全腦血管造影技術

1、全腦血管造影技術,,什么是數(shù)字減影血管造影？,數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography,DSA） 是電子計算機處理技術與X線血管造影術相結(jié)合的產(chǎn)物?；驹硎请娮佑嬎銠C將血管造影的X線影像信息經(jīng)過數(shù)字化減影處理再轉(zhuǎn)化成血管圖像。它可以消除影響血管圖像的一切不必要的重疊結(jié)構陰影，使血管顯影更清楚，并可減少造影劑用量。,DSA 顯示的是造影劑充盈的血管管腔的空間結(jié)構，目前被公認為血管性疾病診斷的“金

2、標準”。,腦血管內(nèi)介入的技術要求,1.理論技能：如腦和腦血管解剖，腦動脈硬化好發(fā)部位等。2.影像學和相關知識。3.掌握疾病的自然預后和相關治療。4.具備預防各種并發(fā)癥的知識。5.掌握各種腦保護技能。6.有處理圍手術期并發(fā)癥的能力。7.相關藥物的使用：如血糖、血壓、抗凝等藥物的使用。8.相關培訓。,數(shù)字減影血管造影設備條件,1.必須具備：透視設備，C型壁，高壓注射器等。2.消毒滅菌條件，監(jiān)測設備，氧氣，吸引器等。3.常備

3、藥品：肝素鈉針，魚精蛋白針，硝普鈉，尿激酶，罌粟堿，鈣離子拮抗藥，腎上腺素，地塞米松，麻醉及抗EP藥。4.防護設備：鉛衣，鉛眼睛，鉛圍脖等。5.基本人員配備：醫(yī)師，麻醉師，技術員，護士。6.一次性使用材料：椎動脈導管，豬尾造影管，高壓注射器，血管鞘，穿刺針，超滑導絲，Y閥套件，三通，獵人頭導管。7.腦血管造影手術包。,技術培訓,1.腦血管造影培訓：無導管經(jīng)驗者，應在合格醫(yī)師監(jiān)督下完成100例以上的腦血管造影；有外周血管造影和介入

4、經(jīng)驗者，至少進行50例腦血管造影。2.動脈支架經(jīng)驗：頸動脈支架植入術CAS要有25例非頸動脈支架經(jīng)驗，后參加CAS手工課程，在合格醫(yī)師監(jiān)督下，成功完成至少5例CAS。3.技能保持。4.規(guī)范化操作。,DSA的優(yōu)點,1.實時成像；2.可繪制血管徑路圖；3.減少碘造影劑的用量；4.影象后處理；5.突出微小的密度差別；6.減少膠片用量；7.減少了患者的痛苦。,為什么要做全腦血管造影?,它不僅可提供直觀的頸部和腦血管實時影像,而

5、且可以充分顯示從動脈到靜脈整個循環(huán)過程的周期、形態(tài)、分布與走行等動態(tài)變化，使臨床醫(yī)師全面了解和判斷腦卒中的可能原因、發(fā)病部位、病變程度，以便選擇最佳的治療方式。這也是保證查清病源，減少誤診和全力救治患者的基礎。,,全腦血管造影術的適應證： 1.顱內(nèi)外血管性病變, 如出血性或閉塞性腦血管病變。 2.自發(fā)性腦內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)病因檢查。 3.頭面部富血性腫瘤,術前了解血供狀況。 4.觀察顱內(nèi)占位性病變的血供與

6、鄰近血管的關系及某些腫 瘤的定性。 5.頭面部及顱內(nèi)血管性疾病治療后復查。,全腦血管造影術的禁忌證,１．對碘過敏者(需經(jīng)過脫敏治療后進行,或使用 不含碘的造影劑)。２．有嚴重出血傾向或出血性疾病者。３．有嚴重動脈硬化、糖尿病、心、肝或腎功能不全者?！?．腦疝晚期,腦干功能衰竭者。 5. 生命體征難以維持的。 6.未能控制的高血壓。 7.全身感染未控制或穿刺部位局部感染。,造影時機,對與腦卒中來

7、講，只要生命體征穩(wěn)定，越快越好。,麻醉,1.局部麻醉 適合于意識清楚，基本能夠進行合作的患者。2.全身麻醉 適合與意識不清、躁動而不能配合檢查的患者。,腦血管造影前的準備,1、造影醫(yī)師了解病人情況 ①病人的現(xiàn)病史、既往史、過敏史（尤其麻醉藥、造影劑）。 ②體格檢查：了解病人的全身情況。注意：雙側(cè)股動脈搏動。 ③查閱TCD、CT、MRI等資料，了解病變部位，以便術中重視。,腦血管造影前的準備,2

