腎臟、腫瘤、外科應(yīng)用

1、2024/3/15,1,腎臟疾病營養(yǎng)治 療,,,,2,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,,3,2024/3/15,,腎臟 生理 功能,,合成、分泌人體所需的激素,調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡,排泄代謝廢物,腎臟疾病營養(yǎng)治療,4,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎臟的生理功能,,當(dāng)腎臟出現(xiàn)疾患時，排泄功能受影響，各種代謝廢物及毒物就會在體內(nèi)聚積，從而引起各種臨床癥狀。,排泄功能,5,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,a、

2、調(diào)節(jié)水分平衡。腎臟通過腎小球的濾過功能和腎小管的重吸收功能，調(diào)節(jié)機(jī)體的水分平衡。 當(dāng)腎功能紊亂時，就會出現(xiàn)尿多、尿少及水腫等癥狀。b、維持體內(nèi)電解質(zhì)代謝及酸堿平衡。腎臟通過腎小球的濾過功能和腎小管的重吸收和內(nèi)分泌功能，維持著機(jī)體的電解質(zhì)代謝及酸堿平衡。當(dāng)腎功能紊亂時，就會出現(xiàn)各種代謝紊亂，酸堿紊亂等各種臨床癥狀。,腎臟的生理功能,調(diào)節(jié)功能,6,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎臟的生理功能,分泌促紅細(xì)胞生成素 促紅細(xì)胞生成素

3、能夠促使骨髓的細(xì)胞更多更快地生長發(fā)育成紅細(xì)胞。當(dāng)慢性腎炎時，因腎組織廣泛變形壞死，促紅細(xì)胞生成素的生成減少，于是就會發(fā)生腎性貧血。,內(nèi)分泌功能,7,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,活化維生素D 維生素D的作用是調(diào)節(jié)鈣磷代謝，它能促進(jìn)腸內(nèi)鈣和磷的吸收，使血鈣和血磷的濃度增加，有利于鈣和磷在骨內(nèi)沉積，從而使骨組織鈣化。但人體食入的維生素D本身并無生物活性，它必須在體內(nèi)通過肝臟和腎臟的活化作用，才能發(fā)揮其生理作用。長期腎臟疾患的

4、病人，由于腎實質(zhì)的損壞，活化維生素D的作用減弱，骨組織不能充分鈣化，就會形成腎性骨病。,腎臟的生理功能,內(nèi)分泌功能,8,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,分泌腎素 當(dāng)腎臟缺血或血壓下降時，腎臟就會分泌一種能使血管收縮，從而使血壓升高的物質(zhì)---腎素。機(jī)體通過"腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)"的調(diào)節(jié)作用，使血容量增加，血壓升高。在某些腎臟疾病（如腎動脈硬化），由于腎血管痙攣和狹窄造成腎血流量長期減少，致使腎素的

5、分泌量增多，就會引起腎性高血壓。,腎臟的生理功能,內(nèi)分泌功能,9,2024/3/15,,,水潴留或低血容量鈉潴留或低鈉血癥代謝性酸中毒低鈣、高磷血癥,,,氮質(zhì)血癥血清白蛋白水平下降,,,糖耐量減低和低血糖癥脂肪代謝紊亂維生素缺乏和相對不足,蛋白質(zhì),糖、脂肪和其他,水、電解質(zhì),,,,腎臟疾病營養(yǎng)治療,,代謝紊亂,10,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎臟病營養(yǎng)治療原則,掌握總能量和總蛋白攝入量調(diào)節(jié)膳食中電解質(zhì)

6、和無機(jī)鹽含量水分的控制掌握膳食的成酸性及成堿性,11,2024/3/15,成酸性及成堿性,成酸性:S,P等豬肉 鰻魚 牛肉花生 牡蠣 蛋類蘆筍 紫菜 大麥白米 面包 蝦鯉魚 啤酒 面粉,成堿性:Na,K等大豆 牛奶 豆腐土豆 蘿卜 菠菜黃瓜 海帶 草莓西瓜 蘋果 南瓜扁豆 柿子 香蕉,,,,,12,2024/

7、3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎病綜合征營養(yǎng)治療,13,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,急性腎小球腎炎(acute glonerulon -phritis)多發(fā)于溶血性鏈球菌感染后產(chǎn)生免疫反應(yīng)，形成抗原抗體復(fù)合物沉積在腎小球致病變，造成腎小球炎癥和損傷。可發(fā)生任何年齡，以兒童多見。以少尿、血尿、蛋白尿、高血壓、水腫及氮質(zhì)血癥為主要表現(xiàn)。,腎炎營養(yǎng)治療,一、急性腎小球腎炎,14,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎炎營養(yǎng)治療,急性

