糖尿病的干預、診斷及治療

1、糖尿病前期的診斷、干預及治療,上海瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科糖尿病預防研究小組,內(nèi)容提要,前言,糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所引起的臨床綜合征，因胰島素分泌不足或/和靶組織細胞對胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂，臨床以高血糖為主要標志，久病可引起多個系統(tǒng)損害，合并多種慢性并發(fā)癥，病情嚴重或應激時可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒等。,前言,分型（WHO,1999） 1型糖尿病：胰島β細胞破壞導致胰島素絕對

2、缺乏。 2型糖尿?。阂葝u素抵抗伴胰島素分泌相對不足。 其他特殊類糖尿?。阂蛱谴x相關基因異常的遺傳性糖尿病或其他疾病等導致的繼發(fā)性糖尿病。 妊娠糖尿病：指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病。 已有糖尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi)。,糖尿病在世界范圍內(nèi)的流行趨勢正在加劇,前言,糖尿病診斷標準（WHO,1999）,根據(jù)靜脈血漿葡萄糖進行診斷 空腹血糖 75g葡萄糖

3、負荷后2h血糖 mmol/L (mg/dl) mmol/L (mg/dl)糖尿病 ?7.0 (126 ) * ?11.1 (200) *糖耐量低減(IGT) <7.0 (126 ) ?7.8 (140 )

4、 且<11.1(200 )空腹血糖受損(IFG) ?6.1 (110 ) <7.8 (140) 且<7.0 (126 )正常 <6.1 (110 )

5、 <7.8 (140),*有癥狀者1次可診斷，無癥狀者需重復檢查，2次異常方能診斷。,,,,,,,糖尿病人群正在高速增長,,美國現(xiàn)有糖尿病患者約2410萬，并以每年150萬的速度遞增2.25%的患者不知道自己已患糖尿病此外還有5700萬糖尿病前期(IFG或IGT)患者，其中部分患者已有糖尿病微血管并發(fā)癥全世界現(xiàn)有糖尿病前期人口約3.14億，預計到2025年可能增加到4.18億,前言,糖尿

6、病前期患者短期內(nèi)罹患糖尿病的絕對風險增加3～10倍，明顯高于普通人群流行病學證據(jù)顯示，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風險始于正常糖耐量向糖尿病進展的早期早期識別和治療糖尿病前期患者，對于減少或延緩糖尿病及相關心血管病變、微血管病變的進展有潛在益處,前言,盡管已經(jīng)明確糖尿病相關的并發(fā)癥始于糖尿病前期，但目前尚未見針對糖尿病前期患者診斷和管理的建議對于糖尿病前期患者的血糖、體重、血壓和血脂等危險因素尚無明確的治療目標,前言,糖尿病有哪些早期癥狀

7、？ 三多一少？,糖尿病前期癥狀,(1)口腔：口干、口渴、飲水多、口腔黏膜出現(xiàn)瘀點、瘀斑、水腫、牙齦腫痛、牙齒扣痛、或口腔內(nèi)有灼熱感覺；  (2)體重：體重緩慢減輕，且無明顯的誘因；   (3)體力：疲乏、常有饑餓感、出汗、乏力、心悸、顫抖、低血糖；,糖尿病前期癥狀,糖尿病前期癥狀,(4)尿液；男性尿頻、尿液多；  (5)眼瞼：眼瞼下長有黃色扁平新生物(黃斑瘤)；

8、  (6)皮膚：下肢、足部潰瘍經(jīng)久不愈；或有反復的皮膚、外陰感染；皮膚擦傷或抓破后不易愈合，或有反復發(fā)作的龜頭炎、外陰炎、陰道炎；  (7)血管：動脈硬化、高血壓、冠心??；  (8)生殖：女性發(fā)生多次流產(chǎn)、妊娠中毒、羊水過多、或分娩巨大胎兒者。,糖尿病前期的定義,目前定義：IFG(空腹血糖5.6-6.9mmol/l) IGT（餐后2h血糖7.8-11mm

