心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)

1、心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)系統(tǒng),大坪醫(yī)院ICU 黃健,№1 心電監(jiān)護(hù),概述,連續(xù)心電圖監(jiān)護(hù)（簡(jiǎn)稱心電監(jiān)護(hù)）已作為危重病人必需的監(jiān)護(hù)內(nèi)容，廣泛應(yīng)用于手術(shù)室、CCU、ICU中。對(duì)猝發(fā)性心律失?；颊?，如果能夠及早發(fā)現(xiàn)心律失常先兆，可以及時(shí)采取搶救措施，其中70%-80%的患者可以避免死亡．是臨床最基本的監(jiān)測(cè)措施。,一、目的和意義,1.持續(xù)動(dòng)態(tài)了解與掌握病人心率變化：是ICU內(nèi)護(hù)理觀測(cè)、記錄的重點(diǎn)內(nèi)容2.持續(xù)追蹤心律的改變：及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診

2、斷、治療心律失常，并評(píng)估治療效果3.觀測(cè)ST段和U波變化：心肌缺血與電解質(zhì)4.監(jiān)測(cè)相關(guān)治療藥物對(duì)心臟的影響：作為決定治療藥物的用量與時(shí)間以及觀察治療效果的依據(jù)5.判斷心臟起搏器的功能,二、應(yīng)用范圍,危重病人的常規(guī)監(jiān)測(cè)圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)診斷心率與心律失常的類型、心絞痛、心肌梗死的部位與范圍、心房與心室肥大、心肌疾患、心包炎等了解洋地黃、抗心律失常等藥物的治療效果了解電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡對(duì)心肌的影響24～48小時(shí)動(dòng)態(tài)ECG監(jiān)測(cè)負(fù)

3、荷實(shí)驗(yàn) 主要用于在休息狀態(tài)下ECG正常、但臨床癥狀疑似心肌缺血者,三、監(jiān)測(cè)方法,床邊監(jiān)測(cè)部分其結(jié)構(gòu)為心電示波器，可設(shè)置心率上下限聲、光報(bào)警與熱記錄裝置采用導(dǎo)線連接或無(wú)線連接,,（一）.心電監(jiān)測(cè)系統(tǒng),,由床邊監(jiān)測(cè)儀與中心監(jiān)測(cè)臺(tái)兩部分組成，二者可以通過(guò)有線或無(wú)線聯(lián)系,中心監(jiān)測(cè)臺(tái),輸入部分心率顯示報(bào)警裝置心律失常分析儀記憶示波器磁帶記錄器記錄儀趨勢(shì)圖描計(jì)儀,可管轄4-6張床，由以下幾部分組成,（一）心電監(jiān)測(cè)系統(tǒng),B.其他,E

4、CG監(jiān)護(hù)儀 即單機(jī)ECG監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)ECG監(jiān)護(hù)儀（Holter） 分為兩部分， 隨身攜帶的ECG記錄器和分析儀。,（二）、心電監(jiān)測(cè)時(shí)的注意事項(xiàng),1.熟悉不同類別的ECG監(jiān)護(hù)儀2.偽差的識(shí)別與排除非心臟激動(dòng)而發(fā)生于ECG上的改變稱為偽差。其產(chǎn)生的原因很多，多數(shù)由于操作技術(shù)不細(xì)致引起。無(wú)論何種原因，均應(yīng)及時(shí)排除，以便于正確診斷,2.偽差的識(shí)別與排除,1）.偽差的辨識(shí)肌干擾：肌肉震顫而發(fā)生的細(xì)小不規(guī)則的波動(dòng)，可誤認(rèn)為房顫。基線振蕩：電

5、極與皮膚接觸不良、導(dǎo)線連接不緊、呃逆、強(qiáng)烈地呼吸運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致心電波形基線振蕩不穩(wěn)，漂移、出現(xiàn)雜波等。肢體動(dòng)作：可出現(xiàn)類似于寬大畸形的QRS波。,2.偽差的識(shí)別與排除,1）.偽差的辨識(shí)交流電干擾：其他電器設(shè)備可影響ECG圖形移動(dòng)電話或有線電話鈴聲干擾：較輕導(dǎo)線或電極板松動(dòng)脫落：可出現(xiàn)類似高度房室傳導(dǎo)阻滯或無(wú)心電波形，容易虛驚。導(dǎo)線防干擾層脫落：更容易受到干擾,2.偽差的識(shí)別與排除,2）.偽差原因的排除黏貼電極的局部皮膚使用乙醇清

