欣弗事件 ppt課件

1、欣弗事件,欣弗,性狀：無色或微黃色的澄明液體。臨床主要用于治療敏感的革蘭陽性菌引起的感染疾病，還用于厭氧菌引起的各種感染性疾病。不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)、 過敏反應(yīng)，也可出現(xiàn)肝功能 異常、腎功能異常等。,概要,（一）欣弗事件的發(fā)生（二）欣弗事件的危害（三）問題產(chǎn)生的原因（四）事件的處理（五）改善我國(guó)藥品安全狀況的建議,(一)欣弗事件的發(fā)生,克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（商品名：欣弗）生產(chǎn)廠商：安徽華源生物藥業(yè)有限

2、公司發(fā)生時(shí)間：2006年7月24日首發(fā)地區(qū)：青海省,2006年7月24日，青海西寧部分患者使用“欣弗”后，出現(xiàn)胸悶、心悸、心慌等臨床癥狀，青海藥監(jiān)局第一時(shí)間發(fā)出緊急通知，要求該省停用。隨后，廣西、浙江、黑龍江、山東等省 藥監(jiān)局也分別報(bào)告，有病 人在使用該注射液后出現(xiàn) 相似臨床癥狀。,2006年8月15日，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局召開新聞發(fā)布會(huì)，通報(bào)了對(duì)安徽華源生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液引發(fā)的藥品

3、不良事件調(diào)查結(jié)果：安徽華源違反規(guī)定生產(chǎn)，是導(dǎo)致這起不良事件的主要原因。,批準(zhǔn)的工藝 105攝氏度、30分鐘的滅菌安徽華源卻擅自將滅菌溫度降低到100攝氏度至104攝氏度不等。 滅菌時(shí)間縮短，明顯違反規(guī)定。而樣品經(jīng)培養(yǎng)后，長(zhǎng)出了細(xì)菌。,,(二)欣弗事件的危害（危害程度）,,(二)欣弗事件的危害（危害程度）,(三)問題產(chǎn)生的原因,1、藥品生產(chǎn)企業(yè)的問題 （1）企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)藥品質(zhì)量意識(shí)淺薄，對(duì)GMP認(rèn)識(shí)表面化，忽視

4、了藥品生產(chǎn)企業(yè)作為藥品第一責(zé)任人所應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任。,（2）企業(yè)片面理解GMP，大多通過GMP認(rèn)證的藥品生產(chǎn)企業(yè)忽視對(duì)人員、質(zhì)量、生產(chǎn)、物料和文件管理等的檢查，不按要求管理，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)不重視質(zhì)量控制體系建設(shè)的投入，未建立完整規(guī)范的質(zhì)量保證體系，不重視產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督保證體系的軟件建設(shè)。,（3）為控制生產(chǎn)成本，違規(guī)操作，不按批準(zhǔn)的處方和工藝進(jìn)行生產(chǎn)，低限投料。原料進(jìn)貨時(shí)以次充好，甚至用工業(yè)原料代替藥用原料生產(chǎn)藥品，不惜以犧牲質(zhì)量為代價(jià)換取利潤(rùn)空間

5、。,（1）藥品監(jiān)督管理部門對(duì)監(jiān)管權(quán)力如何把握，關(guān)系到藥品生產(chǎn)企業(yè)的生存和發(fā)展。有了這種“管理”與“被管理”的關(guān)系，企業(yè)就想方設(shè)法，形成了上有政策下有對(duì)策的現(xiàn)象。監(jiān)督管理部門的日常監(jiān)管、跟蹤檢查等手段，無法全程參與并實(shí)時(shí)監(jiān)控，導(dǎo)致日常監(jiān)管完全成了企業(yè)的自覺自律的行為，留下了影響藥品質(zhì)量的各種隱患。,2、藥品監(jiān)管部門的問題,（2）法律制度不健全。如與藥品風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的企業(yè)責(zé)任和藥害賠償機(jī)制尚屬國(guó)家立法空白，對(duì)企業(yè)缺乏威懾力，使造假企業(yè)敢于鋌

