糖尿病診斷與治療標準稿

1、糖尿病質(zhì)量控制標準稿,,2010年中國糖尿病防治指南2013年ESC+EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管病指南2013年 新診斷兒童和青少年2型糖尿病的管理2013成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用的中國專家共識2013 新診斷2型糖尿病患者短期胰島素強化治療專家共識2014+ADA+糖尿病醫(yī)學診療標準中國成人住院患者高血糖管理目標中國成人2型糖尿病胰島素促泌劑應(yīng)用的專家共識2013 2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥應(yīng)

2、用原則中國專家共識糖尿病周圍神經(jīng)病變-專家共識,糖尿病相關(guān)指南、專家共識,內(nèi)容提要,前言引言糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制附錄A-G參考文獻,內(nèi)容提要,前言引言糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制附錄A-G參考文獻,全文推薦，部分條款強制。 本標準按照GB/T 1.1-2009給出的規(guī)則起草。 本標準由衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標準專業(yè)委員會提出。 標準項目起草人：寧光 、翁建平、紀立農(nóng)、單忠艷、肖新華。 標

3、準項目起草單位：上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院、中山大學附屬第 三醫(yī)院、北京大學人民醫(yī)院、中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、中國醫(yī)學科學 院北京協(xié)和醫(yī)院。,前 言,本“標準”的制定旨在規(guī)范各級醫(yī)療機構(gòu)對糖尿病患者診斷、治療、患者教育、血糖檢測、危險因素評估、后期隨訪和監(jiān)測，并實施質(zhì)量控制，以提高我國糖尿病的預(yù)防和治療水平。,引 言,內(nèi)容提要,前言引言糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制附錄A-G參考文獻,1 范圍

4、 本標準規(guī)定了糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制的標準 本標準適用于所有能診斷和治療糖尿病的醫(yī)療機構(gòu)2 術(shù)語和定義 下列術(shù)語和定義適用于本文件。2.1 空腹靜脈血漿糖 是指隔夜禁食8-10小時，未進任何食物（飲水除外）后，早餐前采血所檢測的靜脈血漿糖值。2.2 任意時間靜脈血漿糖 是指一天內(nèi)任何時間的靜脈血漿葡萄糖值，與上次進食時間以及食物攝入量無關(guān)。2.3 微量白蛋白尿

5、 微量白蛋白尿是指尿白蛋白排出量為30mg/24h～300mg/24h或白蛋白/肌酐為30 mg/g～300mg/g。2.4 常用體質(zhì)指標a) BMI（體重指數(shù)）= 體重（kg）/ 身高2（m2）b) 腰圍：肋骨下緣與髂嵴連線中點的腹部周徑c) 臀圍：臀部最大周徑d) 腰臀比（WHR）：腰圍/ 臀圍,糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制,對參加單位的要求本標準發(fā)布后，擬采取分階段推廣執(zhí)行。初期將

6、在全國選擇有條件的醫(yī)療機構(gòu)試行。a)嚴格遵循糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制標準；b)將質(zhì)量控制標準中的所有指標（見附錄A）整合入電子病案系統(tǒng)；c)接受衛(wèi)生行政機構(gòu)糖尿病質(zhì)量控制專家組的監(jiān)督和檢查。,糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制,質(zhì)控流程和環(huán)節(jié) 相關(guān)衛(wèi)生行政機構(gòu)應(yīng)根據(jù)“糖尿病質(zhì)量管理控制調(diào)查表”（見附錄A）及質(zhì)量控制流程（見附錄B）所示的內(nèi)容對各級醫(yī)療機構(gòu)糖尿病診治管理的各個環(huán)節(jié)（監(jiān)測、評估、診斷和治療、教育和隨訪）進行督

7、查，對出院患者進行定期隨訪評估。,糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制,糖尿病診治5.1 診斷糖尿病的血糖切點： a) 空腹血糖≥7.0 mmol/L (126 mg/dL)； b) OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L (200 mg/dL)； c) 隨機血糖≥11.1 mmol/L (200 mg/dL)。5.2 有典型的糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重減輕等），并符合5.1 a)、b) 或 c

8、) 中任何一條者即可診斷為糖尿病。無明確的糖尿病癥狀者，只有符合5.1 a) 或 b) 才可作為診斷條件，并且需在另一天進行復(fù)查核實。5.3 應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）下可出現(xiàn)血糖增加并達到糖尿病診斷的血糖水平以上，不應(yīng)據(jù)此診斷糖尿病，應(yīng)在應(yīng)激狀態(tài)消失后再次復(fù)查血糖，以明確診斷。5.4 靜脈血漿葡萄糖應(yīng)作為測定和報告血糖水平的標準方法，不推薦使用毛細血管血樣檢測的血糖值作為糖尿病的診斷指標。暫不推薦將糖化血紅蛋白（HbA

