中囯早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治

1、2014年北京,中國早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家共識(shí)意見,流行病學(xué)現(xiàn)狀（國際）,發(fā)病率居惡性腫瘤第8 位，在2012 年約有45.6 萬新發(fā)病例，占全球新發(fā)惡性腫瘤病例的3%。死亡率居惡性腫瘤第6 位，2012 年死亡病例約40 萬，占全球癌癥死亡人數(shù)的5%。最主要的病理類型為鱗狀細(xì)胞癌和腺癌，鱗癌多位于食管中、上段，腺癌多位于食管下段。食管癌高發(fā)區(qū)多屬欠發(fā)達(dá)地區(qū)，鱗癌占90% 以上；而在北美和西歐等發(fā)達(dá)國家，腺癌比例則超過半數(shù)，且

2、呈持續(xù)上升趨勢(shì)。,流行病學(xué)現(xiàn)狀（我國）,我國是食管癌最高發(fā)的國家之一，據(jù) 2009 年數(shù)據(jù)顯示，其發(fā)病率為22.14/10 萬，同期死亡率為16.77/10 萬，居惡性腫瘤死亡率的第4 位。高發(fā)省份為河北、河南、山西、福建，其次為新疆、江蘇、甘肅和安徽等。男女比例接近2∶1，農(nóng)村發(fā)病率與死亡率比城市高約1.7 倍。病理類型以鱗癌為主，比例超過90% （共識(shí)正文如未特殊說明, 食管癌均指食管鱗癌）。早期食管癌所占比例低是預(yù)后不良的重

3、要原因。按傷殘調(diào)整壽命年計(jì)算，我國食管癌負(fù)擔(dān)沉重，約為世界平均水平的2 倍。,癌前疾?。褐概c食管癌相關(guān)并有一定癌變率的良性疾病，包括慢性食管炎、Barrett 食管、食管白斑癥、食管憩室、賁門失弛緩癥、反流性食管炎、各種原因?qū)е碌氖彻芰夹元M窄等，為臨床概念；癌前病變：已證實(shí)與食管癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化， 食管鱗狀上皮異型增生是鱗癌的癌前病變，Barrett 食管相關(guān)異型增生則是腺癌的癌前病變，為病理學(xué)概念。,定義與術(shù)語,上皮內(nèi)瘤變

4、：分為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（LGIN，相當(dāng)于輕度和中度異型增生）和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（HGIN，相當(dāng)于重度異型增生和原位癌）。一項(xiàng)隨訪13.5 年的隊(duì)列研究提示食管鱗狀上皮輕、中度異型增生癌變率分別為25% 和50% 左右，重度異型增生癌變率約為75%，所以部分中國病理學(xué)家仍主張使用三級(jí)分類方法，將食管鱗癌的癌前病變分為輕、中、重度異型增生，建議病理報(bào)告中同時(shí)列出兩種分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的診斷結(jié)論。,定義與術(shù)語,Barrett 食管：食管下段的復(fù)層鱗狀

5、上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象，可伴有腸上皮化生。表淺型食管癌(superficial esophageal cancer) ：局限于黏膜層和黏膜下層，有或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌(T1a 和T1b 期食管癌)。早期食管癌(early esophageal cancer) ：目前國內(nèi)較為公認(rèn)的定義指病灶局限于黏膜層和黏膜下層，不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌。,定義與術(shù)語,食管癌病理組織學(xué)分型 ：常見病理組織學(xué)類型為鱗狀細(xì)胞癌和

6、腺癌；鱗狀細(xì)胞癌亞型包括基底細(xì)胞樣鱗癌、疣狀癌、梭形細(xì)胞鱗癌(肉瘤樣癌)等； 其他少見類型包括神經(jīng)內(nèi)分泌癌(小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌)、腺鱗癌、涎腺型癌(腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌等來源于食管腺體)；鱗癌和腺癌根據(jù)其分化程度分為高分化、中分化和低分化。,定義與術(shù)語,定義與術(shù)語,整塊切除(en bloc resection) ：病灶在內(nèi)鏡下被整塊切除并獲得單塊標(biāo)本。水平/垂直切緣陽性：內(nèi)鏡下切除的標(biāo)本固定后每隔2 -3mm垂直切片，若標(biāo)本側(cè)

