免疫吸附詹鳳麗

1、免疫吸附技術(shù),皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院血液凈化中心詹鳳麗,與在危重癥治療中的應(yīng)用,,,吸附（Adsorption）的定義,流體（氣體或液體）與固體多孔物質(zhì)接觸時，流體中的一種或多種組分傳遞到多孔物質(zhì)外表面和微孔內(nèi)表面并附著在這些表面上形成單分子層或多分子層的過程被吸附的流體稱為吸附質(zhì)，多孔固體顆粒稱為吸附劑。吸附達到平衡時，吸附劑內(nèi)的流體稱為吸附相，剩余的流體本體相稱為吸余相吸附選擇性實現(xiàn)物質(zhì)的分離,各種吸附原理的比較,吸附原理－降

2、低表面張能（物理吸附）,,,,吸附劑,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,吸附劑,吸附: 典型的表面現(xiàn)象,脫附：吸附的逆過程,吸附原理－降低表面張能（物理吸附）,,物理吸附過程,,外擴散過程,內(nèi)擴散過程,吸附劑比表面積,吸附量應(yīng)達到0.1g/(g吸附劑)以上吸附劑的比表面積一般應(yīng)為數(shù)百-1000m2/g，高者可達3000 m2/g使用多孔材料，球狀、圓柱體、片狀或粉體，顆粒尺寸在50μm到1.2cm，比表面積在300～12

3、00m2/g,吸附材料形狀與面積,Porous solids: medium high surface area, porevolume and dimension,Catalysts: activated sites onporous support or powder,Non-porous solids: very low surface area,Particulates: particle size and

4、surface area,HA大孔吸附樹脂特點,優(yōu)點相對特異選擇性良好生物相容性吸附分子量較大高吸附容量缺點不能調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境吸附容量雖大，但畢竟有限,活性炭與合成樹脂比較,,活性炭,HA樹脂,比表面積 1000 m2/g 1500m2/g孔徑 大小不一

5、 可調(diào)節(jié),一般在13—15nm之間 吸附譜 廣泛 相對特異性吸附強度 相對小 大機械強度 顆粒易脫落

6、 好主要吸附 無選擇性 相對特異選擇性物 質(zhì) 各種分子量 500—50000道爾頓主要適應(yīng)癥 藥物

7、中毒 藥物中毒、重型肝炎、尿毒癥生物相容性 差 好,HA中性大孔吸附樹脂的清除范圍可達200KD以上，可以有效清除炎性介質(zhì)、細胞因子，包括LPS、TNF等，具有巨大的比表面積和吸附容量 不足：不能調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境 吸附容量的問題,

8、樹脂吸附,HA樹脂對炎性介質(zhì)清除率,吸附技術(shù)的發(fā)展,隨著吸附技術(shù)發(fā)展和臨床的需要，新的吸附材料不斷問世，同時也派生出了許多新的吸附療法，如血漿濾過吸附、微粒解毒系統(tǒng)、新的免疫吸附方法等。吸附在臨床應(yīng)用范圍也不斷擴大，在自身免疫性疾病、代謝性疾病，特別在感染性疾病和多臟器功能障礙綜合癥等疾病的治療中發(fā)揮了重要作用。,前 言,免疫吸附材料的研究開始于20世紀50年代，它是將特定的高度專一性的抗原或抗體物質(zhì)固定在吸附載體材料表面制

9、成的吸附材料 。1979年， Teman第一次將IA技術(shù)用于體外循環(huán)免疫吸附診治系統(tǒng)性紅斑狼瘡及腎炎取得成功,IA已逐漸成為BP領(lǐng)域的一個重要分支，日益受到人們廣泛關(guān)注。1982年，Yamazak等采用聚乙烯醇凝膠樹脂連接氨基酸作為免疫吸附材料，通過血液灌流治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,免疫吸附,免疫吸附（immunoadsorption,IA)是指將抗原、抗體等具有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)（配基）與吸附材料（載體）結(jié)合，制成吸附柱，當(dāng)全血或血