9、1c）檢測作為糖尿病的診斷方法。,糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制,糖尿病治療6.1 血糖控制目標 糖化血紅蛋白是血糖控制的主要目標值，其測定應(yīng)限制在二級或以上醫(yī)療機構(gòu)完成。目標值原則應(yīng)低于7.0％，但必須個體化，其所對應(yīng)的平均血糖為8.3 mmol/L～8.9 mmol/L, 理想的空腹血糖5.0 mmol/L～7.2 mmol/L, 餐后血糖<10 mmol/L；老年、病程長伴有多重心血管危險因素的中后期糖尿病

10、患者，目標值應(yīng)相應(yīng)放寬。6.2 生活方式干預(yù) 患者在開始藥物治療前或同時均應(yīng)進行生活方式干預(yù)。重點是戒煙、限酒、健康飲食、增強體能鍛煉和保持正常體重。,糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制,6.3 藥物治療6.3.1 2型糖尿病的藥物治療6.3.1.1 藥物選擇 2型糖尿病口服降糖藥物使用選擇路徑，見附錄C。 在使用胰島素泵輸注胰島素的過程中需遵守胰島素泵質(zhì)量控制規(guī)范。見附錄D。6.3.

11、1.2 藥物儲存 藥物儲存是藥品臨床應(yīng)用管理的重要部分，是藥品安全、合理使用，減少不良事 件發(fā)生的重要保證。6.3.1.2.1 胰島素的儲存 a)胰島素是生物制劑，應(yīng)貯藏于冰箱中，保存在外包裝內(nèi)，2°C～8°C保存，切勿冷凍或接近冰格，冰凍且結(jié)晶的胰島素不可使用； b) 一旦啟用，其儲藏溫度不能高于25°C； c) 在室溫不高于25°C條件下可保存

12、6周。啟用的筆芯胰島素可隨身攜帶1個月。過期應(yīng)棄之； d) 注射裝置切勿接觸冰凍層或冰凍盒； e) 啟用的注射裝置請勿儲藏在冰箱內(nèi)。,糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制,6.3.1.2.2 GLP-1受體激動劑的儲存 a) 避光保存于2 ℃～8 ℃，不得冷凍； b) 啟用后，在室溫條件下或冷藏在2 ℃～8 ℃冰箱中，蓋緊筆帽避光保存，可保存30 天。6.3.1.2.2 口服降

13、糖藥的儲存 儲存于原密封包裝中。啟用后，儲存于15 ℃～25 ℃通風干燥，陰涼處。,糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制,6.3.2 1型糖尿病的治療： 6.3.2.1 胰島素治療 1型糖尿病患者必須使用胰島素治療。6.3.2.1.1 可供選擇的胰島素 常規(guī)胰島素，胰島素類似物，中長效胰島素，預(yù)混胰島素。6.3.2.1.2 胰島素注射方案 常規(guī)方法有：一天多次注射包括基礎(chǔ)胰

14、島素及三餐前胰島素注射，或持續(xù)皮下胰島素注射即胰島素泵（此項治療方式應(yīng)限于二級或以上醫(yī)療機構(gòu)有資質(zhì)的內(nèi)分泌?？疲?糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制,6.3.2.1.3 藥物儲存 a) 胰島素是生物制劑，應(yīng)貯藏于冰箱中，保存在外包裝內(nèi)，2°C～8°C保存，切勿冷凍或接近冰格，冰凍且結(jié)晶胰島素不可使用； b) 一旦啟 用，其儲藏溫度不能高于25°C； c) 在室溫不高于

15、25°C條件下可保存6周。啟用的筆芯胰島素可隨身攜帶1個月。過期應(yīng)棄之； d) 注射裝置切勿接觸冰凍層或冰凍盒； e) 啟用的注射裝置請勿儲藏在冰箱內(nèi)。 6.3.2.2 1型糖尿病移植治療 目前，可通過下列三種途徑重建1型糖尿病患者體內(nèi)的功能性胰島β細胞總量，即胰腺移植、胰島移植及干細胞移植。胰腺移植和胰島移植已經(jīng)用于臨床治療1型糖尿病。干細胞移植尚處在臨床研究階段，有待進一步完善

16、。（由于移植技術(shù)要求較高，此項治療方式應(yīng)限于二級或以上醫(yī)療機構(gòu)有資質(zhì)的內(nèi)分泌?？疲?糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制,6.3.2.3 血糖監(jiān)測 6.3.2.3.1 糖化血紅蛋白監(jiān)測 糖化血紅蛋白（HbA1c）是葡萄糖或其它糖與血紅蛋白的氨基發(fā)生反應(yīng)的產(chǎn)物，反映測定前2個月～3個月期間患者血糖的平均濃度。反映糖尿病患者血糖控制情況的最佳指標。其檢測儀器需達到國家相應(yīng)的儀器標準。糖尿病患者必須每三個月檢測一次，一旦達標可

17、適當延長至每六個月檢測一次。 6.3.2.3.2 糖化血紅蛋白質(zhì)控要求 糖化血紅蛋白的質(zhì)控要求 見附錄E。 6.3.2.3.3 自我血糖監(jiān)測 自我血糖監(jiān)測的頻率取決于治療的目標和方式。 a) 病情穩(wěn)定或已達血糖控制目標時可每周監(jiān)測2次～4次； b) 血糖控制差的患者或病情危重者應(yīng)每天監(jiān)測4次～7次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制； c