7、切緣有腫瘤細(xì)胞浸潤稱為水平切緣陽性，若基底切緣有腫瘤細(xì)胞浸潤則稱為垂直切緣陽性。完全切除(complete resection/R0 resection) ：切除標(biāo)本的水平和垂直切緣均為陰性。治愈性切除(curative resection) ：切除標(biāo)本的水平和垂直切緣均為陰性且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。,定義與術(shù)語,殘留(residual) ：術(shù)后6 個(gè)月以內(nèi)原切除部位及周圍1cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。局部復(fù)發(fā)(local recurrenc

8、e) ：術(shù)后6個(gè)月以上原切除部位及周圍1cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。同時(shí)性多原發(fā)食管癌(synchronous multiple esophageal cancers)：內(nèi)鏡治療后12 個(gè)月以內(nèi)在原切除部位1cm 以外發(fā)現(xiàn)的新食管癌病灶, 可能源自治療時(shí)遺漏的微小癌灶。異時(shí)性多原發(fā)食管癌(metachronous multiple esophageal cancers)：內(nèi)鏡治療后超過12 個(gè)月在原切除部位1cm 以外發(fā)現(xiàn)的新食管癌病灶。,

9、危險(xiǎn)因素,飲食和生活方式因素1）飲食因素：食物真菌污染（多為不同菌株的混合污染，作用機(jī)制包括產(chǎn)生促癌毒素或促進(jìn)食物中亞硝酸胺的合成并與其協(xié)同致癌）、腌制食品及紅肉類、高溫食物、辛辣和油炸食品等。2）吸煙和飲酒因素： 吸煙導(dǎo)致食管癌的可能機(jī)制包括對(duì)食管細(xì)胞的基因毒性作用及長(zhǎng)期吸煙所致的亞硝酸胺累積效應(yīng)。重度飲酒者發(fā)生食管鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。Meta分析結(jié)果提示，吸煙與飲酒可協(xié)同作用，進(jìn)一步提高食管鱗癌發(fā)生率。3）口腔衛(wèi)生因素：多數(shù)居

10、民易發(fā)生齲齒或缺齒，口腔內(nèi)細(xì)菌滋生，亞硝胺類物質(zhì)含量，增加罹患食管鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)。此外，不良口腔衛(wèi)生可與萎縮性胃炎協(xié)同增加食管鱗癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。,危險(xiǎn)因素,人口學(xué)因素：我國食管癌的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增加；男性發(fā)病率和死亡率高于女性。家族史和遺傳易感性：我國食管癌高發(fā)地區(qū)存在明顯的家族聚集現(xiàn)象，可能與患者具有共同的遺傳背景有關(guān)，也可能因患者及家屬共同暴露于特定的環(huán)境因素所致。國外研究尚未發(fā)現(xiàn)食管癌尤其是食管鱗癌有明顯的家族聚集傾向。食管鱗癌

11、發(fā)生發(fā)展的確切機(jī)制尚未闡明，可能與食管鱗癌患者部分染色體、基因異常有關(guān)。感染因素 ：人類乳頭瘤病毒(HPV) 感染是一些食管癌高發(fā)區(qū)的重要致病因素，尤其是HPV-16 與食管鱗癌發(fā)生呈正相關(guān)，HPV 感染者罹患食管鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)比常人升高近3 倍。,危險(xiǎn)因素,其他因素：1）胃黏膜萎縮患者罹患食管鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)比常人高出2 倍；2）頭頸部及上呼吸道鱗癌與食管鱗癌同時(shí)或異時(shí)發(fā)生的概率分別為14%、3%，對(duì)頭頸部鱗癌患者常規(guī)內(nèi)鏡篩查可提高食管癌

12、的早期診斷率；3）賁門失弛緩癥患者進(jìn)展為食管鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)是常人的16~33 倍；4）胼胝癥患者食管鱗癌風(fēng)險(xiǎn)顯著升高；5）1%~4% 的食管癌患者有吞服酸、堿等導(dǎo)致的食管腐蝕性損傷病史。,報(bào)警癥狀,包括胸骨后疼痛不適、進(jìn)食通過緩慢并有滯留感或哽噎感、進(jìn)行性吞咽困難、上腹部隱痛不適、消瘦、消化道出血( 嘔血、黑便等) 等 。在我國，報(bào)警癥狀并不能作為上消化道內(nèi)鏡檢查必要性的決定因素?？紤]我國內(nèi)鏡檢查費(fèi)用較為低廉、普及率較高的國情，對(duì)

