診斷學(xué)腹部體征學(xué)

1、《診斷學(xué)》腹部檢體,,,腹部體表標(biāo)志 解剖標(biāo)志： 胸骨、劍突、肋緣、臍、髂前上棘、腹股溝韌帶、前正中線、腹直肌外緣 、肋脊角,,腹部分區(qū) 范圍：上起橫膈下至骨盆 四區(qū)法: 通過(guò)臍劃一水平線與一垂直線，兩線相交，將腹部分為四區(qū)。 九區(qū)法: 經(jīng)兩側(cè)肋緣最低點(diǎn)和兩側(cè)髂前上棘劃兩條假想的水平橫線，經(jīng)鎖骨中線至腹股

2、溝韌帶中點(diǎn)作兩條垂線，將腹部分為九區(qū)。,,,檢查前準(zhǔn)備： 1、囑病人小便，保證膀胱空虛。2、取仰臥位，置一小枕于頭下，膝關(guān)節(jié)屈曲， 雙手置于身體兩側(cè)，交談以進(jìn)一步放松腹肌。3、正確暴露腹部，從乳房至恥骨聯(lián)合。,,腹部視診一、腹形 Ⅰ、 正常外形: 腹部對(duì)稱◆ 平坦型:前腹壁與肋緣至恥骨聯(lián)合大致于同一水平面， 常見(jiàn)于發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好的青壯年?！?飽滿型:前腹壁稍突出于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面， 常

3、見(jiàn)于小兒及肥胖者?！?低平型:前腹壁稍內(nèi)凹于肋緣至恥骨聯(lián)合的水平面， 常見(jiàn)于老年人及消瘦者。,,Ⅱ 、異常外形:(一) 膨隆形（abdominal bulge）:仰臥時(shí)前腹壁明顯高于肋緣至恥骨聯(lián)合的水平面。 1 、 全腹膨?。撼Ｒ?jiàn)原因,,,,,,,2、 局部膨隆 原因：腹內(nèi)臟器腫大，炎性包塊，局部積液，局部腸脹氣，腹壁腫塊或疝等。,3 、 膨隆視診要點(diǎn)： ◆ 部位: 多與臟器所在部位相一致，據(jù)腹部臟器

4、 解剖部位分析何臟器發(fā)生病變。 右上腹——肝臟 左上腹——考慮脾 中上腹——胃二十指腸,◆ 外形: 圓形：多為囊腫、腫瘤、炎性包塊 長(zhǎng)形：多為腸道病變（梗阻等）◆ 有無(wú)搏動(dòng)：有見(jiàn)于動(dòng)脈瘤,◆ 移動(dòng)性: ● 無(wú)移動(dòng)性（不隨體位改變）：腹壁或腹膜 后臟器的腫物。 ●

5、有移動(dòng)性：游走的腫大腎、脾、大網(wǎng)膜、腸系膜上帶蒂腫物。隨呼吸移動(dòng)的多為膈下臟器或腫物，腹壓增加時(shí)更明顯的為疝。,4 、鑒別局部腫物在腹壁或腹腔內(nèi)的方法： 腹肌緊張實(shí)驗(yàn)

6、 腹肌收縮時(shí)更明顯—— 腹壁上 腹肌收縮時(shí)不明顯或消失—— 腹腔內(nèi),(二) 、凹陷(abdominal retraction) 1 、全腹凹陷：仰臥時(shí)前腹壁明顯低于肋緣至恥骨聯(lián)合的水平面。 * 舟狀腹(scaphoid)：明顯的全腹凹陷者前腹壁凹陷，幾乎貼近脊柱，肋弓，恥骨聯(lián)合顯露，見(jiàn)于顯著消瘦，嚴(yán)重脫水，腫瘤的惡性病質(zhì)。 * 吸氣式全腹凹陷：吸氣時(shí)出現(xiàn)全腹凹

