糖尿病若干臨床問(wèn)題2016

1、糖尿病若干臨床問(wèn)題,安徽省立醫(yī)院內(nèi)分泌科葉山東,主要內(nèi)容,糖尿病流行病學(xué)糖尿病診斷糖尿病分型糖尿病綜合治療全面控制,一、糖尿病流行病學(xué),,,,,,,,,,,,40.9,39.8,19.2,9.6,7.4,69.9,59.3,0 10 20 30 40 50 60 70 80

2、 （百萬(wàn)）,25.4,17.4,11.5,7.0,10.8,6.9,10.3,6.9,8.1,6.1,7.6,4.4,7.4,2007,2025,IDF 07數(shù)據(jù)：糖尿病患者人數(shù)TOP 10國(guó)家（20~79歲患者）,IDF web-site, http://www.eatlas.idf.org/media,糖尿病在全球快速流行,Diabetes Atlas, 5th edition, IDF, 2011.,糖尿病患病人數(shù) (20-7

3、9歲) 排名前10位的國(guó)家/地區(qū) 單位:百萬(wàn),中國(guó)糖尿病患病率再創(chuàng)新高,5次全國(guó)糖尿病患病率調(diào)查顯示：中國(guó)糖尿病患病率呈顯著增長(zhǎng)趨勢(shì),調(diào)查年份,*僅行空腹血糖篩查,Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 中國(guó)2型糖尿病防治指南。中華內(nèi)分泌與代謝雜志. 2008; 24(2)中國(guó)14省市糖尿病和代謝綜合征得患病率調(diào)查 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)網(wǎng)站 http://cds

4、china.org/page.jsp?id=15,,我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn),T2DM為主，占93.7%，T1DM 5.6%，其他0.7%患病率高低與經(jīng)濟(jì)收入有關(guān)缺乏兒童和1型糖尿病的流行病學(xué)資料，20歲以下2型糖尿病人數(shù)顯著增加未診斷的糖尿病患者比例更高，60%BMI平均為24，低于白種人30預(yù)計(jì)2030年，成人糖尿病人數(shù)達(dá)1.3億,我國(guó)糖尿病患病率急劇增加的原因,遺傳因素 華人糖尿病患病率高于當(dāng)?shù)匕追N人，富裕國(guó)家華人糖

5、尿病患病率大于10%;“節(jié)約基因”假說(shuō)。環(huán)境因素 能量攝入相對(duì)過(guò)多，運(yùn)動(dòng)減少，肥胖人群增加 遺傳+肥胖，協(xié)調(diào)增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)人口老年化，人群壽命延長(zhǎng) 60歲以上人口超過(guò)10%。其他：出生人口低體重？、精神壓力？:焦慮抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)的改變,科技進(jìn)步 健康退步?：壽命延長(zhǎng)，帶病生存,,,thousands of years,100 years,,二、糖尿病的診斷,,FPG (mmol/L),OGTT 2h血糖

6、(mmol/L),7.0,7.8 11.1,5.6,糖尿病 (CH),空腹血糖受損（I-IFG),糖耐量低減I-IGT,IGT+IFG,血糖正常 NGT,高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn),,,糖病病(IPH),糖尿病(IFH),高血糖診斷名稱(根據(jù)血糖),DM-diabetes mellitus(CH、IFH、IPH))： CH:complex hyperglycemia：多見(jiàn) IFH-is

7、olated fasting hyperglycemia；少見(jiàn) IPH-isolated postprandial hyperglycemia：常見(jiàn)IGR(Impaired glucose regulation):I-IFG、I-IGT、IGT+IFG: I-IFG-isolated impaired fasting glucose； IGT-impaired glucose tolerance；

8、 I-IGT-Isolated IGT;NGT:normal glucose tolerance 不同糖代謝狀態(tài)，發(fā)病機(jī)制不完全相同,A1C測(cè)定更穩(wěn)定，更準(zhǔn)確,Diabetes Care 2009 ; 32（7): 1327,糖尿病診斷,1 HbA1c≥6.5%，并被證實(shí) 或 2 FBG≥7.0mmol/L?？崭怪附?小時(shí)

9、 或3 OGTT試驗(yàn)2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L （75g無(wú)水葡萄糖溶于水中） 或患者有高血糖癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L注：兩個(gè)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)不一致時(shí)，達(dá)標(biāo)者復(fù)查一次。,血糖異常分類,根據(jù)血糖 根據(jù)HbA1c NGT