18、) 使用胰島素治療者在治療開始階段每日至少監(jiān)測血糖4次，達到治療目標后每日監(jiān)測 2次～4次； d) 便攜式血糖儀質(zhì)控要求: 適用于所有糖代謝異常患者，作為患者自我監(jiān)測的工具。便攜 式血糖儀質(zhì)控要求求見附錄F； e) 動態(tài)血糖儀質(zhì)控要求：適用于1型和2型糖尿病患者，尤其是伴低血糖或高血糖患者。 （此

19、項監(jiān)測方式應(yīng)限于二級或以上醫(yī)療機構(gòu)有資質(zhì)的內(nèi)分泌?？疲﹦討B(tài)血糖儀質(zhì)量控制規(guī) 范見附錄G。,糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制,6.3.2.4 糖尿病教育 醫(yī)療機構(gòu)有相對固定的場所對糖尿病患者進行相關(guān)知識教育。教員由?？漆t(yī)護人員擔任。必須包括的宣教內(nèi)容有： a) 糖尿病癥狀及其并發(fā)癥發(fā)生風險； b) 個體化治療方案及目標； c) 生活方式和健康飲食方案； d) 口服降糖藥、

20、胰島素或其他降糖藥物的治療作用及不良反應(yīng)； e) 避免低血糖的發(fā)生，以及低血糖處理，使患者充分了解血糖自我監(jiān)測的方法和益處。,糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制,內(nèi)容提要,前言引言糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制附錄A-G參考文獻,附錄A (規(guī)范性附錄)糖尿病質(zhì)量管理控制調(diào)查表,A.1 初診評估內(nèi)容A.1.1 年齡、起病特點（如有無糖尿病癥狀、酮癥酸中毒）A.1.2 飲食、運動習慣、營養(yǎng)狀況，兒童和青少年要了解生長發(fā)育情況A

21、.1.3 是否接受過糖尿病教育A.1.4 復(fù)習以往的治療方案和治療效果（如HbA1c記錄）、目前治療情況包括藥物、 飲食和運動、血糖檢測結(jié)果A.1.5 酮癥酸中毒和高滲性昏迷等發(fā)生史、發(fā)生頻率、嚴重程度和原因A.1.6 低血糖發(fā)生史，發(fā)生頻率、嚴重程度和原因 A.1.7 糖尿病并發(fā)癥和合并癥史 a) 微血管并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變 b)

22、 大血管并發(fā)癥：心血管病、腦血管病、外周動脈疾病 c) 合并癥：高血壓、血脂紊亂、高尿酸血癥及代謝綜合征A.1.8 其他：初診評估,A.1.9 體格檢查 a) 身高、體重、BMI b) 血壓 c) 甲狀腺觸診 d) 皮膚檢查（黑棘皮、胰島素注射部位） e) 詳細足部檢查（望診、足背動脈和脛后動脈搏動觸診、膝反射、震動覺、痛覺、溫度覺和單尼

23、龍絲觸覺） f) 眼底檢查,附錄A (規(guī)范性附錄)糖尿病質(zhì)量管理控制調(diào)查表,A.1.10 實驗室檢測 1) HbA1c：諾無2月～3月內(nèi)結(jié)果，需測定 2) 1年內(nèi)若無如下結(jié)果，需測定： a) 血脂譜，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG b) 肝功能 c) 尿白蛋白排泄率和尿肌酐，并計算比值 d

24、) 血清肌酐和計算的GFR e) 1型糖尿病、血脂異常者和年齡>50歲的婦女需測定血清TSH,附錄A (規(guī)范性附錄)糖尿病質(zhì)量管理控制調(diào)查表,附錄A (規(guī)范性附錄)糖尿病質(zhì)量管理控制調(diào)查表,A.2 臨床訪視監(jiān)測方案,見表A.1 表A.1 臨床訪視檢測方案,附錄B（規(guī)范性附錄） 質(zhì)控環(huán)節(jié)及評價標準,B.1 1型糖尿病流程,,,B.2 評價標準（必評指標糖化血紅蛋白）優(yōu)良：≥8分合格：≥

25、6分，<8分不合格：<6分糖化血紅蛋白為必評指標，若沒有進行糖化血紅蛋白檢測，則評分不合格。,B.3 2型糖尿病質(zhì)控環(huán)節(jié),,,附錄B（規(guī)范性附錄） 質(zhì)控環(huán)節(jié)及評價標準,圖B.1 2型糖尿病質(zhì)控環(huán)節(jié)B.4 評價標準（必評指標糖化血紅蛋白）優(yōu)良： ≥ 8分合格： ≥ 6分，<8分不合格：<6分糖化血紅蛋白為必評指標，若沒有進行糖化血紅蛋白檢測，則評分不合格。,附錄C（規(guī)范性附錄）2型糖尿病