6、潔；及時(shí)更換電極確保各接頭緊密，使之傳導(dǎo)良好減少ECG與病人間環(huán)路的面積，必要時(shí)盤卷導(dǎo)線，至電極連接處分開(kāi)ECG導(dǎo)線破舊或壞損及時(shí)更換,2.偽差的識(shí)別與排除,2）.偽差原因的排除確保ECG監(jiān)護(hù)儀良好接地關(guān)閉移動(dòng)電話分辨干擾來(lái)自電磁場(chǎng)或監(jiān)護(hù)儀：將三根導(dǎo)線互相連接，開(kāi)啟導(dǎo)聯(lián)開(kāi)關(guān)，如仍存在干擾而基線平穩(wěn)，標(biāo)明干擾來(lái)自前者，反之則為后者。,（三）ECG導(dǎo)聯(lián),常規(guī)導(dǎo)聯(lián) 1.標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，為ECG監(jiān)測(cè)常用導(dǎo)聯(lián),2.加壓

7、單極肢體導(dǎo)聯(lián)avR、avL、avF3.單極心前導(dǎo)聯(lián)V1、V2、V3、V5、V6,非常規(guī)導(dǎo)聯(lián)特殊導(dǎo)聯(lián)希氏束電圖,五導(dǎo)聯(lián)連接,所有心電監(jiān)護(hù)儀上都有連接部位指示圖,四、常見(jiàn)心律失常的心電圖特點(diǎn),常見(jiàn)心律失常心電圖,№2 主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）,1968 年， Kantrowitz 首次臨床應(yīng)用， 1981 年， Bregmen 經(jīng)多年精心研究，改進(jìn)了球囊結(jié)構(gòu)及置入動(dòng)脈的方法。隨著主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的器械和裝置不斷更新，質(zhì)量不

8、斷改善與提高，應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，并發(fā)癥顯著下降，現(xiàn)已成為搶救心原性休克、心臟直視手術(shù)后不能脫離人工心肺機(jī)或術(shù)后發(fā)生低心排血量綜合征等重危病人的有效手段，在心臟外科和心臟內(nèi)科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。,前言,施行IABP時(shí) , 經(jīng)股動(dòng)脈或升主動(dòng)脈將球囊導(dǎo)管插入降主動(dòng)脈，球囊內(nèi)充以二氧化碳或氦氣，并與體外的氣源及反搏控制裝置相連。將患者的心電或血壓信號(hào)饋入反搏控制裝置，使球囊泵與患者的心臟搏動(dòng)同步反向動(dòng)作?；颊咝呐K收縮時(shí)，反搏泵迅速將球囊排空；患者

9、心臟舒張時(shí)，反搏泵球囊迅速充盈，從而達(dá)到反搏輔助循環(huán)的作用。,前言,作用原理和生理效應(yīng),降低左室前后負(fù)荷，減輕心臟負(fù)擔(dān)提高舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈灌注對(duì)全身的影響 ，減輕酸中毒，改善內(nèi)環(huán)境對(duì)右心功能的影響：增加尿量,IABP的調(diào)節(jié),保證在心臟舒張期開(kāi)始時(shí)球囊充盈，心臟收縮前排空非常重要。通常有心電圖觸發(fā)和壓力觸發(fā)兩種模式。臨床上最常用的是心電圖R波觸發(fā)模式，此時(shí)球囊在心電圖T波中段開(kāi)始充盈，在QRS波群結(jié)束前排空。對(duì)有心動(dòng)過(guò)速、

10、起搏心電圖及心電信號(hào)不良可干擾同步過(guò)程，此時(shí)可選用壓力觸發(fā)模式。,基本裝置,球囊導(dǎo)管氣源反搏控制裝置（ 反搏泵）。,球囊導(dǎo)管,球囊囊壁薄而透明，有良好的柔韌度。性能和生物組織相容性好，只供一次性使用。球囊外形有單囊和雙囊兩種。遠(yuǎn)端球囊呈紡錘形，雙囊的近端球囊較小，呈圓形。球囊兩端與導(dǎo)管密封，導(dǎo)管內(nèi)不同的方向和部位均有小孔與球囊相通，以利氣體進(jìn)出均勻分布。,球囊導(dǎo)管,導(dǎo)管的近端與帶有硬殼的透明安全氣室相連接。球囊分為不同型號(hào)，容

