糖尿病的診斷與治療o(wú)k

1、糖 尿 病的診斷與治療 十堰市人民醫(yī)院白浪分院 秦鐵軍,糖 尿 病—以胰島素分泌、作用或二者均有缺陷所致的以高血糖為特征的一組代謝性疾病,糖尿病特點(diǎn),多種病因引起胰島素分泌或/和作用的缺陷以慢性高血糖為特征的代謝紊亂碳水化合物，脂肪，蛋白質(zhì)代謝異常急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒，高滲性昏迷慢性并發(fā)癥：多系統(tǒng)損害,糖尿病分類(lèi),一、1型糖尿病(ß細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)不

2、足） 1、免疫介導(dǎo) 2、特發(fā)性二、2型糖尿病 1、胰島素抵抗為主，伴相對(duì)胰島素不足 2、胰島素分泌不足為主，伴胰島素抵抗三、特殊類(lèi)型糖尿病四、妊娠糖尿?。℅DM）（包括IGT）,糖尿病病因,病因不明遺傳缺陷環(huán)境因素,糖尿病的病因,伴有糖尿病的遺傳綜合征 B細(xì)胞遺傳缺陷 胰島素作用

3、遺傳缺陷 2型糖尿病 1型糖尿病 非常見(jiàn)免疫中介型糖尿病

4、 妊娠糖尿病 內(nèi)分泌腺病

5、 胰外分泌病 藥物遺傳因素

6、 感染 環(huán)境因素,環(huán) 境 因 素,攝食過(guò)多,缺乏活動(dòng),吸煙引起,引起糖尿病的藥物,肥胖,遺傳因素,遺傳因

7、素,未 知,未知,環(huán)境因素,妊娠,內(nèi)分泌疾病,引起糖尿病的藥物,宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良,胰島素抵抗(肌肉和肝臟),B--細(xì)胞功能缺陷,葡萄糖毒性,高血糖,糖耐量減退,2-DM,B--細(xì)胞功能減退,淀粉樣沉淀,宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良,2型糖尿病病因,,,脂質(zhì)的毒性作用,脂質(zhì)的毒性作用,,,,,1型糖尿病的自然病程,遺傳學(xué)易感性啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)免疫學(xué)異常(細(xì)胞凋亡和壞死)進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失臨床糖尿病胰島B細(xì)胞完全破壞,,,b-cell mass

8、 100%,病程,,,,,,,1型糖尿病的自然病程,,免疫學(xué)異常,啟動(dòng)自身免疫,遺傳學(xué)易感性,進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失,臨床糖尿病,胰島B細(xì)胞完全破壞,,,IGTIFG,環(huán)境因素,,2型糖尿病的自然病程,遺傳易感性胰島素抵抗高胰島素血癥糖耐量減低（IGT）臨床糖尿病,2型糖尿病的自然進(jìn)程,胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗在2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的作用,2型糖尿病的自然病程,遺傳易感性胰島素抵抗 B細(xì)胞功能

9、受損B細(xì)胞代償胰島素分泌失代償胰島素分泌 胰島素抵抗糖耐量減低臨床糖尿病,,,,,,,1型、2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的差別,1型糖尿病B細(xì)胞破壞，導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏2型糖尿病胰島素抵抗，胰島素分泌不能代償升高，導(dǎo)致胰島素相對(duì)缺乏,,,,Pancreas,Liver,Muscle,肝糖產(chǎn)生過(guò)多,β-細(xì)胞分泌缺陷,葡萄糖攝取減少,,,,高血糖,糖尿病的病理生理學(xué)改變,糖尿病的臨床表現(xiàn),代謝紊亂癥候群(“三多一

10、少”） 多尿、多飲、多食和體重減輕并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病反應(yīng)性低血糖無(wú)癥狀，圍手術(shù)期、健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn),急性并發(fā)癥,1.糖尿病酮癥酸中毒2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷（簡(jiǎn)稱(chēng)高滲性昏迷）3.低血糖昏迷4.感染：細(xì)菌、真菌、病毒、結(jié)核,慢性并發(fā)癥（大血管病變）,冠心病缺血性或出血性腦血管病腎動(dòng)脈硬化肢體動(dòng)脈硬化,慢性并發(fā)癥（微血管病變）,糖尿病腎病糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病心肌病,其他并發(fā)癥,神經(jīng)病變眼部病變：

