latarjet 手術(shù)在hill-sachs 損傷的應(yīng)用

1、Latarjet 手術(shù)在Hill-sachs 損傷的應(yīng)用,復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院骨科 徐吉,,Hill-Sachs損傷,,當(dāng)肩關(guān)節(jié)前脫位發(fā)生時，肱骨頭后外側(cè)與堅硬的肩胛盂前緣發(fā)生撞擊，可導(dǎo)致肱骨頭后外上方產(chǎn)生的壓縮性骨折，形成肱骨頭后外側(cè)骨性缺損，稱為Hill-Sachs損傷,反Hill-Sachs損傷,,肩關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生時，肱骨頭與堅硬的肩胛盂發(fā)生撞擊，可導(dǎo)致肱骨頭前方產(chǎn)生的壓縮性骨折,,定義,,1940 年，美國圣地亞哥兩位放

2、射科醫(yī)師Harold Arthur Hill 和Maurice David Sachs 首先在X片上發(fā)現(xiàn)、描述此病損，命名為Hill-Sachs 損傷。,流行病學(xué),,臨床研究表明，Hill-Sachs 損傷的發(fā)生率在初次肩關(guān)節(jié)脫位中占40%-70%，而在復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位中達(dá)80%-93%[1] 。Hill-saches損傷多會有盂肱關(guān)節(jié)前部韌帶的損傷和關(guān)節(jié)盂前緣的骨缺損。1. Burkhart SS

3、, De Beer JF. Traumatic glenohumeral bone defects and their relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs．Arthroscopy, 2000, 16(7): 677-694.,臨床意義,以往由于對肩關(guān)節(jié)脫位時Hill-Sachs損傷認(rèn)識不足，導(dǎo)致關(guān)節(jié)鏡下Bankart盂唇修補術(shù)后失敗率較高。Boileau等隨訪

4、了91 例行關(guān)節(jié)鏡Bankart 術(shù)的患者，結(jié)果顯示盂肱關(guān)節(jié)骨缺損對術(shù)后復(fù)發(fā)有顯著影響。Flinkkila等研究指出，相對于肩胛盂骨缺損，Hill-Sachs 損傷更易造成術(shù)后不穩(wěn)復(fù)發(fā)。Voos等則將嚴(yán)重Hill-Sachs 損傷、年齡小于25 歲和韌帶松弛并列為Bankart 術(shù)后復(fù)發(fā)的三大危險因素。因此，對于復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)病例，臨床上越來越強調(diào)在進(jìn)行關(guān)節(jié)囊盂唇修復(fù)的同時還要對肱骨頭的骨性缺損進(jìn)行處理。,認(rèn)識轉(zhuǎn)變,1978年R

5、owe [2]在JBJS報道中重度的Hill-Sachs 損傷只是較低地增加再次脫位風(fēng)險.20世紀(jì)90 年代，Ungersbock等[3]研究仍認(rèn)為， Hill-Sachs 損傷在復(fù)發(fā)性脫位患者的再次脫位風(fēng)險中不是主要因素。,2. Rowe CR, Patel D, Southmayd WW. The bankart procedure: a long term end-result study[J]. J Bone Joint S

6、urg Am,1978,60(1):1-16.3. Ungersbock A, Michel M, Hertel R. Factors influencing the results of a modified Bankart procedure[J]. J Shoulder Elbow Surg,1995,4(5):365-369.,1984年，Rowe等[4]發(fā)現(xiàn)伴有嚴(yán)重的Hill-Sachs 損傷的患者，在經(jīng)過Bankart修復(fù)

7、手術(shù)后復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)高于單純的Bankart損傷患者，因而開始修正之前的認(rèn)識，認(rèn)為嚴(yán)重的Hill-Sachs 損傷可能是Bankart修復(fù)手術(shù)后復(fù)發(fā)脫位的重要因素。,4. Rowe CR, Zarins B, Ciullo JV. Recurrent anterior dislocation of the shoulder after surgical repair.Apparent causes of failure and treatme

