醫(yī)患關系如何協(xié)調與發(fā)展

1、醫(yī)患關系 如何協(xié)調與發(fā)展,臨沂市人民醫(yī)院 醫(yī)療安全管理辦公室 尹永學,2,何謂醫(yī)患關系?,醫(yī)患關系的內容,影響醫(yī)患關系的因素,醫(yī)患關系的發(fā)展趨勢,改善醫(yī)患關系的對策,3,和諧醫(yī)患關系,病 人 至 上,4,,何為醫(yī)患關系,所謂醫(yī)患關系就是醫(yī)學實踐 活動中產(chǎn)生的人際關系。這種關系分為狹義的和廣義的。狹義的醫(yī)患關系是指醫(yī)生與患者之間的關系。,5,廣義的醫(yī)患關系,醫(yī)務人員,,醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、醫(yī)療行

2、政和后勤人員。,患者一方,,患者本人、患者的親屬、監(jiān)護人、單位組織等。,6,從改善全面醫(yī)患關系的角度， 我們應更重視廣義的醫(yī)患關系。,7,醫(yī)患關系的內容表現(xiàn)為兩個方面：一是醫(yī)患關系的非技術方面。即與醫(yī)生診療技術和方法無關的醫(yī)生與患者“純”人際關系， 確切地說，就是醫(yī) 務人員的服務態(tài)度、 醫(yī)德醫(yī)風的表現(xiàn)而 引發(fā)的醫(yī)患關系現(xiàn)象。,8,醫(yī)患關系非技術方面實際上體現(xiàn)了社會人際關系最普遍、最基本的原則，就是人與人之間的平等、尊重、

3、信任及誠實， 沒有這個基礎， 任何人際關系 都不可能很好 的維系。,9,更何況社會對醫(yī)生的品格期望是

4、極高的，而且醫(yī)務人員的服務態(tài)度對患者的治療效果影響是很大的。,10,希波克拉底曾經(jīng)說“一些病人雖然意識到其病況的險惡，卻僅僅由于對醫(yī)生德行的滿足而恢復了健康”。所以，醫(yī)患關系的非技 術方面是今天醫(yī)關系的 主體或說主要方面。,11,二是醫(yī)患關系的技術方面。是指在診療過程中，醫(yī)務人員與患者（及家屬）圍繞診療技術性的問題建立的關系。如征求病人對治療的 意見、討論治療方案 等等。它是醫(yī)患關 系的組成部分。,12,案例1

5、、插管穿透腎臟 醫(yī)院賠償35萬元 2009年7月9日，劉先生突感腰部疼痛前往某醫(yī)院急診，經(jīng)超聲示右輸尿管結石梗阻伴右腎、右輸尿管上段積水，右腎結石。當天醫(yī)院為其行“雙側輸尿管鏡檢+鈥激光碎石術”。術中置入雙J管引流。術后，疼痛難忍無法緩解。,13,14,同年9月25日，劉先生前往該院急診，CT檢查后,其左側雙J管已經(jīng)穿透腎臟。經(jīng)鑒定結論為，屬于 三級丙等醫(yī)療事故， 醫(yī)方承擔主要責任。,15,法院一審判決：醫(yī)院對劉先生的損害

6、承擔主要責任以70%比例進行賠償。經(jīng)過核算，確認劉先生的損失合計為38.6萬余元，應由醫(yī)院承擔70%的賠償責任計27萬余元。并賠償其精神損害撫慰金1.88萬元、各項后續(xù)費用5.11萬元和律師代理費1萬元。,16,醫(yī)患關系反映的是醫(yī)患雙方尋求需要滿足的心理狀態(tài) ，醫(yī)患關系的變化與發(fā)展取決雙方社會需求滿足的程度?；颊邔で筢t(yī)療服務就是尋求一種尊重，關心與愛。醫(yī)護人員提供醫(yī)療服務就是尋求一種認可，尊重的一種自我實現(xiàn)的感覺。,17,醫(yī)患關系

