腎癌護理查房

1、腎 癌 護 理 查 房,胸泌外科2011年7月,大 綱,病史簡介護理體檢輔助檢查社會心理史既往史護理,病史簡介,522 阮志娟 患者3天前體檢時，作B超發(fā)現(xiàn)右腎上極實質(zhì)性占位（51mm×42mm），無尿急、尿痛或畏寒發(fā)熱，無血尿，無腹痛、腹脹或排尿困難，無少尿或浮腫，不伴頭暈、心悸、乏力。未服藥或輸液治療，今來院門診，建議住院進一步診治而今擬“右腎占位”收住。入院后雙腎CT平掃+增強：右腎中上極富血供占位

2、。,術(shù)后病史簡介,于2011-07-06晚上在全麻下腹腔鏡下行右腎癌根治術(shù)。術(shù)后回病房，患者全麻已清醒，神志清，呼吸平穩(wěn)，四肢活動正常。即刻予去枕平臥，鼻塞吸氧3升/分，床邊心電監(jiān)護示竇性心律，手測血壓140/80MMHG。帶回靜脈麻醉止痛泵、、腎窩引流管、留置導尿管各一根均通暢，予妥善固定。 醫(yī)囑一級護理，禁食，記24小時尿量，輸液抗炎止血治療，術(shù)后監(jiān)測生命體征平穩(wěn)。術(shù)后第一天停吸氧停監(jiān)護，改流質(zhì)，第三天改半流質(zhì)，第五天停腎窩引流管，

3、第八天停導尿管，第九天改普食。,護理體檢,T：36.4 ºC P：72 次/分 R：16次/分 BP：129/67mmHg ；全腹平軟，膀胱區(qū)及雙輸尿管徑路均無壓痛、反跳痛，未及腫塊，移動性濁音陰性，右腎區(qū)無叩痛，雙下肢無浮腫，外生殖器無殊。,輔助檢查,三大常規(guī)、凝血譜無明顯異常，，心電圖無明顯異常，胸片亦未見明顯異常，雙腎CT平掃+增強：右腎占位性病變腎癌可能性大。,社會心理史,浙江紹興人，小學文化

4、，工人，性格隨和，家庭和睦，經(jīng)濟條件良好。,既往史,9年前曾行右乳癌改良根治術(shù),高血壓病史一年余口服自備降血壓藥物,否認“冠心病、糖尿病” 慢性疾病史，否認心、肝、腎等重大疾病史，否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病接觸史，否認出血性疾病史。否認藥物及食物過敏史。否認嚴重外傷史。否認輸血及中毒史，否認成癮藥物服用史。預(yù)防接種接受當?shù)赜媱?治療護理經(jīng)過,治療：手術(shù)治療，抗炎、止血、留置導尿?qū)ΠY治療。護理：心電監(jiān)護，吸氧，基礎(chǔ)護理，導尿管、腎窩引流

5、管護理，病情觀察，正確執(zhí)行醫(yī)囑。,相關(guān)知識回顧,腎癌概述病因、病理和臨床分期臨床表現(xiàn)、診斷要點治療原則,腎細胞癌是起源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，簡稱為腎癌，占腎臟惡性腫瘤的80％—90％。包括起源于泌尿小管不同部位的各種腎細胞癌亞型，但不包括來源于腎間質(zhì)以及腎盂上皮系統(tǒng)的各種腫瘤。,流行病學,腎癌約占成人惡性腫瘤的2％—3％，各國或各地區(qū)的發(fā)病率不同，發(fā)達國家發(fā)病率高于發(fā)展中國家。我國各地區(qū)腎癌的發(fā)病率及死

6、亡率差異也較大，據(jù)全國腫瘤防治研究辦公室和衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心統(tǒng)計我國試點市、縣1988-1997年腫瘤發(fā)病及死亡資料顯示：①腎癌的發(fā)病率和死亡率均有上升趨勢；②男女比例約為2:1；③城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)，二者最高相差43倍。發(fā)病年齡可見于各年齡段，高發(fā)年齡50-70歲。,病因?qū)W,病因未明。其發(fā)病與吸煙、肥胖、長期血液透析、長期服用解熱鎮(zhèn)痛藥物等有關(guān)。某些職業(yè)如石油、皮革、石棉等產(chǎn)業(yè)工人患病率高。少數(shù)腎癌與遺傳因素有關(guān)，稱為遺