8、腎小球腎炎病變部位主要在腎小球，因腎小球的炎癥病變導(dǎo)致基底膜上唾液蛋白成分降低，基底膜上陰電荷減少致使帶有陰電荷的白蛋白分子的逸出而形成蛋白尿。同時基底膜變薄，斷裂又加重蛋白尿并致紅細(xì)胞和纖維蛋白從尿中逸出。如果血尿、蛋白尿持續(xù)時間較長，會造成患者營養(yǎng)不良，低蛋白血癥和貧血，血漿滲透壓降低導(dǎo)致水腫。,(一)營養(yǎng)代謝特點,15,2024/3/15,,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎炎營養(yǎng)治療,腎小球病變，濾過膜受損，導(dǎo)致腎小球濾過率明顯下降，而

9、腎小管功能基本正常，導(dǎo)致鈉、水潴留，表現(xiàn)為浮腫、少尿、高血壓及循環(huán)淤血。嚴(yán)重時可致右心衰竭及高血壓，腦水腫。藥物治療主要為對癥治療和臥床休息，使用適當(dāng)?shù)娘嬍碃I養(yǎng)治療很重要。,(一)營養(yǎng)代謝特點,16,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎炎營養(yǎng)治療,(二)營養(yǎng)治療原則 1.輕癥病例,臨床特征：尿中僅有少量蛋白質(zhì)及血細(xì)胞，偶 有浮腫或高血壓,每日蛋白質(zhì)40-50g蛋白質(zhì)0.8g/Kg優(yōu)

10、質(zhì)蛋白的選擇鈉鹽4g/d,飲食治療：,17,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎炎營養(yǎng)治療,常見食物的蛋白質(zhì)含量,食物名稱重量含量食物名稱重量含量大米 100克 7克雞脯肉50克 10克麥淀粉 100克 1克魚 50克 7克牛奶 250克 7克蝦 50克 9克雞蛋

11、 60克 7克豆腐 50克 4克瘦豬肉 50克 10克甲魚 50克 9克鴿子 50克 8克黃鱔 50克 9克,,,,18,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎炎營養(yǎng)治療,限鹽和鈉,限制種類 攝入量及要求 低鹽飲食 <2-3

12、g 少鹽飲食 <1-2g,不添加含鹽食品 無鹽飲食 不加鹽,以糖醋增進(jìn)食欲 低鈉飲食 <500mg 少鈉飲食 限鈉,<250-500mg,,,,19,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎炎營養(yǎng)治療,(二)營養(yǎng)治療原則 2.中度和重癥病例,(I)總能量,病重者臥床，能量消耗降低，1600～2000kcal

13、/d能量主要為糖類供給，少食動物油脂及煎炸食物伴高血壓，忌食動物脂肪,20,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎炎營養(yǎng)治療,(二)營養(yǎng)治療原則 2.中度和重癥病例,(2)水,補(bǔ)液簡單計算:前1天排出量(尿量、糞便、嘔吐等)+500ml為宜嚴(yán)重浮腫或少尿時，每天水<l00ml尿閉時應(yīng)按急腎衰處理,水量按排尿量而定,21,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎炎營養(yǎng)治療,(二)營養(yǎng)治療原則 2.中度和重癥

14、病例,(3)鈉鹽,浮腫、高血壓時，應(yīng)用低鹽、無鹽或低鈉飲食血壓下降，腫消后，可漸加食鹽,低鹽：全日食鹽量200 mg/l00g蔬菜，飲食鈉<500mg/d,22,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎炎營養(yǎng)治療,(二)營養(yǎng)治療原則 2.中度和重癥病例,(4)蛋白質(zhì),每天蛋白質(zhì)為20 ～40g/d或0.3～0.5g/(kg·d),(5)礦物質(zhì),增加鈣、鐵量，鈣1000～1500mg/d少尿、無尿嚴(yán)格控鉀，避免

15、含鉀高食物（蘑菇、香菇、貝類、香蕉）,(6)維生素,供給富含各種維生素食物，特別VC在抗過敏性良好作用，每天可>300mg。,23,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎炎營養(yǎng)治療,飲食低蛋白，限鈉又限水不忘控制鉀，能量適量給足夠維生素，還有碳化物脂肪要適量，不飽和的好,24,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎炎營養(yǎng)治療,二、慢性腎小球腎炎,慢性腎小球腎炎，是各種病因致慢性腎小球病變?yōu)橹骷膊。?5％～20％從急性轉(zhuǎn)

