糖皮質(zhì)激素的常見副作用

1、糖皮質(zhì)激素的適應癥和常見副作用,,糖皮質(zhì)激素的作用機制,代謝：糖、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、水電解質(zhì)抗炎作用免疫抑制及抗過敏血液及造血系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)丘腦-垂體-腎上腺軸眼睛,對代謝的影響1,對糖代謝的影響：增加肝、肌糖原含量和升高血糖。1：促進糖原異生，特別是利用肌肉蛋白質(zhì)代謝中的一些氨基酸及其中間產(chǎn)物作為原料合成糖原。部分激素可促進糖原異生的多種酶起激活作用。2：減慢葡萄糖氧化的過程。3：減慢機體組織對葡

2、萄糖的利用。,對代謝的影響2,蛋白質(zhì)代謝：加速組織蛋白質(zhì)分解代謝，增高血清氨基酸和尿中氮的排泄，造成負氮平衡；抑制蛋白質(zhì)的合成。,對代謝的影響3,脂質(zhì)代謝：大劑量長期使用可增高血漿膽固醇，激活四肢皮下的脂酶，促使皮下脂肪分解，使重新分布，形成向心性肥胖。,糖皮質(zhì)激素對對各種代謝的影響，主要是通過影響敏感組織中的核酸代謝來實現(xiàn)。激素可誘導合成某種mRNA，轉(zhuǎn)錄出一種抑制細胞膜轉(zhuǎn)運功能的蛋白質(zhì)，從而抑制細胞對能源物質(zhì)的攝取，致細胞合成代謝

3、受抑制，分解代謝增強。促進肝細胞多種RNA及某些酶蛋白的合成，進而影響糖和脂肪的代謝。,對代謝的影響4,水和電解質(zhì)代謝：對水平衡：有抑制醛固酮和抗利尿激素作用，增加腎小球濾過率和拮抗抗利尿激素的作用，減少腎小管對水的重吸收，有利尿作用。引起低血鈣：減少小腸對鈣的吸收和抑制腎小管對鈣的重吸收。保鈉排鉀，但長期大劑量應用才較明顯。,抗炎作用,急性炎癥初期：增高血管的緊張性，減輕充血，降低毛細血管的通透性，從而減輕滲出，水腫；同時抑制

4、白細胞浸潤及吞噬反應，減少各種炎性介質(zhì)的釋放，從而緩解紅、腫、熱、痛等癥狀。炎癥后期：抑制毛細血管和纖維母細胞的增生，抑制膠原蛋白、粘多糖的合成及肉芽組織增生，防止粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥。,免疫抑制,對免疫系統(tǒng)的作用主要是作用于淋巴組織。減少淋巴細胞數(shù)量（急性淋巴細胞性白血病）；抑制成淋巴細胞DNA和蛋白質(zhì)的合成；干擾淋巴組織在抗原作用下的分裂和增值；阻斷敏感化T細胞所誘發(fā)的單核細胞和巨噬細胞的募集（抑制皮膚遲發(fā)性過敏反應）。,

5、抗過敏反應,抑制肥大細胞脫顆粒而釋放的組胺、5－羥色胺、過敏慢反應物質(zhì)、緩激肽。,血液及造血系統(tǒng),刺激骨髓造血功能，使紅細胞和血紅蛋白含量的增加。大劑量可使血小板增加，提高纖維蛋白原濃度，縮短凝血時間。刺激骨髓中的中性粒細胞釋放入血。降低中性粒細胞游走、吞噬、消化及糖酵解等 。,中樞神經(jīng),減少腦中Y－氨基丁酸濃度，提高中樞興奮性。通過調(diào)節(jié)血糖、血液循環(huán)、電解質(zhì)平衡等調(diào)節(jié)腦細胞的代謝。,心血管系統(tǒng),激素有增強血管平滑肌對兒茶酚胺類

6、升壓藥物的反應提高外周血竹的緊張度，并有加強心肌收縮力以及滯鈉排鉀的作用，促使血壓升高。GC<10 mg／d的劑量通常對血壓影響不大。使用時應詳細詢問病史，注意監(jiān)測血壓，如有高血壓發(fā)生，可遵醫(yī)囑給子高血壓藥物對癥治療。GC是加速動脈粥樣硬化的獨立危險因素，同時通過脂類代謝、影響血壓間接影響動脈粥樣硬化的進程。,消化系統(tǒng),刺激消化腺的分泌功能，促進胃酸和胃蛋白酶的分泌，可提高食欲，促進消化。抑制胃粘液分泌，削弱粘液層的保護作