11、黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、 虹膜睫狀體病變糖尿病足,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿糖血葡萄糖（血糖）測(cè)定葡萄糖耐量試驗(yàn)糖化血紅蛋白A1和糖化血漿白蛋白血漿胰島素和C-肽血脂,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),正常血糖： 空腹血漿葡萄糖（FPG）＜5.6 mmol／L OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖＜7.8 mmol／L空腹血糖過(guò)高（IFG）： 5.6～6.9 mmol／L糖耐量減低（IGT）（OGTT 2h）： 7.8 ～

12、 11.0 mmol／L,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病(兩次確定)：空腹血漿葡萄糖（FPG） ≥ 7.0 mmol／LOGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖 ≥11.1 mmol／L隨機(jī)血糖 ≥11.1 mmol／L,診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病癥狀： 煩渴、多尿、不明體重下降，任何一次血糖達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)無(wú)糖尿病癥狀：任何兩次血糖達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn),空腹血糖與OGTT 2 小時(shí)血糖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3.5,4.5,5.5,

13、6.5,7.5,8.5,3,4,6,8,10,12,14,OGTT 2小時(shí)血糖,,,,糖尿病,IFG + IGT,正常血糖,IGT,,IFG,,,,,(mmol/L),(mM),,,11.1,7.8,空腹血糖,1型、 2型糖尿病的鑒別診斷,1型、2型糖尿病可發(fā)生在任何年齡，1型糖尿病好發(fā)于青少年。1型糖尿病患者有自發(fā)酮癥傾向，2型患者在一定誘因作用下也可發(fā)生。 1型糖尿病B細(xì)胞功能明顯衰竭。 1型糖尿病依賴(lài)外源性胰島素生存免疫介

14、導(dǎo) 1型糖尿病的標(biāo)志是自身抗體陽(yáng)性,糖尿病診斷線索,煩渴，多飲，多尿，多食，消瘦等癥狀從糖尿病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)糖尿病 原因不明的嘔吐、失水、酸中毒、昏迷、休克； 反復(fù)發(fā)作的皮膚癤癰、真菌性陰道炎、結(jié)核??； 血脂異常、高血壓、冠心病、腦血管意外、腎病、視網(wǎng)膜病變、周?chē)窠?jīng)炎、下肢壞疽等高危人群：老年人、肥胖者、分娩過(guò)巨大胎兒史、糖尿病或肥胖家族史等40歲以上健康體檢或住院應(yīng)常規(guī)排除糖尿病,,治療目的

15、,糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀防止或延緩井發(fā)癥維持良好健康和勞動(dòng)（學(xué)習(xí)）能力(保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育)改善生活質(zhì)量延長(zhǎng)壽命，降低病死率。,糖尿病治療,糖尿病教育飲食治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療自我血糖監(jiān)測(cè),血糖控制目標(biāo) （亞太地區(qū) 2002第三版）,血糖(mmol/L)HbA1c(%),空 腹： 4.4–6.1 ≤7.0 >7.0 非空腹： 4.4–8.0 ≤10.0

16、 >10.0 7.5,,,,,,,,理想 尚可 差,（ADA 2003年）,餐前： 8.3睡前： 10.0 8.0,血糖(mmol/L)HbA1c(%),正常 　 目標(biāo) 調(diào)整治療方案,老年人治療目標(biāo)(亞太2002年),控制高血糖，避免低血糖空腹血糖<7.