10、漿通過這種吸附柱時，利用這些配基的特異性吸附性能，選擇性或特異性地清除血液中的內(nèi)源性致病因子，從而達到凈化血液、緩解病情的目的。,免疫吸附劑的種類很多，根據(jù)吸附劑與被吸附物之間的作用原理，將吸附劑分為生物親和吸附劑和物理化學(xué)親和吸附劑兩大類。,免疫吸附,吸附劑的特點,生物親和吸附劑的特異性高，但原料供應(yīng)、制備純化、滅菌和貯存較困難；物理化學(xué)親和吸附劑生產(chǎn)制備方便、活性穩(wěn)定，可隨時用于臨床治療，但吸附的特異性較差。,常用的吸附劑,常用免

11、疫吸附劑包括金黃色葡萄球菌蛋白A、抗人免疫球蛋白抗體、補體C1q、疏水性氨基酸、硫酸葡聚糖、己二異氰酸酯及合成的多肽（如乙酰膽堿受體多肽）等。吸附劑通常被交聯(lián)在載體上，常見的載體材料包括瓊脂糖、聚乙烯醇、纖維素、聚丙烯酰胺等。,技術(shù)原理,常用的免疫吸附劑主要有以下幾種：①抗原固定型：將抗原固定在載體上 ②抗體固定型：將抗體固定在載體上 ③補體固定型：將C1q固定在載體上 ④蛋白A固定型：將蛋白A固定在載體上⑤靜電結(jié)合型：通過

12、吸附劑和被吸附物之間的 靜電作用而相互結(jié)合 ⑥疏水結(jié)合型：靠吸附劑側(cè)鏈的疏水基團與被 吸附物之間的疏水作用力而結(jié)合,免疫吸附劑類型,臨床上常用的免疫吸附柱,吸附柱 生產(chǎn)廠家 吸附原理 基質(zhì) 配基 Immunosorba Excorim 層吸法 瓊脂糖C1-4B 葡萄球菌蛋白A 復(fù)

13、用Prosorba Imre 層吸法 硅土凝膠 葡萄球菌蛋白A 一次使用Ig-Therasorb Baxter 層吸法 瓊脂糖C1-4B 羊抗人IgG 復(fù)用TR-350 Asahi 層吸法 多聚乙醇

14、 色氨酸 一次使用PH-350 Asahi 層吸法 多聚乙醇 苯丙氨酸 一次使用健帆伊美諾 珠海麗珠 生物反應(yīng) 炭化樹脂 小牛胸腺DNA,,,,我國自行研制開發(fā)的免疫吸附柱,健帆伊美諾DNA免疫吸附柱,免疫吸附的方法,單重免疫吸附

15、法：首先將患者的血液進入血液泵，從血液泵直接進入吸附器進行成分吸附，然后將血液返回人體的方法。雙重免疫吸附法：將患者的血液進入第一個血液泵，從血液泵進入血漿分離器，進行成分分離，不含致病因子的血細胞返回人體，含有致病因子的血漿進入第二個血泵，然后進入血漿吸附器，進行特異性選擇性吸附，然后將吸附后的血漿與血漿分離器分離出的紅細胞一并返回人體。,治療模式－全血吸附,優(yōu)點：相容性好， 不需要血 漿分離器，

16、 成本較低不足：清除效率相對 低，凝血風(fēng)險 增加,治療模式－血漿吸附,優(yōu)點：清除效率高， 凝血風(fēng)險降低不足：需要血漿分離 器，成本較高,血漿吸附法（Plasma perfusion,PP）,分離的血漿再通過吸附器選擇性清除致病物質(zhì)優(yōu)點：特異性吸附無白蛋白等血漿成分丟失無需補充液無病毒等感染風(fēng)險缺點：吸附器價格較貴需用特異性吸附