16、變而至，多數(shù)病因不明。,起病隱匿，青中年多見典型癥狀：血尿、蛋白尿、水腫、高血壓，重者高血壓、腎功能損害營養(yǎng)治療主要減輕水腫，防止蛋白質(zhì)分解，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)抵抗力,臨床特點,25,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎炎營養(yǎng)治療,(一)營養(yǎng)代謝特點 腎小球濾過功能損害，血肌酐和尿素↑ ，內(nèi)生肌酐清除率↓，體液、鉀、鈉、磷潴留，有機(jī)酸潴留致代謝性酸中毒。因腎正常活化促紅細(xì)胞生成素和VD受損，腎缺血促紅素↓;食欲不

17、好，鐵、葉酸和蛋白攝入不足等都導(dǎo)致腎性貧血。長期蛋白尿血白蛋白過多丟失，低蛋白血癥。食欲↓，胃腸消化和吸收↓，也可致營養(yǎng)不良性低蛋白血癥。,26,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎炎營養(yǎng)治療,(一)營養(yǎng)代謝特點,低蛋白血癥致血膠滲壓↓，有效循環(huán)血量不足，液體潴留組織間隙致水腫。腎缺血腎素分泌↑致繼發(fā)性醛固酮↑，醛固酮↑腎小管對水、鈉吸收，水鈉潴留致水腫和高血壓。 慢腎致蛋白和AA丟失和長期攝入不足，腎血流量和腎小

18、球濾過率↓，如及時補(bǔ)充蛋白質(zhì)和AA，腎血流量和腎小球濾過率會在短時間內(nèi)↑20％～28％。食入后2h出現(xiàn)，可延續(xù)約lh。,27,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎炎營養(yǎng)治療,根據(jù)腎功能損害程度確定蛋白質(zhì)攝入量選用優(yōu)質(zhì)蛋白，EAA量↑ 采取低鈉飲食，便于利尿消腫適補(bǔ)鐵和鋅，糾正貧血,(二)營養(yǎng)治療原則,28,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎炎營養(yǎng)治療,(二)營養(yǎng)治療原則,(1)能量 能量來源以碳水化合物和脂肪為主，供給

19、量為2000～2200 kcal；也可30～35 kcal/(kg·d),(2)蛋白質(zhì) 攝入蛋白數(shù)量據(jù)腎功損害程度而定，<1 g/(kg·d)為宜。,(3)礦物質(zhì) 尿量>1000ml/d，不限鉀；尿量 <1000mL/d或有高鉀者應(yīng)用低鉀飲食，對腎性貧血可用含鐵高食物，必要時補(bǔ)鐵劑、VB12 、葉酸。,29,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎炎營養(yǎng)治療,(4)維生素 食

20、用新鮮蔬菜水果，補(bǔ)充維生素A、C和B族,(二)營養(yǎng)治療原則,(5)限鈉 水腫、高血壓者，2～3g/d；水腫嚴(yán)重，<2g/d或無鹽；定期檢測,(6)水 出現(xiàn)浮腫和高血壓時，要嚴(yán)格限水，每天<1000ml，計算方法和處理原則同急性腎炎。在排尿量正常時，入水量不限，用日常飲食即可。,30,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎病綜合征營養(yǎng)治療,31,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎病綜合征營養(yǎng)治療,腎病綜合征(neph

21、otic syndrome)是腎小球疾病的臨床癥候群。許多病可致腎小球毛細(xì)胞血管濾過膜損傷，導(dǎo)致NS。真正原因尚不完全清楚，主要是腎小球體基底膜變性，一是電荷屏障異常(如微小病變)導(dǎo)致白蛋白漏出，為選擇性蛋白尿；二是機(jī)械屏障異常，結(jié)構(gòu)嚴(yán)重改變，使基膜濾過孔增大，血漿蛋白濾過增加，為非選擇性蛋白尿。,32,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎病綜合征營養(yǎng)治療,一、營養(yǎng)代謝特點,臨床特點: 三高一低”低白蛋白血癥高脂血癥蛋白尿大于

22、3.5g/d水腫病理類型多,并發(fā)癥危險,預(yù)后個體差異大,33,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎病綜合征營養(yǎng)治療,成年腎病綜合征營養(yǎng)素推薦攝入量,,營養(yǎng)素 推薦量,,能量 達(dá)到并維持理想體重 蛋白質(zhì) 0.8～1.0g/kg/d＋24h尿蛋白丟失量（g） 優(yōu)質(zhì)蛋白>

23、60%，N：C＝1：200 脂肪 供熱比800mg/d 鈉 <2g/d,二、營養(yǎng)治療原則,34,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎病綜合征營養(yǎng)治療,35,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎功能衰竭營養(yǎng)治療,急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）指各種病因引起的雙側(cè)腎功能急性減退，從而導(dǎo)致氮質(zhì)潴留、水和蛋白質(zhì)代謝紊亂及酸堿失衡的一種綜合征