7、陷，見(jiàn)于膈肌麻痹和上呼吸道梗阻。 2 、局部凹陷：多見(jiàn)于手術(shù)疤痕。,二、呼吸運(yùn)動(dòng) 正常兒童、男性以腹式呼吸運(yùn)動(dòng)為主. 腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失原因： ◆ 腹肌反射性痙攣強(qiáng)直：臟器穿孔至腹膜炎 ◆ 膈肌抬高、運(yùn)動(dòng)受限：大量腹水，巨大腹塊 ◆ 膈肌麻痹,三、腹壁靜脈復(fù)習(xí)門靜脈血流走向、來(lái)源及側(cè)支循環(huán)：胃腸、脾臟等器官的V 門V 肝竇 肝

8、小葉中央V 肝葉下V 肝下腔V正常門V壓18cmH2O柱，當(dāng)門脈壓力>30cm水柱，側(cè)支循環(huán)形成，肝硬化時(shí)形成水母頭征（caput medusae）。,,,,,,,靜脈血流方向檢查方法－指壓法,正常腹壁V走向：臍水平線上：腹壁V自下向上 胸壁V腋V 上腔V臍水平線下：腹壁V自上向下 大隱V 下腔V,,,,,門脈、上下腔V阻塞鑒別,,

9、,,四、胃腸型(gastral or intestinal pattern) 蠕動(dòng)波(peristalsis) 正常人看不見(jiàn)蠕動(dòng)波，消瘦者、腹壁薄者隱約可見(jiàn)病理狀態(tài)下蠕動(dòng)波、胃腸型見(jiàn)于胃腸道梗阻者，在梗阻的上段內(nèi)容物積聚增多，刺激腸壁平滑肌胃腸道陣發(fā)性蠕動(dòng)增強(qiáng)所致。,不同梗阻部位，不同特點(diǎn),,,,,注意: * 腸梗阻后期，可出現(xiàn)中毒性腸麻痹，蠕動(dòng)波消失。 * 觀察蠕動(dòng)波要耐心，等待陣發(fā)性蠕動(dòng)波產(chǎn)生。

10、 * 必要時(shí)輕按摩或拍打腹部誘發(fā)蠕動(dòng)波。,五、腹壁皮膚 顏色 (蒼白、發(fā)紅、黃)、濕度、水腫等。 腹壁皮膚特征性改變及其臨床意義： 1 、玫瑰疹：在腹壁皮膚上出現(xiàn)鮮紅色、米粒大小圓形的斑疹子，壓之褪色，量不多，分批出現(xiàn)，是傷寒的一種特征性皮疹，為血管擴(kuò)張形成。,2 、 腹紋：,,,,,3 、色素：● Addison 病：皮膚皺褶處有褐色素沉著，

11、 見(jiàn)于腎上腺皮質(zhì)功能減退?！?Grey-Turner征 ：左腰部皮膚呈蘭色，血液自 腹膜后間隙滲到側(cè)腹壁的皮下所 致，見(jiàn)于急性重癥胰腺炎 ● Gullen征 ：臍周或下腹壁皮膚發(fā)藍(lán)為腹腔內(nèi)大 出血征，如宮外孕破裂,4 、彈性：

12、 正常人皮膚有彈性，皮膚被捏起后能迅速展平 * 彈性減弱：老年人、消瘦、皮膚松馳。 * 彈性消失：見(jiàn)于嚴(yán)重脫水者。,六、腹部搏動(dòng) ◆ 正常消瘦者上腹搏動(dòng)可見(jiàn)，由腹主動(dòng)脈搏 動(dòng)傳導(dǎo)而致。 ◆ 異常情況 上腹部搏動(dòng)：見(jiàn)于腹主動(dòng)脈瘤、肝血管瘤、二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全右室肥大 ◆ 鑒別方法：吸氣時(shí)感搏動(dòng)為異常，呼氣時(shí)感搏動(dòng)明顯為正常,腹部觸診 一、 觸診方法

13、 ： * 淺部觸診 * 深部觸診： * 滑動(dòng)觸診 * 勾指觸診(hook technique) * 雙手觸診 * 沖擊觸診（浮沉法，ballottement）,二、 觸診原則： * 觸診腹部四個(gè)象限，全