17、器,血漿吸附（PP）,吸附器根據(jù)吸附劑的類型，有多種特異性吸附器可應(yīng)用于肝功能衰竭、自身免疫性疾病、高脂血癥等領(lǐng)域膽紅素吸附是通過陰離子樹脂的靜電、疏水結(jié)構(gòu)原理將血漿中的膽紅素﹑膽汁酸等吸附除去,血漿吸附治療圖,蛋白A血漿吸附,蛋白A全稱為葡萄球菌蛋白A（SPA）從金葡菌細胞壁上分離的一種蛋白成分屬單鏈多肽結(jié)構(gòu)由7-10種氨基酸組成溶菌酶提取的蛋白A分子量為4200,蛋白A血漿吸附,蛋白A氨基未端有4個高度同類的活性部分每個

18、部分有60個氨基酸左右具有與人或其它哺乳動物血清的Ig等的Fc既有高度親和力特別是對IgG具有特異性強、敏感性高的吸附特點,蛋白A血漿吸附,蛋白A對IgG的總結(jié)合率為95%IgG 1 100%IgG 2 100%IgG 3 30%IgG 4 100%IgM 30%IgA 30%IgE 5%,免疫吸附示意圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

19、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,分級純化,廢物,,,枸緣酸鹽,,,緩沖液 pH7.0,洗脫液pH2.2,,,,,,,,,,血泵,血泵,免疫吸附柱,DNA免疫吸附操作流程,準(zhǔn)備工作：1、護士準(zhǔn)備：著裝整潔、洗手、戴口罩。2、評估病人：了解病情，抗凝劑使用情況，有無出血、心衰等并發(fā)癥,測量體重、血壓、脈搏、體溫。解釋并取得合作。3、用物準(zhǔn)備：血漿凈化儀器、 DNA免疫吸附柱、2500毫升生理鹽水、 與血液凈化設(shè)備配

20、套的血液回路、穿刺針、肝素注射液、5％葡萄糖注射液500毫升、20ml注射器、血管鉗、棉簽、碘伏。,操作流程：,1、開機，預(yù)沖：（1）先用5％葡萄糖注射液500mL灌注吸附柱和管道，靜置30分鐘(靜置期間。每隔10分鐘用手輕拍并轉(zhuǎn)動吸附柱l～2分鐘) ；（2）用4000mL肝素生理鹽水(內(nèi)含肝素20mg/500mL)自下而上對吸附柱和管道進行預(yù)沖，預(yù)沖流量為60-lOOmL/min，預(yù)沖時用手輕拍并轉(zhuǎn)動吸附柱，直至排盡空氣；（3）最后用

21、500毫升高濃度(肝素濃度為100mg/500mL)的肝素鹽水閉式循環(huán)15分鐘以上，以使吸附柱充分肝素化。(注意：進行體外循環(huán)時嚴禁將高濃度的肝素鹽水輸入病人體內(nèi)) 。,,2、抗凝：一般采用全身肝素化法，首次肝素劑量為1.0-1.5mg/kg體重，在免疫吸附治療前十分鐘一次性靜脈推注，治療后每30分鐘追加肝素8-lOmg。吸附治療結(jié)束前半小時停用肝素。 因DNA免疫吸附劑對低分子吸附量較大，不易達到吸附飽和，故一般不推薦用

22、低分子肝素抗凝。準(zhǔn)備好病人的動靜脈血管通路。將肝素配制成每毫升生理鹽水4mg肝素，含有從靜脈端推注肝素首劑量，以達到全身肝素化。,,3、按醫(yī)囑確定病人的治療劑量，設(shè)置治療時間、血流量(200~250ml/min)等。4、將病人的動靜脈血管通路與透析器動靜脈血路連接（血流速度：治療開始時血液流量從100—150mL/min逐步增加到200-250mL/min）。5、治療過程中密切觀察病人的病情，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征，觀

23、察血管穿刺點有無滲血，并關(guān)注血濾機上的各項指標(biāo)，及時糾正各種異常情況，保證機器正常運行。,,6、詢問病人的自我感覺，給病人進行心理指導(dǎo)。7、及時、完整作好治療記錄。8、治療結(jié)束，.選擇回血程序回血。9、擦拭機器，整理床單位。,免疫吸附與血漿置換的比較,免疫吸附的選擇性更強單次治療的清除率更高免疫吸附無需補充置換液免疫吸附更為經(jīng)濟,吸附療法在臨床的應(yīng)用,SLE透析相關(guān)骨?。―RA）重癥肌無力（MG）、Guillain-Ba