24、。,發(fā)病機(jī)理：腎臟缺血及腎毒素作用于腎臟引起腎內(nèi)血管收縮及腎血流量減少所致。,一、急性腎功能衰竭,36,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎功能衰竭營養(yǎng)治療,(一)營養(yǎng)代謝特點,ARF病理發(fā)展：少尿期或無尿期、多尿期和恢復(fù)期,少尿期 少尿（<400ml/d）無尿（<100ml/d） BUN，Ccr ↓ 腎功能損害水腫，高血壓，急性心衰，腦水腫，肺部感染，消化道出血、多器官衰竭代謝紊亂：高鉀血癥、低鈉血癥、低

25、氯血癥 高磷血癥,37,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎功能衰竭營養(yǎng)治療,(一)營養(yǎng)代謝特點,多尿期 尿量2500～3000ml/d 腎功能不立即恢復(fù) 低鉀血癥，高鉀血癥 并發(fā)癥 感染、上消化道出血、多器官衰竭,恢復(fù)期 腎功能逐漸恢復(fù) 前兩期高分解代謝

26、，乏力、消瘦、肌肉萎縮,38,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎功能衰竭營養(yǎng)治療,總之，急腎衰時，如能量不足，營養(yǎng)素缺乏，會加速自身組織分解，加重氮質(zhì)血癥；如營養(yǎng)過度，蛋白攝入過高，會加劇腎功損害；少尿期水、鈉攝入過多，加重心衰等并發(fā)癥；多尿期水、鈉攝入不足又可致脫水，故合理營養(yǎng)治療至關(guān)重要。,(一)營養(yǎng)代謝特點,39,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎功能衰竭營養(yǎng)治療,(二)飲食治療原則,合并高分解代謝 35～

27、50kcal/kg/dUNA>5g/d 40～50kcal/kg/d能量攝入過高對于處于分解代謝亢進(jìn)的患者并無多大益處，相反，攝取過多碳水化合物可導(dǎo)致CO2過多，導(dǎo)致碳酸血癥。,能量,40,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎功能衰竭營養(yǎng)治療,(二)飲食治療原則,蛋白質(zhì),蛋白質(zhì)攝入標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)UNA水平?jīng)Q定，同時兼顧不同的營養(yǎng)狀況、應(yīng)激水平、所處的病程階段及是否透析等。,UNA<4~5g

28、/d，無尿期，無營養(yǎng)不良，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)，20g/d，未行透析者，以麥淀粉為主食，20～30g/次，3～5次/d，防止BUN、Ccr升高,UNA>5g/d,需要規(guī)則透析治療血透 1.0～1.2g/kg/d；腹透 1.2～1.5g/kg/d，優(yōu)質(zhì)蛋白2/3,多尿期 20g/d恢復(fù)期 45g/d，優(yōu)質(zhì)蛋白＞50％,41,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎功能衰竭營養(yǎng)治療,鉀、鈉、鈣、磷的攝取量應(yīng)根據(jù)ARF患者血、尿

29、結(jié)果而定。血鉀控制在3.5～4.0為宜。高血鉀嚴(yán)格限制高鉀類食物攝入。低鉀注意補(bǔ)鉀。低鈣補(bǔ)鈣，同時補(bǔ)充VitD高磷，將磷控制在450～700mg/d少尿期 補(bǔ)充B族維生素、VitC,(二)飲食治療原則,礦物質(zhì)、維生素,42,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎功能衰竭營養(yǎng)治療,少尿期 嚴(yán)格控制水的入量入量≤出量＋不顯性失水量－體內(nèi)代謝產(chǎn)生水分出量包括尿量、嘔吐物、糞便的水分,少尿期 一般水

30、的入量 500～1000ml/d恢復(fù)期 水入量 1500～2000ml/d,(二)飲食治療原則,水,43,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎功能衰竭營養(yǎng)治療,二、慢性腎功能衰竭,慢性腎功衰（chronic renal failure,CRF）是各種原發(fā)和繼發(fā)的慢性腎臟疾患持續(xù)發(fā)展的最終結(jié)果。在此過程中，腎功能持續(xù)地出現(xiàn)不可逆減退，最終導(dǎo)致腎臟不能持續(xù)其正常功能，出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄

31、積，水、電解質(zhì)和酸堿失衡及腎臟內(nèi)分泌功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。,腎功能不全代償期腎功能衰竭期,腎功能不全失代償期尿毒癥期,臨床分期,44,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎功能衰竭營養(yǎng)治療,(一)營養(yǎng)代謝特點,蛋白質(zhì)代謝改變能量及蛋白質(zhì)攝入不足，加之感染、出血及某些激素和酶的異常，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解增加而合成減少，患者瘦體群減少，血清白蛋白、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白下降。組氨酸、酪氨酸（NEAA）缺乏，成為EAA。,45,20

32、24/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎功能衰竭營養(yǎng)治療,脂肪和糖代謝高甘油三酯血癥，糖耐量降低,水代謝脫水 多尿、夜尿、惡心、腹瀉腎衰后期 少尿水?dāng)z入過多 水腫、低鈉血癥,(一)營養(yǎng)代謝特點,46,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎功能衰竭營養(yǎng)治療,鈉代謝低鈉血癥 腎小管重吸收減弱，腹瀉高鈉血癥 腎臟調(diào)節(jié)能量弱，攝入過多 水腫，高血

33、壓,鉀代謝低鉀血癥 腹瀉、嘔吐、排鉀利尿劑應(yīng)用高鉀血癥 少尿、無尿、酸中毒、高分解 代謝、攝入高鉀食物,(一)營養(yǎng)代謝特點,鈣、磷代謝高磷血癥 腎損害，磷排出減少低鈣血癥 磷從腸道排出與鈣結(jié)合，影響吸收,47,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎功能衰竭營養(yǎng)治療,(二)飲食治療原則,(1)能量 充足能量可

34、使優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)在體內(nèi)充分利用，同時亦可防止因能量供給不足使體內(nèi)蛋白質(zhì)分解。能量來源以CHO為主。成人每天需要量為30～35kcal/kg，CHO與脂肪比例為3：1。,(2)蛋白質(zhì) 供給應(yīng)據(jù)癥狀和腎功損害程度，按0.26～0.6 g/ (kg· d)，有嚴(yán)重腎衰蛋白質(zhì)限制<0.5g/kg。維持性透析加蛋白，血透1.0～1.2g/ (kg ·d)，腹透1.2～1.5g/(kg·d)。蛋白質(zhì)量應(yīng)選含EAA

35、豐富優(yōu)質(zhì)蛋白食物，優(yōu)質(zhì)蛋白占50％～70％為宜。,48,2024/3/15,腎臟疾病營養(yǎng)治療,腎功能衰竭營養(yǎng)治療,(3)礦物質(zhì) 常有電解質(zhì)與微量元素不足，應(yīng)調(diào)補(bǔ)。如低鈣高磷，加含鈣高的食物，減少磷的攝入，必要服降磷和補(bǔ)鈣藥；合并高鉀血癥限鉀；鈉據(jù)病情與血鈉，明顯浮腫、高血壓、心衰等，應(yīng)限鈉為500～2000mg/d，食鹽2～3g/d。常伴鐵、鋅不足，補(bǔ)充。注意糾正水、電解質(zhì)紊亂、平衡。,(二)飲食治療原則,(4)維生素 因患者對V

36、D活化功能減弱，應(yīng)補(bǔ)充VD以促進(jìn)鈣吸收和利用。常有缺鐵性貧血，可供給含VC高的食物以促進(jìn)鐵的吸收，但VC供給應(yīng)適量，以免加重酸中毒。透析療法時，水溶性維生素有損失，需補(bǔ)充。,49,2024/3/15,主要營養(yǎng)治療方法：,①高生物價值的低蛋白飲食療法；②低蛋白飲食加EAA療法；③α-酮酸療法。,50,2024/3/15,(1)高生物價值低蛋白飲食療法,根據(jù)腎功能狀況及性別、年齡和體重限制蛋白攝入，同時確保優(yōu)質(zhì)蛋白占2/3以上。能量必須

37、充足，每日至少> 35 kcal/kg，總能量(以60kg體重)應(yīng)為2200～2500 kcal。氮熱比應(yīng)達(dá)1g：300～450 kcal。能量來源為脂肪和糖類，供熱比為1：1。其中， S：M：P為1：1：1。礦物質(zhì)、水及維生素原則上與ARF基本相同。,51,2024/3/15,(2)低蛋白飲食加EAA療法:,該方法是在低蛋白飲食(15～30 g/d)及充足能量,35～45 kcal/(kg·d)基礎(chǔ)上，加EAA制劑。

38、EAA制劑用量相當(dāng)于正常人EAA Rose需要量l～3倍。,52,2024/3/15,優(yōu) 點：,1、糾正CRF EAA/NEAA比例失衡。因血漿EAA濃度降低，大多數(shù)NEAA濃度正?；蛏仙珽AA/NEAA比值減小。此時，若輸入普通AA制劑，非但不能糾正上述改變，反而可能使NEAA進(jìn)一步升高。若輸入EAA制劑，可滿足機(jī)體對EAA的需要；,53,2024/3/15,2、機(jī)體將尿素上氮轉(zhuǎn)至不同碳鏈上，使尿素氮得以再利用來合成NEAA。

