左鎖骨下動脈覆蓋后重建及腔內重建技術在降主動脈疾病腔內修復術中的應用研究.pdf

1、背景:
　　隨著血管腔內技術的快速發(fā)展和進步，目前胸主動脈腔內修復術(Thoracic Endovascular Aortic Repair，TEVAR)已逐漸成為治療降主動脈疾病的一線治療方式，但也逐漸出現了不少新的挑戰(zhàn)，其中之一就是主動脈弓上分支的保留問題。約40％患者的降主動脈原發(fā)病變靠近左鎖骨下動脈，此時行TEVAR治療就需要覆蓋左鎖骨下動脈。覆蓋左鎖骨下動脈會帶來額外的風險，包括腦缺血（如腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性

2、缺血性神經功能障礙等）、脊髓缺血癥狀（如截癱）和左上肢缺血癥狀等。但由于不同研究的研究人群和涵蓋病種不同，不同作者所報道的結果也不相同。
　　對于血管重建技術在降主動脈疾病TEVAR術中覆蓋左鎖骨下動脈患者中的作用評價，主要基于兩個要素：重建獲益和重建風險?，F有研究結果中的血管重建技術基本上以頸動脈一左鎖骨下動脈旁路、左鎖骨下動脈移植術等外科血管重建技術為主。而對于以煙囪支架技術、體外開窗技術、體內開窗技術等為代表的腔內重建技術在

3、TEVAR術中覆蓋左鎖骨下動脈后重建中的作用及不同腔內重建技術之間的比較均無明確闡述。
　　目的:
　　1.觀察并分析降主動脈疾病腔內修復術中左鎖骨下動脈覆蓋及覆蓋后重建對臨床結果的影響。
　　2.觀察并分析不同腔內重建技術在降主動脈疾病腔內修復術中的應用及臨床結果。
　　方法:
　　1.患者資料
　　本回顧性研究選取2014年12月至2017年6月期間，連續(xù)在我院中心診斷為降主動脈疾病并接受TEVA

4、R治療的患者資料。腔內重建技術研究則選擇2014年12月至2017年6月期間，連續(xù)在我院中心診斷為降主動脈疾病并接受TEVAR及左鎖骨下動脈腔內血管重建治療的患者資料。
　　2.影像學診斷及測量
　　主要通過全主動脈計算機斷層掃描三維血管成像（Computed tomography angiography,CTA）來確診，并通過CTA檢查評估原發(fā)疾病、降主動脈病變近端錨定區(qū)直徑，雙側椎動脈直徑、主動脈最大直徑等。
　　

5、3.治療方式
　　內科治療：所有患者入院后均接受積極內科治療，包括絕對臥床、控制血壓（收縮壓控制在90-110mmHg），控制心率（60次/分左右），鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、保持大小便通暢等對癥處理。
　　胸主動脈腔內修復術（TEVAR手術）：主動脈覆膜支架直徑的選擇根據左側鎖骨下動脈開口附近胸主動脈正常段直徑，一般在其基礎上增加10～20％。
　　左鎖骨下動脈血管重建術：包括外科重建技術（左頸總動脈一左鎖骨下動脈旁路術）和腔內重

6、建技術（煙囪技術、體外開窗技術、體內開窗技術）。
　　4.隨訪
　　術后1月、6月、12月及每年隨訪患者臨床情況，并進行全主動脈CTA檢查。
　　5.統(tǒng)計學處理
　　采用SPSS21.0（IBM，美國）統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，其中計數資料以頻數或百分比表示，連續(xù)性計變量以均數±標準差表示。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。
　　結果：
　　1.一般情況及術前資料
　　總共262例患者，男性193例

7、，女性69例，其中血管保留組156例，單純覆蓋組27例，覆蓋重建組79例。血管保留組的平均年齡（59.92±12.45vs55.22±13.80）大于覆蓋重建組，而覆蓋重建組男性比例(84.81％vs68.59％vs70.37％)大于其他兩組。覆蓋重建組術前左椎動脈直徑大于右椎動脈直徑（3.80±0.89vs3.03±0.69）。P＜0.05有統(tǒng)計學意義。
　　2.手術及術后30天結果
　　總共262例患者接受TEVAR術，

8、技術成功率100％;79例患者接受血管重建術，技術成功率93.67％。術后30天內，共發(fā)現腦缺血事件4例，脊髓缺血1例，上肢缺血2例，其它并發(fā)癥12例;再次相關手術7例，死亡3例。
　　覆蓋重建組的手術時間（161.32±59.31vs71.55±28.83vs76.67±29.54）大于血管保留組和單純覆蓋組。血管保留組的主動脈支架直徑（33.00±3.46vs35.04±3.86vs34.43±3.60）和長度（171.38±