13、有上消化道癥狀的患者建議及時(shí)行內(nèi)鏡檢查以降低腫瘤漏診率。,篩查（對(duì)象）,符合第1 條和2~6 條中任一條者應(yīng)列為食管癌高危人群，建議作為篩查對(duì)象：1）年齡超過40 歲；2）來自食管癌高發(fā)區(qū)；3 ）有上消化道癥狀；4 ）有食管癌家族史；5 ）患有食管癌前疾病或癌前病變者；6 ）具有食管癌的其他高危因素( 吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌等)。,篩查（方法）,內(nèi)鏡及病理活檢是目前診斷早期食管癌的金標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)鏡下食管黏膜碘染色加

14、指示性活檢的組合操作技術(shù)已成為我國現(xiàn)階段最實(shí)用有效的篩查方法。電子染色內(nèi)鏡等內(nèi)鏡新技術(shù)在早期食管癌篩查中的應(yīng)用價(jià)值尚處評(píng)估階段，既往使用的食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查和上消化道鋇餐等篩查方法因診斷效能及接受度等問題，已基本被淘汰，不做推薦。,內(nèi)鏡精查（檢查前準(zhǔn)備）,患者應(yīng)禁食≥ 6 h，禁水>2 h，有梗阻或者不全梗阻癥狀的患者應(yīng)延長(zhǎng)禁食、禁水時(shí)間。檢查前應(yīng)取得知情同意，并向患者做好解釋工作。檢查前10~20 min 可給予黏液祛除劑

15、（如鏈酶蛋白酶）及祛泡劑（如西甲硅油）口服，以清除上消化道內(nèi)黏液與氣泡，改善視野，提高微小病變的檢出率。檢查前5 min 給予1% 鹽酸達(dá)克羅寧膠漿或1% 利多卡因膠漿5~10 mL 含服，或咽部噴霧麻醉；有條件的單位可在麻醉師配合下使用靜脈鎮(zhèn)靜或麻醉，可提高受檢者內(nèi)鏡檢查的接受度。,內(nèi)鏡精查（檢查過程）,從距門齒16 cm 開始緩慢循腔進(jìn)鏡，仔細(xì)觀察每1 cm 的食管黏膜狀態(tài)。盡量在進(jìn)鏡時(shí)觀察未被內(nèi)鏡摩擦的正常黏膜和黏膜病灶的原始狀

16、態(tài)。適當(dāng)應(yīng)用清水或祛泡劑和黏液祛除劑及時(shí)沖洗吸引。如進(jìn)鏡時(shí)受檢者咽反射強(qiáng)烈，觀察頸段食管內(nèi)腔較為困難，在退鏡至此處時(shí)，囑受檢者屏氣數(shù)秒，可使頸段食管良好擴(kuò)張，便于觀察。進(jìn)入距門齒約40 cm 胃食管交界區(qū)時(shí)可囑受檢者深吸氣后屏氣數(shù)秒，胃食管交界區(qū)向食管側(cè)移動(dòng)，較易觀察并可在直視下攝片。為保證內(nèi)鏡圖片數(shù)量和質(zhì)量，國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)留圖40 張。觀察食管時(shí)每隔5 cm 至少拍攝一幅圖片。如發(fā)現(xiàn)病灶，另需額外留圖。同時(shí)需保證每張圖片的清晰度。

17、,內(nèi)鏡精查（檢查技術(shù)——普通白光內(nèi)鏡）,食管黏膜病灶有以下幾種狀態(tài)：①紅區(qū)，即邊界清楚的紅色灶區(qū)，底部平坦； ②糜爛灶，多為邊界清楚、稍凹陷的紅色糜爛狀病灶；③斑塊，多為類白色、邊界清楚、稍隆起的斑塊狀病灶；④結(jié)節(jié)，直徑在1 cm 以內(nèi)，隆起的表面黏膜粗糙或糜爛狀的結(jié)節(jié)病灶；⑤黏膜粗糙，指局部黏膜粗糙不規(guī)則、無明確邊界的狀態(tài)；⑥局部黏膜上皮增厚的病灶，常常遮蓋其下的血管紋理，顯示黏膜血管網(wǎng)紊亂、缺失或截?cái)嗟忍攸c(diǎn)。,內(nèi)鏡精查

18、（檢查技術(shù)——色素內(nèi)鏡）,碘染色：正常鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)富含糖原，遇碘可變成深棕色；而早期食管癌及異型增生組織內(nèi)糖原含量減少甚至消失，呈現(xiàn)不同程度的淡染或不染區(qū)。該法不適用于碘過敏、甲亢患者。甲苯胺藍(lán)染色：因腫瘤細(xì)胞增殖活躍，富含核酸類物質(zhì)，易被堿性染料甲苯胺藍(lán)染色；而正常細(xì)胞核內(nèi)遺傳物質(zhì)相對(duì)較少，遇甲苯胺藍(lán)著色不明顯。該法對(duì)操作技術(shù)要求更高，耗時(shí)長(zhǎng)，假陽性率較高，在國內(nèi)并不常用。聯(lián)合染色：如碘液-甲苯胺藍(lán)染色法和碘液- 亞甲藍(lán)染色法對(duì)

