術(shù)后加速康復(fù)從理想到現(xiàn)實(shí)

1、術(shù)后加速康復(fù)從理想到現(xiàn)實(shí),ERAS的理念如何實(shí)施ERAS我們的實(shí)踐,ERAS —— 一個嶄新的理念,ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery,采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù),術(shù)后快速康復(fù),功能狀態(tài),禁食、臥床休息,營養(yǎng),鎮(zhèn)痛,運(yùn)動,手術(shù),丹麥H Kehlet教

2、授于1997年提出ERAS概念,丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授與 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心,病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,更全面地重視微創(chuàng)理念,激素,創(chuàng)傷,炎癥反應(yīng),合理充分的

3、鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥物）,圖1 減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施,ERAS能為我們帶來什么？,,ERAS：縮短患者住院時間,ERAS 可縮短住院時間2.5天,Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440,,注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。,ERAS：降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險,E

4、RAS 可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險達(dá)47%之多！,,Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440,注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。,ERAS：降低患者再入院風(fēng)險,,ERAS 可降低患者再入院風(fēng)險 20%,Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440,注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者。患者施行ERAS項目的數(shù)量為4-1

5、2個，平均9個。,ERAS：降低患者死亡率,,ERAS可降低患者死亡風(fēng)險達(dá) 47%！,Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440,注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。,ERAS在多個領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用,BMJ 2001;322:473–6,已在許多擇期手術(shù)中取得成功,門診/24小時內(nèi)手術(shù)肩/膝關(guān)節(jié)重建術(shù)（內(nèi)鏡）子宮切除術(shù)（經(jīng)陰道）胃底折疊術(shù)（腹腔

6、鏡/內(nèi)鏡）脾切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）腎上腺切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）膽囊切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）供體腎切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）住院較短的手術(shù)-1-4天結(jié)腸切除術(shù)全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主動脈瘤手術(shù)肺切除和肺葉切除術(shù)前列腺切除術(shù)外周血管重建,ERAS應(yīng)用范例,多個領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識,,NHS-ERAS指南,ASGBI-ERAS指南,骨關(guān)節(jié)術(shù)后ERAS指南,結(jié)直腸術(shù)ERAS手冊,腎切除術(shù)ERAS手冊,ERAS 的實(shí)施離

7、不開多學(xué)科有效協(xié)作,麻醉方法的改進(jìn)聯(lián)合局部麻醉常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水減少阿片類藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療避免液體過多導(dǎo)致的胃腸道水腫以口服補(bǔ)充為主圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛：包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測和保溫抗血栓治療,麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管鼻胃管放置體液管理,術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食

8、術(shù)前口服碳水化合物及營養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評估,ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用,我們的實(shí)踐,,手術(shù)風(fēng)險高，創(chuàng)傷大術(shù)后管理－難點(diǎn)&重點(diǎn) High Volume Centers >15例/年：死亡率：<5%[1]并發(fā)癥發(fā)生率：30-60%[2,3]決定患者短期預(yù)后的要素：嚴(yán)密的術(shù)前

9、評估及手術(shù)適應(yīng)癥的把握手術(shù)質(zhì)量：手術(shù)醫(yī)院和/或手術(shù)者圍手術(shù)期患者管理及并發(fā)癥的處理,1.Muscari F, Surgery 2006;139:591–598.2.Winter JM, J Gastrointest Surg 2006;10:1199–12103.Mezhir JJ, J Surg Oncol.2013 Jan;107(1):58-66.,建設(shè)背景及意義,胰腺手術(shù),胰腺手術(shù)共520臺253臺胰十二指腸切除術(shù)9

10、1臺胰體尾切除術(shù)25臺中段胰腺切除術(shù),胰腺中心臨床工作(2014年),建設(shè)背景及意義,應(yīng)用較少，仍存爭議2012年針對胰十二指腸切除術(shù)的ERAS指南發(fā)表[1]由歐洲營養(yǎng)與代謝協(xié)會(ESPEN)與國際外科代謝與營養(yǎng)協(xié)會(IASMEN)制定指導(dǎo)胰腺術(shù)后加速康復(fù),1.Lassen K,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30,ERAS在胰腺外科,建設(shè)背景及意義,,,患者教育,術(shù)中全程保溫,血糖控制,促進(jìn)胃腸功能

