談自閉癥兒童的心理與社會情緒發(fā)展

1、談自閉癥兒童的心理與社會情緒發(fā)展,臺南啟智學校臨床心理師 黃淨涓93.12.17,搞自閉的人=自閉癥,,自閉癥就是不理人 不說話,能正常說話的自閉癥,情緒興奮 到處亂跑的自閉癥,從DSM-IV(精神疾病診斷準則手冊)看自閉癥定義,通常初診斷於嬰兒期 兒童期 或青春期的疾患,學習疾患注意力缺失及決裂性行為疾患廣泛性發(fā)展疾患--299.00 自閉癥疾患,準則A.由(1) (2)及(3)共有六項(或六項以上)至少兩項來

2、自(1) 至少各一樣來自(2) 及(3),(1)社會性互動有質(zhì)的障礙 表現(xiàn)下列各項至少兩項,(a)在使用多種非語言行為(如眼對眼 凝視 面部表情 身體姿勢及手勢)來協(xié)助社會互動上有明顯障礙(b)不能發(fā)展出與其發(fā)展水準相稱的同儕關(guān)係(c)缺乏自發(fā)地尋求與他人分享快樂 興趣或成就(如對自己喜歡的東西不會炫耀 攜帶或指給別人看)(d)缺乏社交或情緒相互作用,(2)溝通上有質(zhì)的障礙 表現(xiàn)下列各項至少一項,(a)口說語言的發(fā)展遲緩或完

3、全缺乏(未伴隨企圖以另外的溝通方式如手勢或模仿來補償) (b)在語言能力足夠的個案 引發(fā)或維持與他人談話的能力有明顯障礙 (c)刻板及重複的使用語句或使用特異的字句 (d)缺乏與其發(fā)展水準相稱的多樣而自發(fā)性假扮遊戲或社會模仿遊戲,(3)行為 興趣及活動的模式相當侷限重複而刻板 表現(xiàn)下列各項至少一項,(a)包含一或多種刻板而侷限的興趣模式興趣之強度或?qū)ο髢烧咧辽儆幸粸楫惓?b)明顯無彈性地固著於特定而不具功能性的常規(guī)或儀式行為(

4、c)刻板而重複的運動性作態(tài)身體動作(如手掌或手指拍打或絞扭或複雜的全身動作)(d)持續(xù)專注於物體之一部分,準則B.於三歲之前即初發(fā) 在下列各領(lǐng)域至少一種以上功能延遲或異常(1)社會互動(2)使用語言為社交溝通工具(3)象徵或想像的遊戲,準則C.此障礙無法以Rett氏疾患或兒童期崩解性疾患作更佳解釋,自閉癥的基本特徵,成因,早期--冰箱媽媽沒有一個明確答案大腦神經(jīng)功能受損遺傳 (HOXA1變種基因)懷孕期間感染 生產(chǎn)腦傷

5、新陳代謝疾病,病程發(fā)展,初發(fā)定義為三歲之前 病程連續(xù)性少數(shù)病童在出生後第一年(甚至兩年)的發(fā)展上正常學齡兒童及青少年 某些領(lǐng)域的發(fā)展有進步vs惡化語言技能及整體智能水準是最終預(yù)後關(guān)聯(lián)最強的因素追蹤發(fā)現(xiàn)極少成年後可獨自生活 三分之一可有部分獨立典型成人患者最佳功能仍繼續(xù)顯露社會互動及溝通的問題 興趣活動明顯受限,特殊年齡及性別特質(zhì),社會互動損害會隨時間及患者發(fā)展水準而改變a.嬰兒期—對擁抱 目光沒有感覺或嫌惡b.幼童期

6、-成人可替代 被動參與社會互動.不尋常方式對待他人c.較年長-長期記憶表現(xiàn)佳男性比女性高4-5倍女性較多有更嚴重的智能不足(出現(xiàn)第一胎男嬰機會高)盛行率—每萬人有2-5名個案程度等級-輕度 中度 重度 極重度,發(fā)展障礙,多數(shù)個案伴隨智能不足診斷一般屬於中度智能不足認知技能分布不平衡 不受其一般智力水準影響合併過動癥狀 精神疾病出現(xiàn),,,,,,,,自閉癥的相關(guān)特徵,個人層面:生活習慣 感官知覺 強項