19、早期食管麟癌及癌前病變檢出的準(zhǔn)確率高于單一碘染色，且對(duì)病變浸潤程度評(píng)估也有一定價(jià)值。,內(nèi)鏡精查（檢查技術(shù)——電子染色內(nèi)鏡）,通過特殊的光學(xué)處理實(shí)現(xiàn)對(duì)食管黏膜的電子染色，比白光內(nèi)鏡能更清楚顯示黏膜表面結(jié)構(gòu)、微血管形態(tài)及病變范圍，又可彌補(bǔ)色素內(nèi)鏡的染色劑不良反應(yīng)及染色耗時(shí)長(zhǎng)等不足。 窄帶成像技術(shù)(NBI)對(duì)食管鱗癌診斷的準(zhǔn)確性和特異性優(yōu)于普通白光內(nèi)鏡和碘染色。NBI 結(jié)合放大內(nèi)鏡觀察食管上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢(IPCL) 和黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)有助

20、于更好地區(qū)分病變與正常黏膜及評(píng)估病變浸潤深度，已成為早期食管癌內(nèi)鏡精查的重要手段。智能電子分光技術(shù)(FICE)、智能電子染色內(nèi)鏡技術(shù)(I-Scan)、 藍(lán)激光成像技術(shù)(BLI)在食管癌篩查和精查中的應(yīng)用有待深入研究。,內(nèi)鏡精查（檢查技術(shù)——其他）,放大內(nèi)鏡：可將食管黏膜放大幾十甚至上百倍，有利于觀察組織表面顯微結(jié)構(gòu)和黏膜微血管網(wǎng)形態(tài)特征的細(xì)微變化。共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(CLE)：可將組織放大至1000 倍，從微觀角度顯示細(xì)胞及亞細(xì)胞結(jié)

21、構(gòu)，在無需活檢的情況下即可從組織學(xué)層面區(qū)分病變與非病變區(qū)域，實(shí)現(xiàn)“光學(xué)活檢”的效果。自發(fā)熒光內(nèi)鏡(AFI)：可將正常組織與病變組織自發(fā)熒光光譜的不同轉(zhuǎn)換為成像顏色的差異，從而加以區(qū)分，但其敏感性和陽性預(yù)測(cè)值較低，目前臨床應(yīng)用較少。,內(nèi)鏡下分型,按2002年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)及2005年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)更新表淺型食管癌及癌前病變(Type 0)分為：1）隆起型病變(0-I)：有蒂型(0-Ip)和無蒂型(0-Is)2）平坦型病變(0-Ⅱ) ：

22、輕微隆起(0-Ⅱa)、平坦(0-Ⅱb)、輕微凹陷(0-Ⅱc)3）凹陷型病變(0-Ⅲ)0-I型與0-Ⅱa型的界限為隆起高度達(dá)到1.0 mm（與活檢鉗單個(gè)鉗厚度1.2 mm 比較），0-Ⅲ型與0-Ⅱc型的界限為凹陷深度達(dá)到0.5 mm（與活檢鉗單個(gè)鉗厚度的一半0.6 mm 比較）。同時(shí)具有輕微隆起及輕微凹陷的病灶根據(jù)隆起／凹陷比例分為0-Ⅱc+Ⅱa及0-Ⅱa+Ⅱc型。凹陷及輕微凹陷結(jié)合的病灶則根據(jù)凹陷／輕微凹陷比例分為0-Ⅲ+Ⅱc和0-

23、Ⅱc+Ⅲ型。,病變層次分類,原位癌/ 重度異型增生（M1；Tis） ：病變僅局限于上皮內(nèi)，未突破基底膜者。早期食管癌：1）黏膜內(nèi)癌：M2 指病變突破基底膜，浸潤黏膜固有層；M3指病變浸潤黏膜肌層。2）黏膜下癌：根據(jù)其浸潤深度可分為SM1、SM2、SM3，分別指病變浸潤黏膜下層上1/3、中1/3和下1/3。對(duì)于內(nèi)鏡下切除的食管鱗癌標(biāo)本, 以200μm 作為區(qū)分黏膜下淺層和深層浸潤的臨界值。,病變內(nèi)鏡下形態(tài)與病變層次的關(guān)系,黏膜內(nèi)癌通