10、 NGT(<5.7) I-IFG pre-diabetes(5.7-6.4) I-IGT diabetes(≥6.5%) IFG+IGT IFH IPH CH,,,,,妊娠糖尿病

11、的診斷,妊娠糖尿病高危婦女 曾有GDM史、肥胖，尤其是腹型肥胖者、有糖尿病家族史所有妊娠婦女應(yīng)在24-28周采取以下方法測(cè)定血糖1）一步法：75gOGTT2）兩步法：先行50gOGTT，一小時(shí)后血糖大于7.2mmol/L，再行75g或100gOGTT。,妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),75gOGTT 血糖(mmol/L) 血糖（mg/dl)

12、空腹 5.3 95 負(fù)荷后1小時(shí) 10.0 180 負(fù)荷后2小時(shí) 8.6 155 兩個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)值高于上述標(biāo)準(zhǔn)可診斷,,,,分娩后6周復(fù)查OGTT：NGT\IGR\DM,GDM新診斷標(biāo)準(zhǔn)：血糖界值的定義更嚴(yán)格,ADA. Diabetes Care. 2011; 34 (s

13、uppl 1): s15 ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63,,,,,,三、糖尿病分型,,糖尿病分型,1型糖尿病 爆發(fā)性1型糖尿?。嚎赡懿《靖腥緦?dǎo)致B細(xì)胞破壞有關(guān) 青少年起病的1型糖尿病：病毒感染，免疫介導(dǎo) 成人起病的1型糖尿?。好庖呓閷?dǎo)（器官特異性） 特發(fā)性糖尿病：胰島素絕對(duì)缺乏，但自身免疫指標(biāo)2型糖尿病 胰島素抵抗為主伴胰島

14、B細(xì)胞功能缺陷 胰島B細(xì)胞功能缺陷為主伴或不伴胰島素抵抗特發(fā)型糖尿 分8各亞型妊娠糖尿病 妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的糖尿?。ú慌懦焉锴耙汛嬖谔悄虿】赡埽┗旌闲蕴悄虿??,必要時(shí)淡化分型：根據(jù)病情決定治療,1型糖尿病和2型糖尿病的鑒別,1型糖尿病 2型糖尿病起病 急或較急，“三多一少” 不典型年齡

15、 多 30歲以下 多30歲以上家族史 常無(wú) 常有酮癥 常見(jiàn) 不常見(jiàn)，多有誘因胰島素或C肽 低或缺乏 高或正常

16、或低自身抗體 ICA、GAD-Ab 陽(yáng)性（偶見(jiàn)陽(yáng)性） IA2：陽(yáng)性治療 胰島素 生活方式、口服藥物或胰島素自身免疫病 常合并 無(wú),,,,以上鑒別特點(diǎn)均不是絕

17、對(duì)的,四、糖尿病的治療,,（一）糖尿病的治療原則,治療原則 全面控制（降糖、控壓、調(diào)脂、抗血小板等） 綜合治療（五駕馬車） 個(gè)體化(評(píng)估）：治療方案、血糖控制標(biāo)準(zhǔn),（二）綜合治療,綜合治療-五駕馬車，缺一不可手段：1 糖尿病教育是前提 2 合理的飲食計(jì)劃 3 適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng) 4 藥物治療是重要的輔助手段 5 血糖監(jiān)

18、測(cè)是理想控制的重要保證,,,,,,基礎(chǔ),各種指南推薦血糖控制全面達(dá)標(biāo),1. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes 2. America Diabetes Association. Diabetes Care 2007, 30(suppl 1):S4-S413. AACE 2007. http://www.aace.com/pu

19、b/odimplementation4. 中糖尿病防治指南，2007,兒童及青少年糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn),餐前 睡前 HbA1c 理由0-6歲 5.6-10.0 6.1-11.1 7.5-8.5 避免低血糖6-12 5.6-10.0 6.1-10.0 <8.0 低血糖風(fēng)險(xiǎn)高，

20、 并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低13-19 5.0-7.2 5.0-8.3 <7.5 有嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn) 考慮發(fā)育和精神健康

21、 如無(wú)低血糖，建議達(dá)7.0%以下,,,HbA1c達(dá)標(biāo)個(gè)體化,<7.0%（非妊娠成年人：降低微血管病變和腎病）。<6.0%（若無(wú)明顯低血糖時(shí)，可獲得更多有益）。適當(dāng)放寬：反復(fù)嚴(yán)重低血糖（尤其是未感知的低血 糖）；有限壽命；合并其他疾?。ㄈ缧哪X血管疾?。?；兒童；病程很長(zhǎng)但微血管并發(fā)癥輕或穩(wěn)定。 血