11、積 2.5-40ml 不等，供不同體重的兒童和成人選用。球囊的近端或近端圓形球囊先充氣,接著遠(yuǎn)端球囊充氣而發(fā)生序貫式膨隆。這樣，胸主動(dòng)脈遠(yuǎn)端的血流先被阻斷，隨著球囊膨隆，降主動(dòng)脈內(nèi)血液被擠向近端，主動(dòng)脈弓和升主動(dòng)脈內(nèi)壓力升高。,反搏控制裝置,主要由壓力驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)、監(jiān)測(cè)設(shè)備、電源和蓄電池、二氧化碳儲(chǔ)備筒及報(bào)警系統(tǒng)等部分組成。壓力驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)包括真空泵和氣體壓縮機(jī)、正負(fù)壓力強(qiáng)度、心電圖觸發(fā)裝置及其調(diào)控部分。目前臨床上廣泛應(yīng)用的反搏裝置主要是

12、美國(guó)產(chǎn) Datascope 和 Kontron 兩種。目前，臨床上多采用二氧化碳作球囊充氣，球囊一旦漏氣，可在出現(xiàn)并發(fā)癥之前很快被吸收。,適應(yīng)證,高危患者預(yù)防應(yīng)用 :術(shù)前心功能差，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，估計(jì)手術(shù)危險(xiǎn)性大的復(fù)雜病例。如瓣膜手術(shù)病人術(shù)前心功能 NYHA IV 級(jí)，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)前射血分?jǐn)?shù) <30% ； 急性心肌梗塞并發(fā)心原性休克或合并室間隔穿孔、乳頭肌或腱索斷裂者的術(shù)前術(shù)后循環(huán)支持； 心臟直視手術(shù)后不能脫離體外循環(huán)者

13、；,適應(yīng)證,心臟手術(shù)后用藥物難以糾正的低心排血量綜合征； 終末期心臟病患者行心臟移植或置入人工心臟前后的循環(huán)支持； 高危心臟病人施行重大非心臟手術(shù)；,適應(yīng)證,血流動(dòng)力學(xué)指征： 心臟指數(shù) (20 mmHg) ; 成人尿量 < 20 ml / h ，四肢涼，發(fā)紺，末梢循環(huán)差。,禁忌證,心臟畸形矯治不滿意； 中度以上主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全； 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂或主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈梗阻性疾??； 心臟停搏、心室纖顫；

14、 終末期心臟病，又不宜施行心臟移植； 嚴(yán)重的出血傾向或出血性疾?。ㄌ貏e是腦出血者）。 不可逆的腦損害； 惡性腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,術(shù)前準(zhǔn)備,手術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者身材大小選擇合適的球囊導(dǎo)管，原則上寧小勿大，以免損傷主動(dòng)脈壁。合適的球囊導(dǎo)管充盈后應(yīng)占據(jù)降主動(dòng)脈橫截面的 90%-95% ，其容積大小應(yīng)大于每搏心排血量的 50% 。成年男性可選擇容積 35-40ml 的球囊導(dǎo)管，成年女性宜選擇容積為 30-35ml 者，小兒酌減。,術(shù)前準(zhǔn)

15、備,反搏裝置要事先調(diào)整好。球囊導(dǎo)管插入后接至安全室，選擇觸發(fā)方式，調(diào)定觸發(fā)定時(shí)點(diǎn)。 反搏治療前各種壓力監(jiān)測(cè)管，如動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、左房壓或肺毛細(xì)血管楔壓插管以及輸液、導(dǎo)尿起搏導(dǎo)管均應(yīng)繼續(xù)留置，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)。,手術(shù)方法,股動(dòng)脈切開(kāi)法 經(jīng)皮穿刺法 主動(dòng)脈插管法,經(jīng)皮穿刺法,選擇一側(cè)股動(dòng)脈，消毒鋪巾，局部麻醉，于腹股溝韌帶下 2cm 股動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處，行股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)引鋼絲通過(guò)穿刺針置于股動(dòng)脈內(nèi)，退出穿刺針。 在鋼絲導(dǎo)引下，將擴(kuò)張

16、器送入股動(dòng)脈，再送入擴(kuò)張導(dǎo)管，套管遠(yuǎn)端約 2-3cm 留在體外以控制出血。 退出擴(kuò)張器及導(dǎo)引鋼絲，擴(kuò)張?zhí)坠芰糁糜诠蓜?dòng)脈內(nèi)。,經(jīng)皮穿刺法,取球囊導(dǎo)管，球囊部分暫留在保護(hù)套內(nèi)以免損壞。導(dǎo)管遠(yuǎn)端連接三通開(kāi)關(guān)及注射器。抽凈囊內(nèi)氣體，同時(shí)將其纏繞柄順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)卷緊球囊，使球囊全長(zhǎng)完全、均勻地纏繞在導(dǎo)管上。 測(cè)量股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)到胸骨角的長(zhǎng)度作為導(dǎo)管插入深度。以生理鹽水浸濕球囊導(dǎo)管后，通過(guò)導(dǎo)管腔將球囊導(dǎo)管送至胸主動(dòng)脈內(nèi)。 外撤擴(kuò)張?zhí)坠?，?dòng)脈內(nèi)僅