7、興趣社交層面:人際互動 情緒行為層面:與環(huán)境互動,個人方面,生活習慣部分特殊感官知覺 強項 興趣,生活習慣異常,自閉癥的兒童會抗拒某種味道、顏色或未曾吃過的食物，因而形成嚴重的偏食行為。亂食癥睡眠異常的情況怪異姿勢,特殊的感覺知覺,在感官反應(yīng)方面，有過敏感或遲鈍的現(xiàn)象他們對某些顏色、光線、聲音、氣味、食物、冷熱或碰觸，會產(chǎn)生焦躁不安或反應(yīng)誇張會不斷轉(zhuǎn)動身體或用異常方法探索物件，把自己沉醉於某種感官刺激中。

8、對痛楚反應(yīng)遲鈍因而對危險的行為缺乏警覺及適當?shù)姆磻?yīng)。卻對無害物體有過分害怕反應(yīng),強項與興趣,部分自閉癥者可能會有異常的記憶力。例如他們能對地名、廣告、樂譜、日期、數(shù)字等過目不忘個人興趣和技能方面，例如繪畫、拼圖、彈琴等，也可能有特別卓越的表現(xiàn)。 狹隘的興趣重複排列 重複模仿,社交層面,人際障礙 情緒問題,人際障礙,與人相處不懂得怎樣與人接觸、合作不明白別人的需要及感受沒有目光接觸和拒抗身體接觸,社區(qū)團體缺乏參與團體活動

9、的能力對社交規(guī)則及傳統(tǒng)不理解情境區(qū)辨困難,情緒問題,容易受情緒或環(huán)境因素刺激，表現(xiàn)衝動或有傷害性的行為。例如過動、易衝動 攻擊 尖叫、暴躁易怒自我刺激---有撞頭、扯頭髮或咬手等自傷行為。 心情異常(莫名傻笑或啜泣 貌似缺乏情緒反應(yīng))青春期或成人早期 具有病識感 易得憂鬱癥,社會發(fā)展重要指標,1.表現(xiàn)對新事物的興趣2.期待被照顧者抱起來撫慰3.對熟悉的人表現(xiàn)出情感性行為4.除自己兄姊外對其他嬰幼兒有興趣5.表現(xiàn)簡單的互

10、動遊戲6.對別人在進行的活動感到興趣,自閉癥的缺陷,眼神接觸依附行為連結(jié)式的注意力-互動情緒經(jīng)驗與母親 產(chǎn)生共鳴模仿與遊戲注意力發(fā)展,行為層面,環(huán)境互動--較為被動--傷害或破壞的行為 --怪異行為,較為被動,自閉癥學生一般都較被動及容易分心。在學校裏，往往需要別人詳細的指示和協(xié)助才曉得表達自己的要求或作出適當?shù)幕貞?yīng)。,傷害或破壞的行為,一般自閉癥學生都不會主動傷害或破壞事物溝通和人

11、際關(guān)係的障礙，加上一些固執(zhí)的行為，被要求做一些他們不能處理的事情時，他們便會做出一些破壞或自我傷害的行為。,怪異行為,抗拒細微改變固執(zhí)、堅持過份玩某些物件或?qū)Ｗ⑽矬w某一部份活動刻板、單調(diào)和缺乏想像力重覆性或著迷某行為、動作無生命的依戀,認知缺陷的假設(shè),心智理論— 1.了解他人的意圖信念等心智狀態(tài) 2.可學習 記憶 社會中事物 卻不了解其 深層意義執(zhí)行功能缺陷- 目標設(shè)定 計畫 組織 注意力

