呼吸機的臨床應用邢彩英

1、小兒呼吸機的臨床應用,蚌醫(yī)一附院兒科 邢彩英,概 述,隨著兒科臨床醫(yī)學的發(fā)展，呼吸機在越來越多的醫(yī)院兒科及PICU得到廣泛的應用，它是危重兒搶救治療的重要手段，可挽救患兒的生命，但使用不當也可引起致命性打擊和不良的后遺問題。因此普及兒科臨床應用呼吸機的知識日益重要,呼吸機的組成,1 主機2 輔助裝置：顯示器、濕化器、空氣壓縮機、外部管道、支架等3 氣源：空氣、氧氣4 選配裝置：呼吸監(jiān)護儀、二氧化碳監(jiān)護儀等5 支持設置：血

2、氣分析儀、負壓吸引是必不可少的,,,呼吸機類型,1 定壓型：吸氣轉換成呼氣是根據(jù)預調(diào)的壓力峰值而切換。（與限壓不同，限壓是氣道壓力達到一定值后繼續(xù)送氣并不切換）2 定容型：吸氣轉換成呼氣是根據(jù)預調(diào)的潮氣量而切換。 3 定時限壓持續(xù)氣流型：吸氣轉換為呼氣是通過時間參數(shù)（吸氣時間）來確定。為新生兒及小嬰兒設計，保證通氣量，減少氣壓傷,小兒呼吸機的應用指征,①任何原因的呼吸停止或即將停止均是應用呼吸機的絕對指征。②通氣障礙

3、?包括中樞性呼吸衰竭和周圍性呼吸衰竭, 如腦炎、腦膜炎、腦損傷（包括心臟驟停后缺氧性腦損傷）、重癥肺炎、氣道梗阻（炎癥、腫物、舌根后墜等）、安眠藥物中毒、格林-巴利綜合征；③嚴重換氣障礙，如呼吸窘迫綜合征、肺出血、肺水腫等，此時需要用PEEP。④其他如顱內(nèi)壓增高需要過度通氣降顱壓時，心肺手術后呼吸支持等。,常用的機械通氣模式,1 機械控制通氣(CMV) ：采用此模式時呼吸機不管患兒自主呼吸的情況如何，均按設定的呼吸參數(shù)為患兒間隙性正壓

4、通氣，主要用于無自主呼吸的患兒，當患兒有自主呼吸時，自主呼吸往往被壓抑，易發(fā)生人機對抗。,1.常用的機械通氣模式,2 同步正壓通氣：這類通氣模式有同步間隙正壓通氣(SIPPV)，同步間隙指令通氣(SIMV)，同步輔助∕控制通氣(A∕C)和容量支持通氣(VSV)。 這些模式中SIMV更受歡迎， SIMV的優(yōu)點①胸內(nèi)壓較低，對循環(huán)功能影響較小，②保持適當?shù)耐饬浚乐惯^度通氣或通氣不足，減少病兒與呼吸機的對抗，③減少

5、鎮(zhèn)靜、肌松劑的應用，④維持自主呼吸的肌肉活動，防止呼吸肌萎縮，利于病兒撤機。,,呼吸機按控制和自主呼吸方式聯(lián)合工作，在觸發(fā)期內(nèi)若有自主呼吸，由自主吸氣觸發(fā)一次SIMV的機械通氣，自主呼吸和機械通氣協(xié)同工作，患兒可輕松地通氣。若在觸發(fā)期內(nèi)無自主呼吸，在觸發(fā)期結束時呼吸機給出一個指令性通氣(IMV)，避免患兒無呼吸或呼吸弱不足以觸發(fā)機械通氣而造成通氣不足和缺氧，實際通氣頻率與設定的相等，先決條件是呼吸機性能要好。,1.常用的機械通氣模式,3

6、 呼氣末正壓(PEEP)、持續(xù)呼吸道正壓(CPAP)等。主要功能是保持呼吸末一定正壓，防止肺萎陷保持所需的功能殘氣量　　PEEP是呼吸機在吸氣時產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺泡，呼氣時氣道壓力降低，但最后仍保持大于氣壓，完全在自主呼吸的情況下應用PEEP則稱為CPAP，在整個呼吸周期始終保持正壓,1.常用的機械通氣模式,4　其他通氣模式：這類呼吸模式有壓力限制通氣(PLV)、壓力控制通氣(PCV)、壓力支持通氣(PSV)、容量控制通氣(VC

7、V)，它們常與控制或同步的通氣模式合用。,呼吸機參數(shù)的設置和調(diào)節(jié),﹙1﹚呼吸機參數(shù)的初設置： ①呼吸頻率、通氣量及每分通氣量：這些參數(shù)可按略大于生理值進行初步設置。不同年齡小兒呼吸頻率為：新生兒40 ～ 50次∕m，嬰幼兒30 ～ 40次∕m，年長兒20 ～ 30次∕m ，生理狀況下小兒潮氣量為6 ～8ml∕kg計算，對定容型呼吸機考慮回路漏氣和呼吸機管道內(nèi)可壓縮容量及氣管導管不帶氣囊時造成漏氣等因素，機械通氣時可按10 ～ 15