17、留大約 8cm, 打開(kāi)三通開(kāi)關(guān)，解除球囊內(nèi)的真空狀態(tài)。將纏繞柄逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)，使球囊復(fù)原。導(dǎo)管遠(yuǎn)端接至反搏泵，開(kāi)始反搏,術(shù)后處理,一、反搏裝置的管理 二、術(shù)后一般處理 三、糾正心律失常；四、適量應(yīng)用正性肌力藥物，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。,反搏裝置的管理,球囊導(dǎo)管插入后接至安全室，選擇觸發(fā)方式。用心電圖觸發(fā)者，應(yīng)選擇 R 波高尖的導(dǎo)聯(lián)（ R 波大于 0. 5 mV ）。充氣點(diǎn)選在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉切跡之后，放氣點(diǎn)在下次收縮之前。充氣量要逐漸加

18、大。 根據(jù)壓力波形調(diào)整球囊充盈和排空的時(shí)間，使之在心臟舒張期相當(dāng)于動(dòng)脈重搏波切跡處充盈，在心臟收縮期前排空，從而使收縮壓盡量降低，舒張壓盡量升高。,反搏裝置的管理,反搏后舒張壓波峰應(yīng)高于收縮壓，100-110mmHg 。舒張壓低于收縮壓時(shí)，應(yīng)考慮球囊過(guò)小或充氣不足。終末舒張壓下降不應(yīng)超過(guò) 10 mmHg ，如過(guò)大可能是放氣過(guò)早（在主動(dòng)脈開(kāi)放前），應(yīng)予糾正。體外循環(huán)前已行球囊反搏者，術(shù)中球囊導(dǎo)管可留置原處，供轉(zhuǎn)流后再用。反搏有效的

19、最佳心率為 90-110 次 / 分鐘，如心率過(guò)快，適當(dāng)應(yīng)用藥物（如心得安）使心率減慢。心率＞ 140/min 時(shí)，可改用 2 ： 1 反搏。,如血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定改善，可逐漸減少升壓藥和正性肌力藥物劑量。情況繼續(xù)好轉(zhuǎn)，則逐漸減少反搏頻率，縮短舒張期球囊充盈時(shí)間，并逐漸減少球囊充盈容積。 球囊導(dǎo)管位置應(yīng)拍胸片檢查，并據(jù)以調(diào)整。如發(fā)現(xiàn)左上肢脈搏減弱或消失，可能是導(dǎo)管減弱左鎖骨下動(dòng)脈，應(yīng)稍退出。,反搏裝置的管理,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定12-2

20、4小時(shí)后，可減少球囊充氣量，或改為 2 ： 1 、 3 ： 1 反搏。每次調(diào)整后，如血壓不下降，中心靜脈壓、左房壓正常，尿量＞ 30ml/h ，神志清醒，反應(yīng)敏捷，表明病情穩(wěn)定，可以撤停。停止反搏的觀察時(shí)間不應(yīng)超過(guò) 1 小時(shí)，以防動(dòng)脈血栓形成。,反搏裝置的管理,術(shù)后一般處理,抗凝治療 肝素 0.6～0.8mg/kg, 靜脈注射， 4-6 小時(shí) 1 次。首次在插入導(dǎo)管前給予。禁用肝素的病人，可用低分子右旋糖酐靜脈滴注， 10～20ml/

21、h 。長(zhǎng)期球囊反搏者可用華法林，維持凝血酶原時(shí)間 18 ± 2 秒。應(yīng)用廣譜抗生素防治感染。 補(bǔ)足血容量，維持水和電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒； 糾正心律失常； 適量應(yīng)用正性肌力藥物，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,撤離反搏的指征,血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，心臟指數(shù) > 2. 5L/ m . Min， 動(dòng)脈收縮壓 >100mmHg, MAP >80 mmHg, PAWP ( 或 LAP ） 30/ h 。 心電圖無(wú)心律失

