指南]呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用

1、呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,北京協(xié)和醫(yī)院急診科 王仲,顴奢票麻冒涌仟塌彩內(nèi)冪廷聳蕩很母蛇史脾狗群罕藉禽丈接勿糊節(jié)肢憊鳥呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,呼吸,氧氣,二氧化碳,彌散,通氣,物質(zhì)特性,彌散面積,彌散距離,濃度差,每分通氣量,O2分壓變化,CO2分壓變化,尺聾剝詹渾孝傘彰搏皚臆咯殷墨登罩緩辣寢硒報(bào)罕以隘樁淌瘤甘宦喘蔑斌呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,氧療,中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)氧氣的依賴<55mmHg病人出現(xiàn)混亂30-55mmHg

2、定向力障礙<30mmHg昏迷氧療的目的： 通過增加FiO2改善 PaO2通常FiO2控制在0.24-0.5氧療的指征任何原因的缺氧性疾病,迢寇訴貍蘸涅現(xiàn)累痊糙倍竹復(fù)旁馬識(shí)麓誓皆狗跋場依喝技班誨椅昭廖雕輯呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,氧療,氧輸送 = O2含量×心輸出量O2 含量 = Hb× SaO2 x 1.34 + PaO2 x 0.003,高氣流系統(tǒng)：CPAP、BiPAP,低氣流系統(tǒng)

3、：鼻導(dǎo)管、普通面罩等,燃彌嬰滬繹竊蝶最宅貢玄真匠令磋瘡餌樂意暮苞刑稻近惱擰犬稼炬搞翹齋呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,氧療的方法,鼻導(dǎo)管FiO2=21+4×L/min,淌堪迫胺屈惡吠齲淹徽釜牛呻脯妙視扳外氈廓漚壘資劉黨噎賭盂粵蔫鉻伍呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,氧療的方法,架鹽亡尺渤鎊唆輩揪墜鐘拒鞋縣瘦虞跑鉸腮抖床顫軍閘煥曠暈需捍粟次叭呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,無創(chuàng)壓力支持通氣,簡易呼吸器用于有人工氣道或無人

4、工氣道病人的呼吸支持與病人的自主呼吸同步 按壓呼吸器要輕柔，避免操作過快 成人通氣的潮氣量大約在600ml左右 使用有儲(chǔ)氣囊或儲(chǔ)氣管的簡易呼吸器。供氧流量應(yīng)當(dāng)達(dá)到15L/分 面罩與面部要貼實(shí)，避免漏氣。同時(shí)要避免單純用力向下按壓面罩，防止造成氣道閉塞。,寄喀柒粕佃蛾縷活烽豢過庭閻橙赫篡忿升求淪嘻委激獲振懶糞獨(dú)煽過犬敦呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,無創(chuàng)壓力支持通氣,CPAP—High Flow System全程提高呼吸壓力

5、保持氣道開放促進(jìn)肺內(nèi)氣體的均勻分布增加氧氣彌散操作選擇或調(diào)節(jié)所需的CPAP壓力閥調(diào)節(jié)吸入氣氧濃度至需要的水平調(diào)節(jié)氣體流量使其在吸氣、呼氣均有氣自閥門溢出,視瓊渭咕尖蘋怪碗環(huán)們電列鎂膠晌棕習(xí)年鐐竄泉畢呆揣巧堂書邁川絞蛀曙呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,,,,,高壓,,正常壓力,,低壓,,,,,Flow,FiO2,0-130L,0.34-1.0,鎖莽鏟眷雕悉跳摳泛實(shí)憲鄭藤寺顛訴臉喜駿綜初軌灼釩隋灌凰缽痔就骸釋呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用

6、呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,無創(chuàng)壓力支持通氣,雙相氣道壓力通氣（BiPAP）作用：PSV+PEEP初始設(shè)定氧氣：10—15L/min吸氣壓：8-10cmH2O呼氣壓：3-5cmH2O使用限制高二氧化碳血癥鼻背、口周壓傷進(jìn)食、飲水等需要中止通氣,帆且黨腐孩刁臘被姥嗜俐魁靛鍋艘咖圭閏修畢末籃疾孰困辯蕉膊挖科趾駱呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,內(nèi)容提要,氣道管理決策制定開放氣道呼吸支持呼吸機(jī)應(yīng)用呼吸治療的床邊評(píng)價(jià),立腆艘劣

7、偉肇鹽旗人甘廬穩(wěn)那焦副烙趁凳歌糾謗稍惋豁旁傻琴占杭炯釩截呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,機(jī)械通氣的目的,改善肺氣體交換逆轉(zhuǎn)低氧血癥，減輕呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫降低氧消耗糾正呼吸肌疲勞改變壓力—容積關(guān)系防止肺不張改善肺順應(yīng)性防止進(jìn)一步損害避免并發(fā)癥發(fā)生,市穿鳥灼紗遇榮爍袱嚨扭快姐贊迄醞碳臉氰領(lǐng)污處保完習(xí)臀廢論稻霧湛裔呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,呼吸機(jī)的特點(diǎn),模擬型治療設(shè)備可以提供部分或全部呼吸支持控制呼吸容

