hfmea用于臨床前瞻性管理

1、長(zhǎng)寧縣人民醫(yī)院,HFMEA的運(yùn)用,,大綱,病人安全相關(guān)介紹HFMEA介紹HFMEA執(zhí)行步驟選擇需要 檢討的流程組成團(tuán)隊(duì)繪制流程圖危害分析擬定行動(dòng)與監(jiān)測(cè),,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方法主要有兩類：標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方式“醫(yī)療差錯(cuò)事件回顧”系統(tǒng)、原因挖掘分析失效模式和效果分析（FMEA）非標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方式醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度專業(yè)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)教育等。,RCA與FMEA的比較,,失效模

2、式與效應(yīng)分析（FMEA）,FMEA是一種前瞻性可靠度分析法，為確認(rèn)、分析和記錄系統(tǒng)內(nèi)可能存在的失效模式，主要在探討系統(tǒng)內(nèi)潛在失效原因及發(fā)生時(shí)對(duì)系統(tǒng)、次系統(tǒng)所造成的影響，并針對(duì)系統(tǒng)潛在問(wèn)題提出適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施或改進(jìn)方案。按部就班、抽絲剝繭、巨細(xì)靡遺的科學(xué)手法,美國(guó)軍方開(kāi)始使用FMEA技術(shù),出版”潛在失效模式與效應(yīng)分析參考手冊(cè)”,將FMEA的表格結(jié)構(gòu)方式,分析方法及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法等流程統(tǒng)一,成為制造業(yè)中最具效力/管理執(zhí)行過(guò)程可靠度與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的

3、工具之一,FMEA發(fā)展,,,,,,,,,,,,,1970,1993,JCAHO正式將FMEA介紹于醫(yī)療保健產(chǎn)業(yè),公開(kāi)支持與推行FMEA方法用以改善及降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生,,,,,,2002,由格魯曼Grumman飛機(jī)公司首先將FMEA的觀念運(yùn)用在飛機(jī)主操控的失效分析,,,,,,1950,,,,,,1963,,,美國(guó)航天太空總署(NASA)成功將FMEA應(yīng)用于太空研究計(jì)劃,美國(guó),每年多達(dá)近十萬(wàn)患者死于醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的差錯(cuò),數(shù)十萬(wàn)人遭到嚴(yán)重?fù)p

4、傷,花費(fèi)達(dá)170億-290億.-IOM,1999,Eric G(2001), 我們難以改進(jìn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題的原因,是缺少象航空界那樣行業(yè)內(nèi)早已建立的預(yù)防事故的保護(hù)機(jī)制,健康照護(hù)系統(tǒng)的失效模式分析,健康照護(hù)失效模式分析(FMEA)著重預(yù)防缺失，促進(jìn)安全，提升正面的結(jié)果，和增加病人滿意度。FMEA是一種品管的手法，內(nèi)含六個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的方法專業(yè)機(jī)構(gòu)的推薦--IOM、NCPS、JCAHO……,IOM:美國(guó)國(guó)家科學(xué)院醫(yī)療研究所NCPS:全美病人安

5、全中心JCAHO:全美醫(yī)院評(píng)鑒委員會(huì),Joint Commission Standard LD.5.2. 醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),Leaders ensure that an ongoing, proactive program for identifying risks to patient safety and reducing medical/health care errors is defined and implemented.領(lǐng)

6、導(dǎo)者應(yīng)確保持續(xù)性,前瞻性地計(jì)劃來(lái)識(shí)別病人安全的風(fēng)險(xiǎn),從而明確并實(shí)施醫(yī)療過(guò)失的降低,確定并排序高風(fēng)險(xiǎn)的流程每年至少要有一次在高風(fēng)險(xiǎn)的服務(wù)流程中執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確定潛在”失效模式”每一個(gè)”失效模式”,確定潛在的失效結(jié)果,,HFMEA的執(zhí)行時(shí)機(jī),新設(shè)計(jì)的流程修改現(xiàn)行的流程舊的流程用于新的情境中在完成問(wèn)題解決的研究后，預(yù)防再發(fā)生,為何要執(zhí)行HFMEA ?,設(shè)置屏障,降低損害,防患未然,Medical error醫(yī)療過(guò)失,警訊事件 非

