前瞻性管理rcafmea

1、臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) ——應(yīng)用科學(xué)管理手段,內(nèi)一科 蘇雅清,RCA和FMEA,2,廣東省“創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”指導(dǎo)意見 （第18條）,根據(jù)“臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)”用FMEA和RCA等方法計(jì)算某項(xiàng)指標(biāo)本底數(shù)據(jù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良事件的可能性、頻率、嚴(yán)重程度建立高危監(jiān)測(cè)目標(biāo),建立本底數(shù)據(jù)和危急值采取措施，保證安全與質(zhì)量,目的:建立前瞻性和病人安全為本的管理體系,3,護(hù)理不良事件,什么是護(hù)理不良事件

2、指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。 －李漓，劉雪琴 中國(guó)護(hù)理管理，2007 ，7 （11）:54-55,4,護(hù)理不良事件：,不良事件的范圍：涵蓋各?？频淖o(hù)理質(zhì)量指標(biāo) 院感（靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈血栓） 脫管、壓瘡、跌倒等 給藥錯(cuò)誤

3、 高危藥物外滲 意外（走失、自殺等） ……,5,如何科學(xué)管理護(hù)理質(zhì)量,臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)本底數(shù)據(jù),量化管理！,6,本底數(shù)據(jù)的確立（臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)） ----《廣東省醫(yī)院護(hù)理評(píng)價(jià)指南》,基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo) （14項(xiàng)）重點(diǎn)?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo) （47項(xiàng)）新生兒/NICU護(hù)理安全質(zhì)量

4、 （7項(xiàng)）血液凈化護(hù)理安全質(zhì)量 （6項(xiàng)）糖尿病護(hù)理安全質(zhì)量 （4項(xiàng)）骨科護(hù)理安全質(zhì)量 （4項(xiàng)）助產(chǎn)?？瓢踩|(zhì)量 （9項(xiàng)）急診護(hù)理安全質(zhì)量 （4項(xiàng)）成人/綜合ICU護(hù)理安全質(zhì)量

5、 （6項(xiàng)）手術(shù)護(hù)理安全質(zhì)量 （7項(xiàng)）,7,本底數(shù)據(jù)的確立（臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)）,可依據(jù)：不良事件發(fā)生例數(shù)HIS系統(tǒng)工作總量,,例:藥物外滲發(fā)生率＝,當(dāng)月藥物滲出例數(shù),×100%,當(dāng)月輸液總?cè)藬?shù),8,例如：12月上報(bào)的不良事件中，化療藥物外滲的例數(shù)15例，而根據(jù)HIS系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)，12月化療人次為10500,,化療藥物外滲發(fā)生率＝,當(dāng)

6、月化療藥物滲出例數(shù)當(dāng)月化療總?cè)藬?shù),×100%,＝ 15÷10500×100%＝ 0.143%,9,,如何用本底數(shù)據(jù)分析護(hù)理質(zhì)量,12月化療外滲發(fā)生率為0.143% 如果高于平均值（P＜0.05），分析其根本原因（RCA分析法） 如果與平均值相近（P＞0.05），但為了病人安全，需降低發(fā)生率（FMEA分析法）,平均值的來(lái)源：每月的質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)后的數(shù)值,平均值,,護(hù)理

7、差錯(cuò)案例分析 之RCA根本原因分析法,11,利用科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量管理手段,RCA的概念RCA的主要目標(biāo)如何進(jìn)行RCA,12,RCA概念,根本原因分析(RCA) Root Cause Analysis是一種回顧性不良事件分析工具；可以了解造成不良事件的過(guò)程及原因，并改善流程以減少同類事件的發(fā)生，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預(yù)防措施。主要做系統(tǒng)及流程問題探討而非個(gè)人問題。,13,RC

