區(qū)消化內(nèi)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1、2024/3/13,靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范,25區(qū)消化內(nèi)科9月份業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 講課人：蔡敏,,2024/3/13,,一般定義（術(shù)語(yǔ)、定義和基本要求）操作程序應(yīng)用與維護(hù)裝置的使用和更換并發(fā)癥處理原則和職業(yè)防護(hù),靜脈治療（infusion theraphy） 將各種藥品（包括血液制品）以及血液，通過(guò)靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括

2、靜脈注射、中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管、輸液港及附加裝置等,2024/3/13,,,,中心靜脈導(dǎo)管（CVC）經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。,經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC） 經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可以通過(guò)下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈）等穿刺置管，尖端位于上、下腔靜脈的導(dǎo)管,,輸液港（PORT） 完全植入人體內(nèi)的閉合輸液

3、裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋植于皮下的注射座。,無(wú)菌技術(shù) 在執(zhí)行醫(yī)療、護(hù)理操作過(guò)程中，防止一切微生物侵入機(jī)體，保持無(wú)菌物品及無(wú)菌區(qū)域不被污染的技術(shù)。,導(dǎo)管相關(guān)性感染 帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（體溫>38°）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和

4、外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的致病菌。,藥物滲出 靜脈輸液過(guò)程中，非腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周?chē)M織。藥物外滲 靜脈輸液過(guò)程中，腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周?chē)M織。藥物外溢 在配置及使用過(guò)程中，藥物意外溢出暴露于環(huán)境中，如皮膚表面、臺(tái)面、地面等,基本原則所有操作應(yīng)執(zhí)行查對(duì)制度并對(duì)患者進(jìn)行兩種以上的身份識(shí)別，詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史。穿刺針、導(dǎo)管、注射器、輸液（血）器及輸液附加裝置

5、等應(yīng)一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療器具不應(yīng)重復(fù)使用．易發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的高危病區(qū)宜選用一次性安全型注射和輸液裝置。 靜脈導(dǎo)管穿刺和維護(hù)應(yīng)遵循無(wú)菌技術(shù)操作原則。操作前后應(yīng)執(zhí)行WS/T 313（醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范）規(guī)定，不應(yīng)以戴手套取代手衛(wèi)生。,置入PVC時(shí)宜使用清潔手套，置入PICC時(shí)宜遵守最大無(wú)菌屏障原則PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護(hù)時(shí)，宜使用專(zhuān)用護(hù)理包。穿刺及維護(hù)時(shí)應(yīng)選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2

6、%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡＜2個(gè)月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2％碘酊溶液和75％酒精。消毒時(shí)應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心用力擦拭，至少消毒二遍或遵循消毒劑使用說(shuō)明書(shū)，待自然干燥后方可穿刺。置管部位不應(yīng)使用丙酮、乙醚等有機(jī)溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。,2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液的優(yōu)勢(shì)： 快速起效，省時(shí)快干，增強(qiáng)敷料粘貼，持久抑菌，便于觀察。,丙酮和乙醚是危險(xiǎn)化學(xué)品，不應(yīng)接觸，影響消毒效果。局部使用抗菌油膏

7、，可促發(fā)霉菌感染和細(xì)菌耐藥,操作前評(píng)估評(píng)估患者的年齡、病情、過(guò)敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具。評(píng)估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿(mǎn)足治療需要的情況下，盡量選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管。一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針。外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注,PICC宜用于中長(zhǎng)期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)用于高壓注

8、射泵注射造影劑和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（耐高壓導(dǎo)管除外）。CVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。PORT可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)使用高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。,鋼針的適用范圍： 靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物; 輸液量少，輸液治療少于4小時(shí)；單次抽血檢查的患者。腐蝕性藥物： 阿霉素、氮芥、西艾克、柔紅霉素等，避免使用鋼針造成外滲。留置針的適用范圍：需短