22、糖控制個(gè)體化,血糖控制目標(biāo)制定的相關(guān)因素,高血糖管理方法,病人的態(tài)度和準(zhǔn)備做出的努力,低血糖和其他不良事件的危險(xiǎn)度,病程,預(yù)期壽命,嚴(yán)重的伴隨疾病,血管并發(fā)癥,支持條件,,研究者水平,better,general,并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,（三）口服抗糖尿病藥物治療,,抗糖尿病藥物,胰島素胰島素促泌劑：促使胰島素分泌 磺酰脲類（SU） 非磺酰脲類（苯甲酸衍生物） DPP-4抑制劑 GL

23、P-1受體激動(dòng)劑噻唑烷二酮類（TZDs）：改善胰島素抵抗 羅格列酮 吡格列酮a-糖苷酶抑制劑(Acar)：抑制a-糖苷酶 阿卡波糖 伏格列波糖雙胍類：改善胰島素抵抗，抑制肝糖輸出 苯乙雙胍 二甲雙胍鈉糖共同轉(zhuǎn)運(yùn)子-2抑制劑（抑制腎小管重吸收葡萄糖）、 PPAR α/γ）雙重激動(dòng)劑-Aleglitazar 、選擇性GPR40（屬于G-蛋白偶聯(lián)

24、受體中的一種）激動(dòng)劑 中藥,,又稱抗高血糖藥物,降血糖藥物,,,Diabetes Drugs—Do We Need More？,新型降糖藥不斷涌現(xiàn)…,,,,,,1960s,1980s,1990s,2000年后,1950s,,1970s,甲磺丁脲二甲雙胍氯磺丙脲,動(dòng)物胰島素優(yōu)降糖,半合成胰島素,基因重組人胰島素,賴脯胰島素胰島素泵阿卡波糖格列美脲瑞格列奈曲格列酮羅格列酮吡格列酮,門(mén)冬胰島素

25、門(mén)冬胰島素Mix 25門(mén)冬胰島素Mix 50甘精胰島素地特胰島素特充筆胰島細(xì)胞移植,艾塞那肽LAR AlbiglutideTaspoglutideLixisenatideAlogliptinLinagliptinSGLT2… …… …,艾塞那肽利拉魯肽西格列汀維格列汀沙格列汀腎糖吸收抑制劑,,潘長(zhǎng)玉等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2004, 5: 420-424. Pan CY et al. Curr M

26、ed Res Opin 2009, 25(1): 39-45.,…未能改變糖尿病控制現(xiàn)狀,我國(guó)幾次糖尿病治療現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果,盡管藥很多，我們的患者血糖控制情況如何?,,,,,,加拿大151%,巴西325%,英國(guó)440%,,,美國(guó)242%,1. Harris et al. Diabetes Res Clin Pract 2005;70:90-97 2. NCQA 2006 (Heidis measures); 3. UNIFES

27、P and Fiocruz Study 2006; 4. EUCID 2008; 5. http://www.glycomate.com/changingdiabetes/AUS6. 2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制狀況調(diào)查報(bào)告，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)，2011.2.12 http://cdschina.org/,澳大利亞552%,中國(guó)635%,HbA1c達(dá)到<7%的患者比例,Ralph.DeFronzo教授：8重奏,胰島素分

28、泌減少胰島素抵抗肝臟葡萄糖產(chǎn)生和釋放增加脂肪組織和脂質(zhì)代謝異常腸促胰島激素（如胰升糖素樣肽1，GLP-1）分泌減少，繼而胰島素分泌減少 胰島α細(xì)胞分泌胰升糖素，其相對(duì)或絕對(duì)增加，胰島α細(xì)胞與β細(xì)胞之間的失平衡 腎臟，腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收與鈉依賴性葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn) 蛋白2（SGLT2）增強(qiáng)，葡萄糖重吸收增加。大腦，尤其是下丘腦積極參與血糖調(diào)控，受到重視。,↑Neuroprotection ↓Appetite,,Intestin

29、e,,Stomach,Brain,Muscle,Adiposetissue,Liver,Pancreas,Heart,Insulin sensitivity,,↑insulin secretion ↓glucagon secretion ↑insulin biosynthesis ↑β-cell proliferation↓β-cell apoptosis,,,↑Glucose uptake