6、而走險(xiǎn)，無形中降低了藥品生產(chǎn)企業(yè)防御藥害的責(zé)任意識(shí)和違法違規(guī)的成本。,（3）藥品生產(chǎn)監(jiān)管水平有待提高，表現(xiàn)在：沒有明確藥品注冊(cè)批準(zhǔn)前GMP現(xiàn)場(chǎng)檢查的管理規(guī)范;GMP認(rèn)證檢查時(shí)對(duì)驗(yàn)證數(shù)據(jù)的真實(shí)性審查不嚴(yán)，對(duì)驗(yàn)證的要求及標(biāo)準(zhǔn)缺少監(jiān)控和現(xiàn)場(chǎng)檢查，致使臨床試驗(yàn)臨床樣品的生產(chǎn)工藝和上市后的工藝無法對(duì)比;對(duì)藥品安全風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)督不到位，很難從源頭上保證藥品質(zhì)量。,（4）國(guó)家在出臺(tái)藥品監(jiān)督管理政策后，缺乏研究機(jī)構(gòu)和咨詢機(jī)構(gòu)的充分論證，造成有

7、些政策出臺(tái)后藥品生產(chǎn)企業(yè)無法執(zhí)行。（5）藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)及其工作人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)，專業(yè)素養(yǎng)，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等方面都存在一些問題，同時(shí)又忽視對(duì)他們的繼續(xù)教育，藥品監(jiān)督管理隊(duì)伍業(yè)務(wù)素質(zhì)不能適應(yīng)藥品監(jiān)督管理工作的要求。,（四）事件的處理,,【來源：東方網(wǎng)-文匯報(bào)】藥品批準(zhǔn)文號(hào)撤銷 相關(guān)負(fù)責(zé)人撤職 企業(yè)受經(jīng)濟(jì)處罰　　據(jù)新華社北京10月16日電(張曉松陳莉)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局16日召開新聞發(fā)布會(huì)，公布了克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液(欣弗)不良事件

8、中負(fù)有相關(guān)責(zé)任的單位和個(gè)人的處理結(jié)果：安徽華源生物藥業(yè)有限公司因生產(chǎn)劣藥被收回大容量注射劑生產(chǎn)資格和“欣弗”藥品批準(zhǔn)文號(hào)，企業(yè)負(fù)責(zé)人被撤職?！　?jù)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局新聞發(fā)言人張冀湘介紹，安徽華源在生產(chǎn)“欣弗”過程中違反規(guī)定，未按批準(zhǔn)的工藝參數(shù)滅菌，降低滅菌溫度，縮短滅菌時(shí)間，增加滅菌柜裝載量，影響了滅菌效果，給公眾健康和生命安全帶來了嚴(yán)重威脅，并造成了惡劣的社會(huì)影響。,張冀湘指出，這起事件暴露出我國(guó)藥品生產(chǎn)企業(yè)存在的突出問題，也暴

9、露出藥品監(jiān)管工作中存在的不足。有關(guān)企業(yè)和人員一定要深刻汲取這一事件的深刻教訓(xùn)。政府有關(guān)部門一定要采取有力措施，加強(qiáng)和改進(jìn)監(jiān)管工作。"欣弗"事件回放今年8月3日，衛(wèi)生部連夜發(fā)出緊急通知，停用上海華源股份有限公司安徽華源生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的藥品欣弗。衛(wèi)生部通知說，青海、廣西、浙江、黑龍江和山東等省、自治區(qū)陸續(xù)出現(xiàn)部分患者使用上海華源股份有限公司安徽華源生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液(又稱欣弗)后，

10、出現(xiàn)胸悶、心悸、心慌、寒戰(zhàn)、腎區(qū)疼痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、過敏性休克、肝腎功能損害等臨床癥狀。,,截至8月5日16時(shí)，國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心共收到涉及安徽華源克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液不良反應(yīng)事件病例報(bào)告81例，涉及10個(gè)省份，其中有3例死亡病例報(bào)告?！　?月15日，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局通報(bào)了對(duì)欣弗不良事件調(diào)查結(jié)果：安徽華源2006年6月至7月生產(chǎn)的欣弗未按批準(zhǔn)的工藝參數(shù)滅菌，降低滅菌溫度，縮短滅菌時(shí)間，增加滅菌柜裝載量，影