9、期靜脈輸液的患者、連續(xù)多次采集血標(biāo)本的患者。輸入發(fā)泡劑及刺激性藥物，盡量避免外周靜脈留置針持續(xù)輸注，以免造成靜脈炎及外滲等。,PVC穿刺應(yīng)按以下步驟進(jìn)行取舒適體位，解釋說(shuō)明穿刺目的及注意事項(xiàng)；選擇穿剌靜脈，皮膚消毒；穿刺點(diǎn)上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進(jìn)針，見(jiàn)回血后可再次進(jìn)入少許；如為外周靜脈留置針則固定針芯，送外套管入靜脈，退出針芯，松止血帶；選擇透明或紗布類(lèi)無(wú)菌敷料固定穿刺針，敷料外應(yīng)注明日期、操作者簽名。,PVC穿刺時(shí)應(yīng)

10、注意以下事項(xiàng)a) 宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開(kāi)靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)等靜脈；b) 成年人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺；c) 小兒不宜首選頭皮靜脈；d) 接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)選健側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管；,e) 一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥8cm，應(yīng)待消毒液自然干燥后再進(jìn)行穿刺；f)

11、 應(yīng)告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。,成人不宜選擇雙下肢靜脈： 臨床采用下肢靜脈穿刺時(shí)，靜脈血栓性栓塞、肺靜脈栓塞等并發(fā)癥的發(fā)病率較高，并有日趨增高趨勢(shì)，故成年人尤以長(zhǎng)期臥床病人、心血管病人、老年人等，原則上不采用或避免使用下肢靜脈。小兒不宜首選頭皮靜脈： 因?yàn)榇┐填^皮靜脈一旦發(fā)生藥液滲漏，局部會(huì)出現(xiàn)疤痕，影響頭發(fā)的生長(zhǎng)，影響美觀。,按藥物的理化性質(zhì)分為腐蝕性藥物和非腐蝕藥物 強(qiáng)酸

12、強(qiáng)堿屬于腐蝕性藥物 常見(jiàn)腐蝕性藥液有： 化療藥發(fā)泡劑：括蒽環(huán)類(lèi)（阿霉素，表阿霉素，吡喃阿霉素，柔紅霉素）、植物堿類(lèi)（長(zhǎng)春新堿，長(zhǎng)春花堿，長(zhǎng)春地辛，長(zhǎng)春瑞濱）等堿性較高的藥物其他腐蝕性藥物：去甲腎上腺素，萬(wàn)古霉素能引起注射部位或沿靜脈區(qū)域的炎性反應(yīng)刺痛腫脹或靜脈炎的藥物稱(chēng)為刺激性藥物。 嚴(yán)重的持續(xù)性組織損傷和壞死的又稱(chēng)為發(fā)泡性藥物。,應(yīng)用：靜脈注射 靜脈輸液 PN

13、 密閉式輸血 維護(hù)：沖管和封管 敷料的更換,靜脈注射應(yīng)根據(jù)藥物及病情選擇適當(dāng)推注速度注射過(guò)程中應(yīng)注意患者的用藥反應(yīng)推注刺激性，腐蝕性藥物過(guò)程中，應(yīng)注意觀察回血情況，確保導(dǎo)管在靜脈管腔內(nèi)。靜脈輸液應(yīng)根據(jù)藥物及病情調(diào)節(jié)速度輸液過(guò)程中，應(yīng)定時(shí)巡視，觀察患者有無(wú)輸液反應(yīng)，穿刺部位有無(wú)紅腫熱痛滲出等表現(xiàn)。推注刺激性，腐蝕性藥物過(guò)程中，應(yīng)注意觀察回血情況，確保導(dǎo)管在靜脈管腔內(nèi)。,PN 宜由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員