14、面觸診 * 手法先輕后重 * 從健康部位到病變部位 * 正確估計(jì)疼痛程度,三、 觸診內(nèi)容Ⅰ、 腹壁緊張度 正常人腹壁緊張度適中，柔軟，易壓陷。病理狀況下全腹或局部緊張度增加，減弱或消失。,(一) 、 緊張度增加：按壓腹壁時(shí)，阻力較大，有明顯抵抗 感，多見(jiàn)炎癥刺激腹膜致腹肌反射性痙攣。* 板狀腹（board-like rigidi

15、ty）：全腹高度緊張，強(qiáng)直。 見(jiàn)于腹腔內(nèi)臟器穿孔破裂所致的急性腹膜炎。* 柔韌腹 (dough kneading sensation)：全腹緊張度增加，觸之如揉面團(tuán)一樣有柔韌感，見(jiàn)于結(jié)核性腹膜炎或瘤性腹膜炎所致慢性腹膜刺激伴有腹膜增厚，腸管、腸系膜粘連。,(二) 、 緊張度減低或消失 按壓腹壁時(shí)較軟無(wú)力。主見(jiàn)于慢性消耗性 疾病及重癥肌無(wú)力。,(三) 、腹壁張力增高與腹肌張力增

16、高鑒別 * 腹壁張力增高：見(jiàn)于腹水、脹氣等致腹內(nèi)容量多， 壓痛不明顯，腹式呼吸時(shí)不引起疼痛。 * 腹肌張力增高：見(jiàn)于各種急、慢性炎癥刺激， 壓痛明顯，腹式呼吸時(shí)引起疼痛加重。,Ⅱ、壓痛、反跳痛 (一) 、壓痛1 、 定義：按壓腹由淺入深，發(fā)生疼痛稱壓痛 2、 壓痛部位常是病變部位，輕

17、重與炎癥程度相關(guān),3、 注意事項(xiàng) * 先健康后病變，由淺入深。 * 鑒別疼痛來(lái)自腹壁或腹腔內(nèi) 捏起腹壁實(shí)驗(yàn)：加劇，起源于腹壁或皮膚 曲頸抬肩實(shí)驗(yàn)：仍有壓痛則在腹壁或皮膚,* 對(duì)壓痛程度估計(jì): 個(gè)體差異、手法輕重不一等* 腹外疼痛可致腹痛、壓痛 如：小兒右下肺炎，大葉肺炎放射右上腹痛，

18、 心梗反射性上腹痛。,4 、主要的壓痛部位及其臨床意義 中上腹：潰瘍、胃炎、胰腺炎 右上腹：肝炎、右腎病變 膽囊點(diǎn)：右腹直肌外緣與右肋緣交點(diǎn) 闌尾點(diǎn)：右髂前上棘與臍的連線的外1/3 臍部：小腸炎 下腹部：膀恍、子宮,(二) 、反跳痛： 指觸到壓痛部位后稍停

19、留片刻，然后迅速將手抬起，患者感腹痛加劇，是腹膜壁層受到炎癥刺激的重要體征，常見(jiàn)于急性腹膜炎。,Ⅲ、腹塊檢查 正常人觸及到一些臟器或組織，如腰椎體，右腎下級(jí)，肝臟下緣、乙狀結(jié)腸的糞塊等。 (一)、腹塊的原因：各種炎癥、囊腫、膿腫、腫瘤、 實(shí)質(zhì)臟器腫大，充盈的空腔臟器。,(二)、腹塊檢查內(nèi)容： 1 、部位：分析腫塊來(lái)源何臟器，腹部某區(qū)包塊多來(lái)源于該