30、 and storage,↑Cardioprotection↑Cardiac function,↓Glucose production,↓Gastric emptying,,,,,各類口服抗糖藥的作用部位,↑非磺酰脲類↑磺酰脲類,胰腺,胰島素分泌受損,↓a糖苷酶抑制劑,腸道,高血糖,↑HGP,肝臟,↓葡萄糖攝取,肌肉脂肪,↓二甲雙胍噻唑烷二酮類,↑二甲雙胍↑噻唑烷二酮類,↑Neuroprotection ↓Appetite

31、,,Intestine,GLP-1 或DPP-4抑制劑,,Stomach,Brain,Muscle,Adiposetissue,Liver,Pancreas,Heart,Insulin sensitivity,,↑insulin secretion ↓glucagon secretion ↑insulin biosynthesis ↑β-cell proliferation↓β-cell apo

32、ptosis,,,↑Glucose uptake and storage,↑Cardioprotection↑Cardiac function,↓Glucose production,↓Gastric emptying,,,,,療效確切機(jī)制明確使用方便降低體重價(jià)格較貴,38,,二甲雙胍（Metformin）的歷史,由于二甲雙胍各方面突出優(yōu)勢(shì)，它的適應(yīng)癥隨著各種研究的不斷開(kāi)展而延伸,,山羊豆素的發(fā)現(xiàn),出版于18世紀(jì)后半葉

33、的《植物界》中有關(guān)山羊豆的記載,(2005) Goat’s rue – French lilac – Italian fitch –Spanish sainfoin: gallega officinalis and metformin: the Edinburgh connection. The Journal of the Royal College of Physicians of Edinfurgh, 35, 258-260T

34、he Vegetable System, or the Internal Structure and the Life of Plants (vol. XX1, published 1772),二甲雙胍多重機(jī)制，全面降糖,Kirpichnikov D, et al. Ann Intern Med. 2002 ;137(1):25-33. Féry F, et al. Metabolism. 1997;46(2):227-33

35、.DeFronzo RA,et al. J Clin Endocrinol Metab. 1991;73(6):1294-301. Green BD, et al. Eur J Pharmacol. 2006;547(1-3):192-9.,,40,二甲雙胍：首選（無(wú)禁忌癥的情況下）,歷史悠久：50余年循證醫(yī)學(xué)證實(shí)安全：無(wú)低血糖(單獨(dú)）、無(wú)致癌致畸有效：可降低FBG\PBG\HbA1c價(jià)格合理：效-價(jià)比高副作用少：胃腸道反

36、應(yīng)，多可耐受，乳酸酸中毒罕見(jiàn)明確的心血管保護(hù)作用，對(duì)腎病可能有益。抑制炎癥反應(yīng)，減輕氧化應(yīng)激。降糖之外的作用 輕度降壓、改善脂代謝、減輕脂肪肝、預(yù)防糖尿?。↖GT）、有效治療PCOS、降低某些腫瘤發(fā)生、一定程度減輕體重等,如何使用,普通片（腸溶片)：餐前0.5 Qd-bid-tid0.85 Qd-bid-tid1.0 Qd-bid-tid緩釋片：餐前、餐中或餐后0.5，1000,1500,2000 Qd

37、 相對(duì)緩釋片，普通片對(duì)餐后血糖控制較好，價(jià)格相對(duì)便宜。,What should follow metformin?,insulin?; SU?; DDP-4 inhibitors or GLP-1 receptor agonists?; TZDs?;GI,單一治療的降糖效力,Diabetes Care2009， 32:193–203,中國(guó)糖尿病防治指南（2007年）,超重、肥胖患者,,飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重＋二甲雙胍,,加用以

38、下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類α-糖苷酶抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑或DPP-1抑制劑,加用胰島素,,血糖未達(dá)標(biāo),血糖未達(dá)標(biāo),正常體重患者,,飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重＋以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類格列奈類、 α-糖苷酶抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑或DPP-4抑制劑,加用胰島素,,血糖未達(dá)標(biāo),血糖未達(dá)標(biāo),血糖未達(dá)標(biāo),消瘦型？早期應(yīng)用胰島素或初診HbA1c≥9.0%,2008年EAS