8、nt[J]. One Joint Surg Am,1984,66(2):159-168.,“咬合”,發(fā)生復(fù)發(fā)性脫位的重要因素極度外展外旋時， Hill-Sachs損傷 與肩胛盂前方會發(fā)生咬合，肱骨頭無法正?；瑒?，肱骨頭向前方明顯移位，導(dǎo)致復(fù)發(fā)脫位。,輔助檢查,X片,,CT：特別是三維CT可以很好地評估骨缺損。三維CT可以準(zhǔn)確的定位骨缺損，這對于治療方法的確定有很大的幫助,,MR：可以提供肱骨頭或關(guān)節(jié)盂骨缺損的信息。若沒有先進(jìn)的影像學(xué)作

9、為支持，很難準(zhǔn)確判斷骨缺損的大小、位置以及伴發(fā)的關(guān)節(jié)盂骨缺損的情況。,評估,目前對于肱骨頭缺損的大小，尚缺乏精確定義。Rowe等[5]根據(jù)肱骨頭Hill-Sachs 損傷的長度和深度，將其分為三級： 小缺損（長度4 cm，深度> 0.5 cm）。,5.  Rowe CR, Zarins B, Ciullo JV. Recurrent anterior dislocation of the shoulde

10、r after surgical repair. Apparent causes of failure and treatment. J Bone Joint Surg Am, 1984, 66(2): 159-168.,,Provencher[6]等用肱骨頭弧面的占比來評估。認(rèn)為40%影響大。 20-40%？（大而寬，越靠近內(nèi)側(cè)—咬合）,6. Provencher MT, Frank RM, Lealere LE, e

11、t al.The Hill-sachs lesion: diagnosis, classiflcation, and management[J], J Am Acad Orthop Surg,2012,20(4):242-252.,手術(shù)治療,手術(shù)目的：防止肩關(guān)節(jié)再脫位發(fā)生手術(shù)指證？主要取決于骨缺損的情況和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,手術(shù)方法,關(guān)節(jié)盂側(cè)常見方案是將關(guān)節(jié)盂缺損進(jìn)行骨修復(fù)并使 其大于原來的盂唇。常用的方法有Latarjet術(shù)式和髂骨移植

12、等方法。肱骨頭側(cè)骨缺損的主要方法有軟組織填充（Remplissage術(shù)式）、結(jié)構(gòu)性骨-軟骨移植、肱骨頭成形和假體置換等。,17,1.如果Hill-sachs是On-track/Non-Engaging 的，25% 的肩盂缺損者，采用Latarjet手術(shù)。2.如果Hill-sachs 是Off-track/Engaging 的， 25% 的肩盂缺損者，采用Latarjet 手術(shù)以外，可能加用 Remplissag

13、e 術(shù)。,什么是Latarjet手術(shù)？,在1954年，Latarjet描述了一種將喙突截下來用螺釘固定到肩胛盂的前下緣的方法。方式：將喙突的尖端連同聯(lián)合肌腱一同經(jīng)過劈開肩胛下肌肌腱的通道，螺釘固定于肩胛盂前下方骨質(zhì)表面。這樣既可以防止再脫位，又可以防止肱骨頭和關(guān)節(jié)盂再度咬合。,,Latarjet手術(shù)效果怎么樣？,法國里昂世界著名的肩關(guān)節(jié)專家Gilles Walch。Gilles Walch做了2000多個肩關(guān)節(jié)切開Latarje