14、在層流室或超凈臺(tái)內(nèi)進(jìn)行操作配好的PN標(biāo)簽上應(yīng)注明科室，病案號(hào)，床號(hào)，姓名，藥物的名稱(chēng)，劑量配制日期和時(shí)間宜現(xiàn)配現(xiàn)用，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)輸注完畢在輸注的PN中不應(yīng)添加任何藥物如需存放，應(yīng)置于4℃冰箱內(nèi)，并應(yīng)復(fù)溫后再輸注輸注前應(yīng)檢查有無(wú)懸浮物或沉淀，并注明開(kāi)始輸注的日期和時(shí)間,應(yīng)使用單獨(dú)輸液器勻速輸注單獨(dú)輸注脂肪乳劑時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格遵照藥物說(shuō)明書(shū)應(yīng)注意觀察患者對(duì)PN的反應(yīng)，及時(shí)處理并發(fā)癥并記錄解讀：PN放置時(shí)間及離子濃度直接影

15、響其穩(wěn)定性，應(yīng)在24h內(nèi)輸注完畢，且不能加入任何藥物。PN輸注時(shí)應(yīng)單獨(dú)使用輸液器，保證腸外營(yíng)養(yǎng)的穩(wěn)定性。,密閉式輸血輸血前應(yīng)了解患者血型，輸血史及不良反應(yīng)史。輸血前和床旁輸血時(shí)應(yīng)分別雙人核對(duì)輸血信息，無(wú)誤后才可輸血。輸血起始速度宜慢，應(yīng)觀察15min無(wú)不適后再根據(jù)患者病情，年齡，及輸注血液制品的成分調(diào)節(jié)低速。血液制品不應(yīng)加熱，不應(yīng)隨意加入其他藥物。全血，成分血和其他血液制品應(yīng)從血庫(kù)取出后30min內(nèi)輸注，1個(gè)單位的全血或成分

16、血應(yīng)4h內(nèi)輸完。輸血過(guò)程中應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)。輸血完畢應(yīng)記錄，空血袋應(yīng)低溫保存24h。,沖管及封管,經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過(guò)輸注生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi);經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過(guò)回抽血液來(lái)確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。 解讀：NS量：PVC：3~5ml/每次 PICC、CVC、PORT:5~20ml/每次PICC、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10ml及以上注射器或一次性專(zhuān)用沖洗裝置。 解讀：小于10m

17、l的注射器可以產(chǎn)生較大的壓力，易損傷導(dǎo)管。給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無(wú)回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。,沖管及封管 給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無(wú)回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。解讀：給藥前建議用NS沖管，藥物與NS存在配伍禁忌時(shí) 可改用5%GS 脈沖式?jīng)_管：沖一下，停一

18、下 檢查導(dǎo)管有無(wú)打折或扭曲,沖管及封管輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長(zhǎng)管容積2倍的生理鹽水或者肝素鹽水正壓封管。肝素鹽水的濃度：PORT可用100U/ml;PICC及CVC可用0~10U/ml.解讀：100U/ml：1.6肝素鈉+100ns 10U/ml：0.16肝素鈉+100ns連接PORT時(shí)應(yīng)使用專(zhuān)用的無(wú)損傷針穿刺，持續(xù)輸液時(shí)無(wú)損失針應(yīng)每7d更換一次。PORT在治療間歇期應(yīng)至少每4周維護(hù)一次。PICC導(dǎo)管

19、在治療間歇期應(yīng)至少每周維護(hù)一次。,敷料的更換應(yīng)每日觀察穿刺點(diǎn)及周?chē)つw的完整性。無(wú)菌透明敷料應(yīng)至少每7d更換一次。無(wú)菌紗布敷料應(yīng)至少每2d更換一次；若穿刺部位發(fā)生滲液滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料；穿刺部位發(fā)生松動(dòng)，污染等完整性受損時(shí)應(yīng)立即更換。,輸液（血）器及附加裝置的使用：?輸注藥品說(shuō)明書(shū)所規(guī)定的避光藥物時(shí)，應(yīng)使用避光輸液器?輸注脂肪乳，化療藥物以及中藥制劑時(shí)宜使用精密過(guò)濾輸液器?輸注的兩種不同藥物間有配伍禁忌時(shí)，在前一種藥物輸注結(jié)