8、 ml∕kg計算，,,,,,2.呼吸機參數(shù)的設置和調(diào)節(jié),每分通氣量=潮氣量×呼吸頻率。臨床可根據(jù)胸廓起伏及兩肺送氣情況進行判斷。 ②呼氣末正壓具有增加功能殘氣量、防止肺泡萎陷，改善肺順應性及通氣∕血流比值作用。一般肺部疾病初設3 ～ 5cmH2O，但要切記PEEP升高可影響回心血量。 ③吸氣峰壓(PIP)：在定壓型及定時限壓持續(xù)通氣時使用。一般初設20-25cmH2O，原則是盡可能采用較低的PIP保持血氣正常避免氣壓傷的發(fā)

9、生尤其是不成熟兒。臨床上觀察也可以胸廓抬舉好為度。,2.呼吸機參數(shù)的設置和調(diào)節(jié),④吸∕呼比值(I﹕E)及吸入時間：正常小兒I﹕E為1﹕1.5 ～ 2.0。吸氣時間為0.4～0.8s。 ⑤流量(FIOW)：一般為4.0～10.0 L∕min。 ⑥吸入氧濃度(FIO2)：FIO2以患兒足夠紅潤為度，保持經(jīng)皮血氧飽和度(SaO2)在90%以上，血PaO2在50～70mmHg。開始FIO2可較高，必要時可用100%，改善缺氧后逐步降低盡可

10、能維持最低需要濃度，對新生兒尤其是早產(chǎn)兒FIO2>40 %對肺泡細胞有毒性作用。,2.呼吸機參數(shù)的設置和調(diào)節(jié),﹙2﹚呼吸機參數(shù)復調(diào)：呼吸機參數(shù)的復調(diào)取決于缺氧和二氧化碳儲留的改善　臨床觀察，血氣分析和肺功能監(jiān)測是呼吸參數(shù)調(diào)整的重要依據(jù) 小兒機械通氣的目標是PaO２６０ ～９0mmHg ， PaＣO２３5～４５mmHg，ＰＨ７.２５～７.３５等　此外參數(shù)調(diào)節(jié)應平緩，一般每次調(diào)整１－２個參數(shù)，調(diào)幅不宜過大，還應考慮是否存在人

11、機對抗和其他并發(fā)癥,指示燈的顏色,綠色通常表示安全色，多用作電源指示；黃色表示警戒色，用以提醒注意或提示參數(shù)設置不當；紅色指示燈閃爍伴聲音報警，表示情況緊急，需要立即處理,機械通氣期間的管理,﹙1﹚保持氣管插管的正確位置：鼻插管尚好管理，放置時間長，安全，口插管要特別注意保持膠布的干燥，及時吸清氣道及口腔分泌物，記錄好插管的深度，交班要核對，經(jīng)常觀察胸部的起伏情況，聽診雙肺呼吸音并作記錄，為防止胃擴張、肺充氣，常規(guī)放置胃管并保持其通暢

12、,,⑵ 氣道濕化及分泌物吸引：保持氣道通暢，防止分泌物阻塞是機械通氣的重要措施之一。小兒呼吸道較成人細小，氣道阻力較成人高，管道周邊增厚1mm則阻力相應增加16 倍。如分泌物粘稠、結痂或有黏液塊排出提示濕化不足。如濕化過度，分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，反復吸引則損傷氣道并易感染，PaO2下降。氣道沖洗液常用生理鹽水或蒸餾水，每次沖洗時，氣道內(nèi)滴入05 ～ 2ml。吸引負壓在13 3 ～ 20kp。吸引導管選用軟性塑料管，前端、側壁均有開孔

13、，以分解吸引力，減少對氣道損傷。,,,吸痰管直徑一般不超過插管內(nèi)徑1/2，過粗引起負壓過高而導致肺不張，過細則吸引不暢。如病兒有良好的咳嗽反射則不宜過深吸引。在退出氣道時才用負壓以減少損傷氣道黏膜。邊抽邊旋轉，不宜上下來回抽動。每次吸引時間不超過10 ～ 15秒，以防止吸引時引起暫時性SPO2下降。吸痰前后均要用純氧皮囊加壓輔助呼吸數(shù)次。必要時應用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑，新生兒不宜用純氧，比原來提高0 .1即可。吸痰時必需掌握無菌技術，應用一次