24、rres膽汁性肝硬化SIRS-MODS-MOF風(fēng)濕、免疫疾病,上世紀70年代南開大學(xué)就開始了DNA免疫吸附技術(shù)的研究，到90年代已基本成熟，先后于1995年、1997年被列為國家863攻關(guān)計劃項目和國家級火炬計劃項目，2001年7月獲得美國發(fā)明專利。,臨床資料：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者30例。其中男4例，女26例，男：女為1：6.5；年齡18-49歲，平均30歲。病程2.5-48.5個月，平均23個月。,試驗方法： 使用D

25、NA免疫吸附柱配合單泵全血灌流治療。每次吸附2小時。根據(jù)不同患者的病情，可間隔一周后進行第二次血液灌流。,自身抗體清除率,注：將抗體滴度計算為幾何均數(shù)以描述其平均水平； 下降率=(灌流前抗體幾何均數(shù)-灌流后抗體幾何均數(shù))/ 灌流前抗體幾何均數(shù)x100%,自身抗體清除有效病例,抗核抗體清除有效率為90%,抗雙鏈DNA抗體清除有效率為93% 清除有效率=（清除+部分清除）/30x100%,臨床療效評定,受試者于血液灌流治療后第1、3

26、、7天內(nèi)表現(xiàn)出部分臨床癥狀體征改善情況，其中包括：發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛消失；顏面、皮膚紅斑好轉(zhuǎn)；牙齦出血消失、自覺精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)、雙手指紅腫減退等。,臨床試驗結(jié)論,1、有效清除SLE患者血液中的抗 雙鏈DNA抗體、抗核抗體。 2、療效明顯，癥狀體征明顯改善 3、良好的生物相容性,免疫吸附臨床應(yīng)用1,應(yīng)用DNA免疫吸附劑對69例妊娠合并SLE患者隨機進行DNA免疫吸附全血灌流治療35例（治療組）和常規(guī)治療34例（對照組）。

27、比較兩組的妊娠結(jié)局和并發(fā)癥發(fā)生情況。 李桂芬、俞耀庭等，妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者應(yīng)用DNA免疫吸附治療后的妊娠結(jié)局.中華婦產(chǎn)科雜志2002，VOL37，NO.3,常規(guī)治療: 潑尼松15-25mg/d, 合并妊娠高血壓綜合征（妊高征）者增至25-30mg/d，對病情控制不理想者，加用靜脈滴注甲基潑尼松龍80-100mg/d ，維持量60mg/dDNA吸附： 吸附治療前用常規(guī)療法, 吸附治療后每日晨服潑尼松5-10mg

28、/d維持,免疫吸附臨床應(yīng)用1,免疫吸附臨床應(yīng)用1,,采用DNA免疫吸附劑對44例紅斑狼瘡患者進行全血和血漿灌流治療90分鐘。臨床癥狀均明顯改善，抗DNA抗體清除率達64.7%，全血和血漿灌流的效果無明顯區(qū)別。治療前后檢測血常規(guī)、血漿蛋白、血小板等指標(biāo)，結(jié)果顯示：吸附劑血液相容性良好。袁萍等 , DNA免疫吸附劑治療SLE患者的臨床觀察 ,天津醫(yī)科大學(xué)附屬第三中心醫(yī)院 ,上海免疫學(xué)雜志1999，VOL19，NO.3.,免疫吸附臨床應(yīng)用

29、2,32例SLE患者進行DNA全血灌流治療 結(jié)果：治療后1－2天發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛消失；2周皮損87.5%消失；1周各項檢測異常指標(biāo)皆達正常參考值內(nèi) 隨訪12－44個月，與對照組34例相比，生活質(zhì)量明顯提高，病死率顯著下降 李治玖、俞耀庭等，DNA免疫吸附劑治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的臨床應(yīng)用研究.中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)報 2002，VOL21，NO.5,免疫吸附臨床應(yīng)用3,MIRO治療風(fēng)濕、免疫疾病,C1q免疫