20、區(qū)的臟器，若位置易變則多來(lái)源于大網(wǎng)膜，腸系膜或帶蒂的包塊 如：肝脾腫大位于右、左上腹,2 、大小：凡觸及包塊須測(cè)量縱橫徑，以cm表示，以便動(dòng)態(tài)觀察包塊的變化，一般進(jìn)行性長(zhǎng)大的包塊多考慮炎性和腫瘤，大小變異不定或可消失的多見(jiàn)于腸曲充氣擴(kuò)張。 肝臟：肋下、劍下測(cè)量 脾臟：肋下、三線法測(cè)量,3 、形態(tài): 表面光滑，邊緣規(guī)則

21、 * 腫大的實(shí)質(zhì)性臟器形態(tài):有臟器外形，表面光滑、圓純，有實(shí)質(zhì)感，邊緣較規(guī)則或有小切跡 (如脾切跡) * 腫大的空腔臟器形態(tài):平滑或不平滑，邊緣常不規(guī)則，有囊性感。,4 、質(zhì)地與硬度 * 質(zhì)地：實(shí)質(zhì)性、囊性 * 硬度：分軟、中、堅(jiān)硬三級(jí) 肝臟不同病變其質(zhì)地，硬度不同 急性肝炎：實(shí)質(zhì)性、質(zhì)軟

22、 慢性肝炎、肝硬化：實(shí)質(zhì)性、質(zhì)中等 肝Ca： 實(shí)質(zhì)性、質(zhì)堅(jiān)硬 肝囊腫、膿腫：囊性、質(zhì)軟,5 、壓痛：有無(wú)壓痛及其程度可提示病變的性質(zhì) * 急性化膿性炎癥，明顯壓痛 如：闌尾炎，膽囊炎 * 淤血性腫大臟器，壓痛不明顯

23、 如：肝淤血腫大 * 先天性囊腫：無(wú)壓痛,6 、移動(dòng)度：(同局部膨隆的移動(dòng)性同) * 能隨呼吸上下移動(dòng)的包塊，多來(lái)自膈下器官， 如: 肝、膽囊、脾。 * 能被推動(dòng)的或移動(dòng)度大的包塊, 來(lái)自腎、腸或腸系膜 * 不移動(dòng)，腹膜后炎性塊，癌腫,7 、搏動(dòng)度：(同望診腹部搏動(dòng)) * 正常消瘦者，可觸到動(dòng)脈搏動(dòng)，由于腹主A博動(dòng)

24、傳導(dǎo)。 * 異常：腹腔內(nèi)觸到明顯的膨脹搏動(dòng)，見(jiàn)于腹主A及其 分支上的動(dòng)脈瘤。,8 、與鄰近組織關(guān)系： * 包塊與周圍臟器組織間有無(wú)間隙 * 包塊與皮膚是否相連：如該處皮膚不能提起或反而 凹陷。 * 包塊與腹壁關(guān)系：抬頭試驗(yàn)(腹肌緊張?jiān)囼?yàn)包塊消失

25、 則在腹腔內(nèi)，包塊更明顯則茬腹壁上。,表:腹塊觸診內(nèi)容小結(jié),,,,,,,Ⅳ、肝臟：?jiǎn)问旨半p手觸診法,(一) 、觸診內(nèi)容: l、大小: 正常肝臟肋下<1cm，劍下<3cm 腫大肝臟測(cè)量方法： 肋下cm：鎖骨中線肋緣下的距離。

26、劍下cm：劍下垂直到肝下緣距離。,2、質(zhì)地： 質(zhì)軟 ——唇 質(zhì)中、質(zhì)韌—— 鼻尖 質(zhì)硬—— 額 正常肝臟—— 軟 肝炎、脂肪肝、肝淤血——質(zhì)韌 肝硬化、肝Ca—— 硬 肝膿腫或囊腫有液體時(shí)呈囊性，可觸到波動(dòng)感

27、 （fluctuation）,3、壓痛： 當(dāng)肝包腹有炎性反應(yīng)或肝腫大包膜牽張出現(xiàn)壓痛。 * 肝炎、淤血性肝腫大——彌慢性輕壓痛。 * 肝膿腫——?jiǎng)×覊和础?4 、表面形態(tài)及邊緣：表面光滑，邊緣整齊與否* 表面光滑，邊緣整齊，厚度一致——正常肝* 表面不光滑，呈結(jié)節(jié)狀，邊緣不整齊且變薄——