20、束后，應(yīng)沖洗或更換輸液器，并沖洗導(dǎo)管，再接下一種藥物繼續(xù)滴注；,避光藥物：硝普鈉，硝酸甘油，維生素K1，化療藥，兩性霉素B等,化療藥物:甲氨蝶呤，環(huán)磷酰胺，阿糖胞苷，長(zhǎng)春新堿，柔紅霉素等。,配伍禁忌：舒普深與氨基糖苷類(lèi)抗生素（鏈霉素，慶大霉素，阿米卡星等）有物理性配伍禁忌，應(yīng)采用序貫間歇靜脈給藥，須使用不同靜脈輸液管或者用稀釋液充分沖洗先前的靜脈輸液管。思美泰與易善復(fù)之間存在配伍禁忌，連續(xù)輸注或者混合會(huì)產(chǎn)生白色

21、渾濁，所以一定要在兩者之間隔液體輸注;易善復(fù)與沐舒坦同時(shí)使用會(huì)產(chǎn)生白色絮狀物，應(yīng)用其他液體隔開(kāi)，或用鹽水沖管；質(zhì)子泵抑制劑（泮托拉唑，蘭索拉唑，奧美拉唑等）不應(yīng)與阿扎那韋（用于HIV感染患者）合用。,使用輸血器時(shí)，輸血前后應(yīng)用無(wú)菌生理鹽水沖洗輸血管道；連續(xù)輸入不同供血者的血液時(shí)，應(yīng)在前一袋血輸盡后，用無(wú)菌生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注；輸液附加裝置包括三通，延長(zhǎng)管，肝素帽，無(wú)針接頭，過(guò)濾器等，應(yīng)盡可能減少輸液附加裝置

22、的使用；,輸液附加裝置宜選用螺旋接口，常規(guī)排氣后與輸液裝置緊密連接；經(jīng)輸液接頭（或接口）進(jìn)行輸液及推注藥液前，應(yīng)使用消毒劑多方位擦拭各種接頭(或接口）的橫切面及外圍。,,外周靜脈留置針應(yīng)72h-96h更換一次,,應(yīng)監(jiān)測(cè)靜脈導(dǎo)管穿刺部位，并根據(jù)患者病情，留置時(shí)間，并發(fā)癥等因素進(jìn)行評(píng)估，盡早拔除,PICC留置時(shí)間不宜超過(guò)1年或遵照產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)。,靜脈導(dǎo)管拔除后應(yīng)檢查導(dǎo)管的完整性，PICC,CVC,PORT還應(yīng)保持穿刺點(diǎn)24h密閉，,靜脈

23、治療相關(guān)并發(fā)癥：靜脈炎藥物滲出與外滲導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管相關(guān)性血流感染輸液反應(yīng)輸血反應(yīng),職業(yè)防護(hù)：針刺傷的危害 身體危害 針刺傷傳播職業(yè)性血源性傳染病的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他途徑(皮膚、黏模), 約占80%。目前已證實(shí)有20多種病原體可經(jīng)針刺傷接種傳播, 其中最常見(jiàn)、危害最大的是HBV、HCV、HIV。乙型肝炎病毒(HBV)則較HIV的致病性強(qiáng), 針刺傷發(fā)生時(shí)一般只需0.004ml血液就足以使受傷

