缺血性族中指南

1、中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南 （2014） 河北省民政總醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 韓衛(wèi)坤,,,一、評(píng)估和診斷腦卒中的評(píng)估和診斷包括：病史和體格檢查、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷和病因分型（一）病史和體征：1．病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間。其

2、他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征；血管及心臟病危險(xiǎn)因素；用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。,,2．一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查：評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。3．用卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。常用量表有：(1)中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表(1995)。(2)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)是目前國(guó)際上最常用量表。(3)斯堪的納維亞卒中量表(SSS)。,（二）腦病變

3、與血管病變檢查1．腦病變檢查：(1)平掃CT:急診平掃CT可準(zhǔn)確識(shí)別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并幫助鑒別非血管性病變（如腦腫瘤），是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。 (2)多模式CT:灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可識(shí)別缺血半暗帶。對(duì)指導(dǎo)急性腦梗死溶栓治療有一定參考價(jià)值。,(3)標(biāo)準(zhǔn)MRI:標(biāo)準(zhǔn)MRI（T1加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相）在識(shí)別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃CT?？勺R(shí)別亞臨床缺血灶，無電離輻射，不需碘造影劑。

4、但有費(fèi)用較高、檢查時(shí)間長(zhǎng)及患者本身的禁忌證（如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥）等局限。,(4)多模式MRI:包括彌散加權(quán)成像(DWI)、灌注加權(quán)成像(PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加權(quán)成像(SWI)等。DWI在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時(shí)間，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標(biāo)準(zhǔn)MRI更敏感。PWI可顯示腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。彌散-灌注不匹配（PWI顯示低灌注區(qū)而無與之相應(yīng)大小的彌散異常）提示可能存在缺血半暗帶。

5、梯度回波序列／SWI可發(fā)現(xiàn)CT不能顯示的無癥狀性微出血，,2．血管病變檢查：顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解卒中的發(fā)病機(jī)制及病因，指導(dǎo)選擇治療方法。常用檢查包括頸動(dòng)脈雙功超聲、經(jīng)顱多普勒(TCD)、磁共振腦血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等。頸動(dòng)脈雙功超聲對(duì)發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助；TCD可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測(cè)治療效果，但其局限性是受操作技術(shù)水平和骨窗影響較大。,MRA和

6、CTA都可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息。以DSA為參考標(biāo)準(zhǔn)，MRA發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈及顱外動(dòng)脈狹窄的敏感度和特異度約為70%—100%。MRA和CTA可顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞或狹窄，但對(duì)遠(yuǎn)端或分支顯示不清。相對(duì)于CTA，MRA可在顯示血管病變的同時(shí)清楚顯示腦病變是其優(yōu)點(diǎn)。DSA的準(zhǔn)確性最高，仍是當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但主要缺點(diǎn)是有創(chuàng)性和有一定風(fēng)險(xiǎn)。,,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查及選擇所有患者都應(yīng)做的檢查：①平掃腦CT/MRI;②血糖、肝腎功能和電

7、解質(zhì)；③心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；④全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；⑤凝血酶原時(shí)間(PT)／國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)；⑥氧飽和度。,部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：①毒理學(xué)篩查；②血液酒精水平；③妊娠試驗(yàn)；④動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ魬岩扇毖酰虎菅荡┐蹋☉岩芍刖W(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑卒中繼發(fā)于感染性疾?。?；⑥腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）；(7)胸部X線檢查。,（四）急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn) 過去對(duì)腦梗死與TIA

8、的鑒別主要依賴癥狀、體征持續(xù)的時(shí)間，TIA一般在短時(shí)間內(nèi)很快完全恢復(fù)，而腦梗死癥狀多為持續(xù)性。 目前國(guó)際上已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，即有神經(jīng)影像學(xué)顯示責(zé)任缺血病灶時(shí)，無論癥狀／體征持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短都可診斷腦梗死，但在無法得到影像學(xué)責(zé)任病灶證據(jù)時(shí)，仍以癥狀／體征持續(xù)超過24 h為時(shí)間界限診斷腦梗死。但應(yīng)注意多數(shù)TIA患者癥狀不超過0.5—1 h，溶栓患者的選擇應(yīng)對(duì)照后面相應(yīng)的適應(yīng)證相禁忌證進(jìn)行。,急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性起??；(