39、D&ADA共識(shí)：2型糖尿病治療流程,診斷,生活方式改變和二甲雙胍,HbA1c≥7%,否,是a,+基礎(chǔ)胰島素 療效最佳,+磺脲類或格列奈類比較經(jīng)濟(jì),+格列酮類 無(wú)低血糖,HbA1c≥7%,HbA1c≥7%,HbA1c≥7%,否,是a,否,是a,否,是a,+格列酮類b,強(qiáng)化胰島素c,+基礎(chǔ)胰島素c,+磺脲類b或格列奈類,HbA1c≥7%,HbA1c≥7%,否,是a,否,是a,胰島素強(qiáng)化治療 +二甲雙胍 +/?格列酮類,,,,

40、,,,,,,+基礎(chǔ)/強(qiáng)化胰島素c,,aA1C達(dá)標(biāo)（<7％）前應(yīng)每3個(gè)月檢測(cè)一次A1C水平，以后每6個(gè)月檢測(cè)一次A1C水平。b盡管3種口服藥都能被使用，但基于降糖效應(yīng)及治療費(fèi)用應(yīng)最好使用胰島素來(lái)啟動(dòng)并強(qiáng)化治療。c詳見(jiàn)胰島素治療的啟動(dòng)及調(diào)整法則。,Diabetes Care 2006, 29(8):1963-72,GLP-1受體激動(dòng)劑？DPP-4抑制劑？糖苷酶抑制劑？,2011《指南》糖尿病治療路徑,,2010《中國(guó)2型糖尿病

41、防治指南》討論稿,聯(lián)合下一步,第一步,第二步,第三步,第四步,+,二甲雙胍,,2012年ADA和EASD共識(shí)要點(diǎn),血糖控制目標(biāo)需要個(gè)體化，更低的血糖控制目標(biāo)必須針對(duì)特殊的人群飲食，運(yùn)動(dòng)和教育仍然是2型糖尿病患者治療的基石在患者無(wú)禁忌癥的情況下，二甲雙胍是首選的一線用藥目前尚無(wú)研究數(shù)據(jù)證實(shí)使用其他藥物作為首選會(huì)優(yōu)于二甲雙胍。為使血糖達(dá)標(biāo)，可以考慮使用1-2種口服或者注射用藥聯(lián)合二甲雙胍治療，目標(biāo)是在長(zhǎng)期治療中盡量少的藥物副反應(yīng)

42、和盡可能的血糖達(dá)標(biāo)。為保持血糖控制，多數(shù)患者最終需要胰島素單藥或與其他藥物聯(lián)合治療。只要有可能，患者應(yīng)該參與到治療方案的制定中來(lái)減少心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)也應(yīng)該作為重要的治療目標(biāo)之一,ACP臨床實(shí)踐指南（2012）,Recommendation 1: ACP recommends that clinicians add oral pharmacologic therapy in patients diagnosed with type 2

43、 when lifestyle modifications, including diet, exercise, and weight loss, have failed to adequately improve hyperglycemia (Grade: strong recommendation; high-quality evidence).Recommendation 2: ACP recommends that clini

44、cians prescribe monotherapy with metformin for initial pharmacologic therapy to treat most patients with type 2 diabetes (Grade: strong recommen-dation; high-quality evidence).Recommendation 3: ACP recommends that clini

45、cians add a second agent to metformin to treat patients with persistent hyperglycemia when lifestyle modifications and monotherapy with metformin fail to control hyperglycemia (Grade: strong recommendation; high- quality

46、 evidence).,AACE / ACE 指南 2010版,,根據(jù)HbA1C分層，強(qiáng)調(diào)避免低血糖和體重增加，涵蓋了所有口服藥物，個(gè)體化,二甲雙胍作為聯(lián)合治療的基礎(chǔ),,（四）胰島素的合理使用,糖尿病治療史上的最大突破：1921年胰島素的提取及用于臨床,Joslin醫(yī)生在1923年第三版(第一版發(fā)行于1916年）糖尿病治療前言中，根據(jù)自己1年多來(lái)使用胰島素的經(jīng)驗(yàn)寫(xiě)道：“與過(guò)去的10年比較，醫(yī)生可以治療的糖尿病患者人數(shù)增加了一

47、倍……在這一年治療的48例兒童中，46例依然健在……這是多么美妙的一年?！?1921年Banting 和 Best 從狗胰腺中提取得到胰島素,Joslin 糖尿病學(xué) 14版，潘長(zhǎng)玉主譯,90歲的1型糖尿病患者Gladis Dull:“1924年我開(kāi)始應(yīng)用胰島素,80多年來(lái)從未錯(cuò)過(guò)一次注射?！?在1920s前, 糖尿病沒(méi)有治療的辦法…,Ted Ryder在1922年開(kāi)始使用胰島素治療，那年他6歲，死于1993, 他是最早用于胰島素治療后