26、降糖藥物使用選擇路徑,生活方式干預(yù),單藥治療,二甲雙胍,胰島素促泌劑,糖苷酶抑制劑,兩種藥物聯(lián)合治療,更多藥物聯(lián)合使用,二甲雙胍+胰島素促泌劑或 糖苷酶抑制劑或 DPP-4抑制劑或 GLP-1受體激動劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素,胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或 DPP-4抑制劑或 GLP-1受體激動劑或 噻唑

27、烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素,二甲雙胍+ DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+ GLP-1激動劑+噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或 GLP-1激動劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素/預(yù)混胰島素*,一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物,,,,,,圖C.1 2型糖尿病質(zhì)控環(huán)節(jié),備選

28、治療途徑,主要治療途徑,,（*注釋：“一般情況下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達標，HbA1c不達標時可考慮使用預(yù)混胰島素”）,附錄D （規(guī)范性附錄） 胰島素泵質(zhì)量控制規(guī)范,胰島素泵為可設(shè)置個體化輸注程序，并能自動輸注胰島素的小型精密儀器，已成功用于糖尿病治療20余年，血糖控制良好，且低血糖或高血糖事件顯著減少，各種糖尿病晚期并發(fā)癥的發(fā)生與進展有所減輕或得到延緩。但隨著胰島素泵的廣泛應(yīng)用，規(guī)范化使用以防濫用也迫切需求。為規(guī)范胰島素泵臨床應(yīng)

29、用，減少因不正確使用所導致的醫(yī)源性感染，嚴重低血糖發(fā)生及血糖異常波動，防止不合理使用及濫用所導致的醫(yī)療費用增高，并加強質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全及合理醫(yī)療，特制定本規(guī)范。,附錄E （規(guī)范性附錄）糖化血紅蛋白的質(zhì)控要求,E.1 室內(nèi)質(zhì)控要求E.1.1 每個工作日使用2個濃度水平的第三方質(zhì)控品至少做一次室內(nèi)質(zhì)控。E.1.2 質(zhì)量控制方法可采用WDstgard多規(guī)則控制程序，包括包括12s警告規(guī)則和5個失控

30、規(guī)則13s、22s、R4s、41s、10 。臨床實驗室可用質(zhì)量標準，結(jié)合實驗室實際的不精 密度和不準確度，確定每個檢驗項目室內(nèi)質(zhì)控的控制規(guī)則和控制頻率。每年至少 對檢驗項目的分析質(zhì)量進行一次評價，確保分析性能的持續(xù)改進。E.1.3 參考標準：《臨床化學項目的質(zhì)量標準》E.2 室間質(zhì)量評價要求E.2.2 至少參加一項由省臨檢中心或衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間質(zhì)評活動，建議同時參

31、 加兩項或以上，以便于對測定的準確度進行持續(xù)的，全面的評估。E.2.3 評價標準 糖化血紅蛋白測定允許誤差范圍為組均值±8%。E.3 同一項目在不同儀器（或不同方法、不同試劑）測定時，每年至少做一次比對實 驗（至少40個樣品，包括高、中、低各種濃度），比對結(jié)果至少應(yīng)達到測定允許 誤差范圍的二分之一。E.4 制定并執(zhí)行檢驗儀

32、器和檢驗項目校準程序，內(nèi)容至少包括校準有效期、校準方、 校準方法和內(nèi)容。項目校準參考制造商的建議、質(zhì)量控制及實際工作情況。,附錄F （規(guī)范性附錄） 便攜式血糖儀質(zhì)控要求,F.1 應(yīng)選擇經(jīng)中國食品藥品監(jiān)督管理局登記注冊的產(chǎn)品。F.2 應(yīng)定期進行質(zhì)量控制評價，以確保其精準性能夠滿足臨床需求。評價時，可依據(jù)國家標準（GB/T19643-2005）執(zhí)行F.3 使用儀器外吸血樣的采血方法以避免測試設(shè)備作為載體發(fā)生

33、交叉感染F.4 便攜式血糖檢測儀與全自動生化分析儀必須每半年做一次葡萄糖測定的比對實驗，比對實驗及評價標準可參考《醫(yī)療機構(gòu)便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規(guī)范（試行）》,,糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制標準藥物治療的解讀,糖尿病診治質(zhì)控標準： 血糖的控制目標水平,糖化血紅蛋白是血糖控制的主要目標值目標值須個體化新診斷的年輕，早期，非高危糖尿病患者：糖化血紅蛋白值可低于7.0

34、％（其所對應(yīng)的平均血糖為8.3～8.9 mmol/L） 理想的空腹血糖5.0～7.2 mmol/L，餐后血糖<10 mmol/L老年，病程長，有多重心血管危險因素的中后期糖尿病患者，目標值應(yīng)相應(yīng)放寬,31,2012 ADA/EASD立場聲明：根據(jù)患者個體因素選擇適當?shù)墓芾砟繕?,Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.,嚴格的目標,寬松的目標,患者個