14、t手術(shù)了，復(fù)發(fā)率僅為1%。,20,,Open Latarjet手術(shù)(手術(shù)步驟）,手術(shù)采用什么體位？,沙灘椅位?；急垆亞魏笠茏杂苫顒?，尤其是做外展和外旋活動。肩峰外側(cè)緣要平行于手術(shù)臺。肩胛骨和臺子之間要墊個小毛巾以使肩胛骨可放平并穩(wěn)定肩胛骨。,采用什么手術(shù)入路？,采用有限長度的三角肌胸大肌入路。皮膚切口從喙突尖垂直向腋窩皺襞方向，長度約4到5厘米。年輕的女性為了美觀，也可以將切口縮小到3厘米左右。,,頭靜脈向外牽引。與之相應(yīng)的內(nèi)側(cè)分支

15、要結(jié)扎。,如何準(zhǔn)備喙突？,用一個自動牽開拉鉤暴露開三角肌和胸大肌之間的間隙。上臂外展、外旋。用一個Hohmann拉鉤放到喙突上方進(jìn)行牽拉。,松解分離喙突,上臂外旋、外展，暴露出喙肩韌帶，從距離喙突止點處1厘米用電刀將喙肩韌帶切斷。松解喙肩韌帶下方的喙肱韌帶。然后將上臂內(nèi)收、內(nèi)旋以增加顯露喙突的內(nèi)側(cè)面。用電刀直接將胸小肌從喙突上松解下來。注意不要松解超越喙突尖，否則會增加喙突移植物供血不足的風(fēng)險。用骨膜剝離器去除喙突下表面的軟組織。,

16、喙突截骨,現(xiàn)在就可以看到喙突的膝部，即喙突的水平部和垂直部相連接的地方---這就是截骨的位置。從這兒可以截取2.5厘米到3厘米長的喙突。用90度的擺鋸從內(nèi)側(cè)向外側(cè)截取喙突。重要的是要確保截骨垂直于喙突，這樣就不會誤入肩胛盂關(guān)節(jié)面。如果有必要的話，可采用骨刀輔助截骨。,喙突修整,再將上臂外展、外旋，用有齒鉗夾住喙突骨塊。將殘留的喙肱韌帶附著物完全松解。將上臂中立位放置，用紗布保護傷口的下面皮膚。用刀片去除喙突下表面的軟組織，注意保護

17、喙肩韌帶的殘端。用擺鋸將喙突下表面去皮質(zhì)，暴露出寬闊平坦的松質(zhì)骨，這樣可以使愈合可能性最大化。一般在喙突移植物截骨末端的部位會有個骨凸起的部分，需要將其去除。,喙突預(yù)處理,將一個骨刀放在喙突下面保護皮膚，用3.2mm直徑的鉆頭在喙突上鉆兩個孔。兩個孔要位于喙突的中軸線上，間距約1厘米。用電刀清理兩孔中的軟組織，再從對側(cè)重復(fù)鉆一遍孔，從而完成喙突兩隧道的制作工作。拿走保護皮膚的的紗布。將肘關(guān)節(jié)在體側(cè)上臂外旋，直視下用Mayo剪刀松解

18、聯(lián)合腱的上外緣約5厘米。將喙突推到胸大肌下方，直到后面用到喙突時再取出來,怎么顯露肩胛盂?,將上臂置于體側(cè)并外旋，暴露肩胛下肌。確認(rèn)肩胛下肌的上緣和下緣。肩胛下肌劈開的位置在上2/3和下1/3之間。但是術(shù)前體格檢查如果發(fā)現(xiàn)存在過度松弛，劈開肩胛下肌的位置就選在肩胛下肌的正中間，以加大聯(lián)合腱懸吊的作用。,,用Mayo剪刀沿著肌肉纖維的方向劈開肩胛下肌。將剪刀推深達(dá)關(guān)節(jié)囊，然后垂直于肌纖維的方向撐開。將剪刀保持在撐開的位置，可以看到關(guān)節(jié)

