糖皮質(zhì)激素的常見(jiàn)副作用

1、糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥和常見(jiàn)副作用,,糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制,代謝：糖、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、水電解質(zhì)抗炎作用免疫抑制及抗過(guò)敏血液及造血系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)丘腦-垂體-腎上腺軸眼睛,對(duì)代謝的影響1,對(duì)糖代謝的影響：增加肝、肌糖原含量和升高血糖。1：促進(jìn)糖原異生，特別是利用肌肉蛋白質(zhì)代謝中的一些氨基酸及其中間產(chǎn)物作為原料合成糖原。部分激素可促進(jìn)糖原異生的多種酶起激活作用。2：減慢葡萄糖氧化的過(guò)程。3：減慢機(jī)體組織對(duì)葡

2、萄糖的利用。,對(duì)代謝的影響2,蛋白質(zhì)代謝：加速組織蛋白質(zhì)分解代謝，增高血清氨基酸和尿中氮的排泄，造成負(fù)氮平衡；抑制蛋白質(zhì)的合成。,對(duì)代謝的影響3,脂質(zhì)代謝：大劑量長(zhǎng)期使用可增高血漿膽固醇，激活四肢皮下的脂酶，促使皮下脂肪分解，使重新分布，形成向心性肥胖。,糖皮質(zhì)激素對(duì)對(duì)各種代謝的影響，主要是通過(guò)影響敏感組織中的核酸代謝來(lái)實(shí)現(xiàn)。激素可誘導(dǎo)合成某種mRNA，轉(zhuǎn)錄出一種抑制細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能的蛋白質(zhì)，從而抑制細(xì)胞對(duì)能源物質(zhì)的攝取，致細(xì)胞合成代謝

3、受抑制，分解代謝增強(qiáng)。促進(jìn)肝細(xì)胞多種RNA及某些酶蛋白的合成，進(jìn)而影響糖和脂肪的代謝。,對(duì)代謝的影響4,水和電解質(zhì)代謝：對(duì)水平衡：有抑制醛固酮和抗利尿激素作用，增加腎小球?yàn)V過(guò)率和拮抗抗利尿激素的作用，減少腎小管對(duì)水的重吸收，有利尿作用。引起低血鈣：減少小腸對(duì)鈣的吸收和抑制腎小管對(duì)鈣的重吸收。保鈉排鉀，但長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用才較明顯。,抗炎作用,急性炎癥初期：增高血管的緊張性，減輕充血，降低毛細(xì)血管的通透性，從而減輕滲出，水腫；同時(shí)抑制

4、白細(xì)胞浸潤(rùn)及吞噬反應(yīng)，減少各種炎性介質(zhì)的釋放，從而緩解紅、腫、熱、痛等癥狀。炎癥后期：抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞的增生，抑制膠原蛋白、粘多糖的合成及肉芽組織增生，防止粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥。,免疫抑制,對(duì)免疫系統(tǒng)的作用主要是作用于淋巴組織。減少淋巴細(xì)胞數(shù)量（急性淋巴細(xì)胞性白血?。?；抑制成淋巴細(xì)胞DNA和蛋白質(zhì)的合成；干擾淋巴組織在抗原作用下的分裂和增值；阻斷敏感化T細(xì)胞所誘發(fā)的單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的募集（抑制皮膚遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)）。,

5、抗過(guò)敏反應(yīng),抑制肥大細(xì)胞脫顆粒而釋放的組胺、5－羥色胺、過(guò)敏慢反應(yīng)物質(zhì)、緩激肽。,血液及造血系統(tǒng),刺激骨髓造血功能，使紅細(xì)胞和血紅蛋白含量的增加。大劑量可使血小板增加，提高纖維蛋白原濃度，縮短凝血時(shí)間。刺激骨髓中的中性粒細(xì)胞釋放入血。降低中性粒細(xì)胞游走、吞噬、消化及糖酵解等 。,中樞神經(jīng),減少腦中Y－氨基丁酸濃度，提高中樞興奮性。通過(guò)調(diào)節(jié)血糖、血液循環(huán)、電解質(zhì)平衡等調(diào)節(jié)腦細(xì)胞的代謝。,心血管系統(tǒng),激素有增強(qiáng)血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺類(lèi)