11、恢復(fù),術(shù)前不使用機(jī)械性腸道準(zhǔn)備,胰腺ERAS核心項目,戒煙戒酒,術(shù)前預(yù)防血栓形成,充分鎮(zhèn)痛,術(shù)后抗凝,控制性輸液,營養(yǎng)不良患者行營養(yǎng)支持,呼吸訓(xùn)練,早期進(jìn)食,早期拔除腹腔引流管,早期拔除鼻胃管及導(dǎo)尿管,建設(shè)背景及意義,呼吸訓(xùn)練,活動目標(biāo)達(dá)成,鎮(zhèn)痛方案制定,營養(yǎng)支持,術(shù)后早期進(jìn)食,控制性輸液,患者宣教,疼痛評估,醫(yī)囑執(zhí)行,……,……,臨床決策,干預(yù)醫(yī)囑,早期拔管,……,ERAS項目的多科室合作組織構(gòu)架,創(chuàng)建流程&組織構(gòu)架,規(guī)范?

12、培訓(xùn)?執(zhí)行?監(jiān)督?反饋?持續(xù)改進(jìn),理念的轉(zhuǎn)變?有效的運(yùn)行(Knowing-doing Gap),ERAS項目建設(shè),ERAS管理目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)合循證證據(jù)&客觀實(shí)際目標(biāo)的高度和可執(zhí)行性有機(jī)結(jié)合中心統(tǒng)一政策和執(zhí)行令,規(guī)范?培訓(xùn)?執(zhí)行?監(jiān)督?反饋?持續(xù)改進(jìn),理念的轉(zhuǎn)變?有效的運(yùn)行(Knowing-doing Gap),ERAS項目建設(shè),管理小組核心成員外出學(xué)習(xí)交流：參觀學(xué)習(xí)、專項會議多學(xué)科研討中心內(nèi)醫(yī)師、護(hù)士多學(xué)科研

13、討/專項培訓(xùn)/教學(xué)查房/護(hù)理查房輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師ERAS專項培訓(xùn)/疼痛知識培訓(xùn),ERAS專項培訓(xùn),疼痛知識培訓(xùn),規(guī)范?培訓(xùn)?執(zhí)行?監(jiān)督?反饋?持續(xù)改進(jìn),理念的轉(zhuǎn)變?有效的運(yùn)行(Knowing-doing Gap),ERAS項目建設(shè),醫(yī)護(hù)核查表疼痛護(hù)理單ERAS專項查房,護(hù)理版,醫(yī)師版,規(guī)范?培訓(xùn)?執(zhí)行?監(jiān)督?反饋?持續(xù)改進(jìn),理念的轉(zhuǎn)變?有效的運(yùn)行(Knowing-doing Gap),ERAS項目建設(shè),每周核查項目運(yùn)行

14、情況ERAS管理目標(biāo)執(zhí)行情況每周通報運(yùn)行情況病區(qū)設(shè)立專項督促員提醒項目執(zhí)行、查漏補(bǔ)缺,每周1次的項目完成核查,規(guī)范?培訓(xùn)?執(zhí)行?監(jiān)督?反饋?持續(xù)改進(jìn),理念的轉(zhuǎn)變?有效的運(yùn)行(Knowing-doing Gap),ERAS項目建設(shè),不定期舉行臨床醫(yī)護(hù)溝通會聽取臨床醫(yī)生、護(hù)士以及臨床督促員在項目實(shí)際操作過程中的反饋統(tǒng)計分析/數(shù)據(jù)上報ERAS小組?科室組會,醫(yī)護(hù)溝通會議,ERAS管理小組會議,規(guī)范?培訓(xùn)?執(zhí)行?監(jiān)督?反饋?持

15、續(xù)改進(jìn),理念的轉(zhuǎn)變?有效的運(yùn)行(Knowing-doing Gap),ERAS項目建設(shè),管理小組會議分析問題，尤其是低達(dá)成率項目：項目設(shè)置不合理？管理措施不到位？….討論改進(jìn)措施?立即調(diào)整/日后修改/加強(qiáng)監(jiān)督&管理ERAS項目調(diào)整&升級多學(xué)科協(xié)作溝通?版本升級2.0,醫(yī)生無痛理念缺失，急性疼痛處理不規(guī)范疼痛評估表為紙質(zhì)版，額外工作量大術(shù)后鎮(zhèn)痛方式先天不足急性疼痛干預(yù)小組運(yùn)行機(jī)制尚待完善部分ERAS干預(yù)