19、囊。用一塊紗布向上、向內(nèi)推到肩胛下肌窩。這樣可以分離肩胛下肌和下面的關(guān)節(jié)囊，這樣可以增加暴露。在肩胛下肌窩插入一把Hohmann拉鉤。拉鉤下面墊上紗布。,31,,用一個帶弧形的拉鉤，比如Bennett拉鉤，拉到肩胛下肌的下部。用刀片將肩胛下肌向外側(cè)劈開一直到小結(jié)節(jié)?，F(xiàn)在就能夠更加容易的看到下面的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)線。在關(guān)節(jié)囊的關(guān)節(jié)線位置上做一個1到2厘米長的豎直切口，這樣可以將一個拉鉤放到盂肱關(guān)節(jié)里面。在上部，關(guān)節(jié)囊上的切口可以向內(nèi)側(cè)拐向達(dá)到

20、關(guān)節(jié)盂邊緣，這樣可以增大關(guān)節(jié)囊切開，有利于置入一個拉鉤。,,可以用一個斯氏針臨時插到上肩胛頸盡量高的位置以增加上方的顯露。然后將內(nèi)側(cè)的Hohmann拉鉤換成link拉鉤，將link拉鉤盡量往肩胛頸的內(nèi)側(cè)方牽拉。Hoffmannl拉鉤置于下面，在下方肩胛頸的關(guān)節(jié)囊和肩胛下肌的下半部分之間，暴露肩胛盂6點鐘的位置?，F(xiàn)在肩胛盂的前下方就能夠完全顯露清楚了。,33,怎么準(zhǔn)備肩胛盂？,用電刀將前下方盂唇和骨膜切除，右肩起于5點鐘位置（左肩起于7點

21、鐘位置），向內(nèi)達(dá)肩胛盂內(nèi)側(cè)2厘米位置。然后轉(zhuǎn)向向上切約2到3厘米，最后再轉(zhuǎn)向外側(cè)2點鐘位置（左肩為10點鐘位置）切除盂唇，完成切除。,,用骨刀從肩胛盂由外向內(nèi)掀起關(guān)節(jié)盂唇骨膜瓣，形成類似Bankart損傷的樣子。用骨刀將關(guān)節(jié)盂前方表面去皮質(zhì)。目的是創(chuàng)造一個平坦面，并且暴露出滲血的松質(zhì)骨。這樣容易和移植來的喙突愈合。,35,,用3.2mm的鉆在肩胛盂上鉆出下面的一個孔。這個孔右肩位于4點和5點鐘之間（在左肩位于7點鐘和8點鐘之間）。小心

22、不要將移植物放的太靠下。太靠下會有肱骨頭從移植物上方脫位的可能。這個孔還要偏內(nèi)，不能使得移植物突出于關(guān)節(jié)盂面之上?？缀完P(guān)節(jié)盂面之間的距離一般為7mm。但是會根據(jù)喙突的的大小，適當(dāng)調(diào)整。鉆孔要平行于關(guān)節(jié)盂關(guān)節(jié)面。鉆孔要穿過后側(cè)關(guān)節(jié)盂皮質(zhì)。,,怎么固定喙突？,現(xiàn)在將喙突從胸大肌下面拿出來。再次清理松質(zhì)骨表面的殘渣軟組織。用一個螺釘（通常35mm長，4.5mm直徑的半螺紋踝螺釘）擰入喙突移植物下面的孔（聯(lián)合腱那一側(cè)的孔）。雖然這是下面螺釘?shù)?/p>

23、型的長度，但是再置入第二根螺釘后根據(jù)需要可以換成更適宜長度的螺釘。將這枚螺釘擰入已經(jīng)鉆好的的下面那個孔里面，擰緊，要確保喙突平行于肩胛盂關(guān)節(jié)面，而不會懸出。理想的情況下，移植物應(yīng)該和關(guān)節(jié)盂面相平；輕微向內(nèi)側(cè)放置一點（1mm到2mm）都是可以接受的。但是永遠(yuǎn)不能接受向外側(cè)突出，否則會容易出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎退變。,,當(dāng)喙突放置的平行于肩胛盂之后，用3.2mm的鉆鉆出第2個孔，鉆這個孔時利用喙突上已經(jīng)鉆好的第2個孔。鉆孔要平行于關(guān)節(jié)盂面，直達(dá)