30、吸附器是由具有很大表面積的丙烯酸球組成，C1q與丙烯酸球以共價鍵結(jié)合。固定的C1q與免疫相關(guān)物質(zhì)結(jié)合并從血漿中排除，其中包括致病性重要免疫復(fù)合物、自身抗體以及影響自身免疫疾病病程的物質(zhì)，如纖維蛋白原、纖溶酶和細胞凋亡物質(zhì)。排除這些物質(zhì)可以治療SLE、原發(fā)性和繼發(fā)性血管炎、膜增殖性腎炎等。,PROSORBA治療RA,對耐藥性的RA患者，可以用PROSORBA體外循環(huán)免疫吸附，這個吸附柱對RA活動性患者提供一個新的有效的治療方法。這個

31、PROSORBA柱包含蛋白A與硅石基質(zhì)共價鍵結(jié)合。蛋白A與IgG和高分子量復(fù)合物（如類風(fēng)濕因子和循環(huán)免疫復(fù)合物）有很高的結(jié)合力，實驗表明對二線藥物無效和難治性免疫性疾病，特別RA是有效和安全的。,MODS與血液凈化治療,SIRS、MODS發(fā)病機理示意圖,多臟器功能障礙綜合癥（MODS）,認識MODS,MODS是指嚴重創(chuàng)傷、感染等損害后序貫發(fā)生的兩個或兩個以上器官可逆性功能障礙及衰竭，當(dāng)MODS發(fā)展到體內(nèi)多系統(tǒng)器官功能嚴重受損以致出現(xiàn)衰

32、竭綜合征稱為MOF。20世紀90年代，人們認識到，損傷－應(yīng)激反應(yīng)－SIRS－MODS－MOF是一個逐漸發(fā)展、動態(tài)變化的過程。MODS及MOF是一組獨立的綜合征，而MODS和MOF則是在動態(tài)變化過程中的兩個階段，其差別僅在于損害程度不同而已。2001年美國SCCM 提出新的sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)，除了SIRS的四條標(biāo)準(zhǔn)外，應(yīng)包括炎癥參數(shù)、血流動力學(xué)參數(shù)、器官衰竭參數(shù)和組織灌流參數(shù)等。,全身性炎癥反應(yīng)失控（SIRS－Sepsis-MOD

33、S -MOF）腸屏障功能損傷及腸道細菌移位(細菌、內(nèi)毒素移位)細胞代謝異常器官微循環(huán)灌注障礙血管內(nèi)皮損傷及免疫功能紊亂等,MODS-MOF發(fā)生機制,MOF發(fā)病率與死亡率,MOF在高危人群中的發(fā)病率約6%－7%，發(fā)病急，進展快，死亡率高，從30%－100%不等，平均約70%。死亡率隨衰竭器官的數(shù)量增加而提升，單個器官衰竭的死亡率為15%－30%，2個器官衰竭為45%－55%，3個器官衰竭為＞80%，4個以上器官衰竭很少存活。,C

34、RRT-CBP主要涉及問題,MODS,,,,,,CRRT-CBP涉及的問題,,,,SIRSSEPSIS,MODS,ARDS,SARS,嚴重的低鈉血癥,壞死性胰腺炎,嚴重的感染性休克,膿毒癥（SEPSIS）定義,膿毒癥是SIRS加感染，即由感染或高度可疑感染引起的SIRS，不是對細菌或毒素的直接反應(yīng)，而是對感染的過度炎癥反應(yīng)。嚴重膿毒癥(severe sepsis)是合并器官衰竭的膿毒癥。膿毒型休克(sepsis shock)是其他