7、傳性腎癌或家族性腎癌，占腎癌總數(shù)的4％。非遺傳因素引起的腎癌稱為散發(fā)性腎癌。,病理和臨床分期,腎癌發(fā)源于小管上皮，有假包膜，切面成黃色，除透明細胞癌外，還有顆粒細胞癌和梭形細胞癌。梭形細胞癌 惡性程度高。腫瘤穿出包膜后，可侵及腎血管，經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到肺、腦、骨等部位。經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移到腎蒂等處淋巴結(jié)。Ⅰ期：病變限于腎實質(zhì)內(nèi)。Ⅱ期：病變侵潤腎周圍組織，但局限于腎筋膜囊內(nèi)。Ⅲ期：腎靜脈有血栓或有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅳ期：累及臨近器官或有遠處轉(zhuǎn)移。,臨床

8、表現(xiàn),既往經(jīng)典血尿、腰痛、腹部腫塊“腎癌三聯(lián)征”臨床出現(xiàn)率不到15％，這些患者診斷時往往已為晚期。無癥狀腎癌的發(fā)現(xiàn)率逐年升高，近10年國內(nèi)文獻報道其比例為13.8％—48.9％，平均33％，國外報道高達50％。0％—40％的患者出現(xiàn)副瘤綜合征，表現(xiàn)為高血壓、貧血、體重減輕、惡病質(zhì)、發(fā)熱、紅細胞增多癥、肝功能異常、高鈣血癥、高血糖、血沉增快、神經(jīng)肌肉病變、淀粉樣變性、溢乳癥、凝血機制異常等改變。30％為轉(zhuǎn)移性腎癌，可由于腫瘤轉(zhuǎn)移所致

9、的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等癥狀就診。,診斷要點,根據(jù)病史、癥狀、體征以及影像學檢查即可確診。1、腹部X平片：腎外形增大，不規(guī)則，偶有點狀、絮狀或不完整的殼狀鈣化。2、排泄性尿路造影：可見腎盞、腎盂因受腫瘤擠壓有不規(guī)則變形、狹窄、拉長或充盈缺損。3、逆行性腎盂造影：在排泄性尿路造影顯示不清時，可以較清晰地顯示腎病變情況。4、動脈造影：可見豐富、不規(guī)則的腫瘤血管或雜有小血竇或動靜脈瘺，并可了解有無癌栓形成。5、B超：能鑒別腎實質(zhì)性

10、腫塊與囊性病變。實質(zhì)性腫塊表現(xiàn)是相對不規(guī)則的邊界中有內(nèi)部回聲，較囊性透聲性差。6、CT、MRI：能確定腎癌情況，鄰近臟器的浸潤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和靜脈的癌栓。并能作出分期，鑒別炎性包塊與腎腫瘤。,治療原則,1、根治性腎切除 是首先的治療方法，如手術(shù)前先行腎動脈栓塞術(shù)可使瘤體縮小，提高腫瘤的切除率和手術(shù)的安全性。已存在轉(zhuǎn)移的腎癌，并非根治性切除的禁忌癥，對于單發(fā)轉(zhuǎn)移可一并切除。2、放射治療 術(shù)后放射治療能提高存活率，術(shù)前放療耽誤了手術(shù)時

11、機，不宜采取。3、化療治療 效果不佳，可采用抗癌藥物聯(lián)合治療。4、黃體酮類激素治療 術(shù)后病人應(yīng)用黃體酮治療，效果明顯，這與腎癌中發(fā)現(xiàn)雌激素和黃體酮受體有關(guān)。5、免疫治療 在腫瘤切除后，進行免疫治療 如免疫核糖核酸，轉(zhuǎn)移因子，卡介苗等有一定療效。,根治性腎切除術(shù)切除范圍,區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍,護理評估,護理史（功能性健康型態(tài)）,護理史（功能性健康型態(tài)）,1、健康感知－－健康管理型態(tài) 患者無酒及其他不良嗜好，自我健康管理意識