8、A概念,根本原因：導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理執(zhí)行失效，或其結(jié)果不如預(yù)期最基本的原因。根本原因分析：找出造成潛在護(hù)理不良事件的最基本或有因果關(guān)系原因的流程。,14,進(jìn)行RCA的主要目標(biāo),是要發(fā)掘問題？發(fā)生什么事？原因：事情為什么會(huì)進(jìn)行到此地步？ （提問為什么發(fā)生當(dāng)前情況，并對(duì)可能的答案進(jìn)行記錄。然而，再逐一對(duì)每個(gè)答案問一個(gè)為什么，并記錄下原因，通過(guò)反復(fù)問一個(gè)為什么，能夠把問題逐漸引向深入，直到你發(fā)現(xiàn)根本原因。）措施：如何可預(yù)防再次發(fā)

9、生類似事件？ （評(píng)估改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問題。一般被稱之為改正和預(yù)防，當(dāng)我們?cè)趯ふ腋驹虻臅r(shí)候，必須要記住對(duì)每一個(gè)已找出的原因也要進(jìn)行評(píng)估，給出改正的辦法同，因?yàn)檫@樣做也將有助于整體改善和提高。）,15,RCA進(jìn)行階段,第一階段 個(gè)案發(fā)生過(guò)程（What happened)第二階段 近端原因?yàn)楹危╓hat were the

10、 most proximate facors)第三階段 根本原因的確認(rèn) 即與近端原因相 關(guān)的系統(tǒng)或流程為何第四階段 發(fā)展改善行動(dòng),16,第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備,（1）步驟一：組織工作小組(Organize a team）根據(jù)事件的嚴(yán)重程度確定小組人數(shù) 相關(guān)流程的一線工作人員 （是否納入與事件有直接關(guān)系的人？）主要負(fù)責(zé)人

11、：應(yīng)具有與事件相關(guān)專業(yè)知識(shí)并能主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作。,17,第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備,（2）步驟二：情境簡(jiǎn)述幫助小組在分析問題及制訂改善措施時(shí)能清楚的聚焦，好的定義問題是要呈現(xiàn)“做錯(cuò)了什么事”“造成的結(jié)果”而不是直接放在“為什么會(huì)發(fā)生”。,18,（3）步驟三：事件相關(guān)資料的收集資料 作為后續(xù)分析的佐證。相關(guān)資料最好能盡快收集，以免遺忘重要的細(xì)節(jié)。資料收集包括訪談人員、設(shè)備調(diào)查、書面記錄、發(fā)生地點(diǎn)和方法流

12、程等,第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備,19,RCA的步驟與工具收集與定義問題—收集證據(jù)、整理資料可用流程圖、因果圖、時(shí)序法、時(shí)間人物表格。確認(rèn)近端原因與根本原因—理清問題、分析原因。腦力震蕩、差異分析、魚骨圖、因果樹。尋找解決方案—處理結(jié)果、改善建議。,第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備,20,記事法小杰，17歲，女，因先天性心臟病，心肺移植是唯一的希望入境美國(guó)，等候移植三年，動(dòng)員多方愛心2/6某一大人的器官捐獻(xiàn)，幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)，最后找上

13、小杰，經(jīng)手的所有相關(guān)人員后來(lái)回想起來(lái)沒有人曾留意去查捐贈(zèng)者及接受者的血型2/7移植手術(shù)直到最后才發(fā)現(xiàn)她的血型為O型，捐贈(zèng)者為A型2/22二周后小杰病逝,第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備,21,第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備,時(shí)序法,22,第二階段：找出近端原因,（1）步驟四：詳細(xì)敘述事情的發(fā)生經(jīng)過(guò)（包括人物、時(shí)間、地點(diǎn)、如何發(fā)生），并確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序。（可以利用“敘事時(shí)間表”等工具來(lái)確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序，將焦點(diǎn)放在事件的事實(shí)上，

