eras加速康復外科

1、轉變圍術期麻醉管理理念推進ERAS建設,青島市市立醫(yī)院東院麻醉科 張高峰,ERAS,ERAS: enhanced recovery after surgery加速康復外科以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎通過外科、麻醉科、護理、營養(yǎng)等多科室協(xié)作對圍術期處理的臨床路徑予以優(yōu)化緩解圍術期應激反應減少術后并發(fā)癥縮短住院時間促進病人康復,1. 趙玉沛，熊利澤。加速康復外科中國專家共識暨路徑管理。中華麻醉學

2、雜志, 2018, 38 (1): 8-132. 朱斌，黃建宏. 加速康復外科在我國發(fā)展、挑戰(zhàn)與對策. 中國實用外科雜志. 2017;37(1):26-29.,哥本哈根大學Henrik Kehlet 教授于1997年提出ERAS(加速康復外科)概念，其本人被譽為“加速康復外科”之父,加速康復外科概念的提出,3,加速康復外科的發(fā)展史,現(xiàn)今,2001年,20世紀90年代,20世紀70年代,ERAS在國內(nèi)迅速普及和應用,中華麻醉學雜志20

3、18年第1期,連續(xù)多篇介紹：促進ERAS規(guī)范、健康開展總論：ERAS共性問題,,加速康復外科產(chǎn)生的原因,禁食水、腸道準備導尿管、鼻胃管,手術,疼痛應激反應/炎性反應惡心、嘔吐、腸梗阻引流管活動不便、半饑餓,康復延遲,康復加速,ERAS,常規(guī),手術創(chuàng)傷→疼痛、炎癥和應激反應,8,炎癥,應 激,,,血管,P物質,脊髓,背根神經(jīng)節(jié),有害信號,有害信號,前列腺素,K+,P物質,肥大細胞,促進腫脹,緩激肽,組胺,ERAS目標及意義,,

4、ERAS目標及意義,疾病與創(chuàng)傷的恢復在于機體生理功能的恢復與重建,損傷控制性外科 2000Damage control surgery DCS 1993Damage control rehabilitation DCR,ERAS的主要措施,縮短禁食水時間不常規(guī)做腸道準備椎管內(nèi)麻醉、 區(qū)域阻滯麻醉、切口浸潤麻醉微創(chuàng)手術有效的鎮(zhèn)痛（非阿片類藥物）不常規(guī)放置胃管、導尿管、引流管早期進食早期下床活動,多學科協(xié)助是ERAS

5、成功的必要條件,ERAS中麻醉管理方向,麻醉醫(yī)生需要做什么？,,我們需要改變什么？,縮短禁飲食時間開展神經(jīng)阻滯體液平衡預防惡心嘔吐(PONV)維持體溫最大限度減少術后腸梗阻優(yōu)化鎮(zhèn)痛藥多模式鎮(zhèn)痛,加速康復,促進下床活動,最大限度減少手 術應激,改變——傳統(tǒng)與創(chuàng)新的沖突,傳統(tǒng)理念傳承、規(guī)范熟悉有法可依感覺安全同事、協(xié)作科室、患者認同,創(chuàng)新理念理解不夠信心不足超越規(guī)范無典范支持有風險未廣泛認可,理念不

6、更新，猶如導航不更新，找不到目的地，甚至導海里去,一 術前禁飲食,術前長時間歷史背景：20世紀20～30年代返流誤吸和術中吸入肺炎引起重視麻醉藥品：高濃度乙醚全身麻醉：方能松馳腹肌深度乙醚麻醉導致肺不張，低氧，惡心嘔吐甚至誤吸和吸入性肺炎麻醉技術：插管技術流程，解決困難插管椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉少插管無套囊當時的條件和認識：嚴格長時間禁飲食，術前10～12h，結直腸手術再延長,術前禁飲食,體液丟失,非ＥＲＡＳ手術患