7、的基本模式：主動-被動型：其特點是醫(yī)患雙方不是雙向作用，而是醫(yī)師對病人單向發(fā)生作用；指導-合作型：是醫(yī)患雙方在醫(yī)療活動中應當是主動的；,18,共同參與型：這種模式的基本出發(fā)點是在治療的過程中，患者的意見和認識不僅是需要的，而且是有價值的。,19,薩斯----荷倫德醫(yī)患關系模式： 1956年（美）在《內科學成就》發(fā)表《醫(yī)患關系的基本模式》,20,影響醫(yī)患關系的因素,和諧醫(yī)患關系,21,（一）、醫(yī)患的醫(yī)療觀：當今生物醫(yī)學模

8、式已轉向生物-心理-社會醫(yī)學模式，人們的健康觀、醫(yī)療觀發(fā)生了重要變化，醫(yī)患雙方的自主、參與意識的增強，對保護各自權益和自覺履行各自職責的觀念日益強烈。,22,然而，有些醫(yī)務人員仍堅持傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式，看不到或不重視情感、思想、意識等心理因素和社會因素對診治的影響，而廣大人民群眾、患者則按照新醫(yī)學模式要求醫(yī)務人員履行其職責，勢必造成醫(yī)患彼此期望值上的較大落差， 影響了醫(yī)患關系。,23,（二）、醫(yī)患關系沖突因素：醫(yī)患沖突是醫(yī)患關

9、系處于不協(xié)調的矛盾狀態(tài)，這種矛盾狀態(tài)有時表現(xiàn)不明顯，醫(yī)患沖突產(chǎn)生是由醫(yī)患 雙方的因素共同 構成的。,24,近幾年來，醫(yī)療糾紛案件增加，請求司法解決的問題逐年上升，醫(yī)患之間的法律關系已經(jīng)引起社會各界的重視。,25,26,近年發(fā)生的幾起患者砍死醫(yī)護人員的事件猶如發(fā)生在昨天。2011年8月，一名男病人持不銹鋼菜刀沖進東莞長安鎮(zhèn)長安醫(yī)院肝病科，趁醫(yī)生寫病歷砍向兩名醫(yī)生頭部。目擊者稱腦漿崩噴，兩醫(yī)生死亡。,27,2011年9月，因患者質

10、疑自己的前列腺炎治療沒有效果，將廣東潮州男科醫(yī)院院長砍死，2醫(yī)務人員被砍傷； 2011年9月，王寶洺認為醫(yī)生給自己手術出錯，攜帶菜刀來到同仁醫(yī)院耳鼻喉科，連續(xù)砍擊徐文頭部10余刀，并在徐文倒地之后，又砍擊徐文身體10余刀，導致重傷。,28,2012年2月，河北柏鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院（私營），因家庭矛盾，耳鼻喉科主任孟枝（死）另三醫(yī)生（眼科、肛腸科）傷；2012年3月，哈醫(yī)大附屬第一醫(yī)院一個20 多歲的強直性脊柱炎患者揮刀刺向

11、醫(yī)生，導致1死3傷；,29,2012年3月，西安兵器工業(yè)部521醫(yī)院，59歲男子因提出轉院被妻子拒絕，持刀刺傷包括其妻子在內和醫(yī)護人員9人；2012年4月，北京大學人民醫(yī)院耳鼻喉科教授在看病的診室被刺傷；,30,2012年4月28日，湖南省衡陽市三醫(yī)院南院（原結核病醫(yī)院），犯罪嫌疑人對醫(yī)生的治療方案不滿，連捅28刀將33歲的女醫(yī)生殺害。,31,2012年11月13日上午，安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院發(fā)生惡性刺醫(yī)事件，當日上午11時許，一名