35、體因素,,,,,,,,積極主動，支持，自我保健能力強,低,新確診,長,沒有,沒有,全面,不夠主動，不支持，自我保健能力差,高,長期,短,嚴重,嚴重,有限,很少／輕,很少／輕,患者的態(tài)度和預(yù)期治療努力,與低血糖有關(guān)風險或其他不良事件的可能性,疾病病程,預(yù)期壽命,重要合并癥,確定的血管并發(fā)癥,資源，支持系統(tǒng),目前HbA1C檢測在我國尚不普遍，檢測方法的標準化程度不夠，測定HbA1C的儀器和質(zhì)量控制尚不能符合目前糖尿病診斷標準的要求而且

36、，中國人群中HbA1C診斷糖尿病的切點是否與國際上一致尚待研究證實 基于以上原因，目前不推薦在我國采用HbA1C診斷糖尿病空腹血糖是糖尿病診斷和血糖監(jiān)測的重要指標,糖尿病診斷和血糖監(jiān)測的指標,33,2型糖尿病降糖藥物使用選擇路徑,生活方式干預(yù),單藥治療,二甲雙胍,胰島素促泌劑,糖苷酶抑制劑,兩種藥物聯(lián)合治療,更多藥物聯(lián)合使用,二甲雙胍+胰島素促泌劑或 糖苷酶抑制劑或 DPP-4抑制劑或 GLP-1受體激動劑或 噻唑烷二酮

37、或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素,胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或 DPP-4抑制劑或 GLP-1受體激動劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素,二甲雙胍+ DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+ GLP-1激動劑+噻唑烷

38、二酮或 基礎(chǔ)胰島素,糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或 GLP-1激動劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素/預(yù)混胰島素*,一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物,,,,,,備選治療途徑,主要治療途徑,,（*注釋：“一般情況下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達標，HbA1c不達標時可考慮使用預(yù)混胰島素”）,糖尿病藥物治療的目的,減低胰島素抵抗，改善β細胞分泌；增加β細胞的數(shù)量，增強β細胞的功能；持久降低血糖；降低心血管事件危險性；

39、保證治療的安全性，并減少花費。,35,口服降糖藥物,,Ethan's Works,36,2型糖尿病降糖藥物使用選擇路徑,生活方式干預(yù),單藥治療,二甲雙胍,胰島素促泌劑,糖苷酶抑制劑,兩種藥物聯(lián)合治療,更多藥物聯(lián)合使用,二甲雙胍+胰島素促泌劑或 糖苷酶抑制劑或 DPP-4抑制劑或 GLP-1受體激動劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷

40、二酮或基礎(chǔ)胰島素,胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或 DPP-4抑制劑或 GLP-1受體激動劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素,二甲雙胍+ DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+ GLP-1激動劑+噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或 GLP-1激動劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島

41、素/預(yù)混胰島素*,一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物,,,,,,備選治療途徑,主要治療途徑,,（*注釋：“一般情況下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達標，HbA1c不達標時可考慮使用預(yù)混胰島素”）,二甲雙瓜,二甲雙胍是目前全世界主要使用的雙胍類藥物，上市已50多年由于其作用強，不引起低血糖，不增加體重等優(yōu)點，成為2型糖尿病的主要用藥在UKPDS研究中肥胖亞組使用二甲雙胍后糖尿病大血管病變有改善，可惜的是強化組使用二甲雙胍的人數(shù)僅有

42、342例，說服力不夠強眾多薈萃分析顯示二甲雙胍有良好的療效和安全性。被全球普遍接受為T2DM的一線用藥,單藥治療和聯(lián)合治療中的基礎(chǔ)用藥,39,二甲雙胍,二甲雙胍,禁忌癥腎功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dl，女性>1.4mg/dl或腎小球濾過率<60ml/min）肝功能不全嚴重感染缺氧接受大手術(shù)的患者作造影檢查使用碘化造影劑時，應(yīng)暫時停用二甲雙胍,40,胰島素促泌劑在2型糖尿病治療中仍占據(jù)不可或缺的

43、地位，為多數(shù)權(quán)威2型糖尿病防治指南中的一線降糖藥物胰島素促泌劑更符合中國成人2型糖尿病患者特點磺脲類藥物，歷經(jīng)50年考驗，循證證據(jù)充分，降糖療效肯定、安全性高，可減少糖尿病并發(fā)癥格列奈類能有效降低餐后血糖，在中國也廣泛使用由于患者的耐受性、依從性及經(jīng)濟條件差別較大，因此，在臨床實踐中應(yīng)根據(jù)患者特點，選用合適的胰島素促泌劑,胰島素促泌劑,胰島素促泌劑：磺脲類,治療2型糖尿病的一線用藥不適合使用二甲雙胍的2型糖尿病患者的首選與二