17、8mM餐后2小時(shí)血糖<11.1mM,糖尿病的飲食治療目標(biāo),進(jìn)平衡的飲食有規(guī)律的飲食達(dá)到和保持理想的體重為健康和成長(zhǎng)提供充足的營(yíng)養(yǎng),飲食中的合理熱量,休息者： 25-30 千卡/公斤/日輕度體力勞動(dòng)者：30-35 千卡/公斤/日中度體力勞動(dòng)者：35-40 千卡/公斤/日重度體力勞動(dòng)者：40千卡/公斤/日兒童、孕婦、消瘦者酌情增加；肥胖者酌情減少,WHO 推薦的飲食熱量配置,碳水化合物：占熱量的50%-60%，

18、 約250-300克/天脂肪：約為總熱量的30%，飽和脂肪酸<10%,不飽和脂肪酸10%, 多不飽和脂肪酸10%，膽固醇<300mg/天蛋白質(zhì)：占總熱量的10-20%（15%） 鹽：小于6克/天；又高血壓和糖尿病患者則小于3克/天,餐次分配,定時(shí)定量：早 中晚1/31/31/31/52/52/5易出現(xiàn)低血糖者，應(yīng)積極調(diào)整降糖藥劑量，適當(dāng)加餐每餐營(yíng)養(yǎng)素要均勻搭配,糖尿病的運(yùn)動(dòng)

19、治療益處,減輕體重改善脂類(lèi)代謝增強(qiáng)體質(zhì)降低胰島素抵抗改進(jìn)心血管功能,體育運(yùn)動(dòng)的原則,1型糖尿病 促進(jìn)葡萄糖的攝取和代謝2型糖尿病 減輕體重，改善胰島素敏感性適量、循序漸進(jìn)和長(zhǎng)期堅(jiān)持,降血糖藥物分類(lèi) ①促胰島素分泌 磺脲類(lèi)、非磺脲類(lèi) ②促胰島素外周作用 雙胍類(lèi) 噻唑烷二酮衍生物 ③延緩葡萄糖吸收

20、 α-葡萄糖苷酶抑制劑 ④替代治療 胰島素、胰島素類(lèi)似物、,各類(lèi)口服降糖藥的作用部位,磺脲類(lèi)↑列奈類(lèi)↑,胰腺,胰島素分泌受損,葡萄糖吸收,↓葡萄糖苷酶抑制劑,腸道,高血糖,↑HGP,肝臟,↓葡萄糖攝取,肌肉,↑二甲雙胍↑胰島素增敏劑,↓二甲雙胍↓胰島素增敏劑,研發(fā)中的新降糖藥,GLP-1類(lèi)似物，Exendin-4，DPP-Ⅳ抑制劑PPAR雙靶點(diǎn)(?、?)制劑,研發(fā)中的口服降糖藥的作用部位,

21、PPARα/γagonist,,各種口服降糖藥效果比較,藥物 HbA1c 空腹血糖 （%） （mmol/L）磺脲類(lèi)、列奈類(lèi) ?1.5~2.0 ?3.3-3.9雙胍類(lèi) ?1.5~2.0 ?3.3-3.9糖苷酶抑制劑 ?0.7~1.

22、0 ?1.1-1.67胰島素增敏劑 ?1.0~1.2 ?1.9-2.2,糖尿病藥物治療,1型糖尿?。?胰島素 +雙胍類(lèi)藥物？？2型糖尿病 口服降糖藥 胰島素,2型糖尿病治療的4個(gè)階段,2 型糖尿病治療策略,Cannes Symposium 98. Insulin Resistance, Type 2 diabetes and Metformin,單藥治療可控制FPG<1

23、20mg/dL,HbA1C<7%繼續(xù),單藥治療不足以控制FPG>140mg/dL,HbA1C>8%開(kāi)始OHA聯(lián)合治療或胰島素補(bǔ)充治療,聯(lián)合藥物治療或胰島素補(bǔ)充治療可控制繼續(xù),聯(lián)合藥物治療或胰島素補(bǔ)充治療不足以控制開(kāi)始胰島素替代治療,,,,,,,,,對(duì)口服降糖藥的要求（1）安全、有效（2）副作用?。?）依從性佳（4）降低空腹血糖的同時(shí)，降低餐后血糖（5）降低HbA1C（6）無(wú)嚴(yán)重低血糖使用口服降