9、2)局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；(3)癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)），或持續(xù)24 h以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)）；(4)排除非血管性病因；(5)腦CT/MRI排除腦出血。,（五）病因分型對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因／發(fā)病機(jī)制分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級(jí)預(yù)防措施。當(dāng)前國(guó)際廣泛使用急性卒中(TOAST)病因／發(fā)病機(jī)制分型，將缺血性腦卒中分為：大動(dòng)

10、脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等五型。,（六）診斷流程：包括如下5個(gè)步驟：第一步，是否為腦卒中？排除非血管性疾病。第二步，是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中。第三步，卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估。第四步，能否進(jìn)行溶栓治療？核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證。第五步，病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等影像檢查資料確定病因。,推薦意見：(1)對(duì)

11、所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查（Ⅰ級(jí)推薦）。(2)在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血（Ⅰ級(jí)推薦）。(3)應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級(jí)推薦）。(4)所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（Ⅰ級(jí)推薦），有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)（Ⅱ級(jí)推薦）。(5)用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（Ⅱ級(jí)推薦）。(6)應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查(Ⅱ級(jí)推薦)，但在起病早期，應(yīng)注意避免因此類檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)。(7)根據(jù)上述規(guī)范

12、的診斷流程進(jìn)行診斷（Ⅰ級(jí)推薦）。,,二、一般處理,,（一）呼吸與吸氧(1)必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度>94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。(2)無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。（二）心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理腦梗死后24 h內(nèi)需常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24 h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。,（三）體溫控制(

13、1)對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。(2)對(duì)體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。,（四）血壓控制1．高血壓：約70%的缺血性卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、卒中后應(yīng)激狀態(tài)等。2．卒中后低血壓：卒中后低血壓很少見，原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。,(1)準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓&l

14、t;180 mmHg、舒張壓<100 mmHg。(2)缺血性腦卒中后24 h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200 mmHg或舒張壓≥110 mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。,推薦意見,(3)卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140/9

15、0 mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療。(4)卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈輸注0. 9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。,,（五）血糖1．高血糖：約40%的患者存在卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。目前公認(rèn)應(yīng)對(duì)卒中后高血糖進(jìn)行控制，但對(duì)采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，目前還無最后結(jié)論。2．低血糖：卒中后

16、低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對(duì)其處理的臨床試驗(yàn)，但因低血糖直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重而對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正。,推薦意見：(1)血糖超過10 mmol/L時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.7~10 mmol/L。(2)血糖低于3.3 mmol/L時(shí)，可給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。,（六）營(yíng)養(yǎng)支持卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營(yíng)養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視卒中后液體及

17、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，必要時(shí)給予補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持。推薦意見：(1)正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。(2)不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者可行胃造口管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。,三、特異性治療 特異性治療指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。 近年研究熱點(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多種措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法）及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。,（一）改善腦血循環(huán)1．溶栓：溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶

18、原激活劑(rtPA)和尿激酶是我國(guó)目前使用的主要溶栓藥，現(xiàn)認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5 h內(nèi)或6h內(nèi)。(1)靜脈溶栓：包括應(yīng)用rtPA和尿激酶。 3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥及相對(duì)禁忌證,適應(yīng)證（ 3h內(nèi)rtPA ）1、有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀 2、癥狀出現(xiàn)＜3h3、年齡＞＝18歲 4、患者或家屬簽署知情同意書,禁忌證（ 3h內(nèi)rtPA ）1、

19、近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史 2、可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血3、近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈 穿刺 4、既往有顱內(nèi)出血5、顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤 6、近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)7、血壓升高：收縮壓＞＝180mmHg或舒 張壓＞＝100mmHg,8、活動(dòng)性內(nèi)出血 9、急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100*109/L或其它情況10、48h內(nèi)接受過肝素治療（A