6、升壓藥物的反應(yīng)提高外周血竹的緊張度，并有加強(qiáng)心肌收縮力以及滯鈉排鉀的作用，促使血壓升高。GC<10 mg／d的劑量通常對(duì)血壓影響不大。使用時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，注意監(jiān)測(cè)血壓，如有高血壓發(fā)生，可遵醫(yī)囑給子高血壓藥物對(duì)癥治療。GC是加速動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)通過(guò)脂類(lèi)代謝、影響血壓間接影響動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。,消化系統(tǒng),刺激消化腺的分泌功能，促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶的分泌，可提高食欲，促進(jìn)消化。抑制胃粘液分泌，削弱粘液層的保護(hù)作

7、用，使胃粘膜更易受到逆向彌散的氫離子的損害。抑制胃粘膜細(xì)胞的更新?？梢鸶叩矸勖秆Y、胰周脂肪壞死及胰腺細(xì)胞的損傷等?？墒挂纫悍置谖锏恼承栽龈?，并在胰管系統(tǒng)形成干結(jié)的胰腺分泌物。,丘腦-垂體-腎上腺軸,長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可反饋性抑制下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（GRF）和垂體前葉促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的分泌，導(dǎo)致腎上腺的萎縮。,激素的生理分泌規(guī)律,人血漿中糖皮質(zhì)激素的含量： 從早晨2－4時(shí)開(kāi)始增高； 8－1

8、0時(shí)達(dá)到高峰； 晚上12時(shí)許降至最低。,感染或加重感染,不適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素而誘發(fā)各種結(jié)核病，認(rèn)為某些結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)性表現(xiàn)如發(fā)熱 、多關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、皮下結(jié)節(jié)等酷似某些結(jié)締組織病的臨床表現(xiàn)．因此而常被誤診。長(zhǎng)期給予糖皮質(zhì)激素治療，極易使原有靜止結(jié)核病變?cè)倩顒?dòng)以至播散，而且在糖皮質(zhì)激素療程中誘發(fā)的結(jié)核病常缺乏明顯的中毒癥狀．常在全身播散或病情惡化時(shí)才獲診斷，因而更易延誤病情 ，造成嚴(yán)重危害。,骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)疏松，特別是脊椎骨－－腰

9、背痛，壓縮性骨折。抑制成骨細(xì)胞的活力，減少骨中膠原的合成，促進(jìn)膠原和骨基質(zhì)的分解，促使鈣自尿中排出。通常認(rèn)為7．5 mg／d以上的 GC就可引起可測(cè)量到的骨質(zhì)疏松。,缺血性骨壞死,小劑量 GC到?jīng)_擊治療中均有發(fā)生，有報(bào)道療程短至6周就出現(xiàn)。,骨壞死的病因研究,目前認(rèn)為：激素能使凝血及纖溶異常 、免疫 、炎癥及脂類(lèi)代謝、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙等多因素均激發(fā)血管內(nèi)凝血，細(xì)胞損害和個(gè)體基因差異等方面引起骨壞死。 Jones 通過(guò)檢測(cè)不同原因骨

10、壞死病人中9種凝血指標(biāo)的變化，發(fā)現(xiàn)有 82．2％的病人至少出現(xiàn)一項(xiàng)指標(biāo)異常，46．7％的出現(xiàn)了2種以上的指標(biāo)異常，其中PAI(纖溶酶原激活物抑制物)活性和抗心磷脂抗體升高最常出現(xiàn)異常。,骨壞死最常見(jiàn)的部位,國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道：骨壞死最多可達(dá) l0處。持重關(guān)節(jié)發(fā)病為非持重關(guān)節(jié)的6倍，其中股骨頭發(fā)病率最高、最嚴(yán)重。原因可能是：在股骨頭內(nèi)上方為楔形區(qū)，恰好是下肢應(yīng)力集中通過(guò)壓力骨小梁系統(tǒng)部位。,中樞神經(jīng)系統(tǒng),減少腦中Y－氨基丁酸濃度，提高中樞興奮性