24、常表現(xiàn)為0-Ⅱb 型、0-Ⅱa 型及0-Ⅱc 型, 病灶表面光滑或呈規(guī)則的小顆粒狀；而黏膜下癌通常為0-Ⅰ型及0-Ⅲ型，病灶表面呈不規(guī)則粗顆粒狀或凹凸不平小結(jié)節(jié)狀。應(yīng)用上述標(biāo)準(zhǔn), 可初步預(yù)測(cè)病變所達(dá)層次。我國學(xué)者將早期食管癌病理形態(tài)分為隱伏型( 充血型)、糜爛型、斑塊型和乳頭型。隱伏型多為原位癌；糜爛型大部分為原位癌，部分為早期浸潤癌，癌細(xì)胞分化較差；斑塊型最多見，大部分為早期浸潤癌，癌細(xì)胞分化較好；乳頭型主要為早期浸潤癌，癌細(xì)胞分化

25、一般較好。提倡應(yīng)用色素內(nèi)鏡、新型內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行指示性活檢。黏膜活檢取材要求標(biāo)本應(yīng)足夠大，深度盡可能達(dá)到黏膜肌層。,術(shù)前評(píng)估,超聲內(nèi)鏡 (EUS)：早期食管癌的典型表現(xiàn)為局限于黏膜層且不超過黏膜下層的低回聲病灶。 EUS 可清楚顯示食管壁層次結(jié)構(gòu)的改變、食管癌浸潤深度及病變與鄰近器官關(guān)系，T 分期準(zhǔn)確性可達(dá)74%~86%。 EUS 聯(lián)合細(xì)針穿刺(EUS-FNA) 可進(jìn)一步提高對(duì)局部可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能。NBI 聯(lián)合放大內(nèi)鏡觀察食管上

26、皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢(IPCL) ：最常用的IPCL 分型為井上晴洋分型。其他分型如表淺型食管病變微細(xì)血管分型(MVP), 除觀察微血管形態(tài)還考慮了乏血管區(qū)域(AVA) 的范圍。日本食道學(xué)會(huì)(JES) 結(jié)合上述兩種分型的優(yōu)點(diǎn)提出了更為簡(jiǎn)潔的新分型。,IPCL Ⅰ型：形態(tài)規(guī)則, 代表正常鱗狀上皮黏膜IPCL Ⅱ型：出現(xiàn)擴(kuò)張和( 或) 延長(zhǎng)表現(xiàn)，多為炎癥性改變和非腫瘤組織IPCL Ⅲ型：血管形態(tài)有輕微改變IPCL Ⅳ型：出現(xiàn)擴(kuò)張、

27、迂曲、管徑粗細(xì)不均或形態(tài)不規(guī)則改變中的2種或3種改變IPCLⅤ1 型：同時(shí)出現(xiàn)擴(kuò)張、迂曲、管徑粗細(xì)不均和形態(tài)不規(guī)則4種改變IPCL Ⅴ2 型：在Ⅴ1 型病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)血管的延長(zhǎng)，原血管襻結(jié)構(gòu)尚完整IPCLⅤ 3 型：IPCL不規(guī)則并伴有血管襻結(jié)構(gòu)的部分破壞IPCL VN 型：出現(xiàn)增粗明顯的新生腫瘤血管，原血管襻結(jié)構(gòu)完全破壞。,井上晴洋分型,術(shù)前評(píng)估,CT ：對(duì)食管癌T 分期和N 分期診斷的準(zhǔn)確率超過70%，對(duì)局部淋巴

28、結(jié)及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的敏感性均不如EUS，對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移診斷的敏感性和特異性分別為52% 和91%。臨床上常用于明確有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移部位，也可輔助EUS 評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)。MRI：對(duì)食管癌T 分期和N 分期的診斷效能與CT 相當(dāng)，但掃描時(shí)間長(zhǎng)，易產(chǎn)生偽影，且價(jià)格較昂貴，故不作為首選。PET-CT：在檢測(cè)食管癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，但對(duì)早期食管癌的診斷價(jià)值有限，且檢查費(fèi)用高，國內(nèi)不將其作為術(shù)前評(píng)估的常規(guī)手段。,術(shù)前評(píng)估,考慮到成

