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文檔簡介
1、鼻內鏡下鼻咽纖維血管瘤切除術,張立強,解光,李學忠,潘新良,欒信庸,許風雷,劉大昱,雷大鵬山東大學齊魯醫(yī)院耳鼻咽喉科,鼻咽纖維血管瘤特點,高度血管化起源部位深在解剖關系復雜供血血管多源,復發(fā)病例頸內動脈參與供血。易向周圍結構廣泛擴展鼻內鏡下鼻咽纖維血管瘤切除術的可行性,病例資料,患者,男,15歲,因左側進行性持續(xù)加重鼻塞2月于2004年3月29日以鼻咽占位入院。無鼻出血,無頭痛。入院查體一般情況好,左側軟腭頂部向前隆起。鼻
2、內鏡檢查見腺樣體肥大,左側鼻腔后端新生物,暗紅色,表面光滑,向后突入鼻咽部。鼻竇及鼻咽部水平位CT示,鼻咽部占位病變,無骨質破壞,左側鼻腔后端及上頜竇篩竇有均勻軟組織影填充。因患者有過敏體質,未行強化CT檢查。,手術過程,2004年4月1日全麻下行鼻內鏡下左側鼻腔纖維血管瘤切除術。左側下鼻甲向外骨折外移。開放左側全組篩竇。將中鼻甲向外移位,探查見腫瘤來源于左側后鼻孔上緣偏外。切除左側中鼻甲,充分暴露腫瘤根蒂部,以剝離子迅速剝離腫瘤根
3、蒂部,以Allis鉗夾住腫瘤自鼻腔取出腫瘤。充分收斂止血后,見后鼻孔上緣骨質裸露,開放左側上頜竇,以切割吸引器切除鼻咽部腺樣體組織。鼻咽部以枕形碘仿紗球填塞,左側鼻腔以凡士林紗條填塞。手術歷時2小時30分,術中出血約200毫升。,,術后第3天抽出全部填塞紗條,鼻腔無出血。術后病理為鼻咽纖維血管瘤。2004年4月7日出院。術后5個月復查,術腔已上皮化,無腫瘤復發(fā)?;颊弑乔煌夂?,無鼻腔干燥,無鼻出血,無頭痛及流涕。,鼻咽纖維血管瘤的臨床特
4、點,鼻咽纖維血管瘤瘤體內的血管壁僅為內皮細胞構成,無肌肉等可收縮組織,故腫瘤一旦破裂,??梢鹞<吧拇蟪鲅?。該腫瘤多起源于鼻腔后外側壁靠近蝶腭孔上緣中鼻甲后部附著處,易向周圍擴展。腫瘤部位深在,周圍解剖關系復雜,主供動脈較恒定,內含大量收縮不良的血管和腫瘤無包膜與周邊關系不清,手術難度較大。,診斷,大部分鼻咽纖維血管瘤的診斷不難,但需注意臨床上有31.6%的患者無鼻出血病史。強化CT對明確腫瘤分期和選擇合適的手術方法有極為重要
5、的參考價值。目前臨床上多采用Fisch分期:Ⅰ期,腫瘤局限于鼻腔或鼻咽,無骨質破壞;Ⅱ期,腫瘤侵犯翼腭窩或鼻竇伴骨質破壞;Ⅲ期,腫瘤侵犯顳下窩、眶區(qū)、海綿竇側壁的蝶鞍旁區(qū);Ⅳ期,侵犯海綿竇、視交叉或垂體窩。,鼻咽纖維血管瘤常見手術入路,經(jīng)腭入路:適用于Ⅰ期病變,目前多采用硬腭U型切口。主要優(yōu)點在于可直視下操作,便于壓迫止血,不損傷軟腭功能。該術式鼻咽、后鼻孔及鼻腔后部暴露充分,但側方視野受限。切除侵入翼腭窩的腫瘤時需將同側硬腭切
6、口繞磨牙區(qū)延長至唇齦溝,自外側將腫瘤推向中線,操作常感不便。,鼻咽纖維血管瘤常見手術入路,經(jīng)面中部入路:主要術式包括面中部掀翻術、鼻側切開術及上頜骨外旋等。適用于腫瘤侵犯鼻咽、眶、篩竇、蝶竇、翼腭窩、顳下窩、海綿竇內側部分的腫瘤。面中部掀翻術術野暴露良好,無面部皮膚切口瘢痕,可適用于絕大部分鼻咽纖維血管瘤病例。通過切除上頜竇前壁及部分后壁,可很方便地切除翼腭窩及顳下窩腫瘤。對鼻腔后上方及鼻咽部暴露尤佳。,鼻咽纖維血管瘤常見手術入路,鼻