12、中年男子持菜刀砍傷五名在場醫(yī)護人員。一護士長死亡， 另有四人 受傷。,戴某某，女，36歲，泌尿外科護士長。,32,2012年11月29日下午2時許，在天津中醫(yī)藥大學一附院，一名患者手持利斧砍死一名針灸科醫(yī)生，后跳樓受傷。,被害醫(yī)生康某，40多歲，女，主任醫(yī)師。,33,據(jù)不完全統(tǒng)計，中國每年被毆打受傷的醫(yī)務人員已超過1萬人，2000—2010年間，共有11名醫(yī)務人員被患者殺害。中國成為全世界醫(yī)生遭殺害最多的國家。,34,

13、醫(yī)務人員方面的原因：1、醫(yī)務人員態(tài)度：服務態(tài)度的好壞對醫(yī)患關系影響極大，一直是患者不滿和引起醫(yī)療糾紛的主要原因。在現(xiàn)實生活中，少數(shù)醫(yī)務人員醫(yī)德修養(yǎng)不夠，缺乏全心全意為患者服務精神，對工作不負責任，,35,36,表現(xiàn)在：對分科界限不清的疾病或復合性疾病的患者，相互推諉，以致延誤診治；對急診患者或疑難患者怕?lián)熑?，一推了之；病變部位搞錯等。對患者態(tài)度生硬，無視患者就醫(yī)權利等，盡管是少數(shù)卻直接損害了白衣天使的形象，影響了醫(yī)患關系。,37

14、,案例2、手術部位錯誤2009年11月11日，患者趙某因摔傷到湖北通城縣中醫(yī)院就診，診斷為右腿骨折。17日醫(yī)院對病人行手術治療，卻在左腿植入一塊價值5000元的鈦合金鋼板。,38,39,直到術后返回病房才發(fā)現(xiàn)錯誤。事故發(fā)生后，醫(yī)院向患者家屬表示愿意承擔全部責任，負責全部治療費用，并做好后續(xù)治療。相關部門對當事人及相關責任人進行處理，對縣衛(wèi)生局局長給予行政記過處分，給予院長及分管副院長行政撤職處分，負有直接責任的主刀醫(yī)生和管床醫(yī)生被

15、分別處以開除留用、停止執(zhí)業(yè)一年的處罰。,40,在湖北通城縣發(fā)生“右腿骨折，左腿手術”醫(yī)療事故后不久，湖北仙桃市又出現(xiàn)了一起荒唐的“左右不分”事件。當?shù)氐谝蝗嗣襻t(yī)院對一左側腹股溝疝氣患者在右側腹股 溝做了手術。,41,與此同時主刀醫(yī)生胡某還曾涂改病歷，將多處“左”側改成了“右”側。 目前，主刀醫(yī)生胡某因責任心欠缺已被停職檢查，仙桃市 第一人民醫(yī)院承 諾承擔全部責任。,42,調查發(fā)現(xiàn)，管床醫(yī)師錯將“右股骨粗隆間骨折開放

16、復位內固定術”寫成“左股骨粗隆間骨折開放復位內固定術”。手術中，主刀醫(yī)生見左股骨粗隆形態(tài)正常，還進行了X光片對比，仍誤以為是此前的牽引等復位效果十分理想，上述兩起糾紛說明醫(yī)務人員缺乏責任心。,43,2、管理方面的問題：從微觀管理角度，醫(yī)院管理存在不少問題，如醫(yī)院管理思想不夠端正，對醫(yī)務人員的教育、管理不力，存在著開“大處方”、“重復檢查”或不必要檢查等經(jīng)濟化傾向，增加了患者不合理負擔；,44,45,醫(yī)院管理不夠科學，各項制度落實不力

