肝膿腫教學(xué)查房介紹

1、細(xì)菌性肝膿腫,教學(xué)主持人：韓仰光（主任醫(yī)師）2015-06-30,病因及病理,細(xì)菌性肝膿腫指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。細(xì)菌性肝膿腫的致病菌多為大腸桿菌，金黃色葡萄球菌等，單發(fā)性肝膿腫膿腔有時(shí)可以很大，多發(fā)性肝膿腫的直徑則可在數(shù)毫米至數(shù)厘米之間，數(shù)個(gè)膿腫也可融合成一個(gè)大膿腫。,感染途徑,膽道系統(tǒng)：最主要途徑，如膽囊炎、膽管炎肝動(dòng)脈：血流感染，如上感，癰，化膿性骨髓炎，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎門靜脈：膽道感染、腹腔感染，臍部感染

2、淋巴系統(tǒng)：肝鄰近器官感染：膈下感染，腎周膿腫肝臟開(kāi)放性損傷：細(xì)菌直接從傷口入侵其他：原因不明,臨床表現(xiàn),起病急寒顫和高熱：最常見(jiàn)的早期癥狀。馳張熱，39－40℃，伴多汗、脈速。肝區(qū)疼痛：持續(xù)性鈍痛?？捎杏壹鐮可嫱?，胸痛。全身表現(xiàn)：乏力、食欲不振、惡心和嘔吐全身中毒性反應(yīng)。體征：有時(shí)可觸及肝臟腫大，肝區(qū)有壓痛、叩擊痛。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性比例升高。肝功能輕度升高。血沉增快CRP（C反

3、應(yīng)蛋白）升高。,影像學(xué)檢查,X-ray：可見(jiàn)右側(cè)膈肌抬高，活動(dòng)度受限，有時(shí)可見(jiàn)胸膜反應(yīng)或積液。B超：首選，明確部位、大小。早期膿腫液化不全時(shí)，需與肝癌鑒別。CT：可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)園形或卵園形界限清楚，密度不均的低密區(qū)，內(nèi)可見(jiàn)氣泡，增強(qiáng)掃描膿腔密度無(wú)變化，腔壁有密度不規(guī)則增高的強(qiáng)化，稱為；環(huán)月征；日暈征。MRI。肝動(dòng)脈造影。,診斷,根據(jù)病史，臨床上的寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛、肝腫大。X線檢查膈肌抬高征象。超聲肝掃描能顯示肝內(nèi)占位性

4、損害的位置、大小和數(shù)目。診斷性肝穿刺抽膿是確診的重要手段。,鑒別診斷,右膈下膿腫：多繼發(fā)于化膿性腹膜炎或上腹部大手術(shù)后，右肩牽涉痛較顯著，深吸氣時(shí)尤重。X-RAY可見(jiàn)膈下液氣面。肝癌：病程較長(zhǎng)，肝呈進(jìn)行性腫大，堅(jiān)硬，表面高低不平，AFP（+）、BUS、CT實(shí)質(zhì)性占位。阿米巴性肝膿腫：,治療,全身支持治療：給予充分營(yíng)養(yǎng)，糾正水、電解質(zhì)失衡，必要時(shí)多次少量輸血和血漿等糾正低蛋白血癥，保肝治療。全身使用抗菌藥物。經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管

5、引流術(shù)：適用于單個(gè)膿腫。在B超引導(dǎo)下穿刺。切口引流術(shù)：適用于較大或經(jīng)抗感染治療無(wú)效的膿腫，評(píng)估膿腫有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔。肝葉切除術(shù)：慢性厚壁肝膿腫切開(kāi)引流后，膿腔不易塌陷而留有死腔或竇道長(zhǎng)期流膿不愈。肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左外葉多發(fā)肝膿腫，且該肝葉已嚴(yán)重破換、失去正常功能者。,抗菌藥物的選擇與使用時(shí)機(jī),抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】285號(hào)）執(zhí)行。在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本