48、生存最久的人之一。,1922年1月11日，加拿大多倫多綜合醫(yī)院的醫(yī)生班廷博士 首次使用用胰島素治療一名患糖尿病的14歲兒童雷納德.湯普森。該病者入院時(shí)病情十分嚴(yán)重，幾乎瀕于死亡邊緣，后經(jīng)使用胰島素后，病情明顯好轉(zhuǎn)。雷納德·湯普森最后活至35歲。,,Insulin is a remedy primarily for the wise and not for the foolish, be they patie

49、nts or doctors. Everyone knows it requires brains to live long with diabetes, but to use insulin successfully requires more brains.胰島素是給智者準(zhǔn)備的，無(wú)論你是醫(yī)生還是患者。每個(gè)人都知道，延長(zhǎng)糖尿病患者的生命是需要智慧的，但如何能成功的使用胰島素，我們需要?jiǎng)痈嗟哪X筋。,Elliott Proctor

50、Joslin,胰島素是給智者準(zhǔn)備的……,胰島素的研發(fā)史,18世紀(jì)至今，胰島素的研究經(jīng)歷了五個(gè)階段： ? 發(fā)現(xiàn)胰島素 18世紀(jì) ? 得到胰島素 20世紀(jì)20年代 ? 了解胰島素 20世紀(jì)20年代至90年代 ? 合成胰島素 20世紀(jì)60年代 ? 改造胰島素 21世紀(jì)初,享受胰島素改

51、 造帶來(lái)的成果,何時(shí)開(kāi)始胰島素治療？,,1型糖尿病患者（1）,包括LADA， 一經(jīng)明確診斷，均須持續(xù)不斷地給予胰島素治療，即使在其“蜜月期”，也建議持續(xù)小劑量給予皮下胰島素；患病期間也不能中斷胰島素的使用。,2型糖尿病:共識(shí)(1),無(wú)論是初發(fā)還是長(zhǎng)期糖尿病患者，如果病情控制極差應(yīng)立即開(kāi)始胰島素治療 FBG： ＞14mmol/L 2h BG: ＞16.7mmol/L

52、 HbA1c： ＞9%或10% 酮癥 高血糖癥狀突出 體重明顯下降,各學(xué)術(shù)組織對(duì)于胰島素起始時(shí)機(jī)的推薦有所不同,,,,,,2型糖尿病：何時(shí)啟動(dòng)胰島素？,沒(méi)有禁忌癥不要太早，不要太晚，及時(shí)啟用可以不用：飲食運(yùn)動(dòng)+一種口服藥達(dá)標(biāo)可以用：一種口服藥物不達(dá)標(biāo)應(yīng)該用：兩種口服藥物不達(dá)標(biāo)必須用：三種口服藥物不達(dá)標(biāo)（偏晚）或并發(fā)癥 （已

53、晚）或不能服藥或合并妊娠等。 以病人為中心的胰島素起始時(shí)間個(gè)體化（應(yīng)該用，可以用） 以病人為中心的胰島素治療方案?jìng)€(gè)體化（1次，2次，3次。。） 以病人為中心的胰島素使用種類個(gè)體化（豬、人、類似物？）,啟動(dòng)哪種胰島素?,,胰島素,動(dòng)物胰島素 正規(guī)胰島素（RI）長(zhǎng)效胰島素（PZI）人胰島素 短效胰島素 中效胰島素（NPH）諾和靈N 優(yōu)泌林N

54、 甘舒霖N 重和林N 優(yōu)思靈N 預(yù)混胰島素：諾和靈30R 諾和靈50R 優(yōu)泌林30R 優(yōu)泌林50R 甘舒霖30R 重和林30R 優(yōu)思靈30R 優(yōu)思靈50R 胰島素類似物： 速效：門(mén)冬胰島素；賴脯胰島素；谷賴胰島素

55、 超長(zhǎng)效： Detemir（NN304）；Gargine（HOE901）；德谷胰島素 胰島素類似物預(yù)混制劑 BIAsp30（Aspart30%+NPH70%）； NOVOMix30(諾和銳30)：Aspart30%+ 魚(yú)精蛋白Aspart70%； NOVOMix50 Aspart50%+ 魚(yú)精蛋白Asp