14、而不是一下子就跳到結(jié)論。）,23,（2）步驟五：列出事件的流程及對(duì)照?qǐng)?zhí)行過(guò)程是否符合規(guī)范。需評(píng)估：當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟跟流程的一樣嗎？當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎？ 確認(rèn)操作程序是否有問題（3）步驟六：列出事件的近端原因（4）步驟七：針對(duì)近端原因做即時(shí)的介入措施，即使分析過(guò)程未完成，若已先找出近端原因，便可針對(duì)近端原因馬上做一些處理，以減少事件造成的影響。,第二階段：找出近端原因,24,第三

15、階段：確認(rèn)根本原因,（1）步驟八：列出與事件相關(guān)的系統(tǒng)分類人力資源系統(tǒng)資料管理系統(tǒng)環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)其他,25,第三階段：確認(rèn)根本原因,（2）步驟九：從系統(tǒng)中篩選出根本原因篩選標(biāo)準(zhǔn)：可問以下問題，辨別是根本原因還是近端原因：當(dāng)此原因不存在時(shí)，此問題還會(huì)發(fā)生嗎？若此原因被矯正或排除，假如再有相同誘發(fā)因素，還會(huì)再有類似問題發(fā)生嗎？答「否」者為根本原因，答「是」者為近端原因。,26,第三階段：確認(rèn)根本原因,針

16、刺傷案例：,護(hù)士為什么會(huì)發(fā)生針刺傷？因?yàn)樽o(hù)士執(zhí)行操作后直接將針頭放在治療盤內(nèi)。,護(hù)士為什么會(huì)將針頭放在治療盤內(nèi)？因?yàn)樽o(hù)士不按規(guī)范操作，也沒有意識(shí)到將針頭放在治療盤內(nèi)的危險(xiǎn)性。,護(hù)士為什么沒有到針刺傷的危險(xiǎn)性？因?yàn)槲覀兿嚓P(guān)的操作流程的培訓(xùn)不足。,修改或制定相關(guān)操作流程，然后公示流程，并組織培訓(xùn)。,提問,深入提問,近端原因,,護(hù)士發(fā)生針刺傷,,,,,,,根本原因,直接引起,原因?qū)е?,介入措

17、施,,怎樣區(qū)別近端原因與根本原因？,27,第三階段：確認(rèn)根本原因,近端原因與根本原因的區(qū)別近端原因指造成事件中較明顯或較易聯(lián)想到的原因（直接原因） 。根本原因則是找出事件的潛在錯(cuò)誤，也可說(shuō)是造成近端原因的原因，即是流程或系統(tǒng)中的問題。,28,第三階段：確認(rèn)根本原因,如何尋找近端原因與根本原因——RCA工具Five Whys Techique問題樹Run Charts推移圖Fishbone Diagrams魚骨圖

18、Brainstorming/Brain頭腦振蕩法,29,第三階段：確認(rèn)根本原因,魚骨圖 也叫石川圖、因果圖 有三種類型：1、整理問題型（各要素與特性間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成關(guān)系）2、原因型（魚頭在右，特性值通常以“為什么……”來(lái)寫）3、對(duì)策型（魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善……”來(lái)寫）分析要點(diǎn)：確定大要素（大骨）時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)一般從“人、機(jī)、物（料）、法、環(huán)”著手，管理類一般從“人、事、時(shí)、地、物”層別

19、。,30,第三階段：確認(rèn)根本原因,,,,,,,環(huán)境,材料,人,方法,環(huán)境,,,為什么接輸液紅燈率高,,護(hù)士對(duì)病人輸液情況了解不足,工作欠計(jì)劃性,醫(yī)生不合作,,,,個(gè)別護(hù)士欠協(xié)作精神及主動(dòng)性,病人不合作自調(diào)滴數(shù),護(hù)士解釋不足,輸液瓶數(shù)多，液量少,輸液器出故障,,走廊長(zhǎng),,,未能充分合理利用治療車,配藥治療室不足,,,,,,,,班種職務(wù)編排欠完善,輸液順序安排不當(dāng),配藥計(jì)劃不當(dāng),魚骨頭——原因分析（因果圖）,31,,輸液治療最佳實(shí)踐程序