17、，醫(yī)療質量不高，醫(yī)療缺陷乃至醫(yī)療事故尚未控制住，與優(yōu)質服務相差一定距離，致使醫(yī)院和醫(yī)生在群 眾中的可信度降低， 也影響著醫(yī)患關系。,46,3、醫(yī)療質量問題：醫(yī)療質量的缺陷（包括正常的并發(fā)癥）既給病人帶來痛苦，又容易造成醫(yī)療糾紛，尤其是醫(yī)療過程 中的差錯事故， 導致醫(yī)患沖突。,47,4、醫(yī)患溝通不當：①不重視醫(yī)患溝通，醫(yī)生只重視手術、治療，忽視了患者的心理需求和情感需要；沒有或不愿意抽出時間接待患者和家屬，不進行

18、溝通，獨斷的給患者開檢查單、設立治療方案，,48,49,不把手術的目的和可能出現(xiàn)的醫(yī)療風險說清楚；對患者的疑問，不耐心解答，簡單敷衍?；颊弑粍咏邮苤委煟坏┌l(fā)生風險、并發(fā)癥，即使是目前醫(yī)學上不可避免的并發(fā)癥，患方也往往不能理解，與院方無休止地爭論，甚至拒付醫(yī)藥費。,50,51,案例3、患者出門身亡 醫(yī)院賠50萬元 2009年2月13日上午，于先生因感覺左胸不適，攜帶既往病歷到被告處就診，其心電圖顯示心肌缺血、異常改變。9時18分，被

19、告沒進行任何治療，而是讓于先生自行去大醫(yī)院檢查。,52,9時25分，于先生交完費用后，走出該醫(yī)院20米后，便昏倒在地。后路人報警，急救人員將于先生送醫(yī)后搶救無效死亡。,53,于先生的家屬認為，醫(yī)院診療發(fā)現(xiàn)患者心電圖異常，不但沒收治入院，反而建議其自行到其他醫(yī)院，存在過錯，故訴至法院索賠死亡賠償金等56萬余元，其中精神損害賠償金10萬。,54,法院委托的司法鑒定所的鑒定結論顯示，于先生死亡與醫(yī)方未盡到醫(yī)療救治有關，醫(yī)方應承擔其損害后果的

20、主要責任。 法院判決認為，醫(yī)院在醫(yī)治于先生的過程中存在過錯，應承擔75%的責任，賠償死者家屬50萬元。,55,②語言表達過于簡單?，F(xiàn)在醫(yī)護人員常對患者說的口頭語：“試試看吧，你病輕，沒事”，簡單幾句話，往往使患者認為醫(yī)護人員對自己的病情不重視，造成心理沒底和不舒服感，一旦病情發(fā)生意外是隨時可能發(fā)生的，有些疾病在醫(yī)學面前是無能為力的。,56,57,因此，我們的醫(yī)師交代病情一定要客觀中肯：要交代預后，注意語言分寸，

21、 要把有效的結果、無效 的可能及并發(fā)癥告訴病 人和家屬，,58,不要夸大療效，增加病人和家屬對治療的期望值，而對并發(fā)癥的發(fā)生沒有思想準備，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛的生。,59,患者方面的原因：(1).對醫(yī)務工作過高要求：由于醫(yī)學存在的未知性與風險性，即使在醫(yī)學發(fā)達的西方國家，也有相當一部分疾病診斷困難，治愈無望，有些疾病還有較高誤診率。 而患者對醫(yī)

22、務人員的要求只許 成功。,60,(2).患者是“上帝”的意識：一些患者認為我花錢看病，就是“上帝”，而忽視醫(yī)療行業(yè)的高風險、高科技的行業(yè) 特點，稍有不如意便不滿， 造成醫(yī)患關系緊張；,61,少數(shù)患者不講就醫(yī)道德，不遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不尊重醫(yī)務人員的人格和尊嚴，稍不如意就指責、謾罵甚至出現(xiàn)毆打醫(yī)務人員現(xiàn)象，干擾了正常 醫(yī)療秩序，傷害了 醫(yī)患關系。,62,醫(yī)患關系的發(fā)展趨勢,63,90年代以來，醫(yī)患關系發(fā)生的明顯變化