9、31.52vs188.04±18.75vs184.29±31.48）均小于單純覆蓋組和血管保留組。單純覆蓋組術后住院時間（7.93±6.4vs5.66±1.9vs6.00±2.05）明顯長于血管保留組和覆蓋重建組。P＜0.05有統(tǒng)計學意義。
　　單純覆蓋組的腦缺血事件發(fā)生率(11.11％vs0％vs1.26％)和術后30天內總不良事件發(fā)生率(29.63％vs5.13％vs7.59％)高于血管保留組和覆蓋重建組。P＜0.05有統(tǒng)計學

10、意義。
　　3.隨訪結果
　　平均隨訪534.45天（48～973天），術后30天后再次相關手術8例，死亡21例，三組間比較均無明顯差異。
　　單純覆蓋組術后右椎動脈直徑（4.34±0.56vs3.07±0.76vs2.96±0.64）大于血管保留組和覆蓋重建組。單純覆蓋組術后右椎動脈直徑大于術前右椎動脈直徑（4.34±0.56vs3.62±0.61）。P＜0.05有統(tǒng)計學意義。
　　4.生存分析及影響因素

11、>　　1年（365天）累積生存率：血管保留組94.87％，單純覆蓋組92.60％，覆蓋重建組96.20％;2年（730天）累積生存率：血管保留組90.38％，單純覆蓋組88.89％，覆蓋重建組93.67％。三組間沒有統(tǒng)計學差異。影響術后總生存率的因素有：年齡（大于65歲）。
　　術后30天內腦缺血事件發(fā)生的影響因素：腦血管疾病史和覆蓋左鎖骨下動脈。
　　5.腔內重建研究的一般資料
　　總共76例患者，男性65例，女性1

12、1例，其中煙囪支架組39例，體外開窗組10例，體內開窗組27例。
　　體外開窗組術前左椎動脈直徑（2.88±1.25vs3.96±0.82vs3.82±0.54）和左椎動脈優(yōu)勢比例(40.00％vs80.05％vs85.19％)小于煙囪支架組和體內開窗組。P＜0.05有統(tǒng)計學意義。
　　6.腔內重建手術及30天結果
　　總共76例患者接受TEVAR術及腔內血管重建，總體技術成功率93.42％，其中煙囪支架組技術成功率9

13、2.31％，體外開窗組技術成功率100％，體內開窗組技術成功率92.59％。術后30天內，共發(fā)現并發(fā)癥6例;再次相關手術2例，無死亡。
　　煙囪支架組的平均手術時間（130.26±41.74vs199.30±74.87vs183.59±49.23）小于體外開窗組和體內開窗組，但術中球囊后擴比例(2.56％vs70.00％vs55.56％)小于體外開窗組和體內開窗組。體內開窗組術后球囊預擴比例(92.59％vs0％vs10％)大于煙

14、囪支架組和體外開窗組。體內開窗組的術后住院時間（8.10±2.92vs5.56±1.29）大于煙囪支架組。P＜0.05有統(tǒng)計學意義。
　　7.腔內重建研究臨床隨訪、生存分析及影響因素
　　平均隨訪412.86天（48～966天），術后30天后再次相關手術4例，死亡5例，發(fā)現內漏5例，三組間比較均無明顯差異。
　　2年（730天）累積生存率：煙囪支架組92.20％，體外開窗組90.00％，體內開窗組95.70％。術后總生

15、存時間的影響因素為：腦血管疾病史。
　　結論：
　　1.在降主動脈疾病患者TEVAR術中覆蓋左鎖骨下動脈會增加腦缺血事件和上肢缺血事件的發(fā)生率，延長患者術后住院時間，但不會增加脊髓缺血事件的發(fā)生率。
　　2.降主動脈疾病患者TEVAR術中覆蓋左鎖骨下動脈會導致術后右椎動脈直徑的增加。
　　3.對于在TEVAR術中需要覆蓋左鎖骨下動脈的降主動脈疾病患者進行血管重建會增加手術時間，但能降低術后30天的腦缺血事件和術后

16、30天內不良事件發(fā)生率。
　　4.在降主動脈疾病TEVAR治療中覆蓋左鎖骨下動脈與血管重建并不直接影響患者的術后總生存時間。影響術后總生存時間的因素有：年齡＞65歲;而影響術后30天腦缺血事件發(fā)生的因素有：腦血管疾病史和術中覆蓋左鎖骨下動脈。
　　5.常規(guī)使用腔內技術進行TEVAR術中左鎖骨下動脈覆蓋后重建具有良好的技術成功率和安全性，且不受急診/限期手術的影響。
　　6.不同腔內技術在TEVAR術中左鎖骨下動脈覆蓋后