24、后側(cè)皮質(zhì)。 最后再確認(rèn)喙突的位置。有任何的移植物骨凸向外側(cè)都要用咬骨鉗或高速磨鉆磨平。當(dāng)然也可以去掉一顆螺釘后，放松另外一個螺釘，然后稍微朝另外一個方向鉆孔，調(diào)整好移植物的位置。,,最后的縫合,用可吸收線將喙肩韌帶的殘端和關(guān)節(jié)囊修復(fù)到一起。在Trillat拉鉤拿走之前，縫喙肩韌帶下面的一針。然后縫線穿過關(guān)節(jié)囊，然后打結(jié)。第二針穿過喙肩韌帶殘端的上部，然后和其相鄰的關(guān)節(jié)囊縫在一起，打結(jié)。在這兩針縫合時，要特別注意肘關(guān)節(jié)靠

25、體側(cè)，上臂要放到完全外旋位。這樣有利于術(shù)后即時進(jìn)行外旋鍛煉，而沒有修補失敗的風(fēng)險。拿走肩胛下肌窩的紗布。去除所有拉鉤。不縫合劈開的肩胛下肌。閉合切口。一般不用引流。但是如果發(fā)現(xiàn)出血多的用引流。,Latarjet手術(shù)與Hill-sachs損傷,---------- 曾經(jīng)被認(rèn)作是解決Hill-sachs損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式,Q:Latarjet手術(shù)的有效性原理是什么?,Latarjet手術(shù)能夠穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)的三個機制1、當(dāng)上肢外展、外旋

26、的時候，聯(lián)合腱在肩胛下肌及前下方關(guān)節(jié)囊下面就像一個懸吊帶，起到一個懸吊作用。2、骨性作用。增加了肩胛盂前下方的骨塊，從而增加或恢復(fù)了肩胛盂前后方向的尺寸。3、將關(guān)節(jié)囊修復(fù)到喙肩韌帶殘端所帶來的穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用。,Q:選擇什么樣的病人做Latarjet手術(shù)?,Latarjet手術(shù)的適應(yīng)癥包括：復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)，有過度松弛或者沒有過度松弛，有或無肩胛盂骨缺損伴有或不伴有肱骨側(cè)骨缺損。對于前下方肩胛盂骨折超過關(guān)節(jié)面1/3的患者，喙突

27、不能夠提供足量的骨量來重建肩胛盂。這些骨折應(yīng)該采用固定的方式治療。如果有可能的話，可以采用髂骨移植來固定。,Q:Gilles Walch做Latarjet有1%的再脫位率，如果再脫位了怎么辦？,可以采用髂骨移植物用改良Eden-Hybbinette手術(shù)來應(yīng)對Latarjet術(shù)后失敗,Q:術(shù)后怎么康復(fù)鍛煉？,要求患者術(shù)后帶懸吊帶15天。目的是讓患者休息，減少術(shù)后血腫產(chǎn)生。3天后允許患者主動外旋、前舉動作。15天之后，一般的日常生活都是允

28、許做的。繼續(xù)進(jìn)行自己上舉、外旋鍛煉。在1個月的時候，允許患者跑步、騎自行車、游泳，但是還不要做上肢肌力訓(xùn)練。3個月之后，臨床和影像學(xué)評估發(fā)現(xiàn)喙突有滿意的愈合之后，可以恢復(fù)體育運動，包括對抗項目。,總結(jié),Hill-sachs損傷發(fā)病率低，但在肩關(guān)節(jié)脫位中并不少見診斷并不困難，關(guān)鍵在于怎么選擇治療Latarjet手術(shù)是經(jīng)典手術(shù)，療效確切Hill-sachs損傷治療目的是防止再脫位發(fā)生，利于患者獲得理想的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。,感謝您的聆