糖尿病的診斷與分型

1、糖尿病的診斷與分型,糖尿病的定義,糖尿病是胰島素分泌的缺陷或∕和胰島素作用障礙，導(dǎo)致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖可導(dǎo)致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長(zhǎng)期損傷、功能缺陷和衰竭。顯著高血糖的癥狀有多尿、煩渴、多食及體重減輕,American Diabetes Accosiation, 2003,多基因遺傳與環(huán)境因素相互作用的常見(jiàn)的慢性代謝病 胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，或靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低 (受體 或受體

2、后缺陷) 糖、脂肪、蛋白三大代謝紊亂和繼發(fā)水電解質(zhì)代謝紊亂，特別 是葡萄糖代謝的紊亂 共同標(biāo)志----高血糖 嚴(yán)重并發(fā)癥：是致死、致殘的主要原因 --- 慢性并發(fā)癥：心、腦、大血管、腎、視網(wǎng)膜、神經(jīng)病變 --- 急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、非酮癥高滲綜合征、乳酸性酸 中毒,糖尿病,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的確立：血糖與微血管并發(fā)癥的關(guān)系,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

3、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,,視網(wǎng)膜病變(%),◆ FPG ? 2hPG ▲ HbA1c,Diabetes Care 26, Supplement 1, Jan 2003,FPG(mg/dl) 42- 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109-

4、 120- 2hPG (mg/dl) 34- 75- 86- 94- 102- 112- 120- 133- 154- 195- HbA1c(%) 3.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4- 5.5- 5.6- 5.7-

5、 5.8- 8.2-,,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),有糖尿病癥狀并且隨機(jī)血漿葡萄糖濃度≥200mg/dl(11.1mmol/L) 或 者空腹血漿葡萄糖濃度≥ 126mg/dl（7.0mmol/L) 或 者OGTT2小時(shí)血漿葡萄糖濃度≥200mg/dl(11.1mmol/L),需要在另一天對(duì)上述結(jié)果進(jìn)行核實(shí),ADA Recommandation, 2003,診斷時(shí)應(yīng)注意：,除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或

6、明顯癥狀，否則應(yīng)在另1日重復(fù)試驗(yàn)以確認(rèn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖為靜脈血漿葡萄糖隨機(jī)是指任何時(shí)候，無(wú)須考慮與進(jìn)餐的關(guān)系空腹指無(wú)能量攝入至少8小時(shí)隨機(jī)血糖不能用于診斷IGT 和IFG診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在非應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）下進(jìn)行尿糖測(cè)定不能用于診斷,WHO血糖指標(biāo)圖示,,,,,,,,,糖尿病,,IGR,,,空腹血糖 (mg/dl),75g OGTT2小時(shí) 血糖值(mg/dl),126,110,140,200,正常糖耐

7、量,IFG,IGT,,IGR=IFG+IGT,,,糖尿病分型,糖尿病分型,I、1型糖尿病 A.免疫性 B.特發(fā)性II、2型糖尿病III、其他特異型A. ?細(xì)胞功能基因缺陷 B. 胰島素作用的基因異常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 內(nèi)分泌疾病 E. 藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遺傳綜合征IV、妊娠糖尿

8、病,新分型包括臨床階段及病因分型兩方面 （1）臨床階段分型 指無(wú)論病因類(lèi)型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制狀態(tài)可能經(jīng)過(guò)的階段： 正常血糖 高血糖階段——IGT及（或）IFG；糖尿病 糖尿病進(jìn)展中可經(jīng)過(guò)不需胰島素、為代謝控制而需胰島素、為生存而需胰島素三個(gè)過(guò)程。患者的血糖控制狀態(tài)可在階段間逆轉(zhuǎn)、可進(jìn)展或停止于某一階段,臨床階段糖尿病的分類(lèi)與診斷,階段

9、 臨床階段 高血糖 正常糖耐量 糖耐量低減和/或 空腹血糖異常

10、 類(lèi)型 不需胰島素 需胰島素控制 需胰島素生存病因類(lèi)型 1型糖尿病2型糖尿病*其他特殊類(lèi)型*妊娠糖尿病* ADA 治療建議（2003）,,,,,,,