28、肝硬化* 表面不光滑，呈均勻結(jié)節(jié)狀，邊緣不整齊且厚薄不一 — —肝Ca,5、博動(dòng)：,,,Ⅴ 、脾臟： (一) 、觸診方法：?jiǎn)问?、雙手觸診，仰臥、右側(cè)臥，正常人脾臟約150克，不能們及，只要捫到脾臟則已腫大l倍以上。,(二) 、內(nèi)容: l、大?。?測(cè)量大小方法：用cm表示 三條線： * 1線：左鎖骨中線與肋緣交點(diǎn)到腫臟下緣距離。

29、 * 2線：左鎖骨中線與肋緣交點(diǎn)到脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)。 * 3線：脾右緣到正中線的距離。若脾腫大超過(guò)正中 線，用“+”表示，反之用“—”表示。,2 、臨床分級(jí) * 輕度：深吸氣時(shí)，脾臟肋緣下3cm,3 、腫大的臨床意義： 輕度質(zhì)軟——

30、肝炎、傷寨、瘧疾 中度質(zhì)硬——肝硬化 重度—— 慢粒4、形態(tài)、質(zhì)地、表面情況、有無(wú)壓痛等5、與其它腫塊鑒別： 腫大的肝左葉、結(jié)腸脾曲腫物、胰腺尾部等,Ⅵ、膽囊觸診： (一) 、方法：?jiǎn)问钟|診 1、大小：正常膽囊不能觸及 腫大膽囊在右肋緣下腹直肌外緣可叩及一個(gè)梨形 或卵圓形張力

31、較高的包塊并隨呼吸上下移動(dòng)。,2、膽囊觸痛（墨菲氏征Murphy） 方法：左手掌平放于病人右肋緣部，左手大拇指用力按壓膽囊點(diǎn)腹壁，囑病人緩慢深吸氣，如在吸氣過(guò)程中因疼痛而突然屏氣稱Murphy陽(yáng)性。 見(jiàn)：急性膽囊炎。,3、科握爾氏征(Courvoisier)： 指胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致阻塞，發(fā)生明顯黃膽， 漸加深，膽囊顯著腫大而無(wú)壓痛。,Ⅶ . 腎臟的觸診

32、 正常人，腎臟不易觸及，瘦者有時(shí)可觸及右腎下極，當(dāng)有腎下垂，游走腎，腎盂積水，積膿，多囊腎，腎腫瘤時(shí)較易觸及,肋脊點(diǎn)壓痛點(diǎn)：背部第十二肋骨與脊柱夾角的頂點(diǎn),Ⅷ、液波震顫（fluidthrill） 檢查手法 臨床意義：檢查3000~4000ml以上的腹水量， 不如移濁敏感,,,,腹部叩診 一、腹部叩診音： 正常腹部除

33、肝、脾區(qū)叩診顯濁音或?qū)嵰敉猓溆嗖课痪使囊簦ㄓ捎谖改c含氣)當(dāng)人工氣腹或腸脹氣時(shí)明顯鼓音，腹水時(shí)呈濁音。,二、肝臟 Ⅰ、肝界叩診：指指叩診法。 方法：病入平靜呼吸，從右鎖骨中線肺野內(nèi)清音區(qū)，開(kāi)始向下至出現(xiàn)濁音為肝上界，再向下叩到變?yōu)閷?shí)音為肝下界，測(cè)量上下界的經(jīng)線正常為9一llcm。,? 肝濁音界擴(kuò)大—— 見(jiàn)于肝Ca、肝淤血、膿腫? 肝濁音界消失—— 胃腸穿孔的重要征象? 肝濁音界上移—— 右肺纖維化或