23、，都與科技進步、觀念更新及人們自主意識、參與意識增強有著 密切關系,大體 有4個方面:,64,(一)醫(yī)患關系“人機化”趨勢：90年代以來，醫(yī)學高技術已廣泛應用于臨床診治，使診斷、治療、護理方式發(fā)生了較大變化，特別在大醫(yī)院自動化、信息化、遙控化的診治手段普遍被采用，,65,66,醫(yī)生通過機器、儀器、設備等高技術服務設施獲得患者的生理指標、生化指標等數(shù)據(jù)，并且具有敏感度高、精確、迅速等特點，為診治提供重要依據(jù)。這種以機代人的趨

24、向，淡化了醫(yī)患之間的思想交流，加重了醫(yī)生對高技術設施的依賴，忽視了患者社會、心理因素對疾病的影響。,67,(二)醫(yī)患交往“經(jīng)濟化”趨勢：由于我國人口眾多，現(xiàn)有衛(wèi)生資源仍不能滿足廣大人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生保健要求，存在著“看病難、住院難、手術難”等狀況，在供需矛盾的情況下，也實行了寬松政策，,68,如允許多種形式辦院、試行點名手術、業(yè)余有償服務等，緩解了“三難”，滿足了群眾的一定需求。然而，在一些地方事實上出現(xiàn)了醫(yī)療服務商品化傾

25、向，在醫(yī)患關系上有經(jīng)濟化趨勢，商品經(jīng)濟的等價交換原則已滲透到醫(yī)患關系中，甚至出現(xiàn)了權錢交易等不正之風。,69,70,(三)醫(yī)患要求的“多元化”趨勢：在改革開放、發(fā)展社會主義市場經(jīng)濟的條件下，人們價值觀的多元傾向也反映在醫(yī)患關系上。醫(yī)生要求患者主動配合診治，醫(yī)患關系應該是“指導—合作型”或“共同參與型”，盡量避免不合作型或沖突型；,71,患者對醫(yī)療衛(wèi)生保健的要求在層次上、檔次上也有差別，呈現(xiàn)出多元化趨向。有的患者追求優(yōu)質服務，要求高

26、檔病房甚至非醫(yī)學需要服務；有的患者僅要求基本的醫(yī)療保??；有的患者連最基本醫(yī)療保健也難以實現(xiàn)。,72,高檔病房一角,73,(四)醫(yī)患關系調節(jié)方式上的“法制化”趨勢：醫(yī)患關系的調節(jié)方式主要依靠道德，然而當醫(yī)患關系的道德規(guī)范上升到法制化時，醫(yī)療秩序就更為完善了。現(xiàn)行的法律如：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《侵權責任法》、《消費者權益保護法》等。,74,改善醫(yī)患關系的對策,75,(一)創(chuàng)建和諧就醫(yī)環(huán)境：在市場經(jīng)濟條件下，繼承發(fā)揚中華民族優(yōu)良的傳統(tǒng)美德，

27、弘揚社會主義道德，提高思想道德素質、科學文化素質，無疑對醫(yī)務人員講醫(yī)德、患者講就醫(yī)道德，改善醫(yī)患關系有著重要的現(xiàn)實意義。,76,77,醫(yī)療技術服務的有效，其本質是診斷的 標準 、檢查的及時全面、治療的有效。服務有效在于能否解決醫(yī)療服務的實際健康問題，這是醫(yī)療服務中患者最關心的根本問題。,78,交流有效，在醫(yī)療服務過程中，人與人之間的交流是溝通的基礎，溝通是交流實質。交流有效是情感的溝通、 知識的交流和文化的 交融。,79