9、ol/l）或兩者并存。,糖尿病前期的定義,,Text in here,,糖尿病前期,IFG(空腹血糖5.6-6.9mmol/l),IGT（餐后2h血糖7.8-11mmol/l,,,檢查前一天必須吃晚餐，檢查當天早上不吃飯，不能有發(fā)燒、感冒等疾病。先查空腹血糖，然后在醫(yī)生指導下口服葡萄糖水或淀粉食物，兩小時后再測血糖，即餐后兩小時血糖。如果空腹血糖、餐后兩小時血糖有一項達到糖尿病前期的范圍，就要復查，倘若結(jié)果相同，就可以確診是糖尿病前期。

10、,糖尿病前期的檢查注意事項,空腹血糖超過正常值最高限6.1毫摩爾/升，低于糖尿病診斷標準7毫摩爾/升，就是空腹血糖受損；餐后兩小時血糖超過正常血糖最高限7.8毫摩爾/升，而低于糖尿病診斷標準11.1毫摩爾/升，就是糖耐量減退。這兩種情況都是糖尿病前期，提示患者有胰島素抵抗或胰島細胞功能缺陷，需要及早通過飲食、運動等干預使血糖恢復正常，否則，高血糖會進一步加劇胰島素抵抗或胰島細胞功能缺陷，使糖代謝異常加重，最終可能發(fā)展成真正的糖尿病.,糖

11、尿病前期的檢查注意事項,從正常血糖(空腹血糖＜5.6mmol/L，餐后2h血糖＜7.8mmol/L)到診斷糖尿病(空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2h血糖≥11.1mmol/L)之間是一個連續(xù)變化的血糖譜而IGT發(fā)生糖尿病的風險要高于IFG這種處于正常和糖尿病之間的血糖水平對于許多個體來說并無好處，它可能預示著要發(fā)生糖尿病、心血管疾病和微血管并發(fā)癥,糖尿病前期的概述,定義“空腹血糖5.6～6.9mmol/L，餐后2h血糖7.8～1

12、1mmol/L”為糖尿病前期而實際上在此階段已經(jīng)出現(xiàn)了某種程度的微血管和大血管并發(fā)癥,糖尿病前期的概述,每年大約有6%～10%的IGT轉(zhuǎn)化為糖尿病而合并IFG和IGT者6年累計糖尿病發(fā)生率高達65%(與基線血糖水平正常者糖尿病發(fā)生率5%相比),糖尿病前期的概述,多項研究提示，即使在低于現(xiàn)在的2型糖尿病的診斷閾值，甚至低于目前定義的I FG和IGT的診斷標準時，心血管疾病風險和血糖均呈線性相關關系,糖尿病前期的概述,心血管事件流行

13、病學研究(如AusDi a、Framingham)以及干預性臨床研究(如STOP-NIDDM、DREAM)均顯示糖尿病前期患者的心血管風險是無IFG或IGT者的近2倍,糖尿病前期的概述,糖尿病前期的概述,護士健康研究(Nurses‘ Health Study)顯示： 糖尿病前期進展為糖尿病者在隨訪期間心血管事件的發(fā)生風險是正常人的近3倍,既往糖尿病前期的診斷多用來預測未來糖尿病的風險，包括有多囊卵巢綜合征和妊娠

14、糖尿病病史的婦女、2型糖尿病患者的后代和腹型肥胖患者。心血管疾病患者糖尿病前期的患病率也很高。近年來，青少年2型糖尿病也呈增長趨勢，但10歲以下的患者尚不多見,糖尿病前期的概述,糖尿病前期的診斷,符合以下三點中的任何一點，即可診斷糖尿病前期,糖尿病前期狀態(tài)可能表現(xiàn)為多種病因。這種狀態(tài)既增加糖尿病風險，也增加心血管疾病風險。由于受最初血糖水平、種族和遺傳、環(huán)境因素的影響，代謝綜合征、IFG、IGT向糖尿病的轉(zhuǎn)化率有所不同。血糖水平越