22、常及心肌缺血表現(xiàn)； 多巴胺用量 <5ug ／ kg · min 。,并發(fā)癥及其防治,插管困難 發(fā)生率為 10%-25% ，多因股動(dòng)脈和髂動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈腔內(nèi)部分阻塞以及股動(dòng)脈細(xì)小或痙攣所致。應(yīng)更換細(xì)小型號(hào)的球囊導(dǎo)管，及時(shí)改變插入路徑。 動(dòng)脈損傷 發(fā)生率低于 1% 。多因動(dòng)脈管壁原發(fā)病理改變或插管時(shí)操作不當(dāng)或動(dòng)作粗暴所致。表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜剝離、夾層動(dòng)脈瘤，甚至動(dòng)脈穿孔、破裂，造成大出血。手術(shù)中認(rèn)清解剖層次，

23、操作準(zhǔn)確、輕柔，可避免造成動(dòng)脈損傷，必要時(shí)改換球囊導(dǎo)管的插入途徑。,并發(fā)癥及其防治,下肢缺血 常見(jiàn)于插管側(cè)患肢，多因血栓脫落、下肢動(dòng)脈血管栓塞或球囊導(dǎo)管過(guò)大，阻塞股動(dòng)脈所致。表現(xiàn)為下肢缺血、水腫，甚至組織壞死。防治措施為適當(dāng)?shù)目鼓委煟x擇合適的球囊導(dǎo)管，隨時(shí)注意觀察插管側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)等。 動(dòng)脈栓塞 因血栓或粥樣硬化栓子脫落導(dǎo)致腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈甚至髂動(dòng)脈等處的栓塞。表現(xiàn)為腎梗塞、小腸壞死及截癱等，發(fā)生率為 2% 。宜適量

24、應(yīng)用肝素等抗凝治療，嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)生栓塞，及時(shí)手術(shù)取栓。,并發(fā)癥及其防治,球囊破裂 插入球囊導(dǎo)管時(shí)，銳物或粥樣硬化斑塊劃傷球囊所致。表現(xiàn)為反搏波形消失，導(dǎo)管或安全室內(nèi)有血液進(jìn)入。插管前應(yīng)仔細(xì)檢查球囊，避免接觸銳物，發(fā)現(xiàn)球囊破裂，立即停止反搏，更換球囊導(dǎo)管。 感染 因病情緊急，消毒不徹底，或傷口暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所致。多發(fā)生在插管處，亦有導(dǎo)致敗血癥者。嚴(yán)格無(wú)菌操作，全身及局部應(yīng)用抗生素可預(yù)防和控制感染。局部換藥。,并發(fā)癥及其防治

25、,出血 較多見(jiàn)，常因體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后凝血機(jī)制障礙，插管時(shí)血管分支有損傷，或由于人造血管吻合口漏等所致。疑有凝血障礙時(shí)宜少用或不用抗凝藥物，體外循環(huán)后加用適量魚精蛋白，人造血管吻合要牢靠。 血小板減少 較多見(jiàn)，尤其多發(fā)生在體外循環(huán)術(shù)后及反搏治療前 24 小時(shí)。多數(shù)血小板可降至 50-100 × 10 / L 。一般在拔除球囊導(dǎo)管后可逐步恢復(fù)正常。,№3 心臟起搏術(shù),心臟起搏器是一種醫(yī)用電子儀器，由脈沖發(fā)生器和電極

26、導(dǎo)線兩部分組成，它模擬心臟沖動(dòng)的發(fā)生和傳導(dǎo)等電生理功能，由脈沖發(fā)生器發(fā)放人工脈沖電流，經(jīng)電極導(dǎo)線傳到心臟，刺激心臟使之興奮收縮，以維持有效心博。,前言,心臟起搏的治療效果已經(jīng)肯定，隨著起搏技術(shù)的飛速發(fā)展，多種功能不同類型起搏器和電極導(dǎo)線的問(wèn)世以及植入技術(shù)的改進(jìn)，使起搏治療的適應(yīng)證不斷拓寬，應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，目前我國(guó)幾乎遍及地、市級(jí)醫(yī)院，因此如何識(shí)別起搏系統(tǒng)正常或異常就顯得極為重要。,起搏器編碼及分類,1974年國(guó)際心臟病的聯(lián)合專門委員會(huì)

27、（ICH）制定了一個(gè)三位數(shù)字的起搏器代碼，并于1981年在北美起搏和電生理協(xié)按（NASPE）的主持下，擴(kuò)充為五位數(shù)字的代碼（表1）.1987年2月作了一次修改，即目前通用的NBG代碼（表2）。,NBG起搏器代碼（1987）,數(shù)字 1 2 3 4 5類型 起搏心臟 感知心腔 感知后反應(yīng)方式 程控／頻率反應(yīng)

