一型呼衰

1、Ⅰ型呼吸衰竭及無創(chuàng)機械通氣病人的護理,結(jié)一病區(qū) 陳 源,一 Ⅰ型呼吸衰竭病人的護理,呼吸衰竭：（respiratory failure）簡稱呼衰，是指各種原因 引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或）不伴二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征.按動脈血氣分析分為 Ⅰ型：僅有缺02（PaO2＜60mmHg），無CO2潴留，PaCO2降低或正

2、常，見于換氣功能障礙. Ⅱ型：既有缺02，又有CO2潴留（ PaO2＜60mmHg PaCO2 ＞50mmHg），系肺泡通氣不足所致.,常見護理診斷,1. 氣體交換受損  與肺換氣功能障礙有關(guān)。2. 清理呼吸道無效  與呼吸功能受損、呼吸道分泌物 黏稠積 聚有關(guān)。3. 有感染的危險  與長期使用呼吸機有關(guān)。4. 有皮膚完整性受損的危險  與長期臥床有關(guān)。 5.

3、營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量  與攝入不足有關(guān)6. 恐懼  與病情危重有關(guān)。,護理措施,1.密切觀察病情 評估病人呼吸困難的程度，監(jiān)測生命體征，尤其是血 壓，心率和心律失常的情況，觀察缺氧及二氧化碳潴留的癥狀和體征，觀察皮膚顏色、末梢循環(huán)、肢體溫度等變化 .,2.保持呼吸道通暢 （1）協(xié)助排痰：鼓勵清醒患者用力咳痰，對咳嗽無力的患者定時翻身拍背，邊拍背邊鼓勵患者咳嗽，使痰易于排出 . （2）

4、吸痰：無力咳嗽、昏迷、氣管插管或氣管切開的患者，應(yīng)定時給予吸痰.吸痰前充分給氧。動作需輕柔，負(fù)壓不宜過大，每次吸痰時間不超過15s. （3）濕化與霧化吸入：可用加溫濕化器，亦可用超聲霧化器，濕化呼吸道，同時加人解痙、消炎、化痰藥物，每日數(shù)次，每次15～20min，有利于痰液排出 .,3.合理給氧 （1）對缺O(jiān)2不伴CO2潴留（即Ⅰ型呼衰）的病人，應(yīng)給予高濃度吸氧（＞35%）.長期吸入高濃度氧可引起氧中毒，因此，宜將吸入氧濃度

5、控制在50%以內(nèi). （2） 對缺O(jiān)2伴明顯CO2潴留的氧療原則為低濃度（＜35%）持續(xù)給氧. （3） 注意保持氧氣的濕化，以免干燥的氧氣對呼吸道產(chǎn)生刺激和氣道粘液栓的形成 （4）一般采用鼻導(dǎo)管、口罩、頭罩或面罩給氧，通常應(yīng)給低流量（1～2L/min）、低濃度（25%～30%）持續(xù)吸氧。在嚴(yán)重缺氧、緊急搶救時，可用高濃度高流量吸氧。但持續(xù)時間以不超過4～6h為宜。,（5） 評估氧療效果

6、 如吸氧后呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕，心率減慢，表示氧療有效；如果意識障礙加深或呼吸過度表淺，緩慢，可能為CO2潴留加重，應(yīng)根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果和病人的臨床表現(xiàn)，及時調(diào)整吸氧流量或濃度，保證氧療效果，防止氧中毒. 吸入氧濃度（FiO2）與吸入氧流量大致呈如下關(guān)系：FiO2=21+4×吸入氧流量（L/min）,4.促進和指導(dǎo)病人進行有效的呼吸 協(xié)助和指導(dǎo)病人取半臥位或坐位，趴伏在床上桌，借此增加輔

7、助吸氣肌的效能，促進肺膨脹；指導(dǎo)、教會病情穩(wěn)定的病人縮唇呼吸，通過腹式呼吸時膈肌的運動和縮唇呼吸促使氣體均勻而緩慢的呼出，以減少肺內(nèi)殘氣量，增加肺的有效通氣量，改善通氣功能.,5.用藥護理 （1）使用呼吸興奮劑時要保持呼吸道通暢，適當(dāng)提高吸入氧濃度，靜滴時速度不宜過快，注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、睫毛反應(yīng)、神志變化以及動脈血氣的變化，以便調(diào)節(jié)劑量；如出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅、皮膚瘙癢等現(xiàn)象，需要減慢滴速，若經(jīng)4-12h未見