7、用，使胃粘膜更易受到逆向彌散的氫離子的損害。抑制胃粘膜細胞的更新?？梢鸶叩矸勖秆Y、胰周脂肪壞死及胰腺細胞的損傷等?？墒挂纫悍置谖锏恼承栽龈撸⒃谝裙芟到y(tǒng)形成干結的胰腺分泌物。,丘腦-垂體-腎上腺軸,長期大劑量應用糖皮質(zhì)激素，可反饋性抑制下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（GRF）和垂體前葉促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的分泌，導致腎上腺的萎縮。,激素的生理分泌規(guī)律,人血漿中糖皮質(zhì)激素的含量： 從早晨2－4時開始增高； 8－1

8、0時達到高峰； 晚上12時許降至最低。,感染或加重感染,不適當使用糖皮質(zhì)激素而誘發(fā)各種結核病，認為某些結核性變態(tài)反應性表現(xiàn)如發(fā)熱 、多關節(jié)炎、結節(jié)性紅斑、皮下結節(jié)等酷似某些結締組織病的臨床表現(xiàn)．因此而常被誤診。長期給予糖皮質(zhì)激素治療，極易使原有靜止結核病變再活動以至播散，而且在糖皮質(zhì)激素療程中誘發(fā)的結核病常缺乏明顯的中毒癥狀．常在全身播散或病情惡化時才獲診斷，因而更易延誤病情 ，造成嚴重危害。,骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)疏松，特別是脊椎骨－－腰

9、背痛，壓縮性骨折。抑制成骨細胞的活力，減少骨中膠原的合成，促進膠原和骨基質(zhì)的分解，促使鈣自尿中排出。通常認為7．5 mg／d以上的 GC就可引起可測量到的骨質(zhì)疏松。,缺血性骨壞死,小劑量 GC到?jīng)_擊治療中均有發(fā)生，有報道療程短至6周就出現(xiàn)。,骨壞死的病因研究,目前認為：激素能使凝血及纖溶異常 、免疫 、炎癥及脂類代謝、內(nèi)皮細胞功能障礙等多因素均激發(fā)血管內(nèi)凝血，細胞損害和個體基因差異等方面引起骨壞死。 Jones 通過檢測不同原因骨

10、壞死病人中9種凝血指標的變化，發(fā)現(xiàn)有 82．2％的病人至少出現(xiàn)一項指標異常，46．7％的出現(xiàn)了2種以上的指標異常，其中PAI(纖溶酶原激活物抑制物)活性和抗心磷脂抗體升高最常出現(xiàn)異常。,骨壞死最常見的部位,國內(nèi)學者報道：骨壞死最多可達 l0處。持重關節(jié)發(fā)病為非持重關節(jié)的6倍，其中股骨頭發(fā)病率最高、最嚴重。原因可能是：在股骨頭內(nèi)上方為楔形區(qū)，恰好是下肢應力集中通過壓力骨小梁系統(tǒng)部位。,中樞神經(jīng)系統(tǒng),減少腦中Y－氨基丁酸濃度，提高中樞興奮性

11、。引起欣快、激動、失眠、精神失常、抑郁、癲癇發(fā)作等。兒童應用大劑量激素時可引起驚厥。GC在40 mg／d以上增加誘發(fā)精神神經(jīng)癥狀 的風險，而80 mg／d以上其風險明顯增加，且多出現(xiàn) 在治療開始的1周之內(nèi)；應與神經(jīng)精神狼瘡、合并中樞感染、原發(fā)性或境遇性精神疾患相鑒別。 對策：有危險因素患者慎用，出現(xiàn)癥狀可予鎮(zhèn)靜藥物。如安定、苯巴比妥鈉等。,消化道潰瘍,具有下列因素的患者誘發(fā)消化道潰瘍的危險性較高：激素與非甾體抗炎藥同服；總劑量大

12、于1000mg強的松等效量；用藥期超過30天；有消化道潰瘍家族史等。,消化道潰瘍,激素能誘發(fā)或加重消化道潰瘍病，甚至造成消化道出血或穿孔。激素的應用可能掩蓋某些急腹癥 (如胃腸穿孔、腹膜炎)的癥狀體征，導致診治延誤。故使用激素時應加用抗酸藥物及保護胃粘膜藥物進行預防。,急性胰腺炎,誘發(fā)胰腺炎：在使用糖皮質(zhì)激素過程中，患兒出現(xiàn)腹脹、腹痛，應警惕本病的可能。小兒急性胰腺炎較少見 ，糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的急性胰腺炎更罕見。有人總結4O例糖