28、 抗心動(dòng)過(guò)速 0一無(wú) 0一無(wú) O一無(wú) O一無(wú) 0一無(wú)代用 V一心室 V一心室 I-抑制 P一單項(xiàng) B一短陣快速字母 A一心房 A一心房 T一觸發(fā) M一多項(xiàng) S一電擊 D一雙腔 D一雙腔 D一雙重 C一遙測(cè)

29、 D一雙腔 R-頻率調(diào)節(jié),,,,起搏器分類,單腔起搏雙腔起搏三腔起搏四腔起搏雙腔頻率跟蹤（DDDR ）起搏,心臟起搏的適應(yīng)癥,一、房室阻滯,III。房室傳導(dǎo)阻滯伴下列情況之一者1. 癥狀性心動(dòng)過(guò)緩。2. 需用抗心律失常藥物，但藥物可引起的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩。3. 雖無(wú)癥狀，但心室停搏≧3s，或清醒時(shí)逸搏心律≤

30、40bpm。4. 射頻消融房室交界區(qū)導(dǎo)致的 III。 A-VB。5. 心臟外科手術(shù)后發(fā)生不可逆的III。 A-VB。6. 神經(jīng)肌肉疾病伴發(fā)的III。 A-VB。,二、慢性雙分支或三分支阻滯,1. 雙分支阻滯伴 II 。II型以上的房室阻滯：包括間歇性或持續(xù)性。2. 雙分支阻滯伴 I ?；騃I 。I 型以上的房室阻滯，癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，或清醒時(shí)心率≤ 40bpm。3. 雙分支阻滯伴癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，或清醒時(shí)心率≤ 40bpm。4.

31、 分支阻滯癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，或清醒時(shí)心率≤ 40bpm。5. 完全性三分支阻滯。,三、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥,包括竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇房阻滯，慢-快綜合癥。1. 癥狀性心動(dòng)過(guò)緩或必須使用某些影響心率的藥物，加重心動(dòng)過(guò)緩。2. 竇房結(jié)變時(shí)性不佳引起癥狀，通常心率 <40bpm。3. 竇性停搏，竇房阻滯 ≧3s。4. 竇房阻滯時(shí)平均心率≤ 40bpm。5. 慢-快綜合癥，需用藥物控制快心率，加重心動(dòng)過(guò)緩；或快心率終止時(shí)，R-R間期

32、≧3s。,四、與急性心肌梗死相關(guān)的心律,1 持續(xù)存在的希氏束以下II。以上房室阻滯。2 持續(xù)存在II。房室阻滯，伴分支阻滯。3 持續(xù)存在癥狀性心動(dòng)過(guò)緩。4 清醒時(shí)心率 ≤ 40bpm。5 心動(dòng)過(guò)緩，必須使用某些藥物治療其他異位心律或改善心功能，而加重心動(dòng)過(guò)緩。,五、頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合癥及 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥,兩者均可引起暈厥，表現(xiàn)為： 1. 心臟抑制反射； 2. 血管抑制反射； 3. 混合型：同時(shí)

33、合并心臟和血管抑制反應(yīng)。必須在頸動(dòng)脈竇刺激引起明顯的心動(dòng)過(guò)緩，甚至?xí)炟驶驅(qū)е隆?3s的心室停搏方為置入起搏器適應(yīng)癥。傾斜實(shí)驗(yàn)時(shí)：癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，或≧3s心室停搏。,六、兒童和青少年的起搏治療,1. II。 - III。 A-VB合并癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，心功能不全或低心排血量。2. 竇房結(jié)功能不全，表現(xiàn)為與年齡不相稱的竇性心動(dòng)過(guò)緩。3. 術(shù)后II。 - III。 A-VB> 7天-14天，預(yù)計(jì)不能恢復(fù)。4. 先天性III。 A-

34、VB，寬QRS波逸搏心律，心功能不全。5. 嬰兒先天性III。 A-VB，心室率<50-55bpm，或合并先心病，心室率<70bpm。6. 心動(dòng)過(guò)緩的VT，合并長(zhǎng)QT，起搏治療有效。,七、某些特殊情況下的起搏治療,肥厚梗阻型心肌?。℉OCM） 目前，對(duì)HOCM的起搏治療尚有不同意見(jiàn)，只用于合并竇房結(jié)功能不全或III。 A-VB患者。有癥狀的III。 A-VB，或需用藥而使心律減慢者。,充血性心力衰竭（CHF）