8、、完善實驗室檢查 血常規(guī)、PT、INR、APTT 、肝、腎功能、丙肝抗體、梅毒螺旋體抗體、艾滋病抗體、心電圖、胸部X線檢查 3、簽定手術協(xié)議書 ①客觀地介紹手術情況、獲益、風險。  ②病人（病情不允許時注明）和家屬同時簽字、蓋手印。,腦血管造影前的準備,4、病人準備  ①雙腹股溝備皮 ②術前6h禁飲食  ③術前保留導尿,腦血管造影前的準

9、備,5、器械準備： 血管造影手術包1個，壓力袋2個.軟包裝等滲鹽水500ml×4袋，Y形閥1個，三通接頭2個，腦血管造影導管1根(5 F或4 F，血管迂曲者酌情選不同形狀的造影導管)，導管鞘1個(5 F或6 F)，30 cm短導絲和160 cm長導絲各1根。高壓注射器及其連接管，100～200ml造影劑。穿刺針(成人選16G或18G)。,腦血管造影前的準備,6、藥物準備 非離子型造影劑200ml、2%利多卡因10m

10、l、軟包0.9％氯化鈉1000ml×2、肝素鈉4支、魚精蛋白2支、0.9％氯化鈉500ml×2及常用抗過敏、降壓藥和搶救用藥物。 7、術前用藥 術前3h尼莫地平靜脈微量泵3ml/h、術前30分鐘魯米那0.1肌注、碘過敏試驗（術前造影劑1ml靜脈注射，15min后觀察有無心慌、胸悶、皮疹等）。靜脈通道平衡鹽液500ml,,,腦血管造影操作程序,1、體位：病人仰臥，調(diào)整頭位適宜，固定上肢，雙腿稍分開并外

11、展，接監(jiān)護導聯(lián)。 2、消毒： 0.05%碘伏雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒，上界平臍，下界大腿上1/3處，外界為腋中線，內(nèi)界大腿內(nèi)側(cè)。以穿刺點為中心向周圍消毒兩遍。 3、鋪無菌單：由臍部至會陰鋪第1塊手術巾，第2塊手術巾在穿刺點上方并與第1塊垂直，第3、4塊手術巾與第1、2塊成45度角暴露右、左穿刺點。,腦血管造影操作程序,4、無菌套覆蓋影像增強器、操作面板和遮擋板。5、穿手術衣，戴無菌手套，生理鹽水沖洗手套，鋪大

12、手術單。 6、沖洗與抽吸：肝素鹽水沖洗穿刺針、動脈鞘、泥鰍導絲、豬尾管，浸透J形導絲。 7、連接：沖洗管、Y形閥、三通。 8、抽吸：2%利多卡因， 9、抽吸：造影劑并接高壓連接管。,腦血管造影操作程序,10、穿刺置鞘： 優(yōu)先右側(cè)股動脈穿刺，以右側(cè)腹股溝與股動脈交界處沿股動脈向下1～1.5cm為穿刺點，局麻后穿刺股動脈，穿刺針成角30～45 °噴血良好后插入J形導

13、絲（注意：必要時透視了解導絲位置），置入動脈鞘，撤出導絲，注射器抽吸肝素鹽水，連接動脈鞘側(cè)管并回抽，回血良好時注入肝素鹽水，接沖洗管30滴/min左右持續(xù)沖洗。,腦血管造影操作程序,,腦血管造影操作程序,11、肝素化：置鞘成功后即刻肝素化，首劑：體重kg×2/3＝肝素量mg，1h后給首劑1/2量，以后再1h給上次劑量的1/2，減至10mg時，則每小時給10mg。,腦血管造影操作程序,12、主動脈弓造影： ①連接豬尾管與Y

14、形閥，泥鰍導絲插入豬尾管導絲不出頭，豬尾管進入動脈鞘后進導絲20cm左右，透視下將豬尾管置于升主動脈。  ②擺體位：左側(cè)斜30～45度（一般年齡越大斜度越大），上緣到牙齒平面，造影劑20～25ml/秒，總量25～30ml，壓力700pa 投照。 ③插入泥鰍導絲，展開豬尾管頭端，撤出豬尾管。,腦血管造影操作程序,12、主動脈弓造影：,腦血管造影操作程序,13、頸總動脈造影 ①肝素水浸泡造影管，接Y閥

15、，沖洗管腔，進泥鰍導絲，導絲不出頭，造影管頭進動脈鞘后進導絲20cm左右，透視下達升主動脈弓，導絲撤到導管內(nèi)，翻轉(zhuǎn)導管頭回撤，彈入無名動脈（或左頸內(nèi)動脈），固定導管，撤出導絲，做路徑圖，路徑圖下將導絲置合適位置，沿導絲上導管達頸總動脈起始部。  ②擺體位：標準側(cè)位，上緣到眶下線水平,第三頸椎位于屏幕正中，一般造影劑5ml/秒，總量7mL，壓力300Pa，投照，如發(fā)現(xiàn)血管重疊或病變顯示不好，可右側(cè)斜適當角度（一般45度）再

