術(shù)的影響。
　　6.不同腔內(nèi)技術(shù)在TEVAR術(shù)中左鎖骨下動(dòng)脈覆蓋后