35、 CHF患者常有房室、室內(nèi)（尤左室）傳導(dǎo)阻滯，導(dǎo)致左右收縮不同步和間隔矛盾運(yùn)動(dòng)，左心室充盈不足 ? 心排血量下降 。由于三心腔起搏使房室順序和雙室同步起搏 可改善以上血流動(dòng)力學(xué),快速房性心律失常（心房顫動(dòng)、AF、房性心動(dòng)過(guò)速） 當(dāng)存在房間傳導(dǎo)阻滯? 左、右心房不同步，易發(fā)生房性心律失常，雙房同步起搏，可消除房間傳導(dǎo)阻滯，目前用于合并病竇慢快綜合癥患者。 沒(méi)有證據(jù)表明，雙房起搏比普通雙腔起搏器有更好的預(yù)防AF作用。,長(zhǎng)P-

36、R綜合癥長(zhǎng)QT間期綜合癥,,臨時(shí)性起搏 目前常用的臨時(shí)心臟起搏是經(jīng)靜脈心臟內(nèi)膜起搏，其脈沖發(fā)生器攜帶于體外，電極導(dǎo)線經(jīng)外周靜脈送入右房或右室接觸心內(nèi)膜而起搏，電極導(dǎo)線放置的時(shí)間為1-2周，最長(zhǎng)不超過(guò)一個(gè)月，以免感染永久性起搏 脈沖發(fā)生器埋植于胸壁胸大肌前皮下囊袋中，電極經(jīng)外周靜脈送入心腔接觸內(nèi)膜。預(yù)期壽命一般為5-12年。,根據(jù)病情或治療需要選擇,起搏器的使用,（一）靜脈內(nèi)起搏法1.臨時(shí)性經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏2.

37、永久性經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏（二）靜脈外起搏法1.胸壁外起搏2.食管電極起搏3.心外膜起搏4.經(jīng)氣管心臟起搏,心臟起搏術(shù)的并發(fā)癥,靜脈穿刺并發(fā)癥心律失常：電極導(dǎo)線機(jī)械刺激。做好急救準(zhǔn)備出血：為一常見(jiàn)并發(fā)癥，常由制作皮下囊袋時(shí)傷及血管引起出血、滲血以及電極導(dǎo)線插入靜脈口處出血等。特別是凝血機(jī)制障礙者更容易發(fā)生。處理　止血藥物　沙袋壓迫止血8～12小時(shí)。術(shù)后囊袋一般不放置引流條。若術(shù)后出現(xiàn)囊袋血腫，可在無(wú)菌條件下穿刺抽吸，同時(shí)應(yīng)用足

38、量有效抗生素。,,感染　發(fā)生率約0～19％，以囊袋感染最常見(jiàn)。術(shù)由近期感染多為金葡菌，遠(yuǎn)期多為白葡菌。無(wú)菌操作，抗生素，外科清創(chuàng)，植入新的起搏器電極脫位　最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，大多在術(shù)后一周內(nèi)發(fā)生，尤其是術(shù)后1～2天內(nèi)。起初表現(xiàn)為起搏和感知功能障礙，且受體位影響。X線檢查可幫助發(fā)現(xiàn)。術(shù)中電極準(zhǔn)確定位，留足電極導(dǎo)線，術(shù)后避免過(guò)早起床和術(shù)側(cè)上肢活動(dòng)可防止電極脫位。電極脫位后應(yīng)盡早手術(shù)復(fù)位，重新調(diào)整電極位置。,心肌穿孔　 與手術(shù)操作粗

39、暴、電極導(dǎo)線質(zhì)地過(guò)硬、張力過(guò)大及心室壁非薄有關(guān)。表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛，聽(tīng)診可聞及心包摩擦音，心臟不起搏而肋間肌和膈肌隨起搏脈沖收縮。起搏的體表心電圖由原來(lái)的左束支傳導(dǎo)阻滯圖形變?yōu)橛沂ё铚?，X線可發(fā)現(xiàn)電極位置異常，一旦確診，應(yīng)盡早將電極撤回胸腔，重新安置。,,起搏閾值升高　由于電極對(duì)心臟壁壓迫引起該處組織炎癥水腫，導(dǎo)致起搏閾值升高，一般在1-2周達(dá)到高峰，可達(dá)到起始閾值的2-4倍，甚至可高達(dá)6-10倍。然后隨著炎癥水腫的減輕，起搏閾值逐漸