7、預(yù)期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失不良事件：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生的，預(yù)料之外的、不期望的，或潛在的危險(xiǎn)事件接近失誤：任何未造成危害的差錯(cuò)，但其再發(fā)生很有可能帶來(lái)嚴(yán)重的不良后果,,,,,,,,醫(yī)療不良事件或醫(yī)療疏失是由一連串的失誤所造成大部分的醫(yī)療不良事件並非因?yàn)閭€(gè)人的疏忽或缺乏訓(xùn)練75%的醫(yī)療問(wèn)題來(lái)自系統(tǒng)的失誤,- Utah-Colorado Study,事實(shí)上:,HFMEA的主要目標(biāo),A,B,C,,,,確認(rèn)過(guò)程中的問(wèn)題; 集

8、中焦點(diǎn)于措施,指出系統(tǒng)/過(guò)程 容易出錯(cuò)的地方,FMEA所問(wèn)的問(wèn)題是：『可能會(huì)發(fā)生什么事？』,而不是：『發(fā)生了什么事？』,FMEA的類型,設(shè)計(jì)的FMEA以設(shè)計(jì)人員為核心運(yùn)用設(shè)計(jì)的改變來(lái)消除/控制失敗的發(fā)生率(不良率),或減少嚴(yán)重度,流程的FMEA以制定流程的人員為核心透過(guò)找出流程中的潛在問(wèn)題并采取必要行動(dòng)予以消除/控制或減少損害,,FMEA的重要項(xiàng)目,流程(高風(fēng)險(xiǎn)流程)潛在的問(wèn)題(失效模式)潛在失效結(jié)果失效模式的風(fēng)險(xiǎn)分

9、析嚴(yán)重度-發(fā)生率-風(fēng)險(xiǎn)危害分析,潛在失效模式potential failure mode,指目前流程中的每一個(gè)步驟所有可能出錯(cuò)的地方,包含人為錯(cuò)誤/設(shè)備問(wèn)題/溝通困難與物品錯(cuò)放等,并具體描述失效發(fā)生的方式,如損壞,遺失,錯(cuò)誤,污染等.一般來(lái)說(shuō),就是可能無(wú)法達(dá)到原先所設(shè)計(jì)/設(shè)想的功能作用,潛在失效結(jié)果(potential failure effect),在確立的流程步驟下,即使這個(gè)潛在失效模式真的發(fā)生了,會(huì)發(fā)生什么事?失效模式發(fā)

10、生的最終結(jié)果可能對(duì)于流程影響或影響流程中相關(guān)人員(如病人,工作人員)的感受,,風(fēng)險(xiǎn)或危害分析(hazard analysis),是一個(gè)對(duì)危害信息收集與評(píng)價(jià)的過(guò)程,從過(guò)程中找出關(guān)鍵危害并建立有效管理機(jī)制通常針對(duì)發(fā)生后的后果(嚴(yán)重度),發(fā)生機(jī)會(huì)(發(fā)生度),目前控制措施(可偵測(cè)度)進(jìn)行分析,FMEA,Action and Check,,醫(yī)療保健系統(tǒng)失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA）,HFMEA 步驟 1 -制定主題(選擇一個(gè)流程),進(jìn)行的主題

11、應(yīng)是高風(fēng)險(xiǎn)或很薄弱的方面, 值得HFMEA團(tuán)隊(duì)在時(shí)間和資源上投資的。,建議:選擇一個(gè)下面沒(méi)有太多子流程的流程來(lái)分析。不要選則一個(gè)大且復(fù)雜的流程來(lái)做FMEA ，而是選擇其中的一個(gè)子流程。,,高風(fēng)險(xiǎn)或很薄弱的流程,高復(fù)雜性(步驟多)的流程高差異性的輸入來(lái)源未標(biāo)準(zhǔn)化的流程緊密相依的流程操作時(shí)間間隔太緊或太松的高度依賴人員的判斷或決定的,,醫(yī)療實(shí)踐當(dāng)中的高風(fēng)險(xiǎn)流程,給藥手術(shù)和其他操作使病人置于危險(xiǎn)中(放療,CT掃描,MR

12、I等)使用血液和血制品約束的使用高風(fēng)險(xiǎn)人群的護(hù)理復(fù)蘇相關(guān)的結(jié)果警訊事件,,選擇高風(fēng)險(xiǎn)流程的資料來(lái)源,內(nèi)部的品管資料病人的反映類似機(jī)構(gòu)的資料衛(wèi)生主管機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生政策病人安全年度目標(biāo)異常事件報(bào)告分析,,HFMEA 步驟 2 -組成小組,團(tuán)隊(duì)的任務(wù)和目標(biāo)誰(shuí)是合適的團(tuán)隊(duì)成員成員需要具備哪些能力HFMEA進(jìn)行的時(shí)間表需要哪些志愿或資源,,步驟二：組成團(tuán)隊(duì),FMEA 編號(hào) _____________ 開(kāi)始日期