12、 自我監(jiān)控,治療方式,趨勢成因不明 上百種治療法焦點VS綜合治療計畫遊戲治療 音樂療法 藝術(shù)療法行為療法,自閉癥療法(引自Rimland,1994),,焦點式治療方式,針對自閉癥特定癥狀或能力不足地方進行治療,綜合性治療計劃,降低普遍性障礙協(xié)助整體功能提昇臺大 林口長庚日間留院個案管理 多元治療模式,遊戲治療,兒童無法完全明確使用語言 以身體機能表達心理層面遊戲提昇兒童社交技巧 提高適應(yīng)力 改善同儕間之溝通 抒發(fā)情緒

13、提高玩耍技巧 如假想性遊戲,行為治療,古典制約去除或改善自閉癥狀與不適應(yīng)行為逐步形成增強原理,實際應(yīng)用篇,,,處理情緒不安培養(yǎng)適應(yīng)行為難題解答,處理情緒不安,,,1.先觀察其他同學進行有關(guān)活動，並從旁加以描述和解釋。2.預(yù)先向?qū)W生說明將會出現(xiàn)的改變，如有需要，重複這項預(yù)告數(shù)次，每次相隔數(shù)分鐘。3.若轉(zhuǎn)變較大，部分預(yù)告可在學生家中進行，以便與老師配合，讓學生有充分的心理準備4.年紀較大的學生，可利用他們的喜好作為獎勵，藉

14、以引導(dǎo)他們嘗試新的事物。,,5.透過角色扮演，與學生預(yù)先練習面對改變 後的情況。6.在學生極度不安時，可把他們帶離現(xiàn)場。嘗試讓他們回答一些簡短的問題，以及給予他們一些個人空間，以紓緩他們不安的情緒。7.告訴學生「冷靜點」，「慢慢來，深呼吸」。8.避免追問學生為甚麼感到不安，因為可能連他們自己也不知道原因。9.避免重複地要求學生停止在不安時作出的行為，例如「不可以打人」或「不可以大叫」。嘗試教導(dǎo)學生作出一些較正面的行為，例如「請

15、你坐下」和「請把手放在桌上」等。,培養(yǎng)適應(yīng)行為,情緒方面社交方面,情緒方面,表達方式 環(huán)境的改變面對挫折,表達方式,1.當學生嘗試以搶奪的方式，來得到他們想要的東西，或以發(fā)脾氣來抗議，成人切忌就此退讓，以免強化他們?nèi)蔗釖裼眠@種方式來表達需求。2.以學生的喜好(如食物)作為獎勵。先將獎勵細分，當學生能正確地用言語，或甚至是身體語言來表達他們的需求時，便給他們獎勵，再加以重複的練習，以強化適當?shù)男袨椤?環(huán)境的改變,自閉癥

16、學生情緒不穩(wěn)的原因之一，可能是對環(huán)境的改變感到焦慮不安。教師可以採取下列步驟： 1.在作出轉(zhuǎn)變前，盡可能先通知學生，讓他們有心理準備。2.學生的情緒很不穩(wěn)定時，教師宜冷靜地處理?？煽紤]讓他們在成人的看顧下與其他人隔離一段時間，待他們情緒平穩(wěn)下來，再作安慰。,面對挫折,有些自閉癥學生會對自己的要求很高。當他們表現(xiàn)欠佳，或得不到教師嘉許時，也會大發(fā)脾氣。 1.考慮學生的能力，把工作細分。2.向他們仔細地解釋各項步驟，給予

17、示範和提示。3.鼓勵學生嘗試和參與，見到有正面的行為，馬上加以獎勵，目的是學生較容易成功，而不會在遇到困難時放棄，甚至在出錯時大發(fā)脾氣。,社交方面,幫助別人 認識別人輪候有序/機會均等,幫助別人,安排一些教學活動，使自閉癥學生得以發(fā)揮所長，好讓他們能從中幫助其他同學。有些自閉癥學生的拼字能力比普通的學生還要高，同學們在拼英文生字上遇到困難，便可向該自閉癥學生請教。,認識別人,教導(dǎo)自閉癥學生認識班中同學的姓名，以便參與各類遊戲和活