12、可，能積極配合治療。2、營養(yǎng)代謝型態(tài) 中等身材，營養(yǎng)狀況及食欲良好，血糖及血脂水平偏高。,護理史（功能性健康型態(tài)）,3、排泄型態(tài) 術(shù)前小便正常，術(shù)后予留置導尿管，尿色清、黃；大便正常。4、活動－－運動型態(tài) 術(shù)后臥床休息,術(shù)后6小時后半臥位，目前活動良好。,護理史（功能性健康型態(tài)）,5、睡眠－－休息型態(tài) 睡眠良好。6、認知－－感知型態(tài) 認知—感知良好,有癥狀能及時求醫(yī)。7、自我

13、感知－－自我概念型態(tài)： 對疾病了解一般，但能配合治療和護理。,護理史（功能性健康型態(tài)）,8、角色－－關(guān)系型態(tài)： 家中關(guān)系和睦，能適應(yīng)住院治療。9、性－－生殖型態(tài)：已婚,育有1個女兒。10、應(yīng)對－－應(yīng)激耐受型態(tài)：情緒穩(wěn)定，能適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境。11、價值－－信念型態(tài)：無宗教信仰。,擬提問題,該患者術(shù)前、術(shù)后存在哪些護理問題？術(shù)后有哪些并發(fā)癥？生物治療護理要點？健康宣教內(nèi)容有哪些？有哪些新進展？,護理問題,術(shù)前護理問題:

14、P1知識缺乏(有關(guān)術(shù)前方面知識)： 1、講解疾病的知識，介紹病區(qū)內(nèi)同類病 例，互相認 識，溝通。 2、講解各種檢查的目的，作用 3、講解術(shù)前準備的目的及配合注意事項P2焦慮與恐懼:與擔心手術(shù),疾病的預(yù)后有關(guān). 1、幫助病人尋找產(chǎn)生焦慮的原因，進行心理疏導，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 2、告訴病人疾病相關(guān)知識，介紹成功病例，增強治療信 心。

15、 3、指導病人利用散步、看書報、聽音樂、與室友交談等方式，分散注意力，保持良好的精神狀態(tài)，情緒穩(wěn)定。,護理問題,術(shù)后護理問題:P1自理缺陷，與醫(yī)療限制和術(shù)后多根引流管有關(guān) 1、評估病人病情狀況及目前自理能力。 2、與病人一起制定護理計劃。病情允許情況下，鼓勵病人下床活動，在 護士的協(xié)助下做力所能及的事情，如進餐、洗臉、漱口等。 3、臥床期間

16、，協(xié)助病人取舒適進餐的臥位，并幫助進餐，協(xié)助病人床上大小便，做好基礎(chǔ)護理，協(xié)助指導家屬做好日常生活護理。 4、教會病人使用床頭呼叫器，以便隨時呼叫，給予幫助，及時滿足病人的需求。P2知識的缺乏或不足:關(guān)于復(fù)發(fā)及術(shù)后化療等. 1、講解疾病復(fù)發(fā)的常見表現(xiàn)，加強病人及家屬的自我病情監(jiān)測能力 2、講解術(shù)后化療的目的，方法、常見副作用及注意事項PC潛在并發(fā)癥:

17、 1、腎功能不全, 2、大出血， 3、腫瘤復(fù)發(fā).,術(shù)前護理,心理護理由于大多患者對手術(shù)存在恐懼心理，我們應(yīng)耐心疏導和解釋．給予安慰和鼓勵。介紹術(shù)式的優(yōu)點、方法、預(yù)期效果及本院開展情況。并請同類手術(shù)患者現(xiàn)身說法，消除思想顧慮。使其能積極配合手術(shù)治療。,術(shù)前護理,排尿形態(tài)異常的護理腎癌患者常出現(xiàn)無明顯誘因的間歇性肉眼血尿。人院后要向患者說明血尿的原因，同時觀