13、皮質(zhì)激素誘發(fā)急性胰腺炎中發(fā)現(xiàn) ，糖皮質(zhì)激素的劑量和用藥時間與急性胰腺炎無關 。,青光眼或眼壓升高,使眼前房角小梁網(wǎng)狀結構的膠原束腫脹，使房水的流通受阻，致眼壓升高，尤其在有遺傳傾向的、有高度近視或糖尿病患者，則可發(fā)生不可逆的青光眼或失明。發(fā)病率：18％-36％。幾乎所有劑型的激素均可使眼壓升高。開角型青光眼患者發(fā)生率高達46％-92%.,激素性青光眼或眼壓升高的特點,起病緩慢，眼壓升高致視物模糊，眼脹，偶有頭痛，眼痛，一般可

14、耐受，再者原發(fā)病的病情及癥狀相對關注多，眼部癥狀往往被患者及家屬忽視，直至自覺癥狀明顯，視力下降，視野明顯缺損時，才來院就診。患者多為年輕人。,激素性白內(nèi)障,長期應用糖皮質(zhì)激素可導致白內(nèi)障。據(jù)報道,強的松每日用量超過10mg,連續(xù)一年,可使晶體后部出現(xiàn)碎片狀或空泡狀混濁,即晶體后囊下混濁（PSO）。激素性白內(nèi)障的發(fā)病率：報道多樣化，6.6%-96％均有報道。,生長發(fā)育,激素可抑制生長激素分泌，對抗生長激素，長期接受糖皮質(zhì)激素治療的

15、腎病綜合征患兒存在不同程度的生長發(fā)育遲緩。必要時予生長激素治療。,傷口愈合延緩,激素促進蛋白質(zhì)分解，延緩肉芽組織形成，故有使傷口愈合延緩的危害，所以在創(chuàng)傷修復期，骨折、角膜潰瘍、手術后等情況卜不宜應用，必須用時，應加用抗生素，同時增加高蛋白飲食，隨時觀察傷口變化。,動脈粥樣硬化,對策：應用病情允許的最低 GC劑量，控制體重、戒煙、控制血壓、控制血糖、抗血小板；當?shù)兔芏戎鞍?>3．4mmol／L應給予他汀類降脂藥物。有心血管危險

16、因素的患者應避免使用NSAIDs。,醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進,過量激素引起物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂的結果。表現(xiàn)為：滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚單薄、多毛、浮腫、低血鉀、高血壓、糖尿病等。,對策,停藥后癥狀可自行消失。主要為對癥支持治療： 監(jiān)測電解質(zhì)情況 利尿 降血壓藥物 補充電解質(zhì) 胰島素 低糖低鹽高蛋白飲食,腎上腺皮質(zhì)功能不全,長期大劑量應用糖皮質(zhì)激素，可反饋性抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素

17、系統(tǒng)，導致腎上腺的萎縮。激素減量過快或突然停藥可引起腎上腺皮質(zhì)功能不全。少數(shù)病人在遇到應激時可發(fā)生腎上腺危象，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、肌肉無力、低血糖、低血壓、休克、昏迷等。腎上腺皮質(zhì)功能不全一般需1年或更長時間才能恢復。期間遭受任何應激（外傷、手術、感染等）都需臨時加用激素。,激素副作用誘發(fā)精神病護理,,,1 000 mg+ 0. 9% 氯化鈉 100 ml 沖擊治療急性排斥反應 ,在用藥后 2～ 5 d患者出現(xiàn)精神癥狀 ,表現(xiàn)為欣快

18、、譫妄、言語凌亂、時而激動、時而抑郁 ,出現(xiàn)幻覺、幻聽、被害妄想等 ,極度不配合治療 ,甚至出現(xiàn)攻擊性行為和自殺行為。 其中 1例在用藥后 2 d 即出現(xiàn)癥狀 ,患者坐臥不安、煩躁異常 ,導致心率增至 160次 / min,增加氧耗 ,誘發(fā)心衰、呼吸困難、少尿 ,水腫加重 ,影響疾病.,,的進程; 1例患者不停以頭、四肢撞擊床檔 ,造成多處軟組織損傷、皮下淤血 ; 3例出現(xiàn)拒絕吃飯、拒絕輸液 ,認為有人在飯食中、液體中投放毒藥 ,多次自

19、行拔除輸液管道 ; 1例在護士在為其叩背排痰時 ,認為這名護士故意害她 ,反復向護士長“告狀”; 1例認為兩名正在交接班的護士說他的壞話 ,耿耿于懷 ,產(chǎn)生了很多負性情緒 ; 1例不停地唱歌和說普通話 ,伴發(fā)嚴重的咽喉炎 ,據(jù)其家屬說這,,名患者平時較為靦腆 ,不喜歡唱歌 ,從不講普通話 ; 1例逢人就要起立、握手、敬禮 ,表示感謝。 經(jīng)精神科醫(yī)師會診 , 9例既往無類似病史 ,考慮為激素引起 ,建議調(diào)整激素藥用量 ,同時應用不增加肝臟