15、高，向糖尿病轉(zhuǎn)化及發(fā)生糖尿病并發(fā)癥的風險越大,糖尿病前期的診斷,,,,糖尿病家族史心血管疾病超重或肥胖靜坐的生活方式非白人后裔既往診斷IFG、IGT和/或代謝綜合征高血壓甘油三酯升高，高密度脂蛋白膽固醇降低，或兩者兼具妊娠糖尿病史胎兒體重＞4kg的產(chǎn)婦多囊卵巢綜合征服用抗精神分裂癥和躁狂抑郁綜合征的藥物,糖尿病高危人群的高危因子,糖尿病的高危因子,芬蘭的10年隨訪人群隊列研究發(fā)現(xiàn)不進展為糖尿病的IGT患者心血管死

16、亡的風險增加了130%，而進展為糖尿病的IGT患者心血管死亡的風險僅增加了70%隨訪時間長達23年的檀香山心臟研究發(fā)現(xiàn)猝死和負荷后高血糖有關,對糖尿病前期不干預的臨床風險,美國的糖尿病預防計劃(DPP)發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變在IGT患者中的患病率為7.9%，在進展為糖尿病的IGT患者中為12.6%在安慰劑干預的IGT組，高血壓的患病率從29%增加到38%，血脂紊亂從6%增加到16%，心血管事件增加了近50%,對糖尿病前期不干預的臨

17、床風險,最近的研究顯示IFG患者視網(wǎng)膜病變的患病率(9%～16%)高于DPP的報道(7.9%-12.6%)STOP-NIDDM研究發(fā)現(xiàn)安慰劑治療的IGT患者3年后高血壓(＞140/90mmHg)患病率累計增長了16%，伴有IGT較不伴有IGT的患者微量蛋白尿增加更多,對糖尿病前期不干預的臨床風險,這些研究提示，在確診IGT時患者已經(jīng)處于危險之中，若不加以干預，他們將很快進展為糖尿病，而且大血管、微血管并發(fā)癥的患病風險都將增加,對糖尿

18、病前期不干預的臨床風險,糖尿病人群干預目標,體重膳食結(jié)構(gòu)血糖水平體力活動,肥胖是發(fā)生糖尿病最危險的因素，80%以上的2型糖尿病與超重和肥胖相伴，尤其近年來青少年及兒童肥胖者發(fā)生2型糖尿病的比例明顯增加，故糖尿病又被稱為 “糖胖病”。約有1/2?2/3的糖尿病患者伴有脂代謝紊亂，“脂毒性”引發(fā)的胰島損害和三酰甘油的異常升高多出現(xiàn)在血糖升高之前，故糖尿病又有“糖脂病”之稱。,糖尿病人群干預目標,糖尿病前期的營養(yǎng)原則,1. 總熱量 （

19、每日每公斤理想體重） 20~25千卡 —— 成人長期臥床者 25~30千卡 —— 輕體力勞動者 （如司機及一般以腦力勞動為主的工作） 30~35千卡 —— 中度體力勞動者 （瓦工、木工、管工等） 40千卡以上 ——重體力勞動者

20、 （建筑工人、搬運工等）2. 適度控制體重：兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者應酌情增加總熱量，肥胖者酌減，使患者體重逐漸下降至正常標準的5%~10%。,糖尿病前期的營養(yǎng)原則,3. 總熱量分配： a) 碳水化合物： 55%~60% b) 脂肪和油： 25%~30% c)  蛋白質(zhì)： 15%~20% 每天熱量應以1/5、2/5

21、、2/5三餐進食4. 限制飲酒 5. 不吃甜食，可用非熱卡性、非營養(yǎng)性甜味劑6. 食鹽<6g/天 7. 盡量少吃堅果類食物8. 血糖控制較滿意者，允許兩餐間吃適量西瓜、蘋果、梨、柚子等,飲食注意事項,糖尿病前期控制飲食的目的：糾正糖代謝紊亂減輕胰島負荷改善整體的健康水平降低餐后高血糖預防發(fā)展為糖尿病,,病情,,,,運動,藥物,飲食,糖尿病前期每日熱能供給量（kcal/kg標準體重）,怎樣計算交換份？,計算標準