56、art50%； HumalogMix25；Lispro25%+NPL75%-魚(yú)精蛋白Lispro HumalogMix50：Lispro50基礎(chǔ)胰島素：PZI、NPH、地特胰島素、甘精胰島素；德谷胰島素,,2型糖尿病,,美國(guó)與日本的胰島素使用情況,,日本應(yīng)用最多的是預(yù)混胰島素，中國(guó)目前的情況一樣。 而在美國(guó)，基礎(chǔ)胰島素的應(yīng)用更為普遍,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

57、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,美國(guó) 各種胰島素應(yīng)用比例,,41.8%,,26.2%,,32.0%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,Q1,Q2,Q3,Q4,Q1,Q2,Q3,Q4,Q1,Q2,Q3,Q4,Q1,Q2,Q3,Q4,Q1,Q2,Q3,Q4,Q1,,,,,,,,,,,,,,,,2001,2002,200

58、3,2004,2005,2006,,,,,,,,% (MU),,基礎(chǔ)胰島素,,預(yù)混胰島素,,短/速效胰島素,日本 各種胰島素應(yīng)用比例,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,19.4%,,48.4%,,32.2%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,Q1,Q2,Q3,Q4,Q1

59、,Q2,Q3,Q4,Q1,Q2,Q3,Q4,Q1,Q2,Q3,Q4,Q1,Q2,Q3,Q4,Q1,,,,,,,,,,,,,,,,2001,2002,2003,2004,2005,2006,,,,,,,,,% (MU),各種胰島素的應(yīng)用比例,中國(guó)胰島素的應(yīng)用現(xiàn)狀,2003Q3,2003Q4,2004Q1,2004Q2,2004Q3,2004Q4,2005Q1,2005Q2,2005Q3,2005Q4,2006Q1,2006Q2,2006Q

60、3,2006Q4,2007Q1,2007Q2,2007Q3,,基礎(chǔ)胰島素,,預(yù)混胰島素,,短效胰島素,總的趨勢(shì)是基礎(chǔ)胰島素使用的比例在增加,Source: IMS MAT Q2 2009,,胰島素起始治療,不必停用胰島素促分泌劑起始劑量0.2U/kg3-5天調(diào)整一次，每次1-4U至達(dá)標(biāo),可選擇每日1~2次的注射方案當(dāng)使用每日2次注射方案時(shí)， 應(yīng)停用胰島素促泌劑1型糖尿病在蜜月期階段，可短期使用預(yù)混胰島素每日2~3次注射,

61、每3～5天調(diào)整1次每次調(diào)整1～4U直至 空腹血糖達(dá)標(biāo),一般為0.2U/(kg·d)，晚餐前注射,,,每3～5天調(diào)整1次每次調(diào)整1～4U直至 血糖達(dá)標(biāo),一般為0.2~0.4U/(kg·d),按照1:1的比例分配到 早餐前和晚餐前,,每日一次,每日兩次,起始劑量,劑量調(diào)整,預(yù)混胰島素,,,餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素,根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三 餐前的胰島素用量，每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)

62、血糖水平每次調(diào)整的劑量為1~4 U，直到血糖達(dá)標(biāo),,,每日3次預(yù)混胰島素類似物,根據(jù)睡前和三餐前血糖血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每3~5天調(diào)整1次，直到血糖達(dá)標(biāo),,,胰島素泵治療,1型糖尿病患者；計(jì)劃受孕和已孕的糖尿病婦女或需要胰島素治療的妊娠糖尿病患者；需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者,,,,胰島素強(qiáng)化治療,持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII),多次皮下注射胰島素,,,3C整合系統(tǒng)的工作流程,調(diào)整劑量處理高低血糖,每日下載數(shù)據(jù)，生

63、成報(bào)告,分析血糖報(bào)告,進(jìn)一步調(diào)整胰島素劑量,高低血糖報(bào)警提醒及時(shí)處置,實(shí)時(shí)血糖趨勢(shì)、血糖值顯示,胰島素類型的選擇,療效,低血糖,支付能力,醫(yī)保報(bào)銷,年齡,能否監(jiān)測(cè)血糖,長(zhǎng)期益處,長(zhǎng)期安全性,方便性,依從性,生活質(zhì)量,工作性質(zhì),血糖譜特點(diǎn),胰島功能,糖尿病類型,病情,工種,（五）胰島B細(xì)胞替代治療,胰島B細(xì)胞替代治療,胰腺移植：成功可治愈糖尿病，但免疫抑制劑所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和價(jià)格可能超過(guò)了其治療作用胰-腎聯(lián)合移植：有價(jià)值胰島移植：人胰島自