11、,,,,,,,,,糖尿病,,,（2）病因分型 根據(jù)目前對(duì)糖尿病病因的認(rèn)識(shí)，將糖尿病進(jìn)行病因歸類(lèi)。新分型將糖尿病分為四大類(lèi) 其中1型又分兩個(gè)亞型；其他特殊類(lèi)型分8個(gè)亞型 與以往不同之處： 1、取消IDDM/NIDDM 2、以1型、2型代替I型、II型

12、 3、取消營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)糖尿病（MRDM） 4、取消以往分型中NIDDM相應(yīng)的2型糖尿病中的肥胖 與非肥胖亞型 5、保留妊娠糖尿病但含義不同,,糖尿病新分型,1型糖尿病 (胰島?細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏) － 免疫性 － 特發(fā)性,(WHO咨詢(xún)報(bào)告，1999),免疫介導(dǎo)1型糖尿病指有任何自身免疫機(jī)制參與證據(jù)的1型糖尿病,1、HLA基因-DQA、DQB、DQR位點(diǎn)的某些等位基因或

13、其 組成的單倍體型頻率增高或減少 2、體液中存在針對(duì)胰島b細(xì)胞的單株抗體 3、易伴隨其他自身免疫病，如Graves病、橋本甲狀腺 炎及阿迪森病 4、多發(fā)生于青少年，但可發(fā)生于任何年齡 5、很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性 本型因免疫介導(dǎo)使胰島b細(xì)胞破壞而發(fā)病。起病緩急不一，兒童多較急，成人多緩起（成人遲發(fā)型自身免疫糖尿病LADA）,特發(fā)性1型糖尿病,b細(xì)胞功能喪失指在某些人種如美國(guó)黑種人及南

14、亞印 度人所見(jiàn)特殊類(lèi)型沒(méi)有胰島b細(xì)胞自身免疫損傷的證據(jù),2型糖尿病,2型糖尿?。?）,占我國(guó)糖尿病群體中大部分，是分類(lèi)中定義上最不明確的一個(gè)類(lèi)型 2型糖尿病可以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌缺陷；或以胰島素分泌缺陷為主伴胰島素抵抗，提示2型糖尿病仍是一種異質(zhì)情況，今后仍可能有患者陸續(xù)從2型范圍中分出歸入其他類(lèi)型,2型糖尿病（2）,2型糖尿病多于成年尤其是40歲以上起病，多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上發(fā)病時(shí)無(wú)明顯癥狀，由健康普

15、查發(fā)現(xiàn) 患者可伴全身肥胖及體脂分布異常（腹型肥胖) 常有家族史，但遺傳因素參與的方式及性質(zhì)復(fù)雜，尚需研究,其他特殊類(lèi)型糖尿病A.胰島β細(xì)胞功能的遺傳缺陷染色體12肝細(xì)胞核因子1α(HNF—1α)基因突變，即MODY3染色體7葡萄糖激酶(GCK)基因突變，即MODY2染色體20肝細(xì)胞核因子4α(HNF—4α)基因突變，即MODYl線粒體DNA常見(jiàn)為tRNAlLeu(UUR)基因nt3243A→G突變其他

16、,發(fā)生在青少年的成人型糖尿?。∕ODY）,WHO1999年新分型建議將MODY歸為特殊類(lèi)型糖尿病中的b細(xì)胞功能缺陷糖尿病之一，即單基因突變致胰島B細(xì)胞功能遺傳缺陷引起的糖尿病 具有2型糖尿病表現(xiàn)，但發(fā)病年齡早，一般在25歲以前，呈常染色體顯性遺傳的共同特點(diǎn) MODY的病因有遺傳異質(zhì)性，到目前為止已定位6種突變基因,1) MODY1: 染色體20q，HNF-4alpha(肝細(xì)胞核因子-4?)突變 2) MODY2:

17、染色體7p，葡萄糖激酶(GCK)突變3) MODY3: 染色體12q，HNF-1alpha(肝細(xì)胞核因子-1?)突變4) MODY4: 染色體13q，IPF－1(胰島素促進(jìn)因子－1)突變5) MODY5: 染色體17cen-q，HNF-1beta(肝細(xì)胞核因子－1?) 突變6）MODY6：染色體2q32， NEUROD1基因突變線粒體DNA3243A-G突變,已發(fā)現(xiàn)糖尿病致病基因--胰島素分泌,,,,,

18、,,不同類(lèi)型MODY的臨床特點(diǎn),MODY1 MODY2 MODY3 HNF-4a 葡萄糖激酶 HNF-1a 空腹高血糖 0-­­­­ 0-­­ 0-­­­­ 餐后高血糖 ­­-­

19、;­­­ 0-­­ ­­-­­­­ 診斷時(shí)最小年齡 7-9歲 1歲 5歲 需要胰島素治療的比例 30% 2% 30% 晚期糖尿病并發(fā)癥

20、 常見(jiàn) 少見(jiàn) 常見(jiàn) 病理生理 ?細(xì)胞 ?細(xì)胞 ?細(xì)胞 MODY的患病率 5% 10-15% 60-75%,,其他類(lèi)型的MODY臨床資料缺乏,,B.胰島素作用的遺傳缺陷A型胰島素抵抗，矮妖精樣綜合征及Rabson—Mendenhall綜合征：胰島素受體基因的不同類(lèi)型

21、突變脂肪萎縮性糖尿病其他C.胰腺外分泌病變：胰腺炎、創(chuàng)傷／胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他,D.內(nèi)分泌腺病： 肢端肥大癥、庫(kù)興綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻 細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、生長(zhǎng)抑素瘤、醛 固酮瘤及其他E.藥物或化學(xué)物誘導(dǎo)： Vacor(殺鼠劑)、戊脘咪、煙酸、糖皮質(zhì)激素、 甲狀腺激素、二氮嗪、β腎上腺素能激動(dòng)劑、 噻嗪類(lèi)利尿劑、苯妥英鈉、α干擾素及其他F.感染：

22、 先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他,G.免疫介導(dǎo)的罕見(jiàn)類(lèi)型 僵人綜合征、抗胰島素受體抗體及其他H.伴糖尿病的其他遺傳綜合征 Down綜合征、Turner綜合征、 Klinefelter綜 合征、Wolfram綜合征、Friedreich共濟(jì)失調(diào)、 Huntington舞蹈病、Laurence—Moon—Biedel 綜合征、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、卟啉病、Prader —Willi綜合征及其他,指妊娠過(guò)程中初次

23、發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠） 妊娠糖尿病患者中可能存在其他類(lèi)型糖尿病，只是在妊娠中顯現(xiàn)而已,所以要求產(chǎn)后6周以上重新按常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn),妊娠糖尿病,妊娠糖尿病的篩查和診斷(1),血漿葡萄糖 50g篩查試驗(yàn) 100g篩查試驗(yàn)空腹 -- 105mg/dl (5.8mmol/L)1-小時(shí) 140mg/dl

24、 190mg/dl (7.8mmol/L) (10.6mmol/L)2-小時(shí) -- 165mg/dl (9.2mmol/L)3-小時(shí) -- 145mg/dl 8.1mmol/L,,,,妊娠糖尿病的篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)(2),24-28周孕婦需進(jìn)行50g葡

25、萄糖篩查試驗(yàn)1小時(shí)?7.8mmoL/L者應(yīng)進(jìn)行100g葡萄糖診斷試驗(yàn) 在100g葡萄糖診斷試驗(yàn)中,4次血糖測(cè)定值只要有任意2個(gè)或2個(gè)以上≥以上標(biāo)準(zhǔn)即可診斷 對(duì)于年齡<25歲,體重正常,無(wú)糖尿病家族史或糖尿病高危群體中的孕婦,無(wú)須常規(guī)篩查，對(duì)于年齡≥25歲或雖＜25歲但有肥胖、一級(jí)親屬中有糖尿病或高危種群的孕婦,必須在懷孕24-28周進(jìn)行篩查,糖尿病分型診斷,臨床對(duì)首診病例的分型診斷有時(shí)較困難，可先參考以下情況做暫時(shí)