22、體重（公斤）= 身高（厘米）-105根據(jù)勞動強度計算每日需要總熱量 = 千卡/公斤/日? 標準體重（公斤）。 每日所需交換份數(shù) =總熱量 ? 90千卡每日菜譜總交換份數(shù)=每日所需總交換份數(shù)-每日主食、牛奶、雞蛋的交換份數(shù)。,折合成食物，輕體力勞動者每日需攝入量建議為,糧食：250g(0.5斤) 牛奶：250毫升(0.5斤)雞蛋：60g(1.2兩) 瘦肉：100g（2兩）豆制品：50g（1兩）葉菜

23、類：500g～750g（1斤～1.5斤）植物油：20g～30g（0.5兩）總熱量1690千卡。(身高161cm,體重56公斤)身高170cm以上者可適當增加瘦肉50g。,糖尿病前期管理的目標和治療手段生活方式干預,,,,,,,,糖尿病,,大血管病變 風險,微血管病變 風險,改變生活方式,糖尿病和代謝綜合征的危險因素,預防或延緩,降低,,,,,,降低,,減少,改變生活方式是治療糖尿病前期的基石可以有效預防或延緩

24、糖尿病，降低微血管和大血管病變的風險?？梢詼p少糖尿病和代謝綜合征的危險因素，如肥胖、高血壓、血脂紊亂和高血糖,糖尿病前期管理的目標和治療手段生活方式干預,根據(jù)DPP研究結(jié)果，糖尿病前期的患者應該減重5%～10%，并且長期維持這一水平推薦患者進行中重度的體力活動，每天30～60分鐘，至少每周5天。飲食方面建議限制熱量，增加纖維素的攝取，盡可能限制碳水化合物的攝入。針對高血壓的飲食建議包括低鹽、限酒,糖尿病前期管理的目標和治療手段生活

25、方式干預,糖尿病前期管理的目標和治療手段生活方式干預,患者自我監(jiān)測逐步制定可行的目標激勵措施認知學手段社會支持以及適度強化,生活方式管理常常難以堅持，以下措施可能有助于成功：,臨床醫(yī)師應該將降低體 重作為長期的治療目標,糖尿病前期的治療方案,糖尿病教育 飲食治療 運動治療 藥物治療 血糖的監(jiān)測 特殊情況的處理,糖尿病教育 ：什么是糖尿病及嚴格控制血糖的意義糖尿病的癥狀：三多一少，既多飲、多食、多尿、體重減輕治療

26、過程中要警惕低血糖反應或低血糖昏迷的出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性，特別是足部護理的重要性。個體化的治療目標；合適的生活方式、飲食方案和規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、體育活動、口服抗糖尿病藥物、胰島素（包括使用方法和如何調(diào)整用量）或其他藥物之間的相互作用。如何應付患病、低血糖、應激及外科手術(shù)等緊急狀態(tài)。患糖尿病的婦女在妊娠期要給予特別的注意,糖尿病前期的治療方案,特別注意其他疾病可使血糖控制失敗不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。保證進食、運動

27、和藥物使用間的平衡避免過度飲酒在病情不穩(wěn)定時每天至少測4次血糖或每天至少測2次尿酮如持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏，應立即到醫(yī)院就診,糖尿病前期的治療方案,自我監(jiān)測血糖所有糖尿病患者均適用血糖自我監(jiān)測尤其是用胰島素的患者尿糖：不能實行血糖監(jiān)測者監(jiān)測時間：餐前、臨睡前。監(jiān)測頻率穩(wěn)定的病人應每周監(jiān)測一天或兩天血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應每天監(jiān)測直到血糖得到控制。尿糖和酮體的控制目標均為陰性,糖尿病前期的治療方案