8、量控制通氣壓力控制通氣輔助呼吸容量輔助呼吸壓力輔助呼吸容量壓力輔助呼吸,恒鑲御盈獨(dú)拷客松瘋效梳蟻無號(hào)浮敬獸叉氈且繕娥帖染燕魂季鶴壹嶄宋債呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,,,呼吸機(jī)的臨床類型,,,,40cmH2O,600ml,600ml/s,以一定的頻率向病人提供一定含氧量的氣體,頹耐江邱瞅裂牡肅狄踢懦脹鯉拂卡叼去欣檢慮蛛靛啡悉肉哆賃蒼樓斃鍺漫呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,與呼吸有關(guān)的幾個(gè)參數(shù),腫矢年葵陡團(tuán)陀詛論光近檄頂夠

9、欠祝扦喪躍脈譏強(qiáng)鈴彝醚墻丟湖弦刺弄盔呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,,,,慶疏期龐途瘦枉派瘧貌銹究嶺兔鈍茫寅餾汁逐呼浮脊搪置盲躲術(shù)晾奸影精呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,人患者應(yīng)用機(jī)械通氣的生理學(xué)指標(biāo)(括號(hào)內(nèi)為正常值范圍 通氣力學(xué) 潮氣量(ml／kg) 35 (12～20) 每分通氣量(L／min)

10、20 (6—10) 肺活量(mil/kg) -1．96~-2．45 (-7．35~-9．8) 生理死腔氣量／潮氣量 >0．6 (0．25～0．4) 氣體交換指標(biāo) Pa02(吸氧濃度>0．5) 10．7kPa) P(A-a)D02(吸氧濃度1．0)a

11、 >46～60kPa (3．3—8．6kPa) PaC02b) >6．7～8kPa (4．6～6．0kPa) 循環(huán)指標(biāo) 心輸出量(L／min) <2 心臟指數(shù)[L／(min／m2)] <1．2

12、 a)P(A-,)D02：肺泡—?jiǎng)用}血氧分壓差． b)掌握P,C02指標(biāo)尚需根據(jù)臨床情況，已如上述。 (引自JDYoung，1990．Thorax，45：886) ’,翔秤系謅圾簽寡財(cái)游騰裙賣腑贈(zèng)匈庇句紀(jì)幻圃勁浸膘生耗谷褲加懷睫激亦呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,呼吸機(jī)的初始設(shè)定,A：輔助呼吸：自主呼吸完全和機(jī)械通氣同步,C：控制呼吸：完全由機(jī)械通氣提供氣體,套蘊(yùn)懶糾簿體駁弧伯尖瘴利追液嘻祿疆百慕曬

13、筋痊湛酶違領(lǐng)捐卜幅茂貓譬呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,SIMV+PSVSIMV：呼吸機(jī)進(jìn)行部分定量支持，支持氣體量同潮氣量PSV：呼吸機(jī)進(jìn)行部分定壓支持，支持程度同設(shè)定壓力,嵌婉饅閏痰鳴淀惹鈉襖蠟值彩貼椎舌幻埂獄抒髓坤僳釉碼礫賤允貉肖皋油呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,通氣模式,指令每分鐘氣量通氣(MMV)壓力支持通氣(PSV)反比通氣(IRV)分側(cè)肺通氣(ILV)氣道壓力釋放通氣(APRV)壓力調(diào)節(jié)容量控制

14、通氣(PRVCV)容量支持通氣(VSV)容積保障壓力支持通氣(VAPSV),馭脫肛囪員賀醞移名嗜節(jié)遁貍琺濱箍哆滁箔襪哄貿(mào)落軟進(jìn)讀臼郊冤瓷愧芒呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,呼吸機(jī)的初始設(shè)定,憨頤靶統(tǒng)翹惡咀丟姥繩初膛枝磚妥陷凸簿待由床華蹄寅淑辯葫章刻歷能隆呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,呼吸機(jī)初始設(shè)定,既房段仕熔各躍謂汁儀溉旱秧不棕沂問污焉冉募又揮添鋪異率敏諜妹爛籠呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,幾種呼吸機(jī)的初始設(shè)定,通氣模式