40、下降，1個(gè)月可穩(wěn)定在起搏閾值的2倍左右，此謂生理性閾值升高。如果超過(guò)一個(gè)月后，為病理性升高。閾值升高可影響起搏功能，導(dǎo)致起搏失敗。對(duì)于早期生理性閾值升高，可通過(guò)提高輸出能量和試用激素治療，而持續(xù)性閾值升高超過(guò)1個(gè)月者，則需要重新安置起搏電極,電極導(dǎo)線斷裂　表現(xiàn)為間斷性起搏、不起搏、感知不足或絕緣層破裂，電流外漏致局部肌肉跳動(dòng)。一旦發(fā)生導(dǎo)線斷裂，一般均需重新更換電極導(dǎo)線,,靜脈血栓形成和栓塞　 電極導(dǎo)線植入靜脈內(nèi)，可誘發(fā)血栓形成，放射

41、學(xué)發(fā)現(xiàn)植入起搏器者，其植入電極導(dǎo)線的靜脈30-50％有血栓形成。大部分病人由于有良好的側(cè)枝循環(huán)良好而無(wú)臨床癥狀。若側(cè)枝循環(huán)不佳可導(dǎo)致術(shù)側(cè)上肢腫脹、疼痛以及上腔靜脈阻塞綜合征，極少數(shù)病人可因發(fā)生肺栓塞。有明顯癥狀者應(yīng)行抗凝和溶栓治療。,局部肌肉跳動(dòng) 主要發(fā)生在膈肌和胸肌。膈肌刺激常由電極導(dǎo)線移位所致，偶爾可有心肌穿孔引起。將輸出能量降低可減輕或消除膈肌刺激現(xiàn)象，無(wú)效者可重新放置電極導(dǎo)線，心肌穿孔者將導(dǎo)線重新撤回心內(nèi)膜重新安置。電極導(dǎo)線

42、或脈沖發(fā)生器絕緣層破裂漏電可導(dǎo)致局部肌肉跳動(dòng)，降低輸出電壓和脈寬可減輕肌肉跳動(dòng)，必要時(shí)修補(bǔ)或更換；。雙腔起搏器以單極起搏方式高輸出電壓起搏心房引起肌肉跳動(dòng)。,感知功能障礙　ａ　感知不足：　起搏器不能感知自身起搏信號(hào)，因而不能抑制起搏脈沖非發(fā)放，起搏器呈固定頻率工作方式，起搏脈沖與自身心率形成競(jìng)爭(zhēng)心律。處理：將感知靈敏度調(diào)高或重新調(diào)整電極位置。ｂ　感知過(guò)度：　指起搏器對(duì)不該被感知的自身或外界新號(hào)進(jìn)行感知，抑制起搏脈沖的發(fā)放，導(dǎo)致起搏頻

43、率變慢。主要原因?yàn)槠鸩鞯母兄`敏度太高或者外界干擾新號(hào)太大。處理：降低起搏靈敏度，避免干擾,脈沖發(fā)生器故障　 ａ.起搏器電路故障:起搏器元件損傷或失靈?？杀憩F(xiàn)為起搏頻率變化、不起搏或感知功能障礙等。起搏器奔放時(shí)起搏頻率驟增至每分鐘數(shù)百上千次,可引發(fā)室顫危及生命,應(yīng)立即剪斷導(dǎo)線?！?ｂ.電池提前耗竭:多由起搏器系統(tǒng)短路引起。起搏頻率減慢，脈寬增加20％以上、起搏方式自動(dòng)轉(zhuǎn)換均提示電池耗竭。,電極導(dǎo)線與起搏器連接松脫　表現(xiàn)為間

44、歇性起搏或不起搏、感知功能不良以及接口處漏電肌肉跳動(dòng)等起搏器綜合征　見(jiàn)于心室起搏者，主要由房室逆位、房室收縮不同步等綜合因素所致。表現(xiàn)為乏力、頭暈、黑蒙和低血壓等，甚至發(fā)生暈厥和心力衰竭等，心室起搏后血壓降低20ｍｍＨｇ以上則有發(fā)生起搏器綜合征之可能。采用生理性起搏可避免發(fā)生。,重大折返性心動(dòng)過(guò)速（PMT）。PMT最早由室性早搏誘發(fā)，植入具有心房感知、心室起搏功能者，如發(fā)生心動(dòng)過(guò)速，且起搏頻率與起搏器上限一致者，即可診斷。簡(jiǎn)單處理：起