14、性無菌手套。吸引管最好用一次性的較為理想。,,⑵CPT：長期插管病人要定期更換體位，拍擊病兒胸背部，以免分泌物積聚。對長期插管患兒更為重要。操作時動作要適宜，以防插管滑脫。血液動力學不穩(wěn)定、有活動性出血是慎用。 ⑶鎮(zhèn)靜：機械通氣的病兒必須保持安靜，尤其在術后3天內(nèi)，常用嗎啡、安定、魯米那及10%水合氯醛等。,3.機械通氣期間的管理,﹙4﹚人機對抗的處理：人機對抗是患兒有明顯的自主呼吸且與機械通氣不協(xié)調(diào)的情況，可造成呼吸功消耗增加，有發(fā)

15、生顱內(nèi)出血、肺氣漏的危險。常見原因如下：①呼吸機調(diào)節(jié)不當，多為通氣不足如氣壓力太低，潮氣量不足或接頭脫落，嚴重漏氣。②氣道分泌物堵塞致氣道阻力上升。③自主呼吸強烈、高熱、咳嗽、術后傷口疼痛、躁動等導致自主呼吸增加。④其他：缺氧﹝吸痰前未充分給氧﹞、胃腸道充氣、腹脹、氣胸、心功能不全等因素均可引起二者不協(xié)調(diào)。,⑷人機對抗的處理,①行動脈血氣分析②立即手控皮囊加壓行過度通氣，減弱或消除自主呼吸 ③同時檢查呼吸機有無故障（氣源、電源等）

16、④按照血氣分析結果調(diào)整有關參數(shù)，重新接上呼吸機⑤必要時床邊x胸片，明確有無氣胸、肺不張等并發(fā)癥⑥必要時使用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑,呼吸機臨床使用常見的問題及處理,①堵管是機械通氣經(jīng)常遇到的問題，堵塞物常為黏痰或凝血塊。預防堵管的方法是正確護理，做好理療和吸痰；脫管也是呼吸機經(jīng)常發(fā)生的問題，主要原因有固定不牢，在吸痰、攝片等過程中注意保護不夠，呼吸機管道無支架，患兒躁動等 ②呼吸機故障，氣源、電源故障，報警裝置失靈，臨床直接觀察是最重要最

17、基本的,4.呼吸機臨床使用常見的問題及處理,③插管過深主要是氣管插管不熟練，插管后未做胸片檢查，造成右肺進氣過多而產(chǎn)生肺氣腫，左肺進氣不足而形成肺不張，防止辦法是熟練插管技術，插管后攝胸片確定導管頂端位置在第2胸椎水平或在氣管分叉上1 ～ 2cm處。發(fā)現(xiàn)過深時將導管輕輕退出少許，保證在對應位置重新固定。,,④肺不張在機械通氣治療中常可發(fā)生，主要見于體弱兒如極低出生體重兒，全身呼吸受抑制，痰排出能力弱和氣道分泌物多者。預防關鍵在于做好理療

18、和吸痰工作⑤壞死性氣管、支氣管炎⑥機械通氣相關性肺損傷：肺氣壓傷較為常見，如氣胸，皮下氣腫等⑦呼吸機相關性肺炎：由于氣管插管，氣道開放，干擾了呼吸道的正常屏障機制，醫(yī)務人員消毒隔離不規(guī)范等造成，預防措施有消毒隔離，吸痰，嚴密監(jiān)測，營養(yǎng)，抗生素,氣管導管意外脫出的緊急處理,1 立即吸凈口鼻腔分泌物,通知醫(yī)生2 如有自主呼吸,予以吸氧或加壓給氧,同時觀察呼吸狀況3 如無自主呼吸,應重新置管,同時準備好置管所需物品4 必要時行環(huán)甲

19、膜穿刺5觀察心率,呼吸,血壓,氧飽和度變化6 心理護理,檢查原因,避免再脫管,呼吸機撤離,﹙1﹚撤機指征：①患兒病情穩(wěn)定或明顯好轉，并有較強自主呼吸，預計撤機后患兒通過自主呼吸能滿足有效通氣和換氣；②有咳嗽和排痰能力；③若發(fā)生合并癥，合并癥已被控制；④血氣穩(wěn)定等 ﹙2﹚撤機方法：常用撤機方法有直接撤機法和過渡撤機法,5.呼吸機撤離,直接撤機多用于機械通氣時間較短的患兒，對于機械通氣較長的患兒采用過渡性撤機為佳。過渡性撤機可

20、用皮囊過渡法，過渡３０分鐘左右如無呼吸困難，安靜，血氣分析滿意，即可拔管； 或?qū)IO2 逐步降至０.３～０.４，機械通氣頻率每次減少４次直至４次／分，如無異常即可拔管,,撤機后監(jiān)測：撤機后仍應嚴密監(jiān)測，須防麻痹思想，臨床上常有撤機失敗的情況，如撤機時機沒掌握好，也可由拔管后并發(fā)癥所致如喉痙攣、喉水腫、嚴重氣管狹窄等，必要時應重新插管上機 呼吸機撤離后，自主呼吸不能維持２４小時以上者均被認為是撤機失敗,營養(yǎng)支持,