16、次投照。,腦血管造影操作程序,14、頸內(nèi)動脈造影 ①如果頸內(nèi)動脈開口狹窄，導絲、導管不通過狹窄段，導管置于頸總動脈造影，一般造影劑5～6ml/秒，總量6～9ml，壓力200Pa，投照。 ②若無頸內(nèi)動脈開口狹窄，頸總動脈造影后做路徑圖，上導絲到頸內(nèi)動脈，沿導絲推進導管到頸動脈竇遠端，撤出導絲。 擺體位：側(cè)位，上界平顱蓋骨，左界到額骨前緣。正位＋湯氏位：上界平顱蓋骨，下界平牙齒。造影劑一般用5ml/秒，總量7ml，壓力2

17、00Pa投照。,腦血管造影操作程序,14、頸內(nèi)動脈造影,腦血管造影操作程序,15、椎動脈造影 ①路徑圖下造影管沿導絲推進到椎動脈開口近端，撤出導絲，投照（如椎動脈開口顯示不好，可適當加湯氏位并對側(cè)斜），一般造影劑4～5ml/秒，總量6～7ml，壓力200Pa。 ②顱內(nèi)造影，正位時頭顱位于屏幕正中，側(cè)位時屏幕下界平第二頸椎椎體下緣、屏幕右界平枕骨最后部造影，一般造影劑4～5ml/秒，總量6～7ml，壓力200Pa。,腦血管造

18、影操作程序,15、椎動脈造影,腦血管造影操作程序,弓上血管造影：  原則上先做已知病變血管，也可由右側(cè)向左側(cè)依次造影，或?qū)Ч苓M入那條血管，做哪條血管。根據(jù)主動脈弓造影情況選擇造影管，常用導管5F單彎管、獵人頭管2型、西蒙管2型,腦血管造影操作程序,,電版,變異的類型,,造影中需要注意的問題,①肝素化：手術全程肝素化，術后魚精蛋白按1:1～1.5中和。  ②雙沖洗：術中持續(xù)雙沖洗，注意排空管

19、道和Y形閥內(nèi)氣體。  ③導絲：導絲沿路徑圖推進，導絲頭端不超出視野，導絲一般不通過狹窄段。  ④導管：根據(jù)主動脈弓造影選擇不同的導管，導管盡可能沿導絲進退，以減少導管頭對血管壁的損傷，導管頭端盡可能不觸及血管壁，導管一般不進入狹窄段和椎動脈內(nèi)。  ⑤各段腦供血動脈和顱內(nèi)靜脈竇不可遺漏。 ⑥發(fā)現(xiàn)狹窄病變后，調(diào)整影像增強器，使影像增強器沿狹窄段血管軸線變換投照位，多角度投照，找出狹窄切

20、線位放大投照。,術后處理,拔動脈鞘，壓迫股動脈15min，無出血后加壓包扎，2kg鹽袋壓迫穿刺點5～6h，穿刺側(cè)下肢制動24h，每30min觀察足背動脈搏動。,造影常見并發(fā)癥處理,1.穿刺部位血腫：直徑小于10CM的不處理；大于10CM的24小時后局部熱敷或理療。造成局部壓迫者可切開清除。 皮下血腫是腦血管造影常見的并發(fā)癥，原因：①、盲目穿刺導致股動脈損傷;②、不正確的壓迫止血方法;③、穿刺側(cè)下肢過早負重;④、抗凝藥物的使用;⑤

21、、凝血功能障礙等。,造影常見并發(fā)癥處理,1. 皮下血腫對策：①、術前摸清股動脈走行，沿股動脈搏動最強點并與身體縱軸成15-20度進行穿刺，必要時左右旁開約5mm，重新穿刺時應把穿刺針退至皮下后再進針;②、準確摸到按壓點，此點為穿刺針進入股動脈處，也就是動脈鞘與搏動的股動脈的分界點，按壓時間為15-20分鐘，按壓結(jié)束后觀察數(shù)秒發(fā)現(xiàn)未出血后用彈力繃帶加壓包扎;③、穿刺側(cè)下肢伸直制動24小時，避免坐起或突然增加腹壓，若用力咳嗽，用手壓住穿刺點