44、甲雙胍聯(lián)用（初始合用或加用）作為聯(lián)合治療方案（合用2-3種降糖藥）的基本用藥之一,有一定β細胞功能、無使用禁忌的2型糖尿病患者,中華醫(yī)學會內(nèi)分泌協(xié)會 中國成人2型糖尿病胰島素促泌劑應(yīng)用的專家共識 2012 童南偉等,43,磺脲類,控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥需要注意低血糖風險，尤其是第一代藥物和第二代的格列本脲這兩種藥物這兩種藥物誘發(fā)的低血糖糾正后至少要觀察48-72小時,44,磺脲類,現(xiàn)有瑞格列奈,那格列奈和米格列奈3個

45、品種，降糖作用弱于SU類，但起效快，低血糖發(fā)生率低，也有增加體重的作用至今無大型循證醫(yī)學證據(jù)表明對糖尿病大血管或微血管病變有何作用Navigator研究中使用了那格列奈，目的是評估其能否預(yù)防IGT發(fā)展為糖尿病以及能否降低IGT的大血管病變的風險。（陰性結(jié)果）,非磺脲類胰島素促泌劑：格列奈類,45,是新型降糖藥，已在我國上市。有多方面的降糖作用機制，降糖作用中等，GLP-1受體激動劑有降低體重作用，一般不引起低血糖。尚無大型循證醫(yī)學

46、研究結(jié)果。由于上市時間較短，其長期不良反應(yīng)有待觀察。,GLP-1受體激動劑與DPP-Ⅳ抑制劑,46,肥胖者宜選用不增加體重、不刺激胰島素分泌的藥物非肥胖者一般先選用促胰島素分泌劑藥物。胰島素促泌劑的降糖作用強弱與藥物使用劑量密切相關(guān)，糖尿病人對藥物的降血糖作用個體差異較大，一般先采用小劑量，然后根據(jù)血糖變化調(diào)整用量，以血糖達標為目的。,如何選用口服降糖藥,47,,胰島素促泌劑降糖作用強，且降糖作用在常規(guī)劑量內(nèi)呈劑量依賴性，除那格列奈

47、外單藥治療一般可平均降低HbA1c 2%左右1,1. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Diabetes Care. 2009; 32(1): 193-203.,不同口服降糖藥物降糖作用比較,不同降糖藥物血管獲益的循證證據(jù),√微血管獲益; √大血管獲益; √全因死亡風險下降,聯(lián)合治療提出的基礎(chǔ)單一藥物治療療效逐年減退，長期效果差聯(lián)合治療的目的改善糖代謝，長期良好的血糖控制保護β細胞

48、功能，延緩其衰退減輕胰島素抵抗延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡,口服藥物聯(lián)合應(yīng)用的基礎(chǔ)和目的,50,胰島素,51,2型糖尿病降糖藥物使用選擇路徑,生活方式干預(yù),單藥治療,二甲雙胍,胰島素促泌劑,糖苷酶抑制劑,兩種藥物聯(lián)合治療,更多藥物聯(lián)合使用,二甲雙胍+胰島素促泌劑或 糖苷酶抑制劑或 DPP-4抑制劑或 GLP-1受體激動劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受

49、體激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素,胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或 DPP-4抑制劑或 GLP-1受體激動劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素,二甲雙胍+ DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+ GLP-1激動劑+噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或 GLP-1激動劑或 噻唑烷

50、二酮或 基礎(chǔ)胰島素/預(yù)混胰島素*,一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物,,,,,,備選治療途徑,主要治療途徑,,（*注釋：“一般情況下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達標，HbA1c不達標時可考慮使用預(yù)混胰島素”）,胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療患者需加強教育：堅持生活方式干預(yù)自我血糖監(jiān)測低血糖危險因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式,Ethan's Works,53,54,基

51、礎(chǔ)胰島素與餐時胰島素的生理性分泌,55,各種胰島素的作用持續(xù)時間,56,Lepore M, et al. Diabetes. 2000 Dec;49(12):2142-8.,,,,,速效胰島素,常規(guī)胰島素,NPH（中效低精蛋白鋅胰島素）,長效胰島素（地特胰島素）,長效胰島素類似物（甘精胰島素）,當生活方式干預(yù)+1種或2種口服降糖藥仍不能使血糖達標時（控制目標同前），即可啟用基礎(chǔ)胰島素治療（甘精胰島素/地特胰島素/NPH）,T2DM

52、血糖由基礎(chǔ)（空腹）血糖 和餐后血糖組成,若以曲線下面積來表示各部分血糖餐后高血糖（與進餐相關(guān)的高血糖）：測得的空腹血糖以上的面積，即在基礎(chǔ)高血糖基礎(chǔ)上進一步增加的部分基礎(chǔ)高血糖：正?？崭寡且陨?，測得的空腹血糖之下的面積正常基礎(chǔ)血糖：正?？崭寡侵狄韵碌拿娣e,57,Riddle M, et al. Diabetes Care. 2011 Dec;34(12):2508-14.,總體血糖（通常以A1C表示）,