8、效，或出現(xiàn)肌肉抽搐等嚴(yán)重副作用時，應(yīng)及時通知醫(yī)生停用藥物 （2）Ⅱ型呼衰病人常因呼吸困難、咳嗽、咳痰，或缺O(jiān)2、CO2潴留引起煩躁不安、失眠，護士在執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)認(rèn)真判別，禁用對呼吸有抑制作用的藥物，如嗎啡等，慎用其它鎮(zhèn)靜劑，如地西泮，以防止發(fā)生呼吸抑制.,二 機械通氣的護理,機械通氣：（mechanical ventilation）系指利用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式.其目的是通過機

9、械裝置產(chǎn)生肺通氣，達到使機體維持適當(dāng)?shù)耐?，在一定程度上改善氣體交換功能，減少呼吸功的消耗和緩解呼吸肌疲勞.,,(一)無創(chuàng)機械通氣： 面罩 適用于神志清楚、合作、短時間使用呼吸機者；不宜用于昏迷、吞咽障礙、氣道分泌物多且伴清除障礙或伴多器官功能損害者 優(yōu)點：避免了氣管插管或氣管切開多種損傷 和并發(fā)癥 降低醫(yī)療費用

10、 降低病死率,缺點 （1）容易漏氣，耗氧量大； （2）舌后墜時可造成通氣量不足； （3）對面部有壓迫的作用，病人自覺不適； （4）不利于口腔護理和吸痰； （5）可能存在罩內(nèi)CO2重復(fù)呼吸的問題； （6）增加一定的機械死腔量； （7）人機配合欠佳或通氣量過大，病人吞入過多的氣體，導(dǎo)致腹脹,（二）適應(yīng)癥,CO

11、PD康復(fù)期及病情急劇惡化期呼衰低氧血癥或高碳酸血癥ARDS,適應(yīng)癥,睡眠呼吸暫停綜合癥現(xiàn)場心肺復(fù)蘇肺水腫重癥肌無力,（三）禁忌癥和相對禁忌癥,氣胸及縱隔氣腫未行引流者嚴(yán)重的上消化道出和血流 動力學(xué)不穩(wěn)定面部外部﹑損傷或畸形誤吸危險高者機械通氣無絕對禁忌癥,缺血性心臟病及充血性心力衰竭清理呼吸道無效者在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時,（四）無創(chuàng)機械通氣的操作,成功操作的原則：循序漸進床旁

12、監(jiān)測充分交流,行無創(chuàng)通氣的準(zhǔn)備,維護保養(yǎng)好呼吸機保持其處于備用狀態(tài)濾網(wǎng)的清潔、更換病人準(zhǔn)備：減輕緊張和恐懼 由于病人及家屬對鼻（口鼻罩通氣不了解，認(rèn)為罩上面罩后更加重呼吸困難，也有的病人認(rèn)為使用呼吸機說明自己病情危重而增加恐懼感，勉強罩上后導(dǎo)致呼吸不同步，產(chǎn)生人機對抗，拒絕治療。因此護士必須耐心細(xì)致地做好解釋工作，講明其優(yōu)點，使病人消除恐懼心理，并配合治療。,患者教育,1）行無創(chuàng)機械通氣的必要性2）行無創(chuàng)機械通氣后可能出

13、現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施，如口/鼻面罩可能使面部有不適感，使用面罩時盡量不用口吸氣以減少腹脹，使用鼻罩時要閉口呼吸等。3）強調(diào)在治療的開始階段要盡可能長時間連續(xù)行無創(chuàng)機械通氣，但不能因佩帶面罩而影響排痰。4）教會患者和家屬如何在緊急情況下（如嘔吐）迅速摘下面罩。,行無創(chuàng)通氣的準(zhǔn)備,用物準(zhǔn)備：選擇適宜的鼻罩/面罩 選擇合適的鼻罩或口鼻罩以達到密閉舒適， 防止鼻面部壓傷。因種族和大部分呼吸衰 竭病人存在營養(yǎng)不

14、良，形體消瘦等原因， 護理人員應(yīng)為病人選用尺寸偏小的面罩， 一般情況下臉型較寬較胖或意識不清， 張口呼吸者應(yīng)選用口鼻面罩；較瘦或無牙 （裝義齒）者較適宜選用鼻罩通氣，但病人 必須能保持閉口；難于保持閉口呼吸者可 加用下頜托封閉口腔或改用口鼻罩。 上機時操作者固定鼻面罩不可過緊， 周圍用紗布或棉墊保護。,連接方式,經(jīng)鼻罩或面罩（連接單向呼氣活瓣）與病人聯(lián)接。 準(zhǔn)備工作：患者取半