18、察血尿的程度，即尿的顏色、性狀、有無血塊．注意患者的面色、唇色、皮膚黏膜、鞏膜、甲床的顏色．發(fā)現(xiàn)是否有貧血癥狀，按醫(yī)囑留取血液標本，以觀察血紅蛋白的變化，必要時遵醫(yī)囑靜脈輸液或輸血。,術(shù)前護理,術(shù)前準備腎癌患者術(shù)前應(yīng)該接受詳細的x線和超聲檢查。CT和核磁共振可清晰地顯示出腫瘤的部位、大小、輪廓和供應(yīng)血管。如果病情需要．可做腎動脈栓塞．擬行血管造影前應(yīng)做好碘過敏試驗及解釋工作。行常規(guī)心電圖、肝、腎功能及出凝血時間檢查，以了解患者能否接

19、受介入治療，局部備皮(下腹外陰及大腿上l／3)，另外介入治療前2 d進食少渣易消化飲食．以防術(shù)后便秘用力排便導致穿刺處出血。,術(shù)后護理,觀察術(shù)后出血術(shù)后行心電監(jiān)護，嚴密觀察生命體征，保持各引流管通暢，注意觀察各引流管內(nèi)液體的量、色等，同時注意刨口敷料的滲血情況。術(shù)后注意休克護理，如左側(cè)腎癌切除時，可合并脾損傷，故須嚴密觀察內(nèi)出血和休克，如發(fā)現(xiàn)患者血壓低、心率快、脈搏細弱．多是由于血容量不足所致。應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時處理，予以止血、輸

20、血、補液等對癥治療，如大量出血應(yīng)及時再次急診手術(shù),術(shù)后護理,有效監(jiān)測患者腎功能術(shù)后要監(jiān)測并記錄24 h尿量。觀察尿液顏色及酸堿度，遵醫(yī)囑抽血進行腎功能及電解質(zhì)檢查，動態(tài)觀察尿比重和監(jiān)測腎功能，以了解腎功能不全的早期表現(xiàn)。,術(shù)后護理,觀察腎上腺皮質(zhì)功能當腎癌根治術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能不全時，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、全身無力、軟弱疲憊、頭暈、脈搏增快、血壓下降、腓腸肌疼痛等癥狀。應(yīng)遵醫(yī)囑及時應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，并觀察效果。,術(shù)后護理,按泌尿外科術(shù)

21、后常規(guī)護理術(shù)后暫禁食、水。待腸蠕動恢復(fù)后進食高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化、富含營養(yǎng)的食物。在病情允許的情況下我們鼓勵患者早期活動。活動采取循序漸進原則。依次為在床上進行四肢屈伸運動、床上坐位、床旁坐位、床邊活動等。,術(shù)后護理,5. 健康宣教 特別是應(yīng)用生物治療的患者．因其在生物治療過程中副反應(yīng)較大，有部分患者不能堅持治療。因此，在護理過程中要做到預(yù)見性護理，運用?？浦R進行有效的護理宣教，使患者能積極配合治療，盡可

22、能的減少副反應(yīng)發(fā)生，延長生存期．提高生活質(zhì)量。,術(shù)后并發(fā)癥,切口感染、出血，腹腔內(nèi)出血、感染，腸粘連，胸腔積液積氣，尿路感染、出血，腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，腎功能不全，及心肺等臟器并發(fā)癥。,生物治療的護理,發(fā)熱伴流感樣癥狀常在用藥l周內(nèi)出現(xiàn)．干擾素比白細胞介素-2癥狀明顯。體溫升高一般在用藥后2 h左右開始。體溫可達38～40℃，患者可伴有畏寒、頭痛、肌肉痛、四肢關(guān)節(jié)痛、全身倦怠感等癥狀?？芍笇Щ颊吲P床休息，及時更換衣物．注意保暖．指導患者

23、進食2000～3000 ml／d水或湯、飲料等，以攝取足夠的營養(yǎng)。避免因高熱而引起脫水?？稍谟盟幥?h口服解熱鎮(zhèn)痛藥物．如尼美舒利等以緩解發(fā)熱及發(fā)熱引起的全身疼痛。,生物治療的護理,注射部位皮膚反應(yīng)患者注射部位可出現(xiàn)不同程度的硬結(jié)。有的患者還伴有疼痛，影響了患者情緒及藥物的吸收。應(yīng)囑患者用熱毛巾熱敷注射部位，硬結(jié)腫痛嚴重時，可應(yīng)用硫酸鎂局部濕熱敷，能有效的促進藥物的吸收．緩解疼痛。經(jīng)常更換注射部位。并可使用頻譜治療儀照射注射部位