22、上方;④、必要時停用肝素等抗凝藥，并用魚精蛋白中和;⑤、完善術前常規(guī)則檢查，如：血型、血常規(guī)則及凝血功能。詢問患者穿刺點及其周圍是否有較明顯疼痛感，并觀察穿刺部位是否滲血、血腫，足背動脈搏動情況以及皮膚顏色、皮膚溫度等情況。若發(fā)生出血或皮下血腫應重新加壓包扎并延長壓迫時間。,造影常見并發(fā)癥處理,2.血管痙攣：原因為導絲、導管(和)或造影劑對血管的機械性刺激所致。對策：①、預防性使用用“尼莫同”等藥。②、及時消除血管刺激。3.血管夾層

23、：股動脈處多為順行夾層，可自愈；弓上血管多為逆行，嚴重者需放支架或抗凝。主動脈夾層需控制性降壓及胸心血管外會診。4.血栓或栓塞：保持鎮(zhèn)靜，全面造影找出栓子，行溶栓；氣栓行成可高壓氧治療；血管壁斑塊脫落則無有效處理。,造影常見并發(fā)癥處理,5.血管穿孔或血管壁撕裂：及時中和肝素，止血降壓，可閉塞的血管行血管內(nèi)封堵，不能閉塞的壓迫或手術修補。6.血栓性靜脈炎：抬高患肢，減少疼痛。嚴格抗凝來預防。7.穿刺部位假性動脈瘤或動靜脈瘺：局部壓

24、迫，球囊栓塞，帶膜支架置入或手術修復。8.后腹膜血腫：原因①穿刺點過高。②導管、導絲損傷髂動脈所致。極為兇險，我院無招。,造影劑相關并發(fā)癥及處理,1.心血管反應：血壓下降，肺水腫，椎動脈缺血等。2.電生理反應：頸動脈壺腹部注射較大劑量造影劑，可引起血壓下降和心率減慢。（迷走神經(jīng)張力反射引起）3.腎功能異常：造影劑在體內(nèi)的半衰期約25分鐘，排除唯一途徑是腎臟，在西方發(fā)達國家，造影劑引起腎損害是住院患者發(fā)生急性腎功衰竭的第三位原因。

25、 發(fā)生造影劑相關的腎功能損害的危險因素還有低血容量、糖尿病、心衰、年齡超過70歲等。介入操作后發(fā)生腎功損害的另一機制是腎動脈血栓形成。,造影劑相關并發(fā)癥及處理,4.過敏樣反應：輕度如顏面潮紅、多汗、瘙癢等可觀察，一般無需特殊處理。中度包括惡心、頭痛、頭面部水腫、腹痛、輕度支氣管痙攣、呼吸困難和心悸等。處理時一般要皮下或靜脈注射腎上腺素，靜脈注射苯海拉明，吸支氣管擴張劑、吸氧等。重度包括心律失常、低血壓、嚴重支氣管痙攣、喉頭水腫、肺

26、水腫、EP發(fā)作、甚至休克、死亡。處理除上述搶救外，往往需快速補液，必要時氣管切開。5.胃腸道反應：惡心、嘔吐。6.血液系統(tǒng)反應：凝血功能改變。,注 意 ?。?！,對于并發(fā)癥，預防遠勝于治療?。?！,神經(jīng)介入血管內(nèi)治療在臨床中應用范圍,1.顱腦腫瘤；2.顱內(nèi)動脈瘤；3.腦動靜脈畸形；4.硬腦膜動靜脈瘺；5.頸動脈海綿竇瘺；6.頸部及顱內(nèi)動脈狹窄；7.腦靜脈和靜脈竇血栓；8.脊髓脊柱血管病。,Seldinger技術,,,

27、,骶正中動脈,腹主動脈,,髂總動脈,,,,,髂內(nèi)動脈,,髂外動脈,,腹壁下動脈,,旋髂深動脈,,股深動脈,旋髂淺動脈,,,旋股外側(cè)動脈,,股淺動脈,在腹股溝韌帶中點下0.5厘米處觸及股動脈博動最強處作為穿刺點,基本操作流程,局部浸潤麻穿刺點周圍組織,以尖刀垂直切開穿刺點皮膚３毫米,以血管鉗擴張切口，以便血管鞘組順利插入。,,再次觸摸股動脈最強博動點并以食指中指固定,用穿刺針以45度傾斜角在股動脈最強處進針,穿刺成功后間動脈血以較高壓力射

28、出，拔出鞘管芯迅速插入短導絲,完全插入短導絲,將血管鞘延短導絲插入,在血管鞘前端過皮時要遍旋轉(zhuǎn)遍推進,血管鞘放置好后，迅速拔出短導絲,老大，鞘放好了?,準備插入導管,緩慢插入導管 ，終于開始手術嘍，我踩… …有射線的說… ….,插管技術: Seldinger技術,取異物導管,,小腦AVM,Vertebral正位片,,,小腦上動脈,,基地動脈,,大腦后動脈,,小腦前下動脈,,小腦后下動脈,,大腦后動脈的頂枕動脈支,,椎動脈,Vertebr