24、糖藥的注意要點(diǎn)（1）個(gè)體化（2）隨機(jī)性（3）選擇病人的合理性（4）告之病人口服降糖藥是非根治性,口服降糖藥適應(yīng)癥,用于治療2型糖尿病飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制不滿(mǎn)意者2型糖尿病出現(xiàn)以下情況，則應(yīng)采用胰島素治療：酮癥酸中毒高滲性非酮癥性酸中毒合并感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)妊娠使用口服降糖藥，血糖控制不滿(mǎn)意者,磺脲類(lèi)藥物誘導(dǎo)胰島素分泌,,,,電壓依賴(lài)的Ca2+ 通道開(kāi)放,,,,,,,,,,,,,,,,,Ca2+,,,,,,

25、,,,,,,,,,胰島素釋放,胰腺 b細(xì)胞膜去極化,k+,Kir 6.2,,,,,SUR1,磺脲類(lèi)降糖藥阻斷KATP通道,,,SU,,,,磺脲類(lèi)降糖藥直接阻斷KATP通道,磺脲類(lèi)受體,通道亞單位,SUR1,Kir6.2,,,促胰島素分泌劑--列奈類(lèi),類(lèi)似磺酰脲類(lèi)藥物，如瑞格列奈

26、 可能促進(jìn)胰島素第一時(shí)相的分泌單獨(dú)或與雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)藥物聯(lián)合使用,進(jìn)一步得到重視,瑞格列奈在?細(xì)胞上的結(jié)合位點(diǎn),二甲雙胍,以抑制肝糖輸出為主降低空腹及餐后作用皆效果顯著不刺激胰島素分泌，具有降體重作用肥胖患者首選，也可用于非肥胖患者對(duì)血脂譜具有利影響，心血管保護(hù)作用單用不引起低血糖,,雙胍類(lèi)藥物,二甲雙胍,肥胖或超重糖尿病患者的一線治療藥物,,腎功能不全(血肌酐>150mg/dl)應(yīng)停藥休克或大手術(shù)

27、過(guò)程中禁用肝功能異常飯中或飯后服用以避免胃腸道不適,注意事項(xiàng),噻唑烷二酮類(lèi)（胰島素增敏劑）羅格列酮、匹格列酮,通過(guò)激活核轉(zhuǎn)錄因子PPARγ調(diào)控多種與糖、脂代謝等有關(guān)基因轉(zhuǎn)錄(增強(qiáng)或抑制)，而提高胰島素敏感性 (主要肌、脂組織，次要肝臟)降低空腹及餐后血糖降低血胰島素、C肽、胰島素原改善血脂譜，明顯降血游離脂酸作用明顯改善心血管疾病危險(xiǎn)因子,,進(jìn)一步得到重視,噻唑烷二酮類(lèi)的作用機(jī)制,,,,,PPARγ,RXR,TZD,,,,,

28、,,,,,,,,,增加胰島素敏感基因的轉(zhuǎn)錄,GLUT4,GLUT4,FATP,FATP,,,,,,,,,GLU,aP2,,ENZ,,,,,,,,,FATTY ACID,,噻唑烷二酮類(lèi)藥物,注意事項(xiàng):無(wú)胰島素存在時(shí),不具備降糖作用不增加胰島素生成，單用不引起低血糖與其他降糖藥合用可進(jìn)一步改善血糖控制活動(dòng)性肝病及轉(zhuǎn)氨酶增高者禁用可能體重增加和體液潴留,,TZD與二甲雙胍的 區(qū)別,,二甲雙胍：主要抑制肝糖異生及肝糖輸出噻唑烷二酮類(lèi)

29、：主要提高胰島素對(duì)肌、脂肪組織的敏感性,此二類(lèi)藥聯(lián)合應(yīng)用明顯強(qiáng)于單用其中一類(lèi),抑制小腸?-糖苷酶活性延緩葡萄糖吸收降低餐后高血糖不促進(jìn)胰島素分泌,,,a -糖苷酶抑制劑,a -糖苷酶抑制劑,種類(lèi): 阿卡波糖(拜唐蘋(píng)) 米格列醇 伏格列波糖(倍欣),注意事項(xiàng):進(jìn)食服藥，不進(jìn)食不服藥從小劑量開(kāi)始，逐步增加，以減少胃腸道反應(yīng)單用或與其他降糖藥合用單用不引起低血糖