7、者現(xiàn)狀：,術后[1-5]PONV鎮(zhèn)靜/嗜睡增加術后疼痛,1.Liberal or restrictive fluid administration in fast-track colonic surgery: a randomized, double-blind study. Br J Anaesth. 2007; 99 (4) :500.2.Preoperative oral carbohydrate therapy: Cur

8、rent Opinion in Anaesthesiology . Curr Opin Anaesthesiol. 2015;28(3):364-3693.The metabolic effects of fasting and surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006; 20(4):429.4.Enteralhydrationprior to surgery: the benef

9、its are clear. Anesth Analg.2014;118(6):1163-1164. Essential Elements of Multimodal 5.Analgesia in Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Guidelines[J]. Anesthesiol Clin. 2017;35(2):e115-e143.,縮短禁飲時間,300-400ml清亮液體2h可排空胃

10、液處于分泌、排空、吸收循環(huán)過程清亮液體可稀釋胃液，促進胃排空,術前禁飲食建議,術前 6-8h起禁食，術前2h禁飲術前2小時飲12.5%碳水化合物≤400ml術前10h飲12.5%碳水化合物800ml,糖尿病胃食管返流胃腸動力障礙腸梗阻病態(tài)肥胖急診手術,,糖水、清水清茶黑咖啡（無奶）無渣果汁碳酸類飲料,,牛奶酒精類飲料含奶飲料巧克力果凍……,,加速康復外科中國專家共識暨路徑管理指南.中華麻醉雜志, 2018

11、,38(1):9,美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）2017年最新指南禁食禁水建議,以上建議適用于擇期手術“健康”患者，但不適用于分娩婦女。遵循這些準則并不能保證完全的胃排空。 ?清飲料包含糖鹽水，碳酸飲料，水, 無果肉的果汁，清茶和黑咖啡。 §由于非母乳與固體相似的胃排空時間，所以在確定適當?shù)慕称跁r，必須考慮攝入的量。** 清淡餐通常由土司和清飲料。含油炸或油膩的食物或肉類可以延長胃排空時間，需要額外的禁食時間（如

12、8 h以上）。在確定適當?shù)慕硶r，必須考慮攝入的食物的數(shù)量和種類。,Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective proc

13、edures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology. 2017;126:374-393.,縮短禁飲時間遇到的問題,對縮短禁食水理解不全對清飲料概念和用法也是模糊病房醫(yī)生、護理：縮短禁飲時間，會被麻醉醫(yī)生推遲甚至暫停手術嗎

14、？麻醉醫(yī)生：萬一返流誤吸了，我有責任嗎？在未形成廣泛共識前，患者會得到不同的答復,接臺手術會有提前可能手術銜接時會時間不確定性,主觀因素,客觀因素,我們現(xiàn)在做的,,針對第一臺手術患者糖水或水可分次喝，總量及時間限制,二 術前準備,戒煙至少2周可明顯減少術后并發(fā)癥戒酒2周明顯改善血小板功能，推薦戒酒4周術前不常規(guī)給予鎮(zhèn)靜藥和阿片類藥以減少術后蘇醒延遲老年人術前應謹慎給予抗膽堿藥物和苯二氮卓類藥物以降低術后譫妄,三 術中

15、呼吸的管理,低潮氣量 6 ~ 8 ml/kg中度PEEP 5~8 cmH2OFiO2＜60%吸呼比 1.0：（2.0~2.5），慢阻肺1.0：（3.0~4.0）PaCO2 35~45mmHg，以PETCO2評估間斷性肺復張，至少手術結束前、氣管拔管前1次，防止肺不張胰腺手術后肺部并發(fā)癥顯著高于中下部手術，盡量通氣驅動壓（Pplat-PEEP）＜13cmH2O,四：阻滯麻醉,全身麻醉：周轉快操作簡單避免神經(jīng)阻滯潛在的并