13、_______ 完成日期 __ __ _  小組成員1.________ 4.______________________ 2.__________________ 5.______________________ 3.__________________ 6.______________________ 小組領(lǐng)導(dǎo) _____

14、_______________________  是否所有受影響的區(qū)域都有代表參加? 是 / 不是 是否團(tuán)隊(duì)成員代表不同層級(jí)和種類的知識(shí)? 是 / 不是 誰(shuí)負(fù)責(zé)紀(jì)錄和保存紀(jì)錄?_____________________,團(tuán)隊(duì)成員,不超過(guò)10人為宜,團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)具備廣泛的知識(shí)基礎(chǔ),同時(shí)受尊崇與信任,應(yīng)包括最了解該流程或議題的員工,應(yīng)包括不同的知識(shí)背景,應(yīng)有具備決策權(quán)或被授權(quán)的人,應(yīng)包

15、括欲執(zhí)行改變的關(guān)鍵人員,應(yīng)包含多學(xué)科部門的代表,,建立團(tuán)隊(duì)共識(shí),目標(biāo)參與感定期聚會(huì)充分發(fā)言不同意見(jiàn)的表達(dá)交付任務(wù)的達(dá)成,,HFMEA前的準(zhǔn)備工作,相關(guān)的內(nèi)部文件如SOP,政策,常規(guī),治療方案可收集到的外部相關(guān)文件如SOP,政策,常規(guī),治療方案文獻(xiàn)查閱相關(guān)專業(yè)團(tuán)體或機(jī)構(gòu)的資源相關(guān)部門人員的訪談,HFMEA 步驟 3 – 畫(huà)出流程圖,,團(tuán)隊(duì)的人聚在一起將過(guò)程中的所有步驟列出來(lái)(畫(huà)出流程圖)將每個(gè)步驟編號(hào)，而且盡可能的有其

16、特殊性。流程圖可以幫助將所有的步驟描繪出來(lái)團(tuán)隊(duì)對(duì)所有列出來(lái)的步驟須有共識(shí)，確認(rèn)這些步驟可以正確地描述過(guò)程。找出每個(gè)步驟中的子流程并且依序編號(hào),,,步驟三:畫(huà)出流程,醫(yī)師開(kāi)出處方,處方鍵入電腦,藥劑師配藥,傳送領(lǐng)藥,,,,1,2,3,4,護(hù)士給藥,,5,,,步驟三:畫(huà)出流程,醫(yī)師開(kāi)出處方,處方鍵入電腦,藥劑師配藥,傳送領(lǐng)藥,,,,1,2,3,4,5A: 護(hù)士對(duì)藥卡5B: 到治療室取藥5C: 到病人床邊給藥5D: 執(zhí)行給藥,護(hù)士

17、給藥,,5,,HFMEA 步驟4: 危害分析,對(duì)過(guò)程中的每一個(gè)步驟列出所有可能的失效模式(failure modes)–那就是說(shuō)，列出所有可能做錯(cuò)或出問(wèn)題的情況決定每一個(gè)失效模式的嚴(yán)重度和發(fā)生可能性(Severity & Probability),計(jì)算其危機(jī)值運(yùn)用決策圖表(決策樹(shù))分析決定是否采取行動(dòng)列出決定采取行動(dòng)的失效模式的可能原因,Use worksheet,,5 護(hù)士給藥,繪制圖表-HFMEA分析表,給藥流程：護(hù)士

18、給藥5Ａ,護(hù)士核對(duì)給藥紀(jì)錄單(MAR),繪制圖表-HFMEA分析表,HFMEA嚴(yán)重度分級(jí),HFMEA嚴(yán)重度分級(jí),繪制圖表-HFMEA分析表,HFMEA發(fā)生幾率分類,繪制圖表-HFMEA分析表,HFMEA危機(jī)值評(píng)量矩陣,給藥流程：護(hù)士給藥5Ａ,護(hù)士核對(duì)給藥紀(jì)錄單(MAR),給藥流程：護(hù)士給藥5Ｂ,護(hù)士到治療室或治療車取藥,給藥流程：護(hù)士給藥5C,護(hù)士到病人單位給藥,繪制圖表-HFMEA分析表,HFMEA Decision Tree Ana