30、,口服藥物治療的一般原則,小劑量開(kāi)始，逐漸加量根據(jù)血糖情況調(diào)整劑量(4-8W)不同類(lèi)藥物聯(lián)合可提高療效避免同一類(lèi)藥物合用盡量避免低血糖 FBG> 13.9，或隨機(jī)血糖>22.2mmol/L時(shí)，效果欠佳,使用方法,促胰島素分泌劑治療保留一定B細(xì)胞功能的糖尿病患者，降低空腹和餐后血糖，餐前服用。促胰島素外周作用的藥物適合治療胰島素抵抗為主的肥胖的糖尿病患者，降低空腹和餐后血糖。延緩葡萄糖吸收的藥物治療餐后高血糖，餐

31、時(shí)服用。,肥胖和超重2型糖尿病患者的治療程序,飲食運(yùn)動(dòng)體重控制,加雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)或α-糖苷酶抑制劑,合用或加用磺脲類(lèi)、列奈類(lèi),加用或改用胰島素,失敗,失敗,,,,,,,,*在飲食和運(yùn)動(dòng)控制仍舊無(wú)法改善血糖時(shí)，必須盡早進(jìn)行藥物治療,,失敗,,非肥胖2型糖尿病患者的治療程序,飲食運(yùn)動(dòng)體重控制,加磺脲類(lèi)、雙胍類(lèi)、α-糖苷酶抑制劑或列奈類(lèi),(磺脲類(lèi)/列奈類(lèi))＋(雙胍類(lèi)/α－糖苷酶抑制劑/加用噻唑烷二酮類(lèi)),加用或改用胰島素

32、,失敗,失敗,失敗,,,,,,,,,,對(duì)于有代謝綜合征的患者應(yīng)該盡早使用噻唑烷二酮類(lèi),*在飲食和運(yùn)動(dòng)控制仍舊無(wú)法改善血糖時(shí)，必須盡早進(jìn)行藥物治療,聯(lián)合口服降藥的理論依據(jù),單一降糖藥物只有一定的最大降糖療效單一降糖藥物存在繼發(fā)性失效： 磺脲類(lèi)、二甲雙胍類(lèi)每年約10 % 2型糖尿病存在多個(gè)發(fā)病機(jī)制： 胰島素抵抗和胰島素缺乏各種降糖藥物作用互補(bǔ),口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用目的,改善糖代謝，維持長(zhǎng)期良好的血糖控制保護(hù) ? 細(xì)胞功

33、能，延緩其衰退減輕胰島素抵抗延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡,聯(lián)合方案,磺脲類(lèi)雙胍類(lèi) 列奈類(lèi) 噻唑烷二酮衍生物 α-葡萄糖苷酶抑制劑,,聯(lián)合藥物

34、 增加的療效 GHbA1c(%) FBG(mmol/L)磺脲類(lèi)+二甲雙胍 ?1.5-2.0 ?3.3-4.4磺脲類(lèi)+噻唑烷二酮類(lèi) ?0.5-1.5 ?1.7-2.8磺脲類(lèi)+α-糖苷酶抑制劑 ?

35、1.0-1.5 ?1.1-2.2二甲雙胍+噻唑烷二酮類(lèi) ?0.6-0.8 ?1.1-2.2二甲雙胍+α-糖苷酶抑制劑 ?0.5 ?0.8-1.1二甲雙胍+格列奈類(lèi) ?1.0-1.5 ?2.2-4.4,美國(guó)FDA批準(zhǔn)的聯(lián)合口服降糖藥的治療療效,固定劑量的復(fù)合新劑型,美國(guó)食品和藥物管理局（

36、FDA）批準(zhǔn)格列本脲/二甲雙胍（Glucovance）二甲雙胍/格列吡嗪（Metaglip）羅格列酮/二甲雙胍（Avandamet）。,理性治療策略,根據(jù)2型糖尿病的自然病程采取相應(yīng)合理的治療方案。,胰島素的類(lèi)型,按起效作用快慢和維持作用時(shí)間 速（短）效: 中效: 長(zhǎng)（慢）效按來(lái)源 動(dòng)物胰島素（豬，牛） 人工基因合成人胰島素,胰島素制劑分類(lèi),,短效（速效）：皮下注射30分鐘起效，2－4小時(shí)達(dá)峰，持續(xù)6－8小時(shí)