29、本效益，本共識(shí)推薦：判斷病變范圍——色素內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡評(píng)估病變層次——超聲內(nèi)鏡、IPCL分型、病變內(nèi)鏡下形態(tài)等信息判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移——增強(qiáng)CT檢查,病理分型標(biāo)準(zhǔn)及臨床處理原則,內(nèi)鏡下切除治療,優(yōu)勢(shì)：與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，早期食管癌及癌前病變的內(nèi)鏡下切除具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，且二者療效相當(dāng)，5年生存率可達(dá)95% 以上。適應(yīng)證：參考日本食道學(xué)會(huì)(JES)2012 年頒布的食管癌診治指南1）絕對(duì)適應(yīng)證

30、：病變局限在上皮層或黏膜固有層(M1、M2)；食管黏膜重度異型增生。2）相對(duì)適應(yīng)證：病變浸潤黏膜肌層或黏膜下淺層(M3、SM1)，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)；范圍大于3/4環(huán)周、切除后狹窄風(fēng)險(xiǎn)大的病變，應(yīng)向患者充分告知術(shù)后狹窄等風(fēng)險(xiǎn)。禁忌證：1）絕對(duì)禁忌證：明確發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病變；若術(shù)前判斷病變浸潤至黏膜下深層，有相當(dāng)比例患者內(nèi)鏡下切除無法根治，原則上應(yīng)行外科手術(shù)治療；一般情況差、無法耐受內(nèi)鏡手術(shù)者。2）相對(duì)禁忌證：非抬舉征陽

31、性；伴發(fā)凝血功能障礙及服用抗凝劑的患者，在凝血功能糾正前不宜手術(shù)；術(shù)前判斷病變浸潤至黏膜下深層，患者拒絕或不適合外科手術(shù)者。,內(nèi)鏡下切除治療,EMR（黏膜病灶）傳統(tǒng)方法：黏膜下注射- 抬舉- 切除法演變方法：1）透明帽法(EMRC)：利用內(nèi)鏡前端安置的透明帽對(duì)病變進(jìn)行吸引，再行圈套切除，對(duì)操作技術(shù)要求不高，并發(fā)癥少，目前較為常用，但可切除的病變大小受透明帽的限制2）套扎法(EMRL)：是先對(duì)病變進(jìn)行套扎以阻斷血流并形成亞蒂，再行

32、切除，出血較少，視野清晰。3）分片黏膜切除術(shù)(EPMR)：用于傳統(tǒng)EMR 不能一次完整切除的較大病灶, 將病灶分塊切除, 適用于>2cm 的巨大平坦病變, 但標(biāo)本體外拼接困難,難以評(píng)估根治效果, 且易導(dǎo)致病變局部殘留或復(fù)發(fā)。,內(nèi)鏡下切除治療,多環(huán)套扎黏膜切除術(shù)(multi-band mucosectomy, MBM) 使用改良食管曲張靜脈套扎器進(jìn)行多塊黏膜切除的新技術(shù)，主要包括標(biāo)記、套扎、圈套切除、處理創(chuàng)面等步驟。 MBM

33、無需行黏膜下注射，與EMR 相比，MBM 具有操作簡(jiǎn)單、成本低、治療時(shí)間短、安全高效的優(yōu)點(diǎn)，便于在基層推廣，但應(yīng)注意規(guī)范化操作，避免病變殘留。,內(nèi)鏡下切除治療,ESD （病變黏膜及黏膜下層）傳統(tǒng)方法：①病灶周圍標(biāo)記；②黏膜下注射, 使病灶充分抬舉；③環(huán)周切開黏膜；④黏膜下剝離，使黏膜與固有肌層完全分離開，一次完整切除病灶；⑤創(chuàng)面處理：包括創(chuàng)面血管處理與病灶邊緣檢查。演變方法：隧道式黏膜剝離技術(shù)（標(biāo)記- 注射- 遠(yuǎn)端開口- 近端切開-

34、 建立隧道- 兩邊切開），是治療大面積食管病變的理想方法。,內(nèi)鏡下切除治療,圍手術(shù)期處理——術(shù)前準(zhǔn)備評(píng)估患者全身狀況，排除麻醉及內(nèi)鏡下治療禁忌證。術(shù)前必須行凝血功能檢查，如有異常，應(yīng)予以糾正后再行治療。對(duì)服用抗凝藥患者，需根據(jù)患者原發(fā)病情況，酌情停藥5~7 d，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)學(xué)科協(xié)助處理。向患者及家屬詳細(xì)講述內(nèi)鏡下切除治療的操作過程、預(yù)期結(jié)果、并發(fā)癥、可能存在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)及需追加外科手術(shù)或其他治療的指征等，簽署知情同意書。所有