28、,只要有良好的交流和溝通，醫(yī)療活動中的主體——醫(yī)生和個體患者才能互敬互助，醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境才能有良好的氣氛， 才會有良好的醫(yī)療 安全保證，醫(yī)院才 會穩(wěn)步、健康地向 前發(fā)展。,80,(二)加強醫(yī)德醫(yī)風建設：建立自我發(fā)展與自我約束的雙重機制、自我發(fā)展機制是以

29、改善醫(yī)患關系、優(yōu)質服務為宗旨，要搞好醫(yī)患關系，首先得從醫(yī)療主體——醫(yī)生入手。作為醫(yī)生，應有真才實學，既要治病救人，又要得到患者信任。,81,其次，責任心和職業(yè)道德也是一名醫(yī)生不可缺少的基本素質，一名醫(yī)術高明的醫(yī)生，如果有強烈的責任心和職業(yè)道德，對患 者和社會的貢獻是 無可比擬的。,82,培養(yǎng)醫(yī)務人員的心理素質,83,一、醫(yī)務人員應具有的心理素質（1）崇高的理想：救死扶傷，治病救人，要有仁愛之心，有獻身醫(yī)學事業(yè)的理念；（2）

30、意志堅強；（3）情緒穩(wěn)定且控制力強；,84,（4）敏銳的觀察力；（5）良好的性格；（6）善于溝通，做個 溝通專家；（7）具有學習能力和 應用知識的能力；（8）是個優(yōu)秀的決策 者。,85,二、良好心理素質的培養(yǎng)①通過學習和培訓，掌握溝通技巧、決策方法、心理學知識、應激管理；,86,②規(guī)范教育與自我調控的結合；③現(xiàn)實形象與理想模式相結合；④嚴于律已與寬以待人相結合。,87,（三）加強科學管理

31、：建立健全管理體制和各種規(guī)章制度，處理好社會效益與經(jīng)濟效 益的關系，堅持把 社會效益放在首位。,88,(四)增強法律意識：調節(jié)、協(xié)調醫(yī)患關系運用教育、疏導的道德方式，這是主要的，也是經(jīng)常性的工作。另一方面把醫(yī)患關系納入規(guī)范化、法制化軌道，運用法律手段調節(jié)醫(yī)患關系，解決其沖突性問題是十分必要的。,89,法律法規(guī)培訓,90,隨著高新技術和生命科學的發(fā)展，給醫(yī)患關系帶來了許多新問題，明確醫(yī)患雙方的權利與義務，另外，還要做到有法

32、可依，違法必究，強化法治，懲處違法亂紀行為，這對維護安定團結，促進和諧的、良好的醫(yī)患關系都具有現(xiàn)實意義。,91,（五）、加強醫(yī)患溝通明確溝通內容，尊重病人的權利，執(zhí)行談話、簽字制度，認真做好病程記錄，建立指導-合作型的醫(yī)患關系。,92,強調醫(yī)與患的平等主體地位，緩解和 改善醫(yī)患矛盾，從而減少沖突。,93,（六）、透明行醫(yī)當今社會已進入了信息時代，互聯(lián)網(wǎng)的出現(xiàn)，使得各種信息以前所未有的速度在大眾間傳播。過去的醫(yī)學主要是經(jīng)驗醫(yī)學，

33、醫(yī)學知識顯得是那樣的的深奧神秘，醫(yī)患之間的信息不平衡使得患者處于被動的地位，完全盲從于醫(yī)生。,94,遠程會診,95,如今社會信息的高度發(fā)展，健康和醫(yī)療知識的普及，許多病人對自身疾病的了解已到了讓專業(yè)醫(yī)生都驚訝的地步。病人出于對自身健康的關切，必然要求醫(yī)療工作的每一步 都要行之有據(jù)。,96,現(xiàn)代醫(yī)學倫理學強調病人的知情同意權，從而催生了循證醫(yī)學發(fā)生發(fā)展，要求醫(yī)療工作的每一步都要有客觀可供人查閱和重復驗證的證據(jù)，依據(jù)現(xiàn)行公 認的