53、基礎(chǔ)血糖（通常以空腹血糖表示）,餐后血糖（通常以餐后2小時血糖表示）,餐后高血糖,基礎(chǔ)高血糖,正?；A(chǔ)血糖,對于OAD控制不佳患者，Riddle研究提示基礎(chǔ)高血糖對A1C的貢獻率達到76～80%,6項治療達標設(shè)計的研究，1699名應(yīng)用飲食控制及OAD治療的T2DM患者，平均糖尿病病程9年平均A1C 8.69%，F(xiàn)PG 10.7 mmol/L (193 mg/dL)，監(jiān)測7點SMBG情況，以>5.6 mmol/L作為高血糖標

54、準計算在接受OAD治療控制不佳擬起始胰島素治療的患者中基礎(chǔ)高血糖對A1C具有顯著貢獻,58,Riddle M, et al. Diabetes Care. 2011 Dec;34(12):2508-14.,基礎(chǔ)與餐后高血糖對A1C貢獻比例（%）,基線A1C（%）,正?；A(chǔ)血糖,基礎(chǔ)高血糖,餐后高血糖,在亞洲人群中的研究同樣顯示：空腹血糖對A1C的貢獻隨A1C的升高而升高，呈線性相關(guān),59,納入2006～200

55、8年進行糖尿病教育和血糖控制的66名T2DM患者。年齡30~81歲，BMI 19.7～43.3，F(xiàn)BG 94～330 mg/dL，HbA1C 5.7～12.5%。未應(yīng)用過餐時/預(yù)混胰島素，或α糖苷酶抑制劑,日本研究：當HbA1C≥8％，基礎(chǔ)高血糖血糖對HbA1C的貢獻更明顯。該研究方法同Monnier研究,3000,2500,2000,1500,1000,500,0,-500,5,6,7,8,9,10,11,12,13,A1C(%),餐

56、后血糖面積,空腹血糖面積,血糖曲線下面積（mg · hr/dL）,空腹血糖控制后餐后血糖隨之降低 – 水落船低,LANMENT研究一項多中心、隨機、開放、平行對照研究，110例口服降糖藥物血糖控制不佳且未接受過胰島素治療的2型糖尿病患者，分別給予來得時®+二甲雙胍或NPH+二甲雙胍治療，比較2組的療效和安全性，并探討FPG與HbA1C間的關(guān)系,60,Yki-Järvinen H, et al. Diab

57、etologia. 2006 Mar;49(3):442-51.,2012 ADA/EASD立場聲明：首選基礎(chǔ)胰島素,2012最新 ADA/EASD 2型糖尿病高血糖治療立場聲明在1～2種口服藥治療方案的基礎(chǔ)上加用基礎(chǔ)胰島素，通常是最佳的胰島素起始治療方案（實線）如果患者愿意接受多次注射或A1C較高（≥9%）可以考慮每日2次預(yù)混胰島素或基礎(chǔ)+餐時胰島素方案（虛線）對于已接受基礎(chǔ)胰島素治療，空腹血糖達標而A1C未達

58、標（≥9%），考慮增加餐時胰島素1～3次（實線）。部分患者也可考慮轉(zhuǎn)換為每天2次預(yù)混胰島素（虛線），如果依然不達標，轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)-餐時胰島素方案（實線）,61,Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.,各學術(shù)組織胰島素起始的治療時機和方案推薦,,62,Diabetes Care. 2012 Jan;35 Suppl 1:S1-2.Diabetes Care, D

59、iabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]IDF Clinical Guidelines Task Force. Diabet Med. 2006 Jun;23(6):579-93.Canadian Journal of Diabetes 2008;32(Supple 1)Guidance on the management of Type 2 Diabetes 2011

60、2010版中國2型糖尿病防治指南,基礎(chǔ)胰島素是胰島素個體化治療的基石,對空腹血糖控制較好低血糖相對較少（尤其是長效胰島素類似物）簡單易行患者依從性好,Ethan's Works,63,基礎(chǔ)胰島素作為基石，貫穿了胰島素個體化治療的全程符合自然病史和個性化要求,,64,Leahy JL. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012 Mar;41(1):119-44.,生活方式調(diào)整,口服藥物,基礎(chǔ)

61、加用來得時®并逐漸增加劑量,基礎(chǔ)追加加用1~2針餐時,基礎(chǔ)餐時1 + 3強化,FPG達標HbA1C未達標,FPG未達標HbA1C未達標,HbA1C未達標,β-細胞功能進行性衰竭,2型糖尿病胰島素治療 – “三步階梯治療”,胰島素治療方案：兩種藥物聯(lián)合治療：單藥（二甲雙胍/胰島素促泌劑/糖苷酶抑制劑） + 基礎(chǔ)胰島素更多藥物

62、聯(lián)合治療：任意2種口服藥物 + 基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍 + 糖苷酶抑制劑 + 預(yù)混胰島素一天多次胰島素治療 + 1至2種口服藥物,65,基礎(chǔ)胰島素治療,當生活方式干預(yù) + 一種口服降糖藥不能使血糖達標（HbA1C ≥ 7%）時，即可啟用基礎(chǔ)胰島素治療（甘精胰島素/地特胰島素/NPH）方案：口服降糖藥 + 睡前NPH，每日一次。起始劑量為10個單位。根據(jù)空腹血糖檢測調(diào)整劑量口服降糖藥 + 睡前或早餐前長效胰島素類似物，每日一次。起

