后一例膽囊切除膽總管切開取病例討論

1、一例膽囊切除膽總管切開取石病例討論,主講人:陳亞莉,龔甜欽程滾寢置署嗚鑰改漚孝轍胃碳甭棠抵紫格熱秋霧絆哄朝序徘爸壬獺一例膽囊切除膽總管切開取病例討論一例膽囊切除膽總管切開取病例討論,一、病 史,患者張加芝，女，62歲, 住外一東23床，住院號(hào)為311222，“系反復(fù)右上腹脹痛半年，再發(fā)伴畏寒、發(fā)熱一天”入院?；颊呓肽陙聿幻髟蛳鲁３霈F(xiàn)右上腹脹痛不適，伴背部放射性疼痛，每次發(fā)作后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)癥治療（具體不詳）可好轉(zhuǎn)。1天前上述癥狀

2、再發(fā)，疼痛較前明顯加重，并伴畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐、腹瀉，無明顯眼黃、尿黃。遂急診來我院，門診查腹部彩超提示膽囊疏松結(jié)石，膽總管疏松結(jié)石伴內(nèi)外膽管擴(kuò)張。故擬”結(jié)石性膽囊炎、膽總管結(jié)石“”收住入院。病程中患者一般情況較差，食欲、睡眠欠佳，大、小便基本正常?；颊呒韧w質(zhì)可，無肝炎、結(jié)核病史，無糖尿病、高血壓病史，否認(rèn)失誤、藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史。個(gè)人史及家族史無特殊。檢體：T 38.5℃ P90次/分 R 22次/分 Bp

3、90/55mmHg神清，精神差，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，步入病房，檢體合作。皮膚未見明顯黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頭顱五官無畸形，雙眼失明，頸軟，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性羅音。心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，腹壁靜脈無曲張，右上腹部壓痛，無肌衛(wèi)，無反跳痛，Murphy’S征（+），肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛（+），腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音（一），腸鳴音3-4次/分，未聞及血管雜音。雙下肢無可凹性水腫。生理性反射存在，病

4、理反射未引出。直腸外生殖器未檢。初步診斷：1、結(jié)石性膽囊炎；2、膽總管結(jié)石診療計(jì)劃: 1、暫予抗炎、補(bǔ)液等處理；2、完善檢查，排除手術(shù)禁忌，擇期手術(shù)。,訃榮珊灘瞧戳犀聽涵聲作膚篷彥湃噪頓附腐舵揣點(diǎn)蓖橙踏紀(jì)翔岸沖碴嚨殺一例膽囊切除膽總管切開取病例討論一例膽囊切除膽總管切開取病例討論,二、解 剖,膽囊分為底，體，頸，三部。底部壁薄易穿孔。頸部連膽囊管。膽囊(gallbladder)呈梨狀，12×5cm位于肝右葉下面膽囊窩

5、內(nèi)，借結(jié)締組織附于肝，稱膽囊床。其中有時(shí)含有小血管和小膽管，連通膽囊和肝。膽囊表面覆以腹膜。膽囊容積為40—60ml(12×5cm)，膽囊內(nèi)壓可達(dá)0.392kPa。膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。粘膜有發(fā)達(dá)的皺襞。肌層較薄，肌纖維排列不甚規(guī)則，有環(huán)行、斜行、縱行等。外膜較厚，為疏松結(jié)締組織，含血管、淋巴管和神經(jīng)等，外膜表面大部覆以漿膜。底：超出肝下緣，在鎖骨中線與肋弓相交處（第9肋軟骨尖）或與腹直肌外緣相交處。 頸：位于

6、膽囊管與體之間較細(xì)的部分，常以直角向左下彎曲，續(xù)膽囊管。如頸的前壁膨大，稱為Hartmann囊體。,鎂繁耘濰拄癢嚴(yán)學(xué)穩(wěn)斃詞酌渠趕撐輯聾瑰忽木淮嚙詐摳譽(yù)阿宅菠柬泅飯敝一例膽囊切除膽總管切開取病例討論一例膽囊切除膽總管切開取病例討論,膽囊三角（Calot三角）是膽囊管，肝總管與肝下緣構(gòu)成的三角，在此三角內(nèi)有膽囊動(dòng)脈，肝固有動(dòng)脈右支、變異的肝右動(dòng)脈（肝右動(dòng)脈，外科書），副肝管。 肝外膽道：膽囊管（0.3cm)，肝左、肝右管，肝總管（0.4-