35、原因不能解釋的，以低血壓為特征的急性循環(huán)衰竭狀態(tài)。,膿毒癥的三種變化,細胞因子、炎癥介質(zhì)增多；免疫功能損傷（過度-低下-麻痹）；血管內(nèi)皮細胞損傷。,MODS內(nèi)科治療,一般治療原則包括防治感染和創(chuàng)傷，補足血容量、防治休克、提高氧供，增加組織對氧的攝取，應(yīng)用抗氧化劑和細胞保護劑等。近年研究表明，免疫調(diào)節(jié)治療有較好的應(yīng)用前景，對早期SIRS，可通過清除細胞因子，抑制炎癥反應(yīng)，阻斷其發(fā)展；對晚期SIRS，可通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，恢復(fù)機體免疫

36、穩(wěn)態(tài)，增強抗病能力，提高生存率。,別嘌呤醇、維生素 C、谷胱甘肽、維生素E、維生素A、超氧化物歧化酶(S0D)、過氧化氫酶、黃膘呤氧化抑制劑、雷米替丁等藥物，能抑制缺血再灌注組織釋放的氧自由基，從而抑制一系列瀑布反應(yīng)，對SIRS的防治有一定作用。 SOD、別膘呤醇，已用于臨床治療ARDS。,MODS內(nèi)科治療,1、內(nèi)環(huán)境的改善2、針對感染性原因內(nèi)毒素的治療3、針對各種細胞因子的治療4、重要臟器功能的保護和維持：腎臟、 肝臟等,如何

37、干預(yù)炎癥反應(yīng)和清除炎性介質(zhì)已經(jīng)成為危重病醫(yī)學(xué)研究的重要方向,內(nèi)科治療面臨的棘手問題,參與SIRS等病理生理的致病因子有促炎癥因子和抗炎癥因子，有補體系統(tǒng)、凝血與纖溶系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)的活化和損傷。沒有任何藥物可以針對上述諸多因素發(fā)揮作用。血液凈化能有效地清除循環(huán)中的細胞因子和炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素、調(diào)整水電解質(zhì)和酸堿平衡、調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)。,專家共識,血液凈化可弱化炎癥反應(yīng)、平衡免疫系統(tǒng) 已經(jīng)成為治療膿毒癥導(dǎo)致多器官功能衰竭不可或缺的方法，由于

38、MODS與細胞因子和炎癥介質(zhì)的釋放失去控制有關(guān)，把這些物質(zhì)從血液中清除出去是一條合理的治療思路。,專家共識,以血液吸附為核心的多種血液凈化技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，制定個體化的CBP治療方案 早期足量治療具有更好的“臨床效價比”,治療方案,CVVH+HP治療SIRS臨床療效對比,有效率,,CVVH+HP治療MODS臨床療效對比,,治療后四臟以上受累患者比例,%,CVVH+HP對MODS死亡率的影響比較,,連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA),連續(xù)性

39、血漿濾過吸附（CPFA）,是指全血先由血漿分離器分離出血漿，被吸附劑吸附后與血細胞混合，再經(jīng)過第二個濾器的作用，清除多余的水分和小分子毒素。CPFA通常用樹脂為吸附劑，清除炎癥介質(zhì)和細胞因子等中、大分子物質(zhì)。目前是治療Sepsis較理想的模式。,CVVH＋HP或CPFA：取長補短，聯(lián)合加強更強的清除能力，更全面清除炎性介質(zhì),CPFA(CVVH+HP）適應(yīng)癥,SIRS、Sepsis、MODS等重癥胰腺炎系 ARDS充

40、血性心力衰竭 心肺旁路重癥急性胰腺炎 肝衰竭乳酸酸中毒 擠壓綜合征藥物和毒物中毒 嚴重?zé)齻鞴僖浦?甲亢危象,,早期HP聯(lián)合其它血液凈化技術(shù)特別是連續(xù)性血液凈化技術(shù)能明顯改善危重癥患者臨床癥狀、生化指標(biāo)、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)內(nèi)皮細胞功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及免疫功能平衡，明顯降低危重癥患者的死亡率，改善預(yù)后，具有較好的臨床療效，值得臨床進一步研究和推廣！,總 結(jié),,