39、發(fā)現(xiàn)尿毒癥病人用尿素氮合成 NEAA能力較正常人增強(qiáng)。這樣，氮代謝產(chǎn)物生成減少，有害物質(zhì)變成營養(yǎng)物質(zhì)，既改善氮平衡，又減輕腎小球濾過負(fù)擔(dān)。,,54,2024/3/15,3、磷攝入量減少，蛋白質(zhì)合成增加，使磷由細(xì)胞外液流向細(xì)胞內(nèi)液，進(jìn)而減少甲狀旁腺激索分泌，減少腎小管和間質(zhì)內(nèi)鈣磷沉積。故腎衰輸入L-EAA及供給充足能量后，血尿素氮、鉀和磷降低，達(dá)到減輕腎損害并改善病人營養(yǎng)狀況的最終目的。,55,2024/3/15,,高生物價值低蛋白飲食療

40、法,有助于減輕腎小球濾過負(fù)擔(dān)，但無法阻止因EAA不足引起的蛋白的持續(xù)分解，不能糾正負(fù)氮平衡，難以改善患者營養(yǎng)不良狀況。 EAA制劑應(yīng)以口服為主，其制劑包括片劑和沖劑。不能或不宜口服者，由靜滴(15滴／min)給予。,56,2024/3/15,用此法時，應(yīng)特別注意糾正脫水、低血容量、代謝性酸中毒、低鉀和低鈉血癥等。同時，應(yīng)配合使用B族維生素、蛋白質(zhì)同化激素、堿性藥物和維生素C等，并注意補(bǔ)充微量元素。,57,2024/3/15,(3)α-酮

41、酸療法,在體內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶的催化作用下，?-酮酸與氮結(jié)合形成EAA。這一過程利用BUN，從而使BUN降低。 ?-酮酸降低GFR和尿蛋白排泄率 ?-酮酸提高血漿鈣水平，降低血漿磷和PTH水平 ?-酮酸比EAA更有效延緩CRF進(jìn)展,58,2024/3/15,優(yōu) 點,(1) α-酮酸本身不含氮，故不會造成氮潴留，進(jìn)而有延緩病程發(fā)展的可能。(2) α-酮酸可與氨生成EAA，增加尿素氮的再利用，為合成組織蛋白提供原料。 (3) α-

42、酮酸制劑含鈣鹽，有助于糾正鈣磷代謝紊亂。其減輕甲旁亢作用優(yōu)于 EAA。(4)可與透析療法相結(jié)合。已發(fā)現(xiàn)對血透病人加α-酮酸制劑，可減少透析次數(shù)，并減輕癥狀，延緩病程。 (5)對食品EAA含量選擇范圍，較麥淀粉飲食為寬，故易于為病人接受。特別是在長期治療的情況下，更是如此。,59,2024/3/15,α-酮酸療法應(yīng)在低蛋白飲食(15～30g/d)基礎(chǔ)上進(jìn)行。胰島素為調(diào)節(jié)α-KA代謝的主要激素。應(yīng)用α-KA時，應(yīng)有充足的葡萄糖及胰島素供

43、給。能量應(yīng)達(dá)35～45 kcal/(kg·d)。 目前α-酮酸制劑為腎靈或者開同(Ketosteril)。,60,2024/3/15,開同的組成—Aimmermann 配方,?-酮酸 / 羥酸 必需氨基酸 ?-酮基異亮苷酸 67 mg L-賴氨酸 75 mg ?-酮基亮氨酸 101 mg L-蘇氨酸 53 mg ?-酮基苯丙氨酸 68 mg L-

44、色氨酸 23 mg ?-酮基纈氨酸 86 mg L-組氨酸 38 mg ?-羥基甲硫氨酸 59 mg L-酪氨酸 30 mg鈣鹽 50 mg 總氮 36 mg,61,2024/3/15,腹膜透析病人的營養(yǎng)代謝變化,蛋白質(zhì)的流失: 每天從腹透液中丟失氨基酸6～9克，多肽和結(jié)合氨基酸2.5～4克。水溶性維生素