11、響了滅菌效果。經(jīng)中國(guó)藥品生物制品檢定所對(duì)相關(guān)樣品進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果表明，無菌檢查和熱原檢查不符合規(guī)定?！　　靶栏ァ彼幤钒戳铀幷撎帯　∷幤繁O(jiān)管部門根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)安徽華源生產(chǎn)的“欣弗”藥品按劣藥論處，并作出如下處理決定：由安徽省食品藥品監(jiān)督管理局沒收該企業(yè)違法所得，并處2倍罰款；責(zé)成安徽省食品藥品監(jiān)督管理局監(jiān)督該企業(yè)停產(chǎn)整頓，收回該企業(yè)的大容量注射劑《藥品GMP證書》；由國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局撤銷該企業(yè)的“

12、欣弗”藥品的批準(zhǔn)文號(hào)，委托安徽省食品藥品監(jiān)督管理局收回批件；對(duì)安徽華源召回的“欣弗”藥品，由安徽省藥監(jiān)部門依法監(jiān)督銷毀。,對(duì)企業(yè)責(zé)任人作出處理安徽省“欣弗”不良事件調(diào)查處理領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)有關(guān)規(guī)定，對(duì)相關(guān)責(zé)任人作出處理：鑒于安徽華源生物藥業(yè)有限公司總經(jīng)理裘祖貽、常務(wù)副總經(jīng)理周倉、副總經(jīng)理潘衛(wèi)、企業(yè)二車間主任袁海泉、企業(yè)質(zhì)量保證部部長(zhǎng)崔同欣對(duì)“欣弗”不良事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和直接責(zé)任，給予撤銷職務(wù)處分；企業(yè)法人代表孫瑩對(duì)“欣弗”不良事件負(fù)有

13、重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予記大過處分；企業(yè)生產(chǎn)管理部部長(zhǎng)劉勁松、企業(yè)二車間副主任賈毅柏、王殿林、工藝員陳萍，對(duì)“欣弗”不良事件負(fù)有責(zé)任，給予記大過處分。,政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)行政處分安徽省阜陽市食品藥品監(jiān)督管理局局長(zhǎng)張國(guó)棟負(fù)責(zé)市局食品藥品監(jiān)管全面工作，對(duì)“欣弗”不良事件的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分。阜陽市食品藥品監(jiān)督管理局副局長(zhǎng)尚文學(xué)分管藥品安全監(jiān)管工作，對(duì)“欣弗”不良事件的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分。阜陽市食品藥品監(jiān)督管理局

14、藥品安全監(jiān)管科科長(zhǎng)寧宇南，對(duì)企業(yè)日常監(jiān)管不到位，對(duì)“欣弗”不良事件的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管不到位的直接責(zé)任，給予行政記大過處分。,全國(guó)藥企當(dāng)以“欣弗”為戒　　10月16日，國(guó)家和安徽省有關(guān)部門公布了對(duì)“欣弗”事件的處理意見，違規(guī)企業(yè)和一批相關(guān)責(zé)任人被撤職或處分。這一處理結(jié)果再次為全國(guó)藥品生產(chǎn)企業(yè)敲響警鐘：違規(guī)必受重責(zé)，自律方是正道?！　‘?dāng)前，我國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈。部分藥品生產(chǎn)企業(yè)為求生存惡性降低生產(chǎn)成本，導(dǎo)致藥品安全隱患突出，藥害頻發(fā)，群

15、眾頻頻因藥罹患。“欣弗”以及稍前的“齊二藥”事件已充分暴露了這種不良傾向?！靶栏ァ鄙a(chǎn)企業(yè)擅自降低消毒時(shí)間和溫度，增加消毒柜載量，成本降低了，卻讓老百姓搭上了性命?！褒R二藥”事件同樣如此，企業(yè)用有毒性的工業(yè)用原料來作為藥品輔料，產(chǎn)品成本大大降低，結(jié)果釀成10多人死亡的悲劇?！　∥覈?guó)有6600多家藥企，生產(chǎn)的藥品有10多萬種，藥品批發(fā)企業(yè)有1.3萬多家，藥品零售企業(yè)有22萬多家，監(jiān)管部門還難以做到對(duì)藥企行為進(jìn)行面面俱到的監(jiān)管，很大程度