6、送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療，需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療可選用青霉素類、頭孢菌素類、甲硝唑等，一日數(shù)次給藥。,教學(xué)病歷講解,患者朱小冬，女，53歲，廚房打工人員，因“反復(fù)畏寒、發(fā)熱20余天”于2015年6月2日收入我科。患者20余天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，伴有納差，進(jìn)食量較前減少，無(wú)咳嗽、咳痰，

7、無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)尿頻、尿急、尿痛。至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院查血常規(guī)示白細(xì)胞明顯高于正常（具體不詳），給予靜滴頭孢類抗生素兩天（具體藥物及劑量不詳），體溫較前下降，但仍波動(dòng)于38℃左右，未予重視。十余天前再次出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，收住我院內(nèi)分泌科進(jìn)一步診治，期間查上腹部CT平掃：肝臟右葉膿腫、膽囊結(jié)石、右側(cè)胸膜反應(yīng)，考慮為肝膿腫，予“哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h”抗感染一周，并于2015-05-19日行B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿刺引流術(shù)并放置引流管，引流液培

8、養(yǎng)均見(jiàn)肺炎克雷伯菌，對(duì)哌拉西林鈉他唑巴坦（特治星）敏感，術(shù)后繼予哌拉西林他唑巴坦抗感染治療，患者體溫逐漸降至正常；05-26因引流不暢行肝膿腫造影+引流管位置調(diào)整，05-31患者再次出現(xiàn)畏寒、高熱，予加用環(huán)丙沙星（悉復(fù)歡）抗感染，效果不佳，體溫最高達(dá)40.0℃，今為進(jìn)一步診療收入我科。患者在內(nèi)分泌科住院期間發(fā)現(xiàn)血糖高于正常，糖化血紅蛋白14.8%，診斷為2型糖尿病，予門冬胰島素30早晚餐前皮下注射降糖治療，監(jiān)測(cè)血糖控制在空腹8-10

9、mmol/L，餐后2小時(shí)14-18mmol/L。,入院查體：體溫：38.5℃，脈搏：76次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/70mmHg。神志清楚，精神欠佳。全身皮膚未見(jiàn)異常，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。鞏膜無(wú)黃染。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音。心率76次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹有壓痛，無(wú)反跳痛，肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，肝脾未觸及，Murphy氏征陰性。腸鳴音未見(jiàn)異常。雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未

10、引出。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：（2015-05-14）肝膽胰脾彩超：右肝見(jiàn)一個(gè)類圓形混合回聲區(qū)，范圍約75*55mm，邊界清楚，內(nèi)見(jiàn)較多強(qiáng)回聲氣體反射。膽囊長(zhǎng)徑68mm，前后徑23mm；膽囊壁毛糙，膽囊腔內(nèi)可見(jiàn)兩個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，直徑約19mm，后伴聲影，結(jié)論：右肝混合回聲光團(tuán)，肝膿腫可能，非均勻性脂肪肝、膽囊結(jié)石。（2015-05-19）上腹部CT平掃：肝臟右葉膿腫、膽囊結(jié)石、右側(cè)胸膜反應(yīng)（2015-05-22）引流液培養(yǎng)均見(jiàn)肺

11、炎克雷伯菌，對(duì)氨芐西林/舒巴坦、特治星、頭孢替坦、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟敏感，對(duì)呋喃妥因中介。,該患者治療方案：經(jīng)驗(yàn)性予哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合環(huán)丙沙星抗感染，后患者反復(fù)高熱，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果抗生素升級(jí)為碳青霉烯類如泰能。同時(shí)予在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)。,布置作業(yè)：,查找并閱讀近幾年關(guān)于肝膿腫診療的現(xiàn)在和進(jìn)展研究文獻(xiàn)。如：[1] 黃精(綜述),王洪林(審校).化膿性肝膿腫的病因及診治進(jìn)展[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2014

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