20、化操作減少穿刺數(shù)減少并發(fā)癥減少針刺傷減少勞動(dòng)強(qiáng)度減少病人費(fèi)用提高滿意度,,,,,,輸液目的,輸液療程,輸液速度,輸液性質(zhì)——PH——滲透壓,治療方案的評(píng)估,,,,,,,,病程,年齡性別,病人活動(dòng)狀況,病人配合程度,皮膚狀況,教育,,,,,,,穿刺部位的選擇,靜脈能見度,靜脈彈性,靜脈瓣,靜脈直徑、長(zhǎng)短,穿刺難易度,病人情況的評(píng)估,穿刺部位的評(píng)估,,,,,,合理選擇工具類型,穿刺導(dǎo)管材料選擇,穿刺導(dǎo)管型號(hào)管理,風(fēng)險(xiǎn)管理,穿

21、刺工具的選擇,,,,,,,,執(zhí)行穿刺者,正確消毒方法,普通醫(yī)務(wù)人員,靜療護(hù)士,IV Team,洗手,,,,消毒劑的特性,局部麻醉應(yīng)用,無(wú)菌意識(shí),,穿刺部位的準(zhǔn)備,輸液工具的應(yīng)用,,,,,,,,,,,,,,,止血帶的應(yīng)用,持針方法,穿刺的角度,繃皮,穿刺,送套管方法,無(wú)菌術(shù),敷料應(yīng)用,正確的固定方法,沖管、封管技術(shù),留直時(shí)間,記錄與數(shù)據(jù)收集,感染控制,監(jiān)測(cè),,維護(hù)及管理,,32,第四階段：制定及執(zhí)行改善計(jì)劃,步驟十：制定具體的、可操作性

22、的改善計(jì)劃并落實(shí)改善措施，防止下一次事件再發(fā)生,,33,RCA執(zhí)行步驟,第一階段個(gè)案發(fā)生過(guò)程人員組織情境簡(jiǎn)述收集資料,第四階段發(fā)展改善行動(dòng),第三階段根本原因的確認(rèn) 問為什么或者如何引起的,第二階段近端原因?yàn)楹卧斒鍪录?jīng)過(guò)找出所有和事情可能的原因,34,不良事件RCA實(shí)例分析,輸血錯(cuò)誤案例事件類別：輸血錯(cuò)誤時(shí)間：X月X日下午2點(diǎn)報(bào)告科室：A病房發(fā)生地點(diǎn)：XXX事件描述：甲護(hù)士輸錯(cuò)了別床病人的血,35,不良事件R

23、CA實(shí)例分析,問題描述表9:00 病人Hb7.9g/L,當(dāng)日依醫(yī)囑輸O型血2U,護(hù)士甲通知血庫(kù)領(lǐng)血。10:00 血袋由工友送回病房，并由護(hù)士乙與護(hù)士丙雙人核對(duì)后放于溫機(jī)內(nèi)10:15 15分鐘后護(hù)士甲準(zhǔn)備輸血,請(qǐng)護(hù)士乙協(xié)助核對(duì)后掛上第一袋血,第二袋血放回溫 機(jī)內(nèi).護(hù)士丙要對(duì)溫機(jī)進(jìn)行保養(yǎng),叫護(hù)士甲將血放于治療盤內(nèi).11:10 病人輸完第一袋血，護(hù)士甲正在打針，護(hù)士乙與護(hù)士丙核對(duì)血，正確后掛上第二袋血，但未通知護(hù)士甲。

24、12：40 護(hù)士甲工作后看到治療盤上有一袋血，以為是她與護(hù)士乙核對(duì)放在治療盤上的血，未做雙人核對(duì)自己將血掛給病人。12：43 病人出現(xiàn)不適，護(hù)士甲發(fā)現(xiàn)輸血錯(cuò)誤，緊急通知醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)，遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉靜滴，并依醫(yī)囑留取余血，并測(cè)生命體征Q4h，并通知病人安全委員會(huì)。,36,不良事件RCA實(shí)例分析,,為何出現(xiàn)輸血錯(cuò)誤,,護(hù)士甲未遵守操作流程,,人員,,護(hù)士個(gè)人疏失,,方法,,教育培訓(xùn)不足,,溝通不足,方法,她人協(xié)助輸血后未有“代理事