16、上，藥企是否自律，決定著藥品的質(zhì)量。“欣弗”等事件表明，懷著僥幸心理，妄圖違規(guī)獲取不正當(dāng)利益的藥品生產(chǎn)企業(yè)是在自尋死路。,齊二藥”事發(fā)后，生產(chǎn)企業(yè)被關(guān)閉；“欣弗”事件導(dǎo)致企業(yè)大輸液項(xiàng)目藥品GMP認(rèn)證、“欣弗”藥品批準(zhǔn)文號(hào)被撤銷，企業(yè)的相關(guān)負(fù)責(zé)人被撤職，企業(yè)還受到監(jiān)管部門的經(jīng)濟(jì)處罰。更重要的是，企業(yè)還將受到市場(chǎng)和消費(fèi)者更為嚴(yán)厲和更為持久的懲罰，其直接和間接經(jīng)濟(jì)損失難以計(jì)算。由于企業(yè)品牌嚴(yán)重受損，企業(yè)能否繼續(xù)在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中生存還是個(gè)問號(hào)。藥

17、品是特殊商品，其質(zhì)量關(guān)系人的生命和健康。確保藥品質(zhì)量安全，本是藥品生產(chǎn)企業(yè)最基本的職業(yè)底線，同時(shí)也是藥企的安身立命之本。只有一貫保持藥品質(zhì)量的企業(yè)，才會(huì)被市場(chǎng)所接受，被患者所信任，企業(yè)才可能有利可圖；那些忽視患者健康，只圖經(jīng)濟(jì)利益的藥企，必被市場(chǎng)所淘汰。(代群)2006年7月27日，哈爾濱一女童因靜點(diǎn)克林霉素死亡。圖中是女童輸液剩余的半瓶“欣弗”藥液(資料照片)。新華社發(fā),(五)改善我國(guó)藥品安全狀況的建議,（1）明確藥品生產(chǎn)企業(yè)是藥品

18、質(zhì)量的第一責(zé)任人 進(jìn)一步明確藥品生產(chǎn)企業(yè)是藥品質(zhì)量的第一責(zé)任人，對(duì)生產(chǎn)藥品的質(zhì)量負(fù)全責(zé)。對(duì)藥品的生產(chǎn)企業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)者強(qiáng)化培訓(xùn)，提高GMP管理水平；加強(qiáng)員工培訓(xùn)和執(zhí)行細(xì)節(jié)的管理，充分調(diào)動(dòng)企業(yè)質(zhì)量部門和QA人員的能動(dòng)性。,（2）提高企業(yè)GMP的整體意識(shí) 企業(yè)所有部門都需要提高GMP的意識(shí)，明確產(chǎn)品質(zhì)量是生產(chǎn)出來的而不是檢驗(yàn)出來的，對(duì)企業(yè)藥品原輔料的采購、使用、成品的出廠、銷售全過程實(shí)行嚴(yán)密的控制。加強(qiáng)相應(yīng)崗位的

19、培訓(xùn)，嚴(yán)格按照SOP和申報(bào)的工藝操作。,（3）將藥品監(jiān)管的節(jié)點(diǎn)前移 建議借鑒美國(guó)和歐盟的預(yù)防與理念，將藥品監(jiān)管的節(jié)點(diǎn)前移，做到事前監(jiān)管與時(shí)后監(jiān)管相結(jié)合，突出預(yù)防性監(jiān)管的理念，建立一個(gè)以科學(xué)監(jiān)管為導(dǎo)向。盡快將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)管理概念系統(tǒng)性的引入到藥品監(jiān)督管理實(shí)踐之中。,（4）加大藥品上市前GMP的檢查力度 嚴(yán)格藥品生產(chǎn)企業(yè)是否按照注冊(cè)時(shí)的工藝進(jìn)行生產(chǎn)，真正抓住企業(yè)的關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵工藝、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵技術(shù)

20、參數(shù)，掌握企業(yè)組織生產(chǎn)運(yùn)作的優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)企業(yè)已發(fā)生的質(zhì)量問題要善于分析研究，找到問題的關(guān)鍵，并提出整改方案，解決影響藥品質(zhì)量的問題。,（5）進(jìn)行全面的核查 配合藥品的專項(xiàng)整治，對(duì)所有待批準(zhǔn)上市和過去已批準(zhǔn)上市的無菌制劑進(jìn)行全面的現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)工藝檢查成核查，對(duì)哪些嚴(yán)重威脅藥品安全的品種和生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行堅(jiān)決查處。（6）提高行業(yè)準(zhǔn)入門檻,藥品是特殊商品，其質(zhì)量關(guān)系人的生命和健康。確保藥品質(zhì)量安全，本是藥品生產(chǎn)企業(yè)最基本的職業(yè)底線，同