20、負擔的鎮(zhèn)靜藥物 ,如丙泊酚、魯米那等控制癥狀 ,并采取相應的護理措施 , 9例在逐漸停用激素治療后順利恢復 ,效果滿意。,2護理措施,2. 1 加強護理人員的教育 組織護理人員學習相關的知識 , 對激素的作用和副作用有一個全面和清晰的了解 ,及早發(fā)現(xiàn)精神行為的改變 ,采取預防性措施 ,防止意外發(fā)生。 盡量選派富有耐心、個性和善、善于表達、遇事不急躁、能主動與人交流的護士來擔當這類患者的看護工作 ,因為這些具備良好心理素質(zhì)的護理人員同時

21、具備良好的心理健康狀況。,,產(chǎn)生安全的感覺 ,改善護患關系 ,取得信任 ,建立患者對治療的依從性。 2. 2 加強氧療 患者出現(xiàn)精神癥狀后 ,躁動不安 ,情緒激動 , 拒絕吸氧 ,這些都會增加耗氧 ,加重心臟負擔 ,嚴重時患者表現(xiàn)為口唇發(fā)紺、末梢冰冷、心率增快、呼吸急促等 ,在應用鎮(zhèn)靜藥物的基礎上 ,對患者加強心理疏導 ,反復勸說 ,根據(jù)病情調(diào)整給氧方式..,,給氧流量 ,改鼻導管給氧為面罩給氧或在鼻導管給氧的基礎上加上面罩給氧 ,氧

22、流量由 2～ 3 L /min調(diào)整為 4～ 6 L / min,必要時輔以呼吸機面罩無創(chuàng)通氣 ,監(jiān)測血氣分析及生命體征的變化。2. 3 保證患者安全 患者出現(xiàn)幻覺、妄想癥狀時 ,易出現(xiàn)自傷及傷人行為 ,加強防護 ,豎起床檔 ,對上述以頭、四肢撞擊床檔的患者,,以軟墊將床檔維護起來 ,必要時以約束帶給予約束固定防止自傷及傷人行為 ,對有自殺傾向的患者 ,將易使患者受傷的物品妥善保管 ,如水果刀、勺子、體溫表、繃帶等 ,加強巡視 , 寸

23、步不離 ,密切觀察患者的言語表情、動作行為 ,掌握其思想動向 ,善于發(fā)現(xiàn)意外事件的先兆 ,及時防止意外事件的發(fā)生。,,2. 4 加強生活護理 出現(xiàn)精神癥狀時 ,患者的生活自理能力減退 ,甚至拒絕進食 ,肝病患者由于疾病的影響處于營養(yǎng)不良的狀態(tài) ,術后沒有很好的營養(yǎng)支持將直接影響患者的轉(zhuǎn)歸。 這時 ,護士要主動關心患者 ,想方設法、甚至是“連哄帶騙”協(xié)助其進食 ,宜少量多餐進食高蛋白、高熱量、高維生素、高纖維素飲食。定時協(xié)助患者做好口腔及

24、會陰護理 ,處理好排泄物。肝病患者由于體內(nèi),,蛋白水平低下 ,全身水腫 ,皮膚脆性大 ,長期臥床容易引起壓瘡 ,要勤翻身 ,保持床鋪整潔干燥。2. 5 加強心理支持 精神狀態(tài)異常直接影響到患者的遵醫(yī)行為及預后 ,患者常常失眠、焦慮、心率增快、血壓升高等 ,由于采取保護性隔離措施 ,患者與外界交往及獲取支持的途徑受限 , 護士與患者接觸時間最多 ,是患者獲得情感支持的主要來源。當患者,,出現(xiàn)怪異和不可理喻的言行時 ,護士要有理解和認知

25、,而不能嘲笑和漠視 ,護士親切的話語、微笑的眼神、夸獎的手勢都會對心理極度脆弱的患者產(chǎn)生積極的暗示作用。提供一個安靜舒適減少刺激的病房環(huán)境 ,播放一些患者喜歡的歌曲、故事轉(zhuǎn)移其注意力 ,運用開放式的交流模式 ,鼓勵患者說出心中的感受 ,護士要耐心地傾聽 ,切不可隨意打斷患者的訴說 ,并與患者家屬進行交流 .,,及時告知病情并與護士產(chǎn)生互動 ,把家屬的問候以各種溫馨的方式帶給患者 ,如制作卡片、寫短信、打電話、錄音等 ,使患者最大程度的感