25、項(xiàng)完成之后的溝通交班方式”,,人員,,護(hù)士乙未口頭通知護(hù)士甲已輸?shù)诙?,,,護(hù)士甲拿錯(cuò)血,,人員,,護(hù)士甲個(gè)人疏失,,護(hù)士甲輸血知識(shí)不足,,方法,,教育培訓(xùn)不足,,溫血作業(yè)無(wú)明確法規(guī)遵循,,方法,,溫機(jī)作業(yè)規(guī)范不明確,,無(wú)溫血機(jī)保養(yǎng)與操作作業(yè)規(guī)范,魚骨頭分析法,37,不良事件RCA實(shí)例分析,38,不良事件RCA實(shí)例分析,化療藥物劑量注射錯(cuò)誤,39,案例介紹,卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者，女性，56歲多烯紫杉醇第一療程化療,應(yīng)用100

26、mg多烯紫杉醇，錯(cuò)誤地注射了200mg,40,事件流程時(shí)間表,41,找出近端原因,（1）錄入醫(yī)囑疏忽,（2）查對(duì)醫(yī)囑疏忽,（3）護(hù)士對(duì)藥物認(rèn)識(shí)不足,42,問題一：醫(yī)囑為什么會(huì)錄入錯(cuò)誤？,醫(yī)生開醫(yī)囑，護(hù)士錄入。下班時(shí)間開立醫(yī)囑，只有一位護(hù)士上班，沒有其他護(hù)士查對(duì)，留給接班護(hù)士核對(duì)。以往的多烯紫杉醇是20mg/支，藥房剛換劑量為40mg/支。高工作負(fù)荷使護(hù)士精力不足。,43,,問題二：夜班護(hù)士為什么沒有正確核對(duì),夜班只有一位護(hù)士上班

27、，擔(dān)心工作量不能完成，核對(duì)不夠仔細(xì)。以為白天已有雙人核對(duì)培訓(xùn)不足，對(duì)藥物沒有足夠的認(rèn)識(shí)。,44,問題三：為什么不經(jīng)中心配藥室？,下班后開立的臨時(shí)醫(yī)囑，藥房規(guī)定由科室自己配藥。沒有經(jīng)藥師把關(guān)。,45,,確認(rèn)根本原因,以下原因?yàn)橹饕斐纱耸录驹?,醫(yī)生開醫(yī)囑，護(hù)士錄入流程錯(cuò)誤操作指南及指引的明確性不夠工作負(fù)荷,46,制定及執(zhí)行改善計(jì)劃,所有化療藥物均由中心配藥室配置，由藥師核對(duì)由醫(yī)生自己在電腦上開立醫(yī)囑使用新藥前對(duì)護(hù)士

28、進(jìn)行足夠的培訓(xùn)增加護(hù)士人力藥品改變劑量包裝時(shí)藥房要作出提醒,47,RCA的好處,,RCA可以改變傳統(tǒng)的解決單一事件、治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)，可以找出流程與系統(tǒng)的缺陷。,RCA可以總結(jié)案例分析后的經(jīng)驗(yàn)知識(shí)，建立完整的數(shù)據(jù)資料庫(kù)，作為他人預(yù)防不良事件發(fā)生的參考,失效模式效應(yīng)分析（FMEA）,49,失效模式效應(yīng)分析（ FMEA） Failure Mode and Effect Analysis是一種系統(tǒng)性、前瞻性的分析方法；預(yù)防失效的發(fā)生