45、的流失,62,2024/3/15,腹膜透析病人的營養(yǎng)代謝變化,碳水化合物的補(bǔ)充: 每日從腹透液中補(bǔ)充300-500千卡的糖份，應(yīng)從攝入的總熱能中減去。電解質(zhì)和酸堿度： 可通過腹透液得到調(diào)節(jié)，但高血磷、高血鈉尚難完全糾正，膳食中仍應(yīng)控制高磷和高鈉的攝入。,63,2024/3/15,推薦的腹透病人的營養(yǎng)素攝入量,能量：30~35千卡/公斤體重蛋白質(zhì)：1.2~1.5克/公斤體重，其中≥50%為優(yōu)質(zhì)蛋白脂肪：占總能量25~3

46、0%碳水化合物：60%左右食物纖維：20~25克,64,2024/3/15,記住，這些是現(xiàn)在做腹膜透析的你應(yīng)該多攝取的食物：,1、優(yōu)質(zhì)高蛋白食物,2、高纖維食物（如芹菜、茭白、韭菜、竹筍等）,3、高鉀食物（必要時）,65,2024/3/15,記住，這些是現(xiàn)在做腹膜透析的你應(yīng)該要限制攝取的食物：,1、高磷食物2、高鈉食物3、碳水化合物（甜食）,66,2024/3/15,腹膜透析無法將下列的物質(zhì)自血液中完全清除：磷、鈉,你必須限

47、制磷的攝取，宜＜1200毫克/天 動物內(nèi)臟（如肝臟、心臟、腸等）；豆類；堅果類（如花生、瓜子、腰果等）；干菜類（腐竹、木耳、菌菇類等）… 牛肉干、豬肉干等加工食品、冷凍調(diào)理食品服用磷的結(jié)合劑,67,2024/3/15,,對于少尿和無尿的腹透患者，食鹽攝入量應(yīng)限制在3～4g/d。腹透液中含有葡萄糖，這會增加你身體多余的碳水化合物,4.25%,68,2024/3/15,血液透析病人營養(yǎng)推薦,能量：35-40Kcal/Kg蛋

48、白質(zhì)：1.0-1.2g/Kg，其中≥50%為優(yōu)質(zhì)蛋白脂肪：占總能量25-30%碳水化合物：60%左右食物纖維：20-25克,69,2024/3/15,血透營養(yǎng)注意事項,嚴(yán)格控水補(bǔ)鈣、鐵,限磷、鈉補(bǔ)水溶性維生素,70,2024/3/15,尿路結(jié)石營養(yǎng)治療,臨床特點腎結(jié)石增多，膀胱結(jié)石下降,男性多于女性,男性尿酸結(jié)石多見，女性鈣結(jié)石多見（不恰當(dāng)補(bǔ)鈣）,結(jié)石多分為尿酸結(jié)石、磷酸鈣（鎂）結(jié)石、草酸鈣結(jié)石、膀胱結(jié)石四種。,不同結(jié)石

49、要注意的營養(yǎng)原則不同。,71,2024/3/15,臨床癥狀腹痛，位置：肋脊角、腰部或上腹部放射痛：向下腹、大腿內(nèi)側(cè)、陰囊等部位間歇性鈍痛運動后疼痛加重肉眼血尿、鏡下血尿、無痛性血尿原發(fā)病表現(xiàn)（甲亢、痛風(fēng)、高尿酸血癥）,72,2024/3/15,營 養(yǎng) 因 素,高血鈣原發(fā)性甲旁亢 分泌PTH 血鈣 ，尿鈣,,,,磷酸鹽重吸收 磷酸排出,,,,,,,磷酸鈣結(jié)石,,,VitD中毒癥（腎臟沉

50、積）,惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移,73,2024/3/15,,1、液體攝入量　　許多尿石癥患者都有液體攝入量不足、尿量較少的問題。液體攝入量少也是促進(jìn)結(jié)石形成的因素之一。多飲水，增加尿量可以降低尿中各種成石鹽類的飽和度，所以鼓勵患者增加液體攝入量是預(yù)防結(jié)石的首要方法。,74,2024/3/15,,2、鈣尿鈣增高使尿中草酸鈣和磷酸鈣的飽和度增加，易于誘發(fā)或促進(jìn)含鈣結(jié)石的形成。因此，人們認(rèn)為食物中攝入鈣的含量增加時，腎結(jié)石形成的危險性也增加，反之亦

51、然。所以，過去常將限制食物中的鈣的攝入作為預(yù)防含鈣結(jié)石的形成和復(fù)發(fā)的主要手段之一。近年已經(jīng)科學(xué)證實：過去全球普遍推薦的低鈣飲食預(yù)防療法反而會增加腎結(jié)石的發(fā)病率。沒有根據(jù)地限制鈣的攝入量，不僅不能減少結(jié)石的形成，反而增加尿中成石的機(jī)會，,75,2024/3/15,,原因是：　?、僦饕遣菟嵩诤}結(jié)石形成上的作用比鈣的作用大10倍以上。低鈣飲食可以促進(jìn)腸道選擇性吸收草酸增多，從而形成高草酸尿癥，大大促進(jìn)草酸鈣的形成和生長。　?、谶^分限制