11、。引起欣快、激動(dòng)、失眠、精神失常、抑郁、癲癇發(fā)作等。兒童應(yīng)用大劑量激素時(shí)可引起驚厥。GC在40 mg／d以上增加誘發(fā)精神神經(jīng)癥狀 的風(fēng)險(xiǎn)，而80 mg／d以上其風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，且多出現(xiàn) 在治療開(kāi)始的1周之內(nèi)；應(yīng)與神經(jīng)精神狼瘡、合并中樞感染、原發(fā)性或境遇性精神疾患相鑒別。 對(duì)策：有危險(xiǎn)因素患者慎用，出現(xiàn)癥狀可予鎮(zhèn)靜藥物。如安定、苯巴比妥鈉等。,消化道潰瘍,具有下列因素的患者誘發(fā)消化道潰瘍的危險(xiǎn)性較高：激素與非甾體抗炎藥同服；總劑量大

12、于1000mg強(qiáng)的松等效量；用藥期超過(guò)30天；有消化道潰瘍家族史等。,消化道潰瘍,激素能誘發(fā)或加重消化道潰瘍病，甚至造成消化道出血或穿孔。激素的應(yīng)用可能掩蓋某些急腹癥 (如胃腸穿孔、腹膜炎)的癥狀體征，導(dǎo)致診治延誤。故使用激素時(shí)應(yīng)加用抗酸藥物及保護(hù)胃粘膜藥物進(jìn)行預(yù)防。,急性胰腺炎,誘發(fā)胰腺炎：在使用糖皮質(zhì)激素過(guò)程中，患兒出現(xiàn)腹脹、腹痛，應(yīng)警惕本病的可能。小兒急性胰腺炎較少見(jiàn) ，糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的急性胰腺炎更罕見(jiàn)。有人總結(jié)4O例糖

13、皮質(zhì)激素誘發(fā)急性胰腺炎中發(fā)現(xiàn) ，糖皮質(zhì)激素的劑量和用藥時(shí)間與急性胰腺炎無(wú)關(guān) 。,青光眼或眼壓升高,使眼前房角小梁網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的膠原束腫脹，使房水的流通受阻，致眼壓升高，尤其在有遺傳傾向的、有高度近視或糖尿病患者，則可發(fā)生不可逆的青光眼或失明。發(fā)病率：18％-36％。幾乎所有劑型的激素均可使眼壓升高。開(kāi)角型青光眼患者發(fā)生率高達(dá)46％-92%.,激素性青光眼或眼壓升高的特點(diǎn),起病緩慢，眼壓升高致視物模糊，眼脹，偶有頭痛，眼痛，一般可

14、耐受，再者原發(fā)病的病情及癥狀相對(duì)關(guān)注多，眼部癥狀往往被患者及家屬忽視，直至自覺(jué)癥狀明顯，視力下降，視野明顯缺損時(shí)，才來(lái)院就診?；颊叨酁槟贻p人。,激素性白內(nèi)障,長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致白內(nèi)障。據(jù)報(bào)道,強(qiáng)的松每日用量超過(guò)10mg,連續(xù)一年,可使晶體后部出現(xiàn)碎片狀或空泡狀混濁,即晶體后囊下混濁（PSO）。激素性白內(nèi)障的發(fā)病率：報(bào)道多樣化，6.6%-96％均有報(bào)道。,生長(zhǎng)發(fā)育,激素可抑制生長(zhǎng)激素分泌，對(duì)抗生長(zhǎng)激素，長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素治療的

15、腎病綜合征患兒存在不同程度的生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。必要時(shí)予生長(zhǎng)激素治療。,傷口愈合延緩,激素促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，延緩肉芽組織形成，故有使傷口愈合延緩的危害，所以在創(chuàng)傷修復(fù)期，骨折、角膜潰瘍、手術(shù)后等情況卜不宜應(yīng)用，必須用時(shí)，應(yīng)加用抗生素，同時(shí)增加高蛋白飲食，隨時(shí)觀(guān)察傷口變化。,動(dòng)脈粥樣硬化,對(duì)策：應(yīng)用病情允許的最低 GC劑量，控制體重、戒煙、控制血壓、控制血糖、抗血小板；當(dāng)?shù)兔芏戎鞍?>3．4mmol／L應(yīng)給予他汀類(lèi)降脂藥物。有心血管危險(xiǎn)