29、，而不是等到失效發(fā)生造成不良后果才行動(dòng)。,FMEA概念,50,制定新的流程修改現(xiàn)行的流程舊的流程用于新的環(huán)境在問題解決后，預(yù)防在發(fā)生,FMEA的執(zhí)行時(shí)機(jī),51,FMEA的步驟,步驟一：定立主題步驟二：組成團(tuán)隊(duì)步驟三：畫出流程步驟四：執(zhí)行分析步驟五：計(jì)算RPN (Risk Priority Number)步驟六：評(píng)估結(jié)果步驟七：計(jì)劃和改善,,高危流程和項(xiàng)目監(jiān)控—失效模式效應(yīng)分析（FMEA）,目標(biāo)：RPN降低50

30、％,步驟一：定立主題（選擇流程）,案例分析降低化療藥物外滲發(fā)生率,選擇一個(gè)下面沒有太多流程的流程來(lái)分析不要選擇一個(gè)太復(fù)雜的流程來(lái)做 FMEA而是選擇其中的一個(gè)子流程,確認(rèn)流程出現(xiàn)問題，集中給予干預(yù),A,B,C,步驟二：組成團(tuán)隊(duì)組成一個(gè)多科團(tuán)隊(duì),確定包括流程中牽涉到的每一個(gè)人,53,降低化療藥物外滲的發(fā)生率—給藥流程,1 評(píng)估? 藥物刺激性評(píng)估失誤,2 選擇輸液途徑? 輸液途徑選擇

31、錯(cuò)誤,3選擇輸液工具? 輸液工具選擇錯(cuò)誤,4藥物注射? 靜脈穿刺技術(shù)差? 發(fā)泡性化學(xué)藥物給藥順序錯(cuò)誤,5速度調(diào)節(jié),步驟三：畫出流程和步驟,團(tuán)隊(duì)的人聚在一起將流程的所有步驟列出來(lái)，將每個(gè)步驟編號(hào)，例如第一個(gè)步驟用1來(lái)表示可以畫出流程圖，直觀地將所有的步驟描繪出來(lái)注意：團(tuán)隊(duì)對(duì)所有列出的步驟要達(dá)成共識(shí)，確認(rèn)這些步驟可以正確地描述整個(gè)流程,54,失效模式,1A 藥物刺激性評(píng)估失誤2A 輸液途徑選

32、擇錯(cuò)誤3A 輸液工具選擇錯(cuò)誤4A 護(hù)士靜脈穿刺技術(shù)差4B 給藥順序錯(cuò)誤,步驟四：執(zhí)行分析,團(tuán)隊(duì)一起列出失效模式和原因?qū)α鞒讨械拿恳粋€(gè)步驟都要列出所有可能的失效模式然后針對(duì)每個(gè)列出的失效模式，找出所有可能的原因,55,,步驟五：計(jì)算RPN,RPN(Risk Priority Number)即危機(jī)值 包括三個(gè)維度：發(fā)生可能性（likelihood of occurrence)被發(fā)現(xiàn)的可能性( likeliho

33、od of detection)嚴(yán)重性(severity),56,每個(gè)維度在1到10分之間選擇一個(gè)數(shù)字代表其程度,發(fā)生的可能性： 1表示“不可能發(fā)生”O(jiān)cc 10表示“發(fā)生的可能性很大”,被發(fā)現(xiàn)的可能性： 1表示“被發(fā)現(xiàn)的概率很大”Det 10表示“不可能被發(fā)現(xiàn)”,嚴(yán)重度：

34、 1表示“輕微傷害” Sev 10表示“災(zāi)難性后果如死亡”,步驟五：計(jì)算RPN(危急值）,計(jì)算每個(gè)失效模式的RPN：三個(gè)數(shù)值相乘即是RPN,RPN最低分是1分（1×1×1）,最高分?jǐn)?shù)是1000分（10×10×10）,57,計(jì)算RPN值的意義,幫助團(tuán)隊(duì)找出需要優(yōu)先注意的問題,RPN值高的失效模式是流程中最需要改善的部分,R