28、,告訴患者及家屬如有下列異常須立即復診意識改變，出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）心慌、出汗深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱視物模糊,糖尿病前期的治療方案,糖尿病前期的治療方案-自我監(jiān)測,必要性：,1. 提高治療安全性和有效性的必要措施 2.  血糖自我監(jiān)測的方法和頻率取決于治療的 目標和方式 3.  應記錄血液和/或尿液檢查及其他測定項目的結(jié)果自

29、我監(jiān)測包括： 血糖的自我監(jiān)測，尿液的自我監(jiān)測 (只有在無法檢測血糖的情況下進行)，并記錄。,良好 一般 不良血漿葡萄糖 空腹 4.4-6.1 ?7.0 >7.0 mmol/L 非空腹 4.4-8.0 ?10.0 >10.0糖化血紅蛋白(％)

30、 7.5血壓(mmHg) 130/80～ >160/95 1.1 1.1-0.9 4.0,?這些數(shù)據(jù)來自歐洲，體重指數(shù)和血脂應在各自國家人群的正常值范圍內(nèi),,糖尿病前期的治療方案-自我監(jiān)測,老年人用藥要謹慎，考慮身體器官的損

31、傷。治療目標是控制高血糖，同時避免低血糖?？崭寡?.4～7.8mmol/L(<140mg/dl),餐后2小時血糖<11.1mmol/L (200mg/dl)即可，不要過低。應定期做營養(yǎng)指導并鼓勵運動。單純飲食控制不能達到目標時，可應用?－糖苷酶抑制劑或小劑量短效磺脲類降糖藥。肝腎及心肺功能受損者禁用二甲雙胍。促胰島素分泌劑、胰島素應用時需注意低血糖的危險。,糖尿病前期的治療方案,合理的減肥，控制體重，運動減肥比

32、藥物減肥安全性要好。減肥藥物要在醫(yī)生指導下使用，西布曲明(Sibutramine)在減輕體重、調(diào)節(jié)血脂和血糖方面的效果與奧利司他相似但需注意在某些患者中可能出現(xiàn)血壓升高的不良反應,糖尿病前期的治療方案醫(yī)學減肥,目前，美國FDA尚未批準任何一種藥物用于糖尿病的預防目前，只有唯一一種阿卡波糖被寫進了《中國糖尿病防治指南》，糖耐量異常者如果合并心血管危險因素，需要服用阿卡波糖。,糖尿病前期的治療方案藥物治療,糖尿病前期的治療方案藥物

33、治療-阿卡波糖,阿卡波糖是一種新型口服降糖藥。在腸道內(nèi)競爭性抑制葡萄糖甙水解酶。降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖，使糖的吸收相應減緩，因此可具有使飯后血糖降低的作用。一般單用，或與其它口服降血糖藥，或胰島素合用。配合餐飲，治療胰島素依賴型或非依賴型糖尿病。,糖尿病前期的治療方案藥物治療-阿卡波糖,1、服用阿卡波糖治療期間，由于結(jié)腸內(nèi)碳水化合物酵解增加，蔗糖或含有蔗糖的食物常會引起腹部不適，甚至導致腹瀉．2、本品具有抗高血糖的作用，但它本

34、身不會引起低血糖。如果本品與磺酰脲類藥物、二甲雙胍或胰島素一起使用時，血糖會下降至低血糖的水平，故需減少磺酰脲類藥物、二甲雙胍或胰島素的劑量。個別病例有低血糖昏迷發(fā)生。3、服用本品期間，避免同時服用考酰胺、道吸附劑和消化酶類制劑，以免影響本品的療效。發(fā)現(xiàn)與二甲基硅油有相互作用。,糖尿病前期的治療方案藥物治療-阿卡波糖,注意事項：1、因糖類在小腸內(nèi)分解及吸收障礙而在腸停留時間延長，腸道細菌酵解產(chǎn)氣增多，可引起腹脹、腹痛、腹瀉等，個別