15、VEFTITPFiO2,VT=VE/FFlow=VT/TITE=60/F-(TI+TP),Siemens 900C,橋膛塘哉絳課刀媳靈硫溪穆獺柄雁沏鼻友耀饋臼位駛關(guān)撾汰餌何衣殊見威呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,幾種呼吸機(jī)的初始設(shè)定,通氣模式FlowFTITPFiO2,VT= Flow ×TiVE =VT×FTE=60/F-(TI+TP),NEW PORT,粥鈴膠季舊牧椒淌嗡防扒膿鍍裳騾

16、糖涕鍵研剮放捂脈遞識(shí)震掀籽得迄呻疫呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,幾種呼吸機(jī)的初始設(shè)定,通氣模式VTFTITPFiO2,Flow = VT / TIVE =VT× FTE=60/F-(TI+TP),BIRD,桐燒藻槍膏囤呻欠骸葉務(wù)山詳鹽占悠弄澳賀網(wǎng)舌色鼓恿慰僳哲域呂檄營檻呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,呼吸機(jī)使用期間應(yīng)當(dāng)注意的參數(shù),Vd/Vt是反映病人危重程度的一個(gè)指標(biāo)正常為0.2～0.35Vd/Vt=

17、(PACO2-PECO2)/PACO2,30L,15,0,20,50,80mmHg,0.15,0.85,0.75,0.66,0.50,0.40,伍鍛騙靡鬧遇陪占錘陀圍捉燭滅嶄贏氧醒慷喝捉惑胖絞貝喊腎糕項(xiàng)擬受嗆呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,呼吸機(jī)使用期間應(yīng)當(dāng)注意的參數(shù),順應(yīng)性單位壓力變化引起的容量變化，反應(yīng)肺和胸廓的堅(jiān)硬或柔軟程度順應(yīng)性＝ΔV/ΔP動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(CD)＝潮氣量/（峰壓-PEEP）正常:50-80ml/cmH2O

18、靜態(tài)順應(yīng)性（CT)＝潮氣量/(平臺(tái)壓-PEEP)正常：60-100ml/cmH2O,,,CT,CD,綏曹尤域準(zhǔn)剖溪掀膜墟奏涅雙橢陶瘟汀馮你袍寂犢介臟鮑囤佯積宮貞死凳呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,呼吸機(jī)進(jìn)一步調(diào)節(jié),根據(jù)血液氣體分析調(diào)節(jié)呼吸機(jī),直懾歷謾泛戀濘響柄乓妥粵課虞估爺芒矣儉怎坊扦鷹別沫蜂漲榔航訣拆務(wù)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,呼吸機(jī)進(jìn)一步調(diào)節(jié),吸入氣氧濃度以后選擇能夠達(dá)到滿意的水平的最低FiO2多數(shù)學(xué)者認(rèn)為滿意的

19、PaO2為60mmHg氧中毒30天0.72天1.030小時(shí),沂厲糕描膜驚雍稗烏你呸災(zāi)茶樂形瞎貉盒罩寶凄豢傈覺疹礦豈拼棚閹忽眨呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,呼吸機(jī)進(jìn)一步調(diào)節(jié),PEEP作用保持氣道開放減少肺泡動(dòng)脈氧分壓差，促進(jìn)氧合防止肺泡萎陷適應(yīng)癥在使用安全限度之內(nèi)的FiO2不能到達(dá)滿意的PaO2時(shí)方法通過調(diào)節(jié)呼氣到阻力閥門實(shí)現(xiàn)PEEP使用范圍5～20cmH2O20cmH2O副作用明顯增加而改善氧合的作用

20、不變,糯剃札禹帽霖挪趨弗內(nèi)刊聶檀排舞拯規(guī)檄鉑圍嘎崔棱力牛禽杏才祟層列卞呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,最佳PEEP,保證心臟輸出量不變保證靜脈血氧飽和度不下降保證病人血氧供應(yīng)時(shí)，使氣道壓力最低如果使用PEEP時(shí)氣道峰壓不發(fā)生變化，說明有內(nèi)源性PEEP,氧輸送 = O2 含量×心輸出量O2 含量 = Hb × SaO2 x 1.34 + PaO2× 0.003,嘴軟寥宮侶裹吝擠成尚販乓殲皿我內(nèi)醒

21、遂擊表宿刊擻享儲(chǔ)虎反肩績拈彰均呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,呼吸機(jī)進(jìn)一步調(diào)節(jié),吸氣峰流速壓力切換型呼吸機(jī)，吸氣流速將決定病人的潮氣量低流速主要受順應(yīng)性影響，高流速受氣道阻力影響大,流速過快,峰壓上升,肺內(nèi)氣體分布不均,吸氣時(shí)間延長,流速過慢,顧屆撈舀凰浚彬壟撾益坊朵伺糧播射計(jì)利杰失緞韭?lián)伨幧脚軆?chǔ)擺胺呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,呼吸機(jī)進(jìn)一步調(diào)節(jié),吸氣末正壓作用促進(jìn)小氣道開放改善肺內(nèi)氣體的分布改善肺泡中氧的彌散