24、。有少許患者可出現(xiàn)暫時性的斑丘疹、蕁麻疹，指導患者避免指甲抓破皮膚造成感染．停藥后可自行消退。,生物治療的護理,消化道癥狀食欲不振、味覺異常、惡心、嘔吐等消化道癥狀在患者用藥初期比較明顯。鼓勵患者少食多餐，吃低刺激、軟性富舍維生素、高蛋白的食物，如奶酪、稀飯、面條、蛋羹等以緩解胃腸道反應(yīng)，必要時予補液、止吐藥物治療。,生物治療的護理,骨髓抑制有少許患者可出現(xiàn)白細胞減少．應(yīng)嚴格觀察患者的血常規(guī)指標，嚴格無菌操作規(guī)程，做好消毒隔離工

25、作，控制探陪人員，防止交叉感染。指導患者定期監(jiān)測血象及肝腎功能情況。,生物治療的護理,乏力、倦怠的護理應(yīng)用免疫治療后，患者大多出現(xiàn)乏力、倦怠，應(yīng)囑患者注意臥床休息。避免重體力勞動，注意安全，體力允許時可指導患者適當進行體育鍛煉。,出院 指導,一、休息與活動1.  出院后1~3個月注意勞逸結(jié)合,避免重體力勞動。2.要隨時觀察尿液的顏色,如發(fā)現(xiàn)血尿,尿液渾濁應(yīng)該臥床休息,并及時就診.,出院 指導,二、飲食與營養(yǎng)飲食原則

26、:高蛋白,高維生素,高熱量,營養(yǎng)豐富飲食.腎癌術(shù)后飲食注意點:1.少食多餐,將每天的食物分多次進食,可避免飽脹或攝入不足.2.選擇自然新鮮,不經(jīng)加工的食物,如蘑菇,菠菜,蘿卜,紫菜,豌豆,以及牛奶,蜂乳制品,可吃動物內(nèi)臟,大蒜,雜糧等,保證飲食多樣化,忌偏食.3.少食或不吃熏制食物,不吃燒焦或發(fā)霉的食品.4.避免煙酒及刺激性食物.,出院 指導,三、生活起居與情緒1.保持樂觀情緒和心情舒暢,因為不良的情緒會抑制免疫功能,促進腫

27、瘤的發(fā)展或惡化,一側(cè)腎切除后另一側(cè)腎還可以維持正常生理需要.要振奮精神,對今后的勞動,生活充滿信心和希望.2.生活要有規(guī)律,多與周圍人群接觸,適當?shù)貐⒓右恍蕵坊顒?如聽音樂,下棋,繪畫.這樣可以擺脫疾病的困惑,減輕思想負擔,放松情緒,對疾病的恢復(fù)有積極的意義.3.休息與鍛煉:病人根據(jù)自己的體質(zhì)來選擇適合自己的鍛煉方式,如散打,打太極拳,氣功等,要循序漸進,堅持不懈,適當?shù)腻憻捒梢源龠M新陳代謝,提高組織器官的活力,增進食欲,恢復(fù)體力

28、,改善睡眠,促進疾病康復(fù).,出院指導,四、用藥與復(fù)查雖然手術(shù)已經(jīng)切除了腫瘤灶,但仍有復(fù)發(fā),轉(zhuǎn)移的可能.所以術(shù)后應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的建議進行治療以提高治療效果.其中免疫治療有一定的療效,治療藥物有干擾素,阿地白介素,胸腺肽等.出院后需要定期復(fù)診.1.術(shù)后2年內(nèi)每3個月到醫(yī)院復(fù)查1次.3年后可以逐漸延長復(fù)診間期.每次復(fù)查時帶原始資料,如病歷,各種化驗單.2.復(fù)查的內(nèi)容除體格檢查外,有血常規(guī),胸片,血生化,B超,必要時查CT等.,出院 指導,五