7、側切開術對鼻腔鼻竇前上部及顱底的暴露稍優(yōu)于面中部掀翻術,切口愈合后,面部瘢痕多不明顯。上頜骨外旋適用于腫瘤向外側及顱底擴展范圍較廣者,可最大程度暴露鼻咽、蝶竇、翼腭窩、顳下窩、海綿竇,但由于廣泛軟組織解剖及多重骨切開,可影響面部發(fā)育。,鼻咽纖維血管瘤常見手術入路,顳下窩入路:適用于向側方擴展至顳下窩、翼腭窩或進入顱中窩及海綿竇外側部分的腫瘤。該入路保持了正常的面部輪廓,術野較前述入路表淺,并可與其他入路聯(lián)合應用切除范圍較廣的復發(fā)腫瘤。
8、,經(jīng)面骨入路的缺點,青少年階段是上頜骨垂直段發(fā)育的關鍵時期。正常面骨的發(fā)育除了面骨骨膜的完好,還需要面部肌肉、咀嚼肌與三叉神經(jīng)、面神經(jīng)正常功能的存在。經(jīng)腭入路、鼻側切開、面中部掀翻、上頜骨外旋等均為經(jīng)面骨入路,手術中往往需從面部骨骼上解剖面部軟組織、解剖腭骨粘骨膜、鼻中隔部分切除、多部位面骨切開等。以上操作均可不同程度地影響面部發(fā)育。,,鼻內鏡下鼻咽纖維血管瘤切除術,不必解剖面部軟組織,保留了面部肌肉與三叉神經(jīng)面神經(jīng)的功能,不必進行面
9、骨的切開,從微創(chuàng)和保護面骨發(fā)育的角度來看明顯優(yōu)于傳統(tǒng)術式。,鼻內鏡下鼻咽纖維血管瘤切除術的適應證,韓德民等認為,局限于鼻腔、鼻咽腔、蝶竇或篩竇,部分瘤體侵及上頜竇或翼腭窩,未廣泛侵及側顱底及波及顱內的鼻咽纖維血管瘤可經(jīng)鼻內鏡下切除。術后復發(fā)病例需慎重。,鼻內鏡下鼻咽纖維血管瘤切除術的適應證,Piero等1994年~2000年對15例鼻咽纖維血管瘤進行了鼻內鏡下切除,病例中包括Ⅰ期2例,Ⅱ期9例,Ⅲ期4例。所有患者術前均行血管栓塞,該組病
10、例中,鼻咽、鼻腔、蝶竇、翼腭窩、翼突、顳下窩累及的次數(shù)分別為14、13、12、9、8和3。術中出血80ml~600ml,平均372ml。腫瘤切除標本最大直徑9.5cm,體積4~209cm3(平均61.3 cm3)。作者認為鼻內鏡下鼻咽纖維血管瘤切除術的適應證為:Ⅰ期和Ⅱ期腫瘤可經(jīng)鼻內鏡切除,非常局限的Ⅲ期腫瘤可有選擇性的以鼻內鏡進行切除。Ⅳ期腫瘤則不能經(jīng)鼻內鏡切除。,鼻內鏡下鼻咽纖維血管瘤切除術的手術方法,暴露寬敞的術野 將下鼻甲向
11、外骨折,以使總鼻道較為寬敞。中鼻甲膨大者,需先進行處理。開放前后組篩竇,篩竇開放后,可便于中鼻甲適當外移,以利于暴露嗅裂和后鼻孔區(qū),可獲得較為寬敞的操作空間。如腫瘤累及翼腭窩、顳下窩,需將上頜竇口充分開大,暴露上頜竇后壁,以45度或90度咬骨鉗盡量切除上頜竇后壁,以暴露翼腭窩和顳下窩內側部的腫瘤。腫瘤局限于鼻咽部和鼻腔后端且體積較小者,切除中鼻甲后端即可暴露腫瘤,此時可免于行篩竇開放。,解剖分離腫瘤,辨認其根蒂部,以剝離子沿腫瘤表面探查
12、其來源方向,腫瘤與周圍粘連較輕時,可以剝離子將腫瘤與周圍組織輕柔分離,如粘連較重,可用切割吸引器沿腫瘤邊緣分離,切除腫瘤周圍的組織,向腫瘤蒂部漸進解剖。根蒂暴露清楚后,可用Allis鉗或圈套器抓住腫瘤根部,以剝離子迅速剝離蒂部,將腫瘤自鼻腔或口腔取出。,術中減少出血的措施,術中需保持止血紗條始終在內鏡術野中,隨時出血,隨時壓迫。壓迫此處,再操作他處。分離腫瘤與周圍粘連時,可用紗條塞入二者間隙內以紗條向內側推壓腫瘤,在分離的同時,紗條即將
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