35、患者行心電監(jiān)護(hù)，術(shù)前15 min 給予肌注地西泮和解痙藥。如需要可應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)靜或麻醉。,內(nèi)鏡下切除治療,圍手術(shù)期處理——術(shù)后處理常規(guī)處理：術(shù)后第1 天禁食；監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸等生命體征；觀察頭頸胸部有無皮下氣腫；進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，如臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查無異常，術(shù)后第2 天可進(jìn)全流食，然后連續(xù)3天進(jìn)軟食，再逐漸恢復(fù)正常飲食。術(shù)后用藥：1）抗生素：對(duì)于切除范圍大、操作時(shí)間長(zhǎng)、反復(fù)黏膜下注射、穿孔風(fēng)險(xiǎn)高者，可以考慮預(yù)防性使用

36、第一代或二代頭孢菌素，可加用硝基咪唑類藥物。總時(shí)間一般不超過72 h，但可酌情延長(zhǎng)。2）創(chuàng)面保護(hù)及止血：食管內(nèi)鏡下切除術(shù)后潰瘍通常在4 周左右愈合?？捎鑀PI或H2RA 4~6 周抑酸治療，有反酸病史或有胃食管反流病樣癥狀的患者需足量、持續(xù)PPI 治療。如有必要，可加用黏膜保護(hù)劑。評(píng)估認(rèn)為出血風(fēng)險(xiǎn)較大者, 可酌情使用止血藥物。術(shù)后追加治療( 外科手術(shù)/ 放療/ 化療) 指征：黏膜下浸潤深度≥200μm；淋巴管血管浸潤陽性；低分化或未

37、分化癌；垂直切緣陽性。醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者一般情況和意愿綜合考慮。,內(nèi)鏡下切除治療,操作相關(guān)并發(fā)癥及處理——出血術(shù)中出血指術(shù)中需要止血治療的局部創(chuàng)面出血；術(shù)后遲發(fā)性出血指術(shù)后30 d 內(nèi)出現(xiàn)嘔血、黑便等征象, 血紅蛋白下降20 g/L 以上。處理：腎上腺素生理鹽水噴灑或黏膜下注射，熱活檢鉗鉗夾止血、氬離子凝固術(shù)(APC) 止血或止血夾夾閉止血。術(shù)后出血相對(duì)少見，若患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，經(jīng)保守治療一般可恢復(fù)；而支持治療后仍存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

38、，則需急診內(nèi)鏡下確切止血，極少需要外科手術(shù)。術(shù)后酌情應(yīng)用止血藥和抗酸劑也可達(dá)到預(yù)防出血的效果。,內(nèi)鏡下切除治療,操作相關(guān)并發(fā)癥及處理——穿孔術(shù)中穿孔可及時(shí)發(fā)現(xiàn)。術(shù)后患者出現(xiàn)前胸和頸部皮下氣腫，胸部平片或CT 發(fā)現(xiàn)縱隔氣體或查體見穿孔征象等，應(yīng)考慮術(shù)后穿孔。 創(chuàng)面處肌層暴露是穿孔的危險(xiǎn)因素，操作過程中使用CO2 氣體及預(yù)防性夾閉肌層破損處有助預(yù)防穿孔發(fā)生。處理：術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔，后續(xù)操作應(yīng)減少注氣注水，切除結(jié)束后行內(nèi)鏡下夾閉，術(shù)后予禁食

39、、胃腸減壓、靜脈使用廣譜抗生素及支持治療等保守治療多可恢復(fù)。內(nèi)鏡下夾閉失敗或穿孔較大內(nèi)鏡無法夾閉時(shí)，可能需要外科手術(shù)，以防病情進(jìn)展。穿孔并發(fā)氣胸時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行負(fù)壓引流。隱性穿孔保守治療多可痊愈。,內(nèi)鏡下切除治療,操作相關(guān)并發(fā)癥及處理——食管狹窄指內(nèi)鏡切除術(shù)后需要內(nèi)鏡下治療的食管管腔狹窄，常伴有不同程度的吞咽困難，多在術(shù)后1 個(gè)月出現(xiàn)。切除范圍大于3/4環(huán)周及浸潤深度超過M2 是術(shù)后狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。大于3/4 環(huán)周的病變內(nèi)鏡切除術(shù)