64、體移植、人胰島（成人或胚胎胰島）同種異體移植、異種移植（豬）。可反復(fù)進(jìn)行、微創(chuàng)、有效，但仍存 在免疫排斥的問(wèn)題，須權(quán)衡利益-風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系腎移植-聯(lián)合胰島移植：有條件可開(kāi)展胰島干細(xì)胞移植: 在實(shí)驗(yàn)和基礎(chǔ)研究階段,回歸原點(diǎn),干細(xì)胞移植,糖尿病的干細(xì)胞治療研究為根治與治療糖尿病帶來(lái)希望基于國(guó)內(nèi)外干細(xì)胞治療糖尿病的研究現(xiàn)狀，CDS認(rèn)為干細(xì)胞治療糖尿病尚處于臨床應(yīng)用前的研究階段，不建議在臨床上常規(guī)采用干細(xì)胞移植的方法治療糖尿病。 歡迎和鼓

65、勵(lì)開(kāi)展干細(xì)胞治療糖尿病的基礎(chǔ)與臨床研究，但在研究中必須注意以下問(wèn)題：①遵守國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南/管理規(guī)定；②開(kāi)展臨床研究必須遵循我國(guó)臨床研究的相關(guān)規(guī)定，研究方案必須得到實(shí)施臨床試驗(yàn)者所在醫(yī)療或科研機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)；③在實(shí)施臨床試驗(yàn)前，必須向自愿參加臨床試驗(yàn)的糖尿病患者告知臨床試驗(yàn)的內(nèi)容，臨床試驗(yàn)的可能獲益與潛在危害，并獲得患者的書(shū)面同意；④不得向參加臨床試驗(yàn)的糖尿病患者收取與臨床研究相關(guān)的費(fèi)用；⑤臨床試驗(yàn)應(yīng)采用科學(xué)、客觀的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，充分評(píng)

66、價(jià)與現(xiàn)行的臨床常規(guī)糖尿病治療方法相比，干細(xì)胞治療糖尿病的療效與安全性（尤其是長(zhǎng)期）希望我國(guó)相關(guān)政府部門(mén)針對(duì)干細(xì)胞治療糖尿病以及其他疾病的問(wèn)題，制定并出臺(tái)完善的法規(guī)與管理規(guī)定。,治療或治愈糖尿?。?？,目前極不規(guī)范，以盈利為目的,胰島移植的未來(lái),做為胰島移植的細(xì)胞來(lái)源應(yīng)為同種系， 而非異種動(dòng)物希望將來(lái)可研究出“通用型”可供移植 的胰島細(xì)胞，而非個(gè)體化特異的細(xì)胞 我們不應(yīng)一味抑制自身免疫反應(yīng)，而應(yīng)通過(guò)基因 工程，分化出可特異

67、性對(duì)抗免疫反應(yīng)的細(xì)胞將來(lái)的移植物可發(fā)展為受特異性保護(hù)，不需要廣 泛地使用免疫抑制劑,（六）中藥（Chinese drugs),有一定的降血糖作用，純中藥制劑單一應(yīng)用一般不會(huì)導(dǎo)致低血糖，可作為輕型糖尿病和一些糖尿病的輔助治療。一些中成藥聯(lián)合有西藥如消渴丸，也可致低血糖，應(yīng)注意。優(yōu)勢(shì)：改善癥狀和防治慢性并發(fā)癥,（七）糖尿病與手術(shù)治療,適應(yīng)證：①體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥35 kg/m2，合并2型糖尿病②BMI 32~34.9 kg/

68、m2，合并2型糖尿病，經(jīng)口服藥物聯(lián)合胰島素治療6個(gè)月以上HbA1c≥7%；③年齡在18~60歲之間；④2型糖尿病病程≤5年；⑤胰島自身免疫抗體測(cè)定陰性，C肽不低于0.3 mg/L；⑥無(wú)其他腹部手術(shù)的禁忌證。,手術(shù)治療糖尿病的禁忌癥,濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病的患者以及對(duì)代謝手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、益處、預(yù)期后果缺乏理解能力的患者明確診斷為1型糖尿病的患者胰島β細(xì)胞功能已基本喪失的2型糖尿病者外科手術(shù)禁忌證者BMI&l