35、亦可出現(xiàn)低血糖反應。2、從小劑量始服用以減少胃腸不適癥狀。3、必須吃飯時服藥，否則沒有作用。4、18歲以下青少年、兒童以及孕婦和哺乳婦女避免使用。5、若與其他降糖藥合用出現(xiàn)低血糖時，應將其他降糖藥減量。若出現(xiàn)嚴重低血糖時，應直接補充葡萄糖。6、應避免與抗酸藥或消化酶制劑同時服用。,專家共識指出，糖尿病高危患者在飲食療法和運動療法基礎上，采用藥物干預的方法能更有效對付糖尿病前期。在醫(yī)生的指導下，服用如雙胍類藥物、α-葡萄糖苷酶抑

36、制劑，還有一些益氣養(yǎng)陰活血的中藥(如生黃芪、生地、蒼術(shù)、元參、葛根、丹參等，具體劑量根據(jù)病情而定)，這樣不僅能延緩糖尿病前期轉(zhuǎn)化為糖尿病，還有可能使糖尿病前期患者恢復正常狀態(tài)。,糖尿病前期的治療方案藥物治療,施今墨先生 “對藥” 基礎理論。如黃芪配山藥，蒼術(shù)配玄參。祝諶予教授降糖活血方演化。降糖活血方：黃芪與山藥，蒼術(shù)與玄參，葛根與丹參通脈降糖方：降糖活血方 + 太子參、黃連、絞股藍、水蛭、冬葵果,毛主席宴請北京四大名醫(yī)施今墨

37、先生,中國協(xié)和醫(yī)科大學教授祝諶予施今墨先生的弟子,1,2,3,,對藥方,,降糖活血方,,通脈降糖方,1,2,3,糖尿病前期的治療方案----中醫(yī)中藥,在過去，醫(yī)生會指導患者改變生活方式，比如節(jié)食、運動等等。也就是以生活方式干預為主，即控制飲食、增加運動、減輕體重等來處理糖尿病前期的問題。有研究表明，體重減輕1公斤，糖尿病前期進展為糖尿病的風險就能減少16%。但如今，糖尿病治療專家講到，在改變生活方式的同時應盡早吃藥。糖代謝異常要及早干

38、預，其最終目的不單是為了降低血糖，而是為了減少心血管事件，即保護心臟。,糖尿病前期的治療方案藥物治療,心血管危險因素包括高血壓、高血脂、冠心病史、肥胖、吸煙、50歲以上等。很多糖耐量異?；颊呱砩系奈ｋU因素不止一個，可以看出，糖尿病治療專家是提倡糖尿病前期的患者要吃藥的。更不要覺得病情剛剛被發(fā)現(xiàn)，危害還不大，早治療是對自己最好的保護。,糖尿病前期的治療方案藥物治療,糖尿病前期的治療方案藥物治療,糖尿病前期的患者盡早吃藥有三大好處：一

39、是有效控制血糖和糖化血紅蛋白。二是降低糖尿病前期進展為2型糖尿病的風險。三是減低患者的心血管風險，而這點是最重要的。,可以考慮在生活方式干預的基礎上加用藥物。這些患者包括：①IFG、IGT和代謝綜合征，三者有其二②血糖不斷惡化、合并心血管疾病、非酒精性脂肪肝、妊娠糖尿病史或多囊卵巢綜合征,糖尿病前期的治療方案藥物治療,多中心隨機對照干預試驗已經(jīng)有力地證實了二甲雙胍和阿卡波糖可以減少糖尿病前期向糖尿病的轉(zhuǎn)化由于在低?；颊?/p>

40、中長期應用這些藥物的安全性尚未確定，因此應該僅限于在高?；颊呋蚱渌委熓侄螣o效的人群中使用,糖尿病前期的治療方案藥物治療,專家委員會認為糖尿病前期人群的血脂控制目標應該和糖尿病人群一致,糖尿病前期的治療方案血脂控制,,在糖尿病前期中有關血壓的研究非常有限，專家委員會建議糖尿病前期患者的血壓控制目標和糖尿病患者一致，即收縮壓＜140mmHg，舒張壓＜80mmHg,糖尿病前期的治療方案血壓控制,糖尿病患者在進行鍛煉時應注意,避免在過冷