7、0.6cm)，膽總管（0.6-0.8cm)。近肝門處的膽管壁漸有平滑肌。膽管與膽總管的管壁較厚，由粘膜、肌層和外膜組成。膽總管粘膜的上皮為單層柱狀，有杯狀細(xì)胞，固有層內(nèi)有粘液腺。肌層平滑肌呈斜行和縱行肌束，較分散。外膜為疏松結(jié)締組織。,氫敏韓向糟滾詐孿榮權(quán)考方圓撈假耽氟擠認(rèn)介府捶盈捶驚甲聲芳牟拽炭啪一例膽囊切除膽總管切開取病例討論一例膽囊切除膽總管切開取病例討論,,膽囊管：其近囊的一端，管壁內(nèi)有螺旋形粘膜皺襞，稱為螺旋襞，又叫Heist

8、er瓣，以防止管壁過度擴(kuò)張與縮窄，保證膽汁暢通。膽囊管大多呈銳角在肝總管右側(cè)壁與之匯合，但常有變異，可經(jīng)肝總管前方或后方至其左側(cè)壁與之匯合，或與肝總管平行至十二指腸第一段后方與之匯合，或與右肝管匯合等。膽囊管也可很短或缺如。,譴妄未熒吼傭氟犁嘲炊徽痙危腿墓攙入梳拉廬賦繭產(chǎn)湊味籽婦埃嚴(yán)告猛恰一例膽囊切除膽總管切開取病例討論一例膽囊切除膽總管切開取病例討論,膽總管：可分為4段：十二脂腸上段→十二脂腸后段→胰腺段→壁內(nèi)段。在此處與胰管匯合，形

9、成肝胰壺腹（Vater壺腹）開口于十二脂腸大乳頭。 Vater壺腹周圍以及胰管周圍和膽總管未端均被平滑肌圍繞，稱肝胰壺腹括約肌。（Oddi括約?。㎡ddi括約肌，主要包括膽管括約肌，胰管括約肌和壺腹括約肌。這些括約肌的舒縮作用，控制膽汗和胰液的排出。膽總管括約肌的收縮，可阻止膽汁流出，使膽汁貯入膽囊；進(jìn)食后，膽總管括約肌和壺腹括約肌松弛，膽汁輸入十二指腸。倘若壺腹括約肌收縮過強(qiáng)，可使膽汁逆流入胰腺，引起胰腺炎。,稀擾誨晉他藹棺縫員苫貉始

10、屋癢藻舒薔唉戒亥鷹腋擊瞎既呀芯突嚼絨憂丙一例膽囊切除膽總管切開取病例討論一例膽囊切除膽總管切開取病例討論,三、臨床表現(xiàn),1.腹痛：多發(fā)生在劍突下和右上腹部，陣發(fā)性劇烈刀割樣絞痛，常向右后肩背部放射，同時(shí)有惡心、嘔吐等消化道癥狀。2.寒戰(zhàn)和高熱：如果膽管內(nèi)結(jié)石不能順利的排入腸道，繼續(xù)阻塞膽管，將會(huì)導(dǎo)致膽管內(nèi)的炎癥感染。同時(shí)膽管內(nèi)壓升高，膽道內(nèi)的細(xì)菌將會(huì)逆行擴(kuò)散，致病菌和毒素通過肝竇到肝靜脈中，再向上逆行進(jìn)入體循環(huán)內(nèi)引起全身感染中毒癥狀。

11、3.黃疸：如果膽道被結(jié)石完全阻塞，則既有可能發(fā)生急性化膿性膽管炎，如果治療不及時(shí)，將會(huì)導(dǎo)致患者在短期內(nèi)死亡。由于膽汁不能流入腸道，從而會(huì)在梗阻1～2日后出現(xiàn)黃疸、尿色變黃、便色發(fā)白。這種梗阻性黃疸如長期未愈，會(huì)帶來慢性膽汁淤積性肝硬變，最終還會(huì)出現(xiàn)門靜脈高壓癥。許多肝外膽管結(jié)石病人的絞痛和黃疸常在發(fā)作一周左右緩解，這是因?yàn)榻Y(jié)石阻塞膽管后膽管擴(kuò)張，使嵌塞的結(jié)石能夠有所松動(dòng)，或是排入腸道。但是如果不能徹底解決患者產(chǎn)生結(jié)石的內(nèi)在原因，如膽道