15、臥位，頭抬高30度以上，注意上氣道的通 暢。選擇 適合患者臉型的鼻/面罩，使之佩戴舒適，漏氣量最小。 三個步驟： 1.將鼻/面罩正確置于患者面部，鼓勵患者扶持鼻/面罩 2.連接、開動呼吸機 3.正確地用固定帶固定鼻/面罩,調(diào)整呼吸機參數(shù),原則是由低到高、逐步調(diào)節(jié)。以BiPAP模式為例， 初始參數(shù)為呼氣壓（EP

16、AP）4cmH2O， 吸氣壓 （IPAP）8-10 cmH2O，或CPAP4cmH2O，在5-20分鐘內(nèi)逐步增加至合適的水平。,通氣效果判斷,呼吸困難癥狀是否緩解， 輔助呼吸肌動用減少或消失 （如胸鎖乳突肌收縮、“三凹”征） 可見較明顯的胸廓起伏、可聞及清晰的雙肺呼吸音 呼吸頻率、心率是否減慢 經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）和血氣分析是否改善。,,（五）護 理,1、監(jiān)護神志、生命

17、體征、SPO2、動脈血氣分析、皮膚變化、出入量等情況。,（1） 呼吸 監(jiān)測有無自主呼吸，與呼吸機是否同步，呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、類型及兩側(cè)呼吸運動對稱性，開始應(yīng)每隔30-60min聽診肺部，觀察呼吸音性質(zhì)，有無啰音.（2） 心率，血壓 開始20-30min可出現(xiàn)血壓輕度下降，如血壓明顯下或持續(xù)下降伴心率增快，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理.（3） 意識狀態(tài) 病人意識障礙程度減輕，表明通氣狀況改善，若有煩躁不安、自主呼吸與

18、呼吸機不同步，多為通氣不足，如突然出現(xiàn)興奮、多語、甚至抽搐應(yīng)警惕堿中毒，即通氣過度.,（4） 皮膚、粘膜及周圍循環(huán)情況 注意皮膚的色澤、彈性、溫度及完整性（5） 腹部脹氣及腸鳴音情況 機械通氣時可能會發(fā)生腹部膨隆、腹脹，必要時，遵醫(yī)囑給予胃腸減壓.（6） 體溫 發(fā)熱常提示感染.（7） 液體出入量 準(zhǔn)確記錄24h液體出入量，尤其 是尿量的變化，注意有無嘔咖啡色胃內(nèi)容物或出現(xiàn)黑便，要警惕應(yīng)

19、激性潰瘍引起上消化道出血.,3、一般護理 口腔護理，幫助病人翻身、拍背， 壓瘡的預(yù)防和護理，保留胃管、 保留尿管的護理， 關(guān)節(jié)肌肉的活動和按摩……,4.安排15～30分鐘間停，進行服藥和進餐，（停機期間改為鼻導(dǎo)管給氧并密切觀察患者的神志、呼吸、心率及SPO2的變化） 必要時安置保留胃管,5、減輕治療過程中的不良反映 不舒適：設(shè)定合理的模式和參數(shù)

20、 避免在呼吸機送氣過程中 給病人戴鼻罩/口鼻面罩； 指導(dǎo)病人采取深而慢的呼吸，使人機協(xié)調(diào)。 胸悶: 壓力上升時間設(shè)定適宜：20次/分 0.2～0.4 25～35次/分 0.1～0.2 35次/分 0.05～0.1 避免增加無效死腔量 保證壓力感應(yīng)

21、管路靈敏,皮膚破損:用鼻墊,皮破者用金霉素眼膏涂擦腹脹：盡可能用鼻罩，發(fā)生腹脹者，給予安置保留胃 管，行胃腸減壓頭昏耳脹：降低IPAP壓力 鼓腮,,無創(chuàng)呼吸機操作有關(guān)的幾個問題,給氧量 無創(chuàng)呼吸機一般沒有空氣-氧氣混合器，這時以保持SpO2≥90%為目標(biāo)確定給氧量。溫濕化器 因無創(chuàng)通氣保留了患者上氣道對吸入氣體的加溫加濕作用，故溫濕化器并非一定需要。對氣道分泌物多，痰液粘稠的患者仍應(yīng)加用溫濕化器。鎮(zhèn)靜劑