19、lysis決策圖表分析,給藥流程：護(hù)士給藥5Ａ,護(hù)士核對(duì)給藥紀(jì)錄單(MAR),,,給藥流程：護(hù)士給藥5Ｂ,護(hù)士到治療室或治療車取藥,,,給藥流程：護(hù)士給藥5C,護(hù)士到病人單位給藥,,HFMEA 步驟5 擬定改善對(duì)策、重新設(shè)計(jì)流程與結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與測(cè)試新流程、實(shí)施與監(jiān)測(cè)新流程,針對(duì)造成失效模式的原因決定行動(dòng)策略排除控制減輕擬定排除或控制失效模式原因的行動(dòng)方案選定評(píng)估行動(dòng)方案成效的測(cè)量方法或指標(biāo)選定負(fù)責(zé)執(zhí)行的人員或部門管理階

20、層是否統(tǒng)一該措施,,HFMEA行動(dòng)策略,排除(eliminate):盡可能減少發(fā)生的機(jī)會(huì)的條件控制(control):建立屏障,讓失效模式一旦發(fā)生可輕易被察覺(jué)減輕(mitigate):降低失效模式發(fā)生后可能造成傷害的嚴(yán)重性,,行動(dòng)方案的內(nèi)涵,How :如何執(zhí)行?目標(biāo)為何?客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)?When:執(zhí)行時(shí)間表Who:誰(shuí)負(fù)責(zé)執(zhí)行?影響哪些部門哪些人?Where:從哪里開(kāi)始?How communicated:如何讓該知道的人知道?,

21、步驟五：,應(yīng)用危機(jī)值來(lái)計(jì)劃改善行動(dòng)以降低失效模式所產(chǎn)生的傷害,失效模式：5C1護(hù)士沒(méi)有核對(duì)病人身分潛在失效原因：1)護(hù)士太匆忙2)護(hù)士粗心3)病人沒(méi)有辨識(shí)手圈4)沒(méi)有再次核對(duì)病人和給藥紀(jì)錄行動(dòng)1：適當(dāng)?shù)淖o(hù)士對(duì)病人比 (足夠人力)行動(dòng)2: 再培訓(xùn),應(yīng)用FMEA來(lái)評(píng)估改變所可能產(chǎn)生的影響。,行動(dòng)3：條形碼病人識(shí)別系統(tǒng)對(duì)實(shí)施條形碼病人識(shí)別系統(tǒng)后產(chǎn)生的新流程進(jìn)行FMEA危害分析,步驟五：,Step 5：行動(dòng)和結(jié)果,,,,,嚴(yán)重度

22、,可能性,危害值,單個(gè)弱點(diǎn)?,現(xiàn)有控制手段,可偵測(cè)?,行動(dòng)?,Moderate,上級(jí)同意,負(fù)責(zé)人,護(hù)士長(zhǎng),護(hù)士長(zhǎng),Frequent,,,,,應(yīng)用FMEA來(lái)監(jiān)測(cè)和追蹤改善,步驟五：,Hazard Score,161284,小結(jié),HFMEA的挑戰(zhàn)勿把HFMEA復(fù)雜化:沒(méi)有一定的格式,沒(méi)有強(qiáng)制的定義最佳的猜測(cè)即可:過(guò)去資料的回顧,個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的累計(jì)有效控制完成的時(shí)間表,HFMEA的好處目標(biāo)在預(yù)防悲劇不需要有錯(cuò)誤經(jīng)驗(yàn)或虛驚事件減少

23、錯(cuò)誤事件發(fā)生后再修正的需求注重流程改善而非處罰個(gè)人讓系統(tǒng)更強(qiáng)而有力讓系統(tǒng)更能容忍錯(cuò)誤,HFMEA成功的關(guān)鍵領(lǐng)導(dǎo)者支持選擇合適的高風(fēng)險(xiǎn)流程持續(xù)不斷的改善有效的信息管理充分訓(xùn)練高品質(zhì)的人員,FMEA與RCA相輔相成,可分別作為關(guān)鍵流程與意外事件時(shí)的分析工具前瞻式風(fēng)險(xiǎn)管理的概念引入醫(yī)療行業(yè)HFMEA將FMEA的做法簡(jiǎn)化更易操作使用HFMEA風(fēng)險(xiǎn)管理可以促進(jìn)病人安全,最重要的是如何預(yù)防過(guò)錯(cuò)的發(fā)生，而不是尋找和責(zé)備個(gè)人的過(guò)錯(cuò)