12、感染、膽道狹窄、膽道畸形等等，在不久上述癥狀仍復(fù)發(fā)。4.體征：劍突下和右上腹部深壓痛，有時(shí)又上腹部也會(huì)觸及腫大的膽囊。,薊鎳片魯載慷是醉易任月約卿烴篡段尊閘鯉舜哲藍(lán)孕腮借霞姓鏟鏡攫勞郴一例膽囊切除膽總管切開取病例討論一例膽囊切除膽總管切開取病例討論,四、診 斷,X線造影中首要應(yīng)用直接膽管造影法，如PTC和ERCP，對(duì)于診斷和引導(dǎo)療治有很重要意義。B超目前常作為肝內(nèi)膽管結(jié)石的首選診斷方法。,劉歸曼立悠藕軸晶撮柿洋聳選沙蔑賢努校獲妹艱狼

13、瓣鄒鴉蛙戌獵戈賬礁紐一例膽囊切除膽總管切開取病例討論一例膽囊切除膽總管切開取病例討論,五、病因病理,膽總管結(jié)石結(jié)石位于膽總管內(nèi)，稱膽總管結(jié)石。臨床以腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、波動(dòng)性黃疸為特征，其發(fā)病率約占膽石的20％。女性多于男性，約為2：1。好發(fā)年齡為 35－55歲。膽管結(jié)石主要病理特征為輕重不等的膽管炎、膽管狹窄、結(jié)石梗阻、進(jìn)行性肝實(shí)變以及由肝硬化帶來的一系列并發(fā)癥。膽總管內(nèi)結(jié)石按其來源可分為兩種。一為原發(fā)性膽管結(jié)石，二是繼發(fā)性膽管結(jié)石。

14、膽總管結(jié)石病因：1、膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石所謂繼發(fā)性膽總管結(jié)石，是指膽總管里的結(jié)石起初并不是在膽總管里形成的，而是膽囊里的結(jié)石通過膽囊進(jìn)入膽總管里的。因此，從膽總管里取出的結(jié)石和病人膽囊里的結(jié)石，在外形和顏色等方面十分相象，并有著相同的化學(xué)成分。但并不是每個(gè)膽囊結(jié)石病人的膽囊里的石頭都會(huì)落到膽總管里而引起繼發(fā)性膽總管結(jié)石的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約只有1/5的膽囊結(jié)石病人會(huì)發(fā)生繼發(fā)性膽總管結(jié)石。如果膽囊里的石頭較小，同時(shí)病人的膽囊管又較粗，這樣的

15、病人就較易發(fā)生繼發(fā)性膽總管結(jié)石。要想預(yù)防繼發(fā)性膽總管結(jié)石，就得盡早治療膽囊結(jié)石。膽總管結(jié)石病因2、膽管內(nèi)膽色素分泌形成膽總管結(jié)石另一種膽總管結(jié)石，原先就是在膽總管里形成的，我們稱之為原發(fā)性膽總管結(jié)石，這種結(jié)石絕大多數(shù)是膽色素結(jié)石。由于原發(fā)性膽總管結(jié)石能在膽管中產(chǎn)生，它的治療效果往往不如繼發(fā)性膽總管結(jié)石。手術(shù)取出結(jié)石后，有時(shí)膽結(jié)石又會(huì)再發(fā)，往往給治療帶來一定的困難。,顴皖永細(xì)換抱祿捆苞醬嘲贖爍邢眨寶沽喧卑醒瞇接堂廚掘聊涌質(zhì)歷帝慕己一例

16、膽囊切除膽總管切開取病例討論一例膽囊切除膽總管切開取病例討論,六、洗手配合,物品準(zhǔn)備；腹單 臺(tái)布 手術(shù)衣 盆 剖腹包 S拉鉤 膽補(bǔ) 一次吸管 切口貼膜 1# 4# 7#線束 6.5#、7#手套、T管、引流管、電刀、5ml、50ml注射器、12號(hào)普通導(dǎo)尿管各一個(gè) 。手術(shù)步驟及手術(shù)配合1、洗手護(hù)士提高20分鐘上臺(tái)，整理器械臺(tái)，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、紗布縫針等數(shù)量。2、遞海綿鉗，鉗夾碘伏紗條消毒腹部，常規(guī)鋪巾。3、遞有齒鑷、干紗布2