20、PTT超出正常范圍上限）11、已口服抗凝劑者INR＞1.7或PT＞15s12、目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如APTT,INR,血小板計(jì)數(shù)、ECT;TT或恰當(dāng)?shù)腦a因子活性測(cè)定等）13、血糖＜2.7mmol/L 14、CT提示多腦葉梗死（低密度影）＞1/3大腦半球）,相對(duì)禁忌證（ 3h內(nèi)rtPA ）下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益：1、輕型卒中或癥狀快速改善的卒中

21、2、妊娠3、癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀 4、近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷5、近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血 6、近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史,3-4.5h內(nèi)rtPA靜脈溶栓適應(yīng)證1、缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損 2、癥狀持續(xù)3-4.5h 3、年齡 ＞＝18 4、患者或家屬簽署知情同意書禁忌證 同表2,相對(duì)禁忌證（在表2基礎(chǔ)上另行補(bǔ)充如下）1、年齡＞80歲

22、 2、嚴(yán)重卒中（NIHSS評(píng)分＞25分）3、口服抗凝藥（不考慮INR水平） 4、有糖尿病和缺血性卒中病史,6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證,適應(yīng)證1、有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀 2、癥狀出現(xiàn)＜6h3、年齡18-80歲 4、意識(shí)清楚或嗜睡5、腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變 6、患者或家屬簽署知情同意書 禁忌證 同

23、表2,表5：靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理,1、患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)2、定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2h內(nèi)，每15min進(jìn)行一次血壓測(cè)量和神經(jīng)功能評(píng)估；然后每30min1次，持續(xù)6h;以后每小時(shí)1次直至治療后24h3、如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查,4、如收縮壓》180mmHg或舒張壓》100mmHg,應(yīng)增加血壓檢測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物5、鼻飼

24、管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置6、溶栓后24h后，給予抗凝藥或抗血小板藥前應(yīng)復(fù)查顱腦CT/MRI,推薦意見：,(1)對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和3—4.5 h（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注，用藥期間及用藥24

25、h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。,(2)如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可參照適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬~150萬IU，溶于生理鹽水100~200 ml，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應(yīng)如表5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。(3)不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物4)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24 h后開始(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證

26、據(jù))。,(2)血管內(nèi)介入治療：包括動(dòng)脈溶栓、橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)。,推薦意見：(1)靜脈溶栓是血管再通的首選方法（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能減少時(shí)間延誤（Ⅰ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。(2)發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,(3)由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件

27、的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24 h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。(4)機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），但臨床效果還需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。對(duì)靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,(5)對(duì)于靜脈溶栓無效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）(6)緊

28、急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,2．抗血小板：推薦意見：(1)不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150~300 mg/d（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量(50~325 mg/d)，(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24 h后開始使用（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。(3)對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小

29、板治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,3．抗凝：推薦意見：(1)對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。(2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)／效益比后慎重選擇（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24 h后使用抗凝劑（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,4．降纖：降纖酶、巴曲酶、安克洛酶推薦意見：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可

30、選用降纖治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,5．?dāng)U容：卒中后早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的趨勢(shì)，但對(duì)近期或遠(yuǎn)期死亡率及功能結(jié)局均無顯著影響。推薦意見：(1)對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。(2)對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,6．?dāng)U張血管：推薦意見：對(duì)一般缺血性

31、腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。7．其他改善腦血循環(huán)藥物：(1)丁基苯酞：丁基苯酞是近年國(guó)內(nèi)開發(fā)的Ⅰ類新藥，主要作用機(jī)制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進(jìn)缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流。(2)人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是近年國(guó)內(nèi)開發(fā)的另一個(gè)Ⅰ類新藥，具有改善腦動(dòng)脈循環(huán)的作用。,推薦意見：在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,（二）神經(jīng)保護(hù),理論上，針對(duì)急性缺血