34、不張? 肝濁音界縮小—— 肝硬化，胃腸脹氣? 肝濁音界下移—— 肺氣腫，右氣胸,Ⅱ、肝臟叩擊痛： 方法：左手平放于肝濁音區(qū)上，用右手握拳輕叩左手背，同時(shí)觀察病人反應(yīng)。 叩擊痛陽(yáng)性—— 肝炎， 肝膿腫,三、腹水叩診： I、移動(dòng)性濁音： 中等量積液（液體>1000ml ), 病人仰臥位，腹水積于腹部?jī)蓚?cè)叩顯

35、 濁音，腹中部腸曲浮起叩呈鼓音，側(cè)臥時(shí)，腹水因重力作用，積于下部，腸曲于上部，濁音區(qū)因體位變動(dòng)而變動(dòng)的現(xiàn)象，是檢查腹腔內(nèi)>1000m1液體的重要方法。,Ⅱ、腹水與巨大卵巢囊腫鑒別：,濁音不移動(dòng),,,,,,,,,鑒別,四、腎臟叩診及膀恍叩診 Ⅰ、腎臟叩診：病人坐位，左手掌平放于肋脊角處，右手握拳由輕到中等力度扣擊。用以檢查腎臟有無(wú)叩擊痛。 Ⅱ、膀恍叩診：指指叩診，判斷膀胱充盈，膨脹程度，空虛時(shí)叩鼓，充盈時(shí)叩濁，故檢查前應(yīng)排尿。,

36、腹部聽(tīng)診一、腸鳴音(gurgling sound)： 1、方法：用聽(tīng)診器緊貼腹壁聽(tīng)診，至少 1分鐘，如果未聞及則延長(zhǎng)至5分鐘。 2、正常腸鳴音是一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲，4~5次/分，注意其頻率，音調(diào)。,3、頻率增加伴高調(diào)、響亮的腸鳴音似金屬音（氣過(guò)水聲）——見(jiàn)于腸梗阻。4、腸鳴音明顯減弱或消失—— 中毒性腸麻痹。 3~5分未聽(tīng)見(jiàn)1次為消失。5、腸鳴音活躍（>10次/分）——消化道出血,二、振水音(succussi

37、on splash)： 用耳湊近或用聽(tīng)診器放于上腹部，然后用手指稍彎曲地連續(xù)沖擊病人上腹部，亦可左右搖晃上腹部，聽(tīng)到胃內(nèi)氣體與液體相撞擊而發(fā)出的聲音。正常人餐后6-8h可聞及振水音。胃儲(chǔ)留(幽門梗阻)。,三、血管雜音： 1 、動(dòng)脈雜音—腹中部收縮期血管雜音呈 噴射性 示: 腹主動(dòng)脈瘤或狹窄。

38、 如：腎動(dòng)脈狹窄、 腹主動(dòng)脈瘤、 肝癌壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈 2 、靜脈嗡鳴音— 門靜脈高壓曲張,門脈性肝硬化一、概述：是一種常見(jiàn)的肝硬化類型，原因很多，主要是肝炎病毒和酒精。,肝脾： 早期：肝腫大，表面光滑，質(zhì)中，壓痛不顯。 脾臟：輕至中度腫大，質(zhì)中。

39、 晚期：肝濁音界縮小，表面呈顆粒狀，質(zhì)硬 脾高度腫大，可達(dá)臍下，質(zhì)硬。 。,二. 腹部體征： 望：腹壁靜脈曲張，蛙腹，臍突出，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，皮膚出血點(diǎn) 觸：腹壁張力增高，劍下可觸及質(zhì)硬肝臟，表面不光滑，邊緣不規(guī)則，輕壓痛，可有傳導(dǎo)性搏動(dòng)，脾臟腫大，質(zhì)中或硬。叩：肝界縮小，移濁陽(yáng)性，大量腹水可液波振顫（+）聽(tīng)：靜脈嗡鳴音,失代償期肝硬化：

40、 門脈高壓三大體征： 腹水、 脾大脾亢 側(cè)枝循環(huán)建立和開(kāi)放,,思考題1．肝硬化腹腔有大量積液時(shí)，腹部有什么體征？2．胃腸穿孔，出現(xiàn)急性腹膜炎時(shí)腹部有什么體