16、因素的患者應(yīng)避免使用NSAIDs。,醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn),過(guò)量激素引起物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂的結(jié)果。表現(xiàn)為：滿(mǎn)月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚單薄、多毛、浮腫、低血鉀、高血壓、糖尿病等。,對(duì)策,停藥后癥狀可自行消失。主要為對(duì)癥支持治療： 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況 利尿 降血壓藥物 補(bǔ)充電解質(zhì) 胰島素 低糖低鹽高蛋白飲食,腎上腺皮質(zhì)功能不全,長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可反饋性抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素

17、系統(tǒng)，導(dǎo)致腎上腺的萎縮。激素減量過(guò)快或突然停藥可引起腎上腺皮質(zhì)功能不全。少數(shù)病人在遇到應(yīng)激時(shí)可發(fā)生腎上腺危象，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、肌肉無(wú)力、低血糖、低血壓、休克、昏迷等。腎上腺皮質(zhì)功能不全一般需1年或更長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)。期間遭受任何應(yīng)激（外傷、手術(shù)、感染等）都需臨時(shí)加用激素。,激素副作用誘發(fā)精神病護(hù)理,,,1 000 mg+ 0. 9% 氯化鈉 100 ml 沖擊治療急性排斥反應(yīng) ,在用藥后 2～ 5 d患者出現(xiàn)精神癥狀 ,表現(xiàn)為欣快

18、、譫妄、言語(yǔ)凌亂、時(shí)而激動(dòng)、時(shí)而抑郁 ,出現(xiàn)幻覺(jué)、幻聽(tīng)、被害妄想等 ,極度不配合治療 ,甚至出現(xiàn)攻擊性行為和自殺行為。 其中 1例在用藥后 2 d 即出現(xiàn)癥狀 ,患者坐臥不安、煩躁異常 ,導(dǎo)致心率增至 160次 / min,增加氧耗 ,誘發(fā)心衰、呼吸困難、少尿 ,水腫加重 ,影響疾病.,,的進(jìn)程; 1例患者不停以頭、四肢撞擊床檔 ,造成多處軟組織損傷、皮下淤血 ; 3例出現(xiàn)拒絕吃飯、拒絕輸液 ,認(rèn)為有人在飯食中、液體中投放毒藥 ,多次自

19、行拔除輸液管道 ; 1例在護(hù)士在為其叩背排痰時(shí) ,認(rèn)為這名護(hù)士故意害她 ,反復(fù)向護(hù)士長(zhǎng)“告狀”; 1例認(rèn)為兩名正在交接班的護(hù)士說(shuō)他的壞話(huà) ,耿耿于懷 ,產(chǎn)生了很多負(fù)性情緒 ; 1例不停地唱歌和說(shuō)普通話(huà) ,伴發(fā)嚴(yán)重的咽喉炎 ,據(jù)其家屬說(shuō)這,,名患者平時(shí)較為靦腆 ,不喜歡唱歌 ,從不講普通話(huà) ; 1例逢人就要起立、握手、敬禮 ,表示感謝。 經(jīng)精神科醫(yī)師會(huì)診 , 9例既往無(wú)類(lèi)似病史 ,考慮為激素引起 ,建議調(diào)整激素藥用量 ,同時(shí)應(yīng)用不增加肝臟

20、負(fù)擔(dān)的鎮(zhèn)靜藥物 ,如丙泊酚、魯米那等控制癥狀 ,并采取相應(yīng)的護(hù)理措施 , 9例在逐漸停用激素治療后順利恢復(fù) ,效果滿(mǎn)意。,2護(hù)理措施,2. 1 加強(qiáng)護(hù)理人員的教育 組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)的知識(shí) , 對(duì)激素的作用和副作用有一個(gè)全面和清晰的了解 ,及早發(fā)現(xiàn)精神行為的改變 ,采取預(yù)防性措施 ,防止意外發(fā)生。 盡量選派富有耐心、個(gè)性和善、善于表達(dá)、遇事不急躁、能主動(dòng)與人交流的護(hù)士來(lái)?yè)?dān)當(dāng)這類(lèi)患者的看護(hù)工作 ,因?yàn)檫@些具備良好心理素質(zhì)的護(hù)理人員同時(shí)