35、PN值低的失效模式，即使完全去除，也可能不會(huì)影響整個(gè)流程，應(yīng)該把它們列在最后考慮,能夠幫助評(píng)估改善的程度,改善前后的RPN值比較，是否達(dá)預(yù)期目標(biāo)？,58,失效模式藥物刺激性評(píng)估失誤輸液途徑選擇錯(cuò)誤輸液工具選擇錯(cuò)誤護(hù)士靜脈穿刺技術(shù)差給藥順序錯(cuò)誤,OCC65552,Det85548,Sev88

36、877,RPN384200200140112,Total,1036,1,2,2,3,4,解決順序,發(fā)生的可能性,被發(fā)現(xiàn)的可能性,嚴(yán)重度,,,,步驟五：計(jì)算RPN步驟六：評(píng)估結(jié)果,59,改進(jìn)措施,加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)選擇PICC輸注高危藥物,制定清晰的指引，明確藥物的給藥順序,步驟七：計(jì)劃和改善,60,,失效模式,OCC Det,Sev,

37、RPN,藥物刺激性評(píng)估失誤輸液途徑選擇錯(cuò)誤輸液工具選擇錯(cuò)誤護(hù)士靜脈穿刺技術(shù)差給藥順序錯(cuò)誤,31122,85548,88877,192404056112,Total,RPN降低(1036-440)/1036=58%,440,61,,,,,,,,,,,6,8,8,評(píng)估流程,失效模式,原因,結(jié)果,行動(dòng),Failure

38、mode,Causes,Effects,OCC Det Sev RPN,ACtions,1A藥物刺激 護(hù)士知識(shí)不性評(píng)估失誤 足，對(duì)藥物不熟悉；新使用的藥,沒有選擇合適的輸液通道與器材,384,對(duì)護(hù)士進(jìn)行持續(xù)、足夠的培訓(xùn),物,降低化療藥物外滲的發(fā)生率,步驟七：計(jì)劃和改善,62,,,,,,,,,,,選擇輸液途徑流程,失效模式,原因,結(jié)果,行動(dòng),Failure mode,Causes,Effects,OCC

39、Det Sev RPN,ACtions,2A輸液途徑 護(hù)士對(duì)藥物 高危藥物容易發(fā)生外滲不熟悉；選擇錯(cuò)誤,5,5,8,200,足夠的培訓(xùn)；,病人不愿意選擇PICC,充分的知情同意,步驟七：計(jì)劃和改善,降低化療藥物外滲的發(fā)生率,63,,,,,,,,,,選擇輸液工具流程,失效模式,原因,結(jié)果,行動(dòng),Failure mode,Causes,Effects,OCC Det Sev RPN,ACtions,3A輸

40、液工具 護(hù)士對(duì)藥物 高危藥物容易發(fā)生外滲不熟悉；選擇錯(cuò)誤,5,5,8,200,足夠的培訓(xùn)；,護(hù)士對(duì)頭皮針缺點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足；病人不愿意選擇PICC,高危藥物做到頭皮針“零容忍”；充分的知情同意,步驟七：計(jì)劃和改善,降低化療藥物外滲的發(fā)生率,64,,,,,,,,,,,,5,4,7,2,8,7,藥物注射流程,失效模式Failure mode,原因Causes,結(jié)果Effects,OCC Det Sev

41、RPN,行動(dòng)ACtions,4A 護(hù)士靜 新護(hù)士；脈穿刺技 病人血管條件差；術(shù)差4B 給藥順 護(hù)士對(duì)指,重復(fù)穿刺增加并發(fā)癥發(fā)泡性藥物,140112,足夠的培訓(xùn)；早期評(píng)估，早期置管指引清晰；,序錯(cuò)誤,引不熟悉,容易外滲,足夠的培訓(xùn),74,步驟七：計(jì)劃和改善,降低化療藥物外滲的發(fā)生率,65,小結(jié)：RCA vs. FMEA,RCA傳統(tǒng)的原因分析方法通常在重大事件