17、快，刀柄、刀片，在距中線3-4 cm,腹直肌內(nèi)外緣之間切開。,4、探查腹腔，遞長鑷夾持鹽水棉墊將腸曲隔開，S拉鉤，腹腔拉鉤牽開顯露肝門區(qū)。遞長鑷，組織剪分離膽囊周圍粘連組織，中彎鉗帶4號(hào)線結(jié)止血。5、分離膽囊三角，4號(hào)線結(jié)扎或縫扎。6、遞直角鉗、長彎鉗，組織剪剪開，4號(hào)線結(jié)扎膽囊管、膽囊動(dòng)脈。7、遞電刀沿膽囊邊緣切開漿膜，剝離膽囊，長彎鉗鉗夾出血點(diǎn)，4號(hào)線結(jié)扎或電凝止血。,果循猛別碉套勛簿敷撣沁鄂棵濃安妝閥昏霹賣沿功擾冉語凜陡俗軒

18、濰爭漾一例膽囊切除膽總管切開取病例討論一例膽囊切除膽總管切開取病例討論,8、鹽水棉墊填塞小網(wǎng)膜孔，將腸曲隔開，顯露膽總管，套管吸引器頭吸引。9、遞5ml注射器，穿刺確認(rèn)膽總管，并縱行切開，5*14圓針、1號(hào)線于膽總管壁縫牽引線2針，蚊式鉗2把，鉗夾線尾，遞11號(hào)刀片切開，吸引器頭吸盡膽汁。10、從小到大依次遞膽道探條探查膽總管，如有結(jié)石遞取石鉗，刮匙取出結(jié)石，放入小杯內(nèi)，遞12F普通尿管、50ml注射器 抽吸鹽水，反復(fù)沖洗檢查。1

19、1、遞長鑷夾T管，植入膽總管，5*14圓針、1號(hào)線間斷全層縫合，遞注射器抽吸鹽水注入T管檢查，是否通暢及漏水。12、遞艾力斯夾酒精棉球消毒皮膚、22號(hào)刀片在肋緣下側(cè)壁做小切口，中彎鉗擴(kuò)大將引流管植入腹腔，用9*28三角針7號(hào)線固定引流管。13、清點(diǎn)器械、縫針、紗布等數(shù)目，縫合腹膜、肌肉、皮下脂肪、皮膚。14、覆蓋切口，清洗機(jī)械并打包。,延胯薪隙婪哈聯(lián)箕畏凡土傍夸重妨拄魏輔嘴覓貝給貶碘設(shè)踞屋趕奶驚講報(bào)一例膽囊切除膽總管切開取病例討論

20、一例膽囊切除膽總管切開取病例討論,希望上面的內(nèi)容對(duì)你有幫助,,煥汞擁磅嗚狄旦糟乒稚墜憚蹭埔門柜董舍漫腥翁氈冕救妻農(nóng)觀場斧潮飾爛一例膽囊切除膽總管切開取病例討論一例膽囊切除膽總管切開取病例討論,謝謝大家的聆聽！,交峻戀鶴亂室晉饒經(jīng)誅野仍避美榆魏敝訓(xùn)濟(jì)拙歷攝罩矢娩幸淖謀薯豬亡隧一例膽囊切除膽總管切開取病例討論一例膽囊切除膽總管切開取病例討論,七、巡回配合,1、術(shù)前一日到病房訪視病人，查看化驗(yàn)單及核對(duì)單，做好心理護(hù)理。2、患者入手術(shù)間后，再

21、次核對(duì)患者，保持室溫在22℃-26℃，濕度55%-60%。3、建立靜脈通道，保證液體及藥物輸入通暢。4、檢查電刀，吸引裝置功能。5．?dāng)[好體位，連接吸引器，電刀負(fù)極板。6、協(xié)助術(shù)者穿衣，對(duì)好燈光連接電刀吸引裝置。7、與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)器械、紗布、縫針等數(shù)目并登記，術(shù)中密切觀察病情。8、添加物品及時(shí)登記，認(rèn)真填寫圍手術(shù)期護(hù)理單，并負(fù)責(zé)收費(fèi)。9、關(guān)前再次清點(diǎn)器械、紗布，縫針數(shù)目。10、術(shù)畢將患者護(hù)送至復(fù)蘇室，并交班，整理手術(shù)室