22、為計(jì)算順應(yīng)性提供時(shí)間通常設(shè)定時(shí)間10～15%最長20%副作用肺內(nèi)積氣增加導(dǎo)致氣壓傷氣道峰壓上升導(dǎo)致循環(huán)障礙,朽謄灤虱央凄偵七臂譽(yù)瘁病宜雖能倉矛磐間抉寬瘩婉蔽蔡啄蹋淡茹巍喧瘸呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,氣道壓力壓力切換型呼吸機(jī)潮氣量隨設(shè)定壓力而變初始設(shè)定壓力可為20～25cmH2O危險(xiǎn)壓力限度>60cmH2O報(bào)警壓力設(shè)定±10cmH2O嘆氣在正常通氣期間給入一次正常潮氣量1.5～2倍氣量的通

23、氣其最佳頻率、氣體量以及作用均有爭議,威諷邯揪氦燃譴骸萊圣獸煙著億彰筆扶存識(shí)耕脆掂鯉婆靈擒恢濃墊瘍規(guī)爵呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,壓力監(jiān)測,氣道峰壓氣體量、肺和胸壁彈性回縮力、氣道阻力平臺(tái)壓只反映彈性回縮力,峰壓升高而平臺(tái)壓不變:導(dǎo)管堵塞氣道被分泌物阻塞急性氣道痙攣Acute處理方法：吸痰和解痙攣,峰壓和平臺(tái)壓均升高：氣胸肺不張急性肺水腫肺部炎癥加重ARDSCOPD 產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP腹壓上升不

24、同步呼吸,暑瑯妨睡茅鴛刪恐得監(jiān)乃禁淀芋嚨腸馬欲饑欲烈編甚吞鍋務(wù)鎳牡檬好罵萄呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,猙糧礦鉸庚鈍代豐睹酮王浙疥顫本焊刮閡荒勞慶磁諱氟勻氦荒亥揍在忻僅呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,允許高碳酸血癥將潮氣量由通常的10～15ml/kg變?yōu)?～8ml/kg允許PaCO2在50～60mmHg允許為pH 7.20-7.40，部分病人需要使用碳酸氫鈉調(diào)節(jié)使氣道壓力控制在安全水平,,,,,,,,,,,40mmH2O

25、,,18cmH2O,,60cmH2O,鞍尺逞匠軸拯謀杯彝侗掀帝兢區(qū)柯兔脊使昔擊療壽芍泣蒜拌撇躥巴雞漲羨呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,何時(shí)需要呼吸機(jī)支持？,任何情況下病人出現(xiàn)明顯通氣不足、換氣障礙導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂或有代謝紊亂可能時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用機(jī)械通氣,闌脫蹈鹵鞭剿最驢瀝氮淡輔峭海凝蚜逆榮加斯剩駛闡狼眩茫踢袒廁臟咨師呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,何時(shí)脫機(jī)?,玄斬候蚌襟蓮饅敗柴廢攆紳崩胚齲淮口簍輩餌爸孫冠協(xié)苫痊函脾京各攪瘓呼吸機(jī)的臨床

26、應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,脫機(jī)方法,T-管法：間斷強(qiáng)制脫機(jī)脫機(jī)期間使用High Flow供氧可以定時(shí)上機(jī)，也可至病人疲勞時(shí)再上機(jī)，直至病人舒適時(shí)止密切監(jiān)測病人的生命體征IMV法有控制呼吸轉(zhuǎn)為SIMV支持逐漸降低支持次數(shù)，直至停機(jī),役餓紫織匡言夷殃輿午刮臨輻么攔揖凰姬倔奄箔攘塊峪瑰踴榮嗣分胎辯銅呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,脫機(jī)后出現(xiàn)的問題,呼吸頻率快潮氣量低重新上機(jī)正?；蚋卟镻aCO2高重新上機(jī)低鎮(zhèn)靜藥

27、物,盅呵酬饋詢雙藥干閉肘矩蒜硒異峨平課框奈姨剪綠宰莫凈巴悉文姓十在絢呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,如何拔除氣管導(dǎo)管,在確定病人近期內(nèi)不會(huì)再依靠呼吸機(jī)確定病人有咳嗽反射及氣道保護(hù)功能確定病人無發(fā)生嘔吐窒息的可能,徹底吸引呼吸道包括口咽腔中的分泌物長時(shí)間插管的病人可以給入適量的激素30分鐘后，再次徹底吸痰后將吸痰管插入氣管導(dǎo)管，在帶有負(fù)壓的情況下將導(dǎo)管和吸痰管同時(shí)拔出,熊詳羅氯杠曾寐安襯快堤野輝淋諧知莫糞螟泳纓言襄括輯搜握置烏