37、。唯一能 靜脈注射的胰島素中效：混懸液，皮下注射1－3小時(shí)起效，6－12小時(shí)達(dá)峰，持續(xù)18－26小時(shí)。供皮下注射。長(zhǎng)效：混懸液，皮下注射3－4小時(shí)起效，14－24小時(shí)達(dá)峰， 持續(xù)28－36小時(shí)。供皮下注射。 預(yù)混制劑：按不同比例混合中效、短效制劑，按需要有不同比例的組合（NPH /RI： 30/70，50/50， 20/80),胰島素類(lèi)似物-- 根據(jù)需要，用DNA重組技術(shù)，合成不同的氨基酸序列和特性的胰島素類(lèi)似物 制劑：

38、快速起效胰島素類(lèi)似物： 皮下注射15分鐘起效，30－60分鐘達(dá)峰 ? Insulin Aspart -----Asp(B28)-Insulin ?賴(lài)脯胰島素（Lyspro,Lispro）-----B28 Lys，B29 Pro 2. 超長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物 吸收緩慢，持續(xù)24小時(shí)，無(wú)明顯高峰 ?甘精胰島素（Glargin）------ A21門(mén)冬氨酸變?yōu)楦拾彼? B

39、31、B32變?yōu)榫彼?胰島素的結(jié)構(gòu),各種胰島素類(lèi)似物的結(jié)構(gòu)改變,,Thr,gly,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,Glu,Gly,Val,Leu,Tyr,Leu,Ala,Glu,Val,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Leu,His,Gln,Asn,Val,Phe,B1,A21,B28,B30,A1,Asn,Tyr,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Lie,Ser,Thr,Cys,Gln,Glu,

40、Val,Lie,,,Cys,Cys,Cys,Cys,Thr,Lys,Pro,Asp,諾和銳TM,諾和銳TM,人胰島素,諾和銳,六聚體,單聚體,常規(guī)人胰島素,迅速解離,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胰島素類(lèi)似物Aspart,峰值時(shí)間=80–120 分,,,峰值時(shí)間=40–50 分,毛細(xì)血管壁,,,,,,,,,,,,,,,,皮下組織,,短效胰島素,預(yù)混胰島素,中效胰島素,,胰島素作用時(shí)間示意圖,正常

41、胰島素分泌曲線,,,,800,,,6am,胰 島 素 分 泌 速 率 (pmol/min),時(shí) 間,,,10am,,2pm,,6pm,,10pm,,2am,,6am,,,,,,,,,700,600,500,400,300,200,100,Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00

42、,,,,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin µU/ml),理想的胰島素給藥方式,8:00,,,,,12:00,8:00,Time,,,,,按需要選擇胰島素制劑,短效：主要控制當(dāng)餐飯后的血糖中效：控制兩餐飯后的血糖，以第二餐為主長(zhǎng)效：無(wú)明顯的作用高峰，主要提供基礎(chǔ)水 平的胰島素,,胰島素適應(yīng)癥,1、1型糖尿病。2、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴

43、 高血糖時(shí)。3、合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、 神經(jīng)病變、急性心肌梗死、腦血管意外。4、因伴發(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期。5、妊娠和分娩。6、2型患者經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制。7、全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病。,常用胰島素治療方案示例一,,,,,上午 下午 夜間,早餐 午餐 晚餐 睡

44、前(12:00) 早餐,Glargine,,,,速效,速效,速效,,,,,,胰島素治療方案二,,,,,早餐 午餐 晚餐 睡前（11：00） 早餐,,,上午 下午 夜間,,早、晚餐前30分鐘注射，初始用量建議：0.2-0.5單位/公斤體重/天, BMI25kg/m2