16、發(fā)癥,阻滯麻醉：依據(jù)解剖定位、異感，有可能效果差或者無效椎管內(nèi)阻滯、神經(jīng)阻滯操作耽誤時間神經(jīng)損傷，局麻藥中毒潛在的并發(fā)癥,,全身麻醉天下,阻滯麻醉：將傷害性刺激阻斷在較低水平,椎管內(nèi)阻滯,切口浸潤阻滯,神經(jīng)叢阻滯,阻滯/浸潤麻醉：將傷害性刺激阻斷在較低水平,減少傷害性刺激傳入中樞，降低應激反應提供良好術中、術后鎮(zhèn)痛，早下床活動減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用減少阿片類藥物副作用,膝關節(jié)置換：封皮時逐層浸潤關節(jié)鏡手術：關節(jié)腔內(nèi)給藥胸

17、腰椎手術：切片前浸潤一次；封皮時浸潤一次,骨科,胸外科,即使微創(chuàng)：切皮前浸潤胸腔鏡直視下四五個肋間神經(jīng)阻滯（開胸及關胸）,扁桃體切除浸潤；LC腔鏡孔浸潤等,超聲引導下的神經(jīng)阻滯,超聲→可視化 超聲引導下神經(jīng)阻滯應用越來越廣泛藥物：不同濃度的羅哌卡因超聲引導筋膜阻滯：腹橫肌平面、髂筋膜、腹直肌后鞘、前鋸肌平面及豎脊肌平面,外科手術醫(yī)生局部浸潤麻醉-0.5%或0.375%羅哌卡因,膝關節(jié)置換：封皮時逐層浸潤關節(jié)鏡手術：關節(jié)腔內(nèi)給藥

18、胸腰椎手術：切片前浸潤一次；封皮時浸潤一次,骨科,胸外科,即使微創(chuàng)：切皮前浸潤胸腔鏡直視下四五個肋間神經(jīng)阻滯（開胸及關胸）,扁桃體切除浸潤,耳鼻喉科,腔鏡手術,縫皮前或結束，腔鏡切口浸潤,五：輸液,開放性輸液,限制性輸液,19世紀30年代,20世紀50年代,干濕之爭,目標導向液體治療,2001，River,,,,目標導向液體治療（GDT）,開放性輸液,限制性輸液,2750~5388ml,998~2740ml,,,目標導液體治療（go

19、al-directed fluid therapy，GDFT）,1966-2008年研究,1. 趙玉沛，熊利澤。加速康復外科中國專家共識暨路徑管理。中華麻醉學雜志, 2018, 38 (1): 8-13,,推薦,目標導向液體治療（GDT）,通過在實時監(jiān)測心排血量的指導下使用血管活性藥物或補液，使心臟前負荷、后負荷、血管張力達到最優(yōu)水平，保證重要臟器的灌注和氧供。目標盡量減少機體液體量的改變動態(tài)指標：每搏變異量（SVV）、動脈脈壓變異（

20、PPV）、灌注指數(shù)實時監(jiān)測SVV儀器和方法：TEE，多普勒超聲心動圖經(jīng)肺熱稀釋結合脈搏輪廓分析(PiCCO技術)脈搏波形分析(noTrac技術)以及鋰稀釋技術,Stroke Volume Variation (SVV),Stroke Volume Variation (SVV),圍術期液體管理流程,,肝臟、PD、胃、結直腸手術輸液,GDFT為基礎液體種類：乳酸林格或其他平衡晶體液，推薦不含乳酸的醋酸林格液，人工膠體，血制品推

21、薦適當使用α激動劑，維持血壓波動＜±20%，對特殊人群：如阻塞性心腦血管疾病，血壓接近或略高基礎值研究表明腹腔鏡肝臟手術[1]限制性補液（2 ~ 4 ml·kg-1·h-1），維持較高SVV（10%~20%）減少出血SVV維持在12% ~ 15%較CVP＜5cmH2O，轉開腹率和失血量下降,Effect fo stroke volume variation-directed fluid manag