18、動。如有需要，可編印一本載有班中同學的姓名和照片的名冊，以供自閉癥學生認識。,輪候有序/機會均等,教導(dǎo)自閉癥學生要遵守遊戲規(guī)則，例如輪候遊戲的機會，與別人機會均等。,難題解答,,,偏執(zhí)行為社交障礙情緒行為問題,偏執(zhí)行為,重複的提問固執(zhí),重複的提問,……幾點下課….幾點吃飯…..,如何理解,喜歡同一問題 同一答案繼續(xù)談話 缺乏技巧減輕壓力,如何幫助,給時間讓學生找答案逐漸減少教師口語回答建立回答規(guī)則,固執(zhí),一定要坐那班公

19、車..走那條路,固著 / 固執(zhí),感官固著—反覆歌曲 機器聲音 旋轉(zhuǎn)物品學習固著--狹窄範圍環(huán)境固著—物品擺設(shè),如何理解,理解人和事之間的關(guān)係方面有困難，他們常以一成不變的方法去理解四周的事物抗拒四周事物的轉(zhuǎn)變他們對一些東西或物件有強烈的喜愛。他們可能因為對轉(zhuǎn)變無法了解，故此堅持以舊有的方法做事，才有安全感。 他們在某方面的觀察力很強，例如有極佳的視覺分辨能力，因此十分著眼於細節(jié)

20、，不容有任何轉(zhuǎn)變。,如何幫助,常加入細微轉(zhuǎn)變訂出優(yōu)先處理行為接受由小而大的改變事先提出根據(jù)認知語言與興趣引導(dǎo)改變教師需貫徹計劃擇善固執(zhí),社交障礙,不能遵從社會常規(guī)不成熟的社會行為,不能遵從社會常規(guī),,如何理解,不能期望舉一反三大多強記 不解意義 融會貫通舊經(jīng)驗VS新刺激更多時間建立新的行為模式單一處理表面行為,如何幫忙,即時回饋解讀每個情境意義簡單語句 因果關(guān)係展示教室規(guī)則,不成熟的社會行為,,如何理解,觀察

21、學習差對事物或人際了解片面 不恰當運用挑戰(zhàn)刺激太多 無所適從不易區(qū)分玩笑與真實,如何幫忙,教導(dǎo)適當行為 如排隊應(yīng)有距離 什麼人可以擁抱教導(dǎo)其他學生認識自閉生不強求一般社會技巧,社會情緒問題,情緒起伏哭鬧,情緒起伏,,如何理解,不善於掌握因果關(guān)係 未必能夠準確地了解自己的情緒及誘發(fā)情緒的事件未必即時了解其他人的感受缺乏處理自己情緒的概念,如何幫忙,轉(zhuǎn)變預(yù)先告訴自閉癥學生。用清楚

22、而簡單的用語向?qū)W生解釋因果關(guān)係。教導(dǎo)學生觀察別人的語氣、面部表情、姿勢和動作等用提示鼓勵學生嘗試控制自己的情緒,哭鬧,,如何理解,表達情緒及需要的方式 逃避工作引人注意對某種環(huán)境因素反應(yīng)過敏對環(huán)境改變感到不安,如何幫忙---初期,教師可從學生的面部表情和姿態(tài)，識別他們不安或不滿的情緒，或所受的困擾。不需要立刻停止學生的活動，可在活動進行中，加插對學生的口頭讚賞，例如告知他那一方面做得好。 假如未能平靜下來，可以不用理會。

23、 這時亦不用停止學生的活動，以免他藉著打擾他人來逃避某些工作或活動。,如何幫忙—進階,學生此時可能會加劇干擾他人的行為如大聲回答或開始哭鬧。 可以調(diào)整學生的環(huán)境和面對的活動。 學生可能很想逃避面前的工作，而以干擾他人的行為讓教師屈服。教師態(tài)度要堅定，不得讓學生干擾他人而逃避工作。一些簡單的工作容易令學生情緒穩(wěn)定下來?；蚪o予學生一些選擇，讓他感到自己有自主權(quán)，例如：「你想先做哪樣工作？」,如何幫忙—激烈期,教師要避免與學生衝突，也