63、始劑量為0.2 U/(Kg﹒d) 。根據(jù)空腹血糖調(diào)整劑量血糖監(jiān)測方案：主要檢測早餐前血糖（空腹血糖），每日一次如有低血糖表現(xiàn)可隨時測血糖如有夜間低血糖或不可解釋的空腹血糖增高，可檢測夜間血糖（0～3 AM）胰島素調(diào)整方案：根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3～5天調(diào)整一次，至空腹血糖達標（見表1）,66,起始治療的胰島素劑量調(diào)整,表1：口服降糖藥 + 基礎(chǔ)胰島素,67,中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 天津: 天津科學技術(shù)出版社,

64、2011: 1-108.,最簡化的甘精胰島素劑量調(diào)整方案醫(yī)生便于指導，患者自我調(diào)整的1-2-3方案,68,促使患者能夠自行調(diào)節(jié)胰島素劑量（1-2-3方案）,每日或隔日檢測空腹血糖水平：一旦2～3次自測的FPG>100 mg/dL（>5.6 mmol/L）,→ 應(yīng)每3天增加2 U胰島素,除非患者出現(xiàn)低血糖癥狀或FPG<4 mmol/L,預(yù)混胰島素治療,當生活方式干預(yù) + 二甲雙胍聯(lián)合糖苷酶抑制劑治療血糖仍然控制不佳的

65、情況下（控制目標同前)，可加用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素方案：起始的胰島素劑量一般為0.4～0.6 U/kg體重/日左右按1﹕1的比例分配到早餐前和晚餐前血糖監(jiān)測方案：主要監(jiān)測早餐前和晚餐前血糖。在起始胰島素治療階段不需監(jiān)測餐后血糖如有低血糖表現(xiàn)可隨時測血糖胰島素調(diào)整方案：根據(jù)空腹血糖、早餐后2h血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量根據(jù)餐前血糖值進行調(diào)整，可減少低血糖風險每3～5天調(diào)整一次，每次調(diào)整的劑量

66、根據(jù)血糖水平在1～4單位，直到血糖達標,69,強化治療方案,應(yīng)用人群： 在基礎(chǔ)胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后血糖控制不達標（HbA1C>7%）者需要進餐時間靈活的患者基礎(chǔ) + 追加一次餐時胰島素治療血糖控制仍未達標（HbA1C>7%）的患者在預(yù)混胰島素治療的基礎(chǔ)上血糖控制仍未達標（HbA1C>7%）或反復(fù)出現(xiàn)低血糖者,70,強化治療方案,方案：三餐前短效/速效胰島素 + 睡前中效/長效胰島素血糖監(jiān)測方案：監(jiān)測

67、三餐前、睡前血糖如有低血糖表現(xiàn)可隨時測血糖胰島素調(diào)整方案：根據(jù)空腹（早餐前）血糖調(diào)整睡前中效/長效胰島素用量（參考表1），根據(jù)午餐前、晚餐前、及睡前血糖的水平調(diào)整三餐前的胰島素用量（參考表3）餐前胰島素一般首劑給予4U，根據(jù)下次餐前血糖的水平調(diào)整上一餐餐前胰島素劑量一般先對最高餐前血糖值進行調(diào)整，每3～5天調(diào)整一次，每次調(diào)整1～2個注射點，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1～4單位，直到4點血糖達標,71,基礎(chǔ) + 追加餐時胰島素

68、治療,表3：基礎(chǔ) + 追加餐時胰島素治療,72,中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 天津: 天津科學技術(shù)出版社, 2011: 1-108.,胰島素治療方案的優(yōu)化和方案轉(zhuǎn)換,采用一種治療方案后要監(jiān)測和優(yōu)化，不要隨意更換方案優(yōu)化： 患者在原胰島素治療的方案上，通過血糖檢測發(fā)現(xiàn)血糖控制的不足之處并據(jù)此調(diào)整胰島素的劑量來提高血糖的控制水平方案轉(zhuǎn)換： 治療三個月后查HbA1c，如不達標（HbA1仍>7.0%），則可按照以下順序進行方案轉(zhuǎn)換，每個方

69、案的試用時間為三個月，如HbA1c控制達標則可停留在原方案,73,嚴重高血糖(>13.9mmol/L)伴典型糖尿病癥狀(多飲多尿，體重下降)，可以短期使用胰島素酮癥、酮癥酸中毒需要住院治療，靜脈輸注胰島素或多次皮下注射,74,小結(jié),糖尿病患者血糖控制目標應(yīng)該遵循個體化原則，即對血糖控制的風險與獲益、成本與效益和可行性方面進行科學評估雙胍類、胰島素促泌劑和糖苷酶抑制劑是單藥治療和聯(lián)合治療中的基礎(chǔ)用藥理想的胰島素治療應(yīng)符合生理性