22、ement on blood loss during living-donor right hepatectomy: a randomized controlled study. Anaeshtesia, 2015,70 (10):863-871,液體平衡-補與排的思考,既往研究：入量：干預措施，出量：監(jiān)測指標擴容后利尿：對第三間隙液體影響利尿劑：甘露醇？速尿？保持容量出入平衡監(jiān)測電解質,入,出,六：圍術期低體溫,低體溫：

23、機體中心溫度＜36℃原因：麻醉藥物抑制機體體溫調(diào)節(jié)功能手術致熱量大量丟失所致,,,凝血功能異常心血管事件增加免疫功能抑制藥物代謝異常,圍術期低體溫,,保溫前,保溫后,,圍術期體溫維持,體溫監(jiān)測保持溫暖環(huán)境加熱毯、暖風機、加熱床墊、循環(huán)水服靜脈輸入液體加溫體腔沖洗液加溫,目前 我院每個手術間配備暖風機麻醉前后、術中不影響手術、蘇醒時使用,七：圍術期鎮(zhèn)痛,中樞敏化,外周敏化,鎮(zhèn)痛-ERAS的核心問題,多模式鎮(zhèn)痛,,,多

24、模式鎮(zhèn)痛,,,,優(yōu)化鎮(zhèn)痛,減少阿片類藥物,降低不良反應,圍術期多模式鎮(zhèn)痛1例,患者：右腎腫瘤并下腔靜脈血栓，擬行開腹腎切除+下腔靜脈取栓術術前1天右腎動脈栓塞后中重度缺血性疼痛，病房肌注兩次杜冷丁不佳，PCIA：右美200ug+羥考酮10mg+舒芬50ug→100ml術前術畢時：雙腹橫肌平面阻滯+腹直肌后鞘阻滯，并PCIA：右美200ug+尼松120mg+舒芬100ug→100ml,手術切口,蘇醒后,八：術后惡心嘔吐,術后惡心嘔

25、吐(postoperative nausea andvomiting，PONV),生率約為25％～35％，高危人群為70%,危險因素：女性PONV或暈動癥病史非吸煙者阿片類藥物使用吸入麻醉藥使用成年人<50歲腹腔鏡手術方式(膽囊切除術、婦產(chǎn)科手術)剖宮產(chǎn),PONV的預防,多模式預防PONV策略,非藥物預防區(qū)域麻醉，減少全麻減少吸入麻醉藥靜脈麻醉藥首選丙泊酚縮短禁飲時間，碳水化合物盡量減少使用阿片類藥物,藥

26、物預防5-HT3受體拮抗藥(司瓊類)糖皮質激素類(地塞米松、甲潑尼龍)抗組胺類藥(美克洛嗪)丁酰苯類(氟哌啶醇)M型膽堿能受體拮抗劑(東莨菪堿透皮貼)NK-1受體拮抗劑(阿瑞匹坦，羅拉匹坦)；,PONV的預防,推薦不同作用機制的藥物復合使用PONV高?；颊邞?種或2種以上的聯(lián)合預防策略,九：促進術后胃腸蠕動,腸麻痹時間決定患者術后(腹部術后)住院時間長短的主要因素之一,各個環(huán)節(jié)相互影響,縮短禁飲時間,減少術中補液量,

27、減少阿片類用量,神經(jīng)阻滯,多模式鎮(zhèn)痛,降低PONV,促進胃腸功能恢復,體溫維持,睡眠好早下床,,ERAS,,ERAS以安全為前提,ERAS理念以循證醫(yī)學為證據(jù)術后恢復強調(diào)的是質量，而非速度 “Emphasize that the key surgical end points is the quality rather than speed of recovery”以“enhanced recovery after

28、surgery ” 代替 “fast-track surgery”,Cassandra Pogatschnik et al. Review of preoperative carbohyrate loading. Nutrition in Clinical Practice 2016,ERAS,在保證醫(yī)療安全的前提盡可能讓患者舒適減少不良反應縮短住院日加速康復,提高患者術后舒適度的思考,全麻、椎管內(nèi)麻醉去枕平臥6h,薄枕，側臥位