32、或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物（神經(jīng)保護(hù)劑）可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對(duì)缺血缺氧的耐受性1、依達(dá)拉奉：是一種抗氧化劑和自由基清除劑，能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全。2、胞二磷膽堿：是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑。3、腦活素：是一種有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和神經(jīng)保護(hù)作用的藥物4、吡拉西坦的臨床試驗(yàn)結(jié)果不一致，目前尚無定論5、他汀類藥物除具有降低低密度脂蛋白膽固醇的作用外，還具有神經(jīng)保護(hù)等作用。,推薦意見：(1)神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步

33、證實(shí)（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。(2)缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。(3)上述一些有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的藥物在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化使用（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,（三）其他療法高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。,（四）中醫(yī)中藥,1．中成藥：中成藥在我國(guó)廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。2．針刺：目前已發(fā)表較多關(guān)于針刺治療腦卒中療效的臨床試驗(yàn)，但研究質(zhì)量參差不齊

34、，結(jié)果不一致。推薦意見：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))或中成藥治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,四、急性期并發(fā)癥的處理（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一推薦意見：(1)臥床，床頭可抬高至20~45。。避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、

35、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。(2)可使用甘露醇靜脈滴注（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；必要時(shí)也可用甘油果糖或速尿等（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,(3)對(duì)于發(fā)病48 h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨(dú)立生活能力并未顯著改善。因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者／家屬對(duì)這種可能結(jié)局的價(jià)值觀來選擇是否

36、手術(shù)（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。(4)對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,（二）梗死后出血（出血轉(zhuǎn)化）腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為8.5%~30%，其中有癥狀的約為1.5%—50%。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、影像學(xué)顯示占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于70歲、應(yīng)用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物等會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。,推薦意見：(1)癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物（I

37、級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理可參見腦出血指南。(2)何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10 d—數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。,（三）癲癇：缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為2%~33%，晚期發(fā)生率為3%~67%。推薦意見：(1)不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。(2)孤立發(fā)作一次或急性期

38、癇性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。(3)卒中后2~3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療（Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。(4)率中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。,（四）吞咽困難推薦意見：(1)建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。(2)吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安鼻胃管進(jìn)食（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），吞咽困難長(zhǎng)期不能恢復(fù)者可行胃造

39、口進(jìn)食（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,（五）肺炎約5. 6%的卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因。推薦意見：(1)早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(2)疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,（六）排尿障礙與尿路感染 排尿障礙在卒中早期很常見，主要包括尿失禁與尿潴留 推薦意見：(1)建議對(duì)排尿障礙進(jìn)行早期評(píng)估和康復(fù)治療，記錄

40、排尿日記（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。(2)尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺，白天每2h 1次，晚上每4h 1次（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。(3)尿潴留者應(yīng)測(cè)定膀胱殘余尿，排尿時(shí)可在恥骨上施壓加強(qiáng)排尿。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。(4)有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。,（七）深靜脈血栓形成和肺栓塞深靜脈血栓形成(DVT)的危險(xiǎn)因素包括靜脈血流淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮

41、損傷和血液高凝狀態(tài)。癱瘓重、年老及心房顫動(dòng)者發(fā)生DVT的比例更高。最重要的并發(fā)癥為肺栓塞。推薦意見：(1)鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢盡量避免下肢（尤其是癱瘓側(cè)）靜脈輸液（Ⅰ級(jí)推薦）。(2)對(duì)于發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。,(3)可助合加壓治療（長(zhǎng)筒襪或交替式壓迫裝置）和藥物預(yù)防DVT，不推薦常規(guī)單獨(dú)使用加壓治療；但對(duì)有打栓禁忌的缺血性卒中患者，推薦

42、單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT和肺栓塞（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。(4)建于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。,五、早期康復(fù)卒中后在病情穩(wěn)定的情況下應(yīng)盡早開始坐、站走等活動(dòng)。臥床者病情允許時(shí)應(yīng)注意良姿位擺放。應(yīng)重視語言、運(yùn)動(dòng)和心理等多方面的康復(fù)訓(xùn)練，目的是盡量恢復(fù)日常生活自理能力。,六、早期開始二級(jí)預(yù)防急性期卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很高，卒中后應(yīng)盡早開始