24、者感染HBV,被攜帶HBV的針頭刺傷而發(fā)生乙型肝炎的危險(xiǎn)性為20%, 一次隨時(shí)發(fā)生的針刺傷導(dǎo)致乙型肝炎的幾率為1/5000。另外, 病原體經(jīng)針刺傷口進(jìn)入體內(nèi)可引起局部或全身性感染, 任何針刺傷口都可能有破傷風(fēng)桿菌的存在。,心理危害 醫(yī)務(wù)人員在受到針刺傷后承受著不同程度的恐懼、焦慮和心理壓力, 有時(shí)還會(huì)帶來(lái)工作行為的改變, 尤其是在被帶HIV的針頭刺傷經(jīng)濟(jì)危害 根據(jù)美國(guó)醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)報(bào)道, 1例醫(yī)務(wù)人員感染血源性傳

25、播疾病后，終身約需100萬(wàn)美元用于檢查、治療、彌補(bǔ)因病不能工作的損失和作為喪失工作能力的賠償, 即使沒(méi)有感染,每例針刺傷后相關(guān)檢查及治療花費(fèi)也需51～3766美元。社會(huì)危害 血源性傳播疾病存在著從患者到工作人員和工作人員到患者的雙向傳播途徑。由于HBV傳染力強(qiáng), 目前很多國(guó)家已達(dá)成共識(shí), 限制患有HBV的醫(yī)務(wù)人員為患者從事有創(chuàng)性操作。但對(duì)于HCV和HIV陽(yáng)性的醫(yī)務(wù)人員各國(guó)意見(jiàn)尚不一致。,發(fā)生針刺傷的危險(xiǎn)因素：護(hù)理人員未嚴(yán)格遵

26、守操作程序。研究表明護(hù)士在工作中粗心大意, 未嚴(yán)格遵守操作程序, 技術(shù)不熟練是導(dǎo)致針刺傷發(fā)生的因素之一, 易發(fā)生針刺傷的環(huán)節(jié): 抽取藥液配液時(shí);分離使用后的注射器或輸液器針頭時(shí); 用雙手將針頭套入針帽時(shí); 毀形或浸泡針頭時(shí);用過(guò)的注射器未及時(shí)處理針頭; 收集一次性醫(yī)療用品時(shí); 用手折安瓿后徒手處理用后安瓿; 為不合作病人治療時(shí)缺少必要的協(xié)助; 傳遞銳器時(shí)未集中注意力。,二、護(hù)理工作職業(yè)防護(hù)知識(shí)缺乏，防護(hù)意識(shí)不強(qiáng), 對(duì)標(biāo)

27、準(zhǔn)預(yù)防內(nèi)容缺乏依從性是發(fā)生針刺傷的另一個(gè)危險(xiǎn)因素。有調(diào)查顯示:39.7%的護(hù)士對(duì)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防內(nèi)容不是很熟悉, 甚至從未聽(tīng)說(shuō)過(guò)。2004年6月1日, 我國(guó)衛(wèi)生部制定了《醫(yī)護(hù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》, 其中突顯了“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”概念, 即對(duì)所有患者的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染的病源物質(zhì), 醫(yī)務(wù)人員 接觸這些物質(zhì)時(shí), 必需采取隔離 措施, 阻斷疾病的傳播途徑。,銳器傷處理流程：（1）受傷護(hù)士要保持鎮(zhèn)靜，

28、戴手套者按規(guī)范迅速脫去手套。（2）處理傷口。立即用手從傷口的近心端向遠(yuǎn)心端擠出傷口的血液，但禁止在傷口處局部擠壓或按壓，以免產(chǎn)生虹吸現(xiàn)象，將污染血液吸入血管，增加感染機(jī)會(huì)。在流動(dòng)水下反復(fù)沖洗。用75%乙醇或0.5%碘伏消毒傷口，并包扎。（3）及時(shí)填寫(xiě)銳器傷登記表，并盡早報(bào)告部門(mén)負(fù)責(zé)人，預(yù)防保健科、醫(yī)院感染管理科。（4）評(píng)估銳器傷。血液中含有病原微生物的多少和傷口的深度、范圍及暴露時(shí)間進(jìn)行評(píng)估，并做相應(yīng)處理。（5）血清學(xué)檢測(cè)與