45、,?,?,2次中效預(yù)混胰島素治療方案示意圖,常用胰島素治療方案示例三,,,常用胰島素治療方案示例四,,,,上午 下午 夜間,早餐 午餐 晚餐 睡前(12:00) 午餐,NPH,,,,NPH,,速效,速效,不良反應(yīng)：1、低血糖2、過(guò)敏反應(yīng)（人胰島素少見(jiàn)）3、胰島素抗體生成（人胰島素少見(jiàn)）4、注射部位脂肪營(yíng)養(yǎng)不良5、水

46、腫6、視朦,,2型糖尿病控制目標(biāo)（亞太地區(qū)）,血糖(mmol/L)HbA1c(%)血壓(mmHg)BMI(kg/m2)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(calculated),空 腹： 4.4–6.1 ≤7.0 >7.0 非空腹： 4.4–8.0 ≤10.0 >10.0 7.5

47、 130/80– ≥140/90 1.1 1.1–0.9 4.0,,,,,,,,,理想 尚可 差,2型糖尿病控制目標(biāo)（ADA）,血糖(mmol/L)HbA1c(%)血壓(mmHg)BMI(kg/m2)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(ca

48、lculated),餐前： 8.3 睡前： 10.0 8.0 1.15 (Men) or >1.40 (Women) <1.7 <2.6,,,,,,,,,正常 目標(biāo) 修改

49、治療,謝 謝,糖尿病酮癥酸中毒（ DKA ）,誘因：感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩，有時(shí)可無(wú)明顯誘因,誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的原因,心肌梗塞,病理生理,酸中毒：乙酰乙酸、?－羥丁酸 引起 酮體：乙酰乙酸、?－羥丁酸 和丙酮嚴(yán)重失水 ： 進(jìn)一步升高的血糖加重滲透性利尿 大量酮體從腎、肺排出又帶走大量水分 蛋白質(zhì)和脂肪分解加速，大量酸性代謝產(chǎn)物排出， 厭食、惡心

50、、嘔吐使水分入量減少。,電解質(zhì)平衡紊亂：鈉、鉀、氯丟失 。但失水甚于失鹽，血液濃縮，故治療前血鉀濃度可正常或偏高 。周?chē)h(huán)衰竭和腎功能障礙：嚴(yán)重失水，血容量減少，加以酸中毒引起的微循環(huán)障礙。中樞神經(jīng)功能障礙 ：,臨床表現(xiàn),糖尿病癥狀加?。憾嗄?、煩渴多飲和乏力 消化道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛。嚴(yán)重失水。呼吸深快，呼氣中有爛蘋(píng)果味（丙酮）頭痛、嗜睡、煩躁,診斷依據(jù),臨床表現(xiàn)：昏迷、酸中毒、失水、休克 。（原因不明意識(shí)

51、障礙、呼氣有酮味、血壓低而尿量仍多） 尿糖、尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性。 血糖 、血酮體升高 。CO2結(jié)合力降低 ，pH<7.35。,治療,輸液 ：多少？速度？種類(lèi)？（先快后慢，先鹽后糖，先晶體后膠體）胰島素治療 ：小劑量（0.1U/公斤體重/小時(shí)）糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) ：重視補(bǔ)鉀，慎補(bǔ)堿。處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥,補(bǔ)液,先快后慢開(kāi)始2小時(shí)內(nèi)輸入1000～2000 ml第2至第6小時(shí)約輸入 1000～2000 ml總量：40

52、00～5000 ml 左右先鹽后糖血糖<13.9 mmol/L，改生理鹽水為5% 葡萄糖先晶體后膠體必要時(shí)，輸入白蛋白或血漿。,胰島素的使用,首次負(fù)荷劑量：靜脈注射普通胰島素10～20U小劑量（0.1U/公斤體重/小時(shí)）血糖下降速度一般為每小時(shí)約降低 3.9～6.l mmol/L如開(kāi)始治療后2小時(shí)血糖無(wú)肯定下降，胰島素劑量應(yīng)加倍。每2小時(shí)觀察血糖，電解質(zhì)等情況。,補(bǔ)鉀（血鉀3.0-5.0mml/L）,如治療前血鉀水