21、具備良好的心理健康狀況。,,產(chǎn)生安全的感覺(jué) ,改善護(hù)患關(guān)系 ,取得信任 ,建立患者對(duì)治療的依從性。 2. 2 加強(qiáng)氧療 患者出現(xiàn)精神癥狀后 ,躁動(dòng)不安 ,情緒激動(dòng) , 拒絕吸氧 ,這些都會(huì)增加耗氧 ,加重心臟負(fù)擔(dān) ,嚴(yán)重時(shí)患者表現(xiàn)為口唇發(fā)紺、末梢冰冷、心率增快、呼吸急促等 ,在應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的基礎(chǔ)上 ,對(duì)患者加強(qiáng)心理疏導(dǎo) ,反復(fù)勸說(shuō) ,根據(jù)病情調(diào)整給氧方式..,,給氧流量 ,改鼻導(dǎo)管給氧為面罩給氧或在鼻導(dǎo)管給氧的基礎(chǔ)上加上面罩給氧 ,氧

22、流量由 2～ 3 L /min調(diào)整為 4～ 6 L / min,必要時(shí)輔以呼吸機(jī)面罩無(wú)創(chuàng)通氣 ,監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾吧w征的變化。2. 3 保證患者安全 患者出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想癥狀時(shí) ,易出現(xiàn)自傷及傷人行為 ,加強(qiáng)防護(hù) ,豎起床檔 ,對(duì)上述以頭、四肢撞擊床檔的患者,,以軟墊將床檔維護(hù)起來(lái) ,必要時(shí)以約束帶給予約束固定防止自傷及傷人行為 ,對(duì)有自殺傾向的患者 ,將易使患者受傷的物品妥善保管 ,如水果刀、勺子、體溫表、繃帶等 ,加強(qiáng)巡視 , 寸

23、步不離 ,密切觀(guān)察患者的言語(yǔ)表情、動(dòng)作行為 ,掌握其思想動(dòng)向 ,善于發(fā)現(xiàn)意外事件的先兆 ,及時(shí)防止意外事件的發(fā)生。,,2. 4 加強(qiáng)生活護(hù)理 出現(xiàn)精神癥狀時(shí) ,患者的生活自理能力減退 ,甚至拒絕進(jìn)食 ,肝病患者由于疾病的影響處于營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài) ,術(shù)后沒(méi)有很好的營(yíng)養(yǎng)支持將直接影響患者的轉(zhuǎn)歸。 這時(shí) ,護(hù)士要主動(dòng)關(guān)心患者 ,想方設(shè)法、甚至是“連哄帶騙”協(xié)助其進(jìn)食 ,宜少量多餐進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、高纖維素飲食。定時(shí)協(xié)助患者做好口腔及

24、會(huì)陰護(hù)理 ,處理好排泄物。肝病患者由于體內(nèi),,蛋白水平低下 ,全身水腫 ,皮膚脆性大 ,長(zhǎng)期臥床容易引起壓瘡 ,要勤翻身 ,保持床鋪整潔干燥。2. 5 加強(qiáng)心理支持 精神狀態(tài)異常直接影響到患者的遵醫(yī)行為及預(yù)后 ,患者常常失眠、焦慮、心率增快、血壓升高等 ,由于采取保護(hù)性隔離措施 ,患者與外界交往及獲取支持的途徑受限 , 護(hù)士與患者接觸時(shí)間最多 ,是患者獲得情感支持的主要來(lái)源。當(dāng)患者,,出現(xiàn)怪異和不可理喻的言行時(shí) ,護(hù)士要有理解和認(rèn)知

25、,而不能嘲笑和漠視 ,護(hù)士親切的話(huà)語(yǔ)、微笑的眼神、夸獎(jiǎng)的手勢(shì)都會(huì)對(duì)心理極度脆弱的患者產(chǎn)生積極的暗示作用。提供一個(gè)安靜舒適減少刺激的病房環(huán)境 ,播放一些患者喜歡的歌曲、故事轉(zhuǎn)移其注意力 ,運(yùn)用開(kāi)放式的交流模式 ,鼓勵(lì)患者說(shuō)出心中的感受 ,護(hù)士要耐心地傾聽(tīng) ,切不可隨意打斷患者的訴說(shuō) ,并與患者家屬進(jìn)行交流 .,,及時(shí)告知病情并與護(hù)士產(chǎn)生互動(dòng) ,把家屬的問(wèn)候以各種溫馨的方式帶給患者 ,如制作卡片、寫(xiě)短信、打電話(huà)、錄音等 ,使患者最大程度的感