40、后狹窄發(fā)生率可達(dá)88%~100%。處理：內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)是最常規(guī)的治療方法，多數(shù)狹窄經(jīng)數(shù)次內(nèi)鏡下擴(kuò)張可緩解；支架置入可作為難治性病例的選擇，但存在疼痛、肉芽組織長(zhǎng)入支架、食管潰瘍形成及部分支架不能取出等問題；近來研究報(bào)道預(yù)防性覆膜支架置入可安全有效降低近環(huán)周食管ESD 術(shù)后狹窄發(fā)生率；口服及局部注射糖皮質(zhì)激素可有效預(yù)防術(shù)后狹窄發(fā)生，降低擴(kuò)張需求，但最佳方案尚未達(dá)成共識(shí)；細(xì)胞補(bǔ)片等再生醫(yī)學(xué)技術(shù)尚處研究階段。,內(nèi)鏡下切除治療,殘留與復(fù)發(fā)的

41、預(yù)防和處理：病變切除后應(yīng)仔細(xì)檢查創(chuàng)面，必要時(shí)使用染色或電子染色內(nèi)鏡進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)病變殘留時(shí)應(yīng)及時(shí)行再次處理，有利于降低復(fù)發(fā)率。局部殘留和復(fù)發(fā)的病變多可通過內(nèi)鏡下治療清除，內(nèi)鏡下治療失敗者可追加手術(shù)或放化療。術(shù)后隨訪：術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月和12 個(gè)月各復(fù)查1 次內(nèi)鏡，若無殘留復(fù)發(fā)，此后每年復(fù)查1 次內(nèi)鏡。隨訪時(shí)應(yīng)結(jié)合染色和( 或) 放大內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)陽性或可疑病灶行指示性活檢及病理診斷。另外，腫瘤標(biāo)志物和相關(guān)影像學(xué)檢查亦不可忽視。同時(shí)

42、應(yīng)警惕異時(shí)多原發(fā)食管鱗癌和第二原發(fā)癌( 如頭頸部鱗癌、胃癌等)。,內(nèi)鏡下非切除治療,射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation, RFA)原理：利用電磁波的熱效應(yīng)使組織脫水、干燥和凝固壞死從而達(dá)到治療目的，在多發(fā)、病變較長(zhǎng)或累及食管全周的早期食管癌及其癌前病變的治療中具有明顯的優(yōu)勢(shì)，作用均勻且其治療的深度控制在1000μm 左右，降低了穿孔和術(shù)后狹窄的發(fā)生率。初步研究結(jié)果顯示，可用于Ⅱb 型病變，且治療前活檢證實(shí)為食

43、管鱗狀上皮細(xì)胞中度異型增生和( 或) 重度異型增生及局限于M2 層的中- 高分化鱗癌。符合條件的早期食管鱗癌及其癌前病變RFA 術(shù)后12 個(gè)月完全緩解率可達(dá)97%。但尚缺乏大樣本量研究，長(zhǎng)期療效亦需進(jìn)一步驗(yàn)證。,內(nèi)鏡下非切除治療,光動(dòng)力療法(photodynamic therapy, PDT)：利用特定激光激發(fā)選擇性聚集于腫瘤組織的光敏劑產(chǎn)生單態(tài)氧，通過物理、化學(xué)和免疫等復(fù)雜機(jī)制導(dǎo)致腫瘤壞死的療法，可用于處理大面積早期多灶病變，應(yīng)注意光

44、敏反應(yīng)、術(shù)后穿孔狹窄等不良事件。氬離子凝固術(shù)(APC)：是一種非接觸性熱凝固方法，可有效處理食管癌前病變，但應(yīng)用于早期食管癌則需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證其他：激光療法、熱探頭治療和冷凍療法等。缺點(diǎn)：致腫瘤毀損，不能獲得組織標(biāo)本進(jìn)行精確的病理學(xué)評(píng)估，無法明確腫瘤是否完整切除，更無法判定腫瘤的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，因此治療后需密切隨訪，長(zhǎng)期療效還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。,早期食管腺癌,在我國食管癌中所占比例約1.2%~6.5%。吸煙是重要危險(xiǎn)因素，有癥狀的胃

45、食管反流病、Barrett 食管、肥胖等與食管腺癌的發(fā)生密切相關(guān)。幽門螺桿菌感染與其發(fā)生呈負(fù)相關(guān)?？诜寡趸瘎⑹秤眯迈r水果蔬菜可能降低Barrett 食管發(fā)病率進(jìn)而減少食管腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡下分型同鱗癌，但0-I型與0-Ⅱa型的界限為隆起高度達(dá)到2.5mm（閉合活檢鉗厚度），0-Ⅲ型與0-Ⅱc型的界限為凹陷深度達(dá)到1.2 mm（活檢鉗單個(gè)鉗厚度）。,早期食管腺癌,治療：可參考鱗癌，表淺型食管腺癌內(nèi)鏡切除可獲良好預(yù)后。與鱗癌相比