iic腹主動脈瘤腔內(nèi)修復中髂內(nèi)動脈的處理

1、IIC腹主動脈瘤腔內(nèi)修復中髂內(nèi)動脈的處理,中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院血管外科 羅定遠 黎洪浩,,,,,1995年，Schumacher根據(jù)動脈瘤形態(tài)和瘤體對臨床決策的影響，將AAA主要分為三型，其中，Ⅱ型根據(jù)AAA累及分支不同又分成ⅡA、ⅡB和ⅡC型,腹主動脈瘤的分型(Schumacher分型）,Ⅰ型：近端瘤頸長度≥1.5cm，遠端瘤頸長度≥1.0cmⅡA型：近端瘤頸長度≥1.5cm，

2、AAA累及主動脈分叉ⅡB型：近端瘤頸長度≥1.5cm，AAA遠端累及髂總動脈ⅡC型：近端瘤頸長度≥1.5cm，AAA遠端累及髂總動脈分叉Ⅲ型：近端瘤頸長度＜1.5cm,IIC型AAA強調(diào)髂內(nèi)動脈的重要性,髂內(nèi)動脈為盆部的動脈主干，分支到盆壁和盆腔臟器壁支：閉孔動脈——穿過閉孔→大腿內(nèi)側肌群臀上動脈——穿梨狀肌上孔→臀部臀下動脈——穿梨狀肌下孔→臀部髂腰動脈——至髂腰肌等骶外側動脈——至肛提肌、梨狀肌等臟支：膀胱上(

3、由臍動脈近段發(fā)出)、下動脈→膀胱、前列腺（陰道)　子宮動脈——是較大的分支，在子宮頸外側2厘米處，跨過輸尿管的前上方并與之交叉，分支→子宮、輸卵管、陰道上部?！≈蹦c下動脈→至直腸下部陰部內(nèi)動脈——穿梨狀肌下孔→坐骨小孔→坐骨直腸窩，分布于肛門、外生殖器、會陰,易發(fā)生盆腔缺血的血管造影特征,Yano等發(fā)現(xiàn)：下列四種術前血管造影特征容易發(fā)生盆腔缺血性并發(fā)癥對側髂內(nèi)動脈起始端狹窄大于70%造影后未能顯示3條及以上的髂內(nèi)動脈分支股動

4、脈升支缺失或病變腸系膜上動脈起始部狹窄大于50%,髂內(nèi)動脈封閉的并發(fā)癥,臀肌間歇性跛行或陽痿（最常見）感覺異常陰囊皮膚蛻皮尿失禁久治不愈性褥瘡臀部或會陰部壞疽睪丸壞死腸缺血腰骶神經(jīng)叢缺血性損傷脊髓缺血甚至截癱,腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術（EVAR）,,優(yōu)點：創(chuàng)傷小恢復快手術及住院時間短等,EVAR關注髂動脈瘤,合并單側髂動脈瘤占43%合并雙側髂動脈瘤占11%,Hinchliffe RJ, et al. Compar

5、ison of morphologic features of intact and ruptured aneurysms of infrarenal abdominal aorta. J Vasc Surg, 2003,38:88-92.,一側髂內(nèi)動脈封閉,一側髂動脈瘤：髂動脈瘤側髂內(nèi)動脈封閉、保留健側髂內(nèi)動脈,雙側髂內(nèi)動脈封閉,雙側髂動脈瘤：雙側髂內(nèi)動脈封閉,保留髂內(nèi)動脈的腔內(nèi)修復技術,雙側髂動脈瘤：避免開放手術的完全腔內(nèi)技術：精

6、確計算帶膜支架兩腿的長度，將支架開口剛好放在髂內(nèi)、外動脈開口處,保留髂內(nèi)動脈的腔內(nèi)修復技術,雙側髂動脈瘤：避免開放手術的完全腔內(nèi)技術2. 利用一種底部鐘形支架（喇叭口），將其遠端擴張部分錨定在髂總動脈，從而避免遮蓋髂內(nèi)動脈。雖然這一支架技術在某些形態(tài)適合的小的擴張性髂總動脈瘤中得到成功應用，但其最大24mm的直徑范圍限制了其廣泛使用，而且有動脈瘤繼續(xù)擴大破裂的風險,切斷髂內(nèi)動脈，近端結扎，遠端與覆蓋區(qū)域遠端髂外動脈端側吻合,傳統(tǒng)的

7、雜交手術,利用人工血管做遠端髂外動脈與髂內(nèi)動脈的旁路移植，最常用,傳統(tǒng)的雜交手術,利用人工血管做同側股總動脈與髂內(nèi)動脈的旁路移植,傳統(tǒng)的雜交手術,傳統(tǒng)的雜交手術,以上手術方式均是在常規(guī)EVAR采用分叉型腹主動脈覆膜支架且患側分支支架錨定于髂外動脈的基礎上進行，均需要開腹手術。,傳統(tǒng)的雜交手術,主體單側支架至髂外動脈+對側倒-U形支架+股股搭橋術,特殊類型的雜交手術,主體一側支架至髂外動脈+對側支架至髂內(nèi)動脈+股股搭橋術,特殊類型的雜交手

8、術,AAA合并髂動脈瘤行腔內(nèi)修復中封堵髂內(nèi)動脈后，為避免盆腔缺血性并發(fā)癥的發(fā)生，可以通過各種雜交手術方式重建髂內(nèi)動脈血供，但已失去了部分腔內(nèi)技術帶來的微創(chuàng)優(yōu)勢,雜交手術的不足,國內(nèi)研究現(xiàn)狀,43例AAA累及單側或雙側髂動脈，其中單側髂動脈分叉受累27例（62.8%），雙側髂動脈分叉受累16（37.2%）根據(jù)髂動脈病變情況，分別采取髂內(nèi)動脈單純覆蓋、髂內(nèi)動脈栓塞后覆蓋、髂內(nèi)動脈外環(huán)結扎、一側髂內(nèi)動脈重建等方式處理術后臀部間歇性跛行6例

9、（14.0%）、便血1例（2.3%）無發(fā)生臀部或陰部皮膚壞死、腸壞死等結論：術中避免同時封閉雙側髂內(nèi)動脈，盡量保留一側髂內(nèi)動脈,何玉祥等.腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術中髂動脈的處理.外科理論與實踐，2011,16（2）133-136.,國外研究現(xiàn)狀,Lin等對AAA患者術中封堵一側或雙側髂內(nèi)動脈,觀察兩組療效及并發(fā)癥兩組中均有50%出現(xiàn)髖或臀性跛行、25%患者出現(xiàn)陰囊蛻皮或骶尾部壞死，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）單側封閉組

10、和雙側封閉組勃起功能障礙分別為38%、50%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）研究強調(diào)：避免封堵雙側髂內(nèi)動脈，盡量重建一側髂內(nèi)動脈,Lin et al.A prospective evaluation of hypogastric artery embolization in endovascular aortoiliac aneurysm repair.J Vasc Surg,2002,36:500-506.,我們的研究,

11、一般資料：2008年3月至2013年10月實施腔內(nèi)隔絕術治療32例腎下型AAA,IIC型22例，男15例，女7例；平均年齡(66.3±12.8)歲；單側髂總動脈分叉處受累17例，雙側髂總動脈分叉處受累5例,手術方式：髂內(nèi)動脈單純覆蓋(單側覆蓋16例、雙側髂內(nèi)動脈覆蓋4例)、髂 內(nèi)動脈栓塞并覆蓋1例、髂內(nèi)動脈重建1例,結果：術畢時I型內(nèi)漏4例(18.2%)、II型內(nèi)漏3例(13.6%)、III型內(nèi)漏2例(9.1%),隨訪7個月-