52、鈣的攝入還可以刺激體內(nèi)維生素D的合成，促進(jìn)骨骼脫鈣，增加尿鈣的排泄，這時還易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。當(dāng)然，也不能過多的增加鈣的攝入量，這樣大量多余吸收進(jìn)入體內(nèi)的鈣會從尿中排泄，使尿鈣增加?！　∷阅壳翱茖W(xué)的觀點：是不需限制鈣的攝入量，但也不能食入過多的含鈣較高食物，應(yīng)采取適中政策。,76,2024/3/15,,3、蛋白質(zhì)　　高蛋白（動物蛋白）飲食有誘發(fā)泌尿系結(jié)石形成的作用，是促進(jìn)上尿路結(jié)石形成的重要飲食危險因素之一。支持這一論點的現(xiàn)象是，同一

53、地區(qū)，同一種族的人群，當(dāng)飲食中的蛋白質(zhì)尤其是動物蛋白質(zhì)過高時，腎、輸尿管結(jié)石的發(fā)病率增加；當(dāng)食物中動物蛋白質(zhì)的含量不足時，尿路結(jié)石的發(fā)病率降低。例如，印度的北部和西部地區(qū)生活富裕，他們的動物蛋白攝入量是南部和東部的兩倍，上尿路結(jié)石病人的住院率是南部和東部的5倍。,77,2024/3/15,,高動物蛋白飲食促進(jìn)泌尿系結(jié)石的形成的原因是：　?、偈鼓蜮}增加；　?、谑鼓虿菟岷湍蛩岬呐判乖黾?；　　③減少尿枸櫞酸排泄量和抑制尿中酸性粘多糖的活

54、性；　?、茉黾幽蛞核岫?，降低PH值。以上這些尿液的變化促進(jìn)了含鈣結(jié)石和尿酸結(jié)石的形成?！　】傊苊膺^多動物蛋白的攝入是預(yù)防尿石癥的方法之一。值得注意的是，避免過多動物蛋白的攝入并不是不吃動物蛋白，而是要控制其攝入量，滿足每天的生理需要量即可。,78,2024/3/15,,4、草酸　　大約70%～80%的上尿路結(jié)石含有草酸鈣，尿中草酸是含鈣結(jié)石的重要成分之一。在人體內(nèi)，草酸是代謝的終產(chǎn)物，80%尿中的草酸從是由內(nèi)源生成的，其中40

55、%來源于抗壞血酸(維生素C)，40%來源于氨基乙酸，10%來源于食物。每天草酸的內(nèi)源性生成量較為恒定，尿中草酸含量的變化主要受食物中游離草酸的影響。研究發(fā)現(xiàn)，含鈣結(jié)石患者對食物中草酸的變化特別敏感，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過食物中鈣的影響?！　p少食物中草酸的攝入量有利于減少含鈣結(jié)石的形成，含草酸較多的食物有：菠菜、大黃、可可和茶等。,79,2024/3/15,,5、嘌呤　　嘌呤是所有細(xì)胞核內(nèi)遺傳物質(zhì)DNA的重要組成部分。食物中肉類和內(nèi)臟含嘌呤較多。

56、嘌呤進(jìn)入人體內(nèi)代謝的最終產(chǎn)物是尿酸，尿酸經(jīng)過腎臟隨尿液排出體外。過多的食入含嘌呤較多的食物，會使尿中的尿酸增加。尿中尿酸的濃度增加，除了易形成尿酸結(jié)石外，還促進(jìn)含鈣結(jié)石的形成，這是因為尿酸晶體可以促進(jìn)草酸鈣結(jié)石成核、生長和聚集等多個環(huán)節(jié)?！　∷?，減少食物中嘌呤的攝入，可以降低尿酸結(jié)石和草酸鈣結(jié)石的發(fā)生率。,80,2024/3/15,,6、鈉　　正常人每天食鹽的需要量為4.5g-9.0g，而每天機(jī)體攝入量為8-15g遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過需要量。

57、而且鈉在消化道中幾乎全部吸收，所以機(jī)體一般不會缺鈉。攝入過量的鈉由腎臟排出?！　「啕}飲食引起高尿鈉，尿中鈉的增加又會導(dǎo)致高尿鈣，促進(jìn)結(jié)石的形成。再者，和正常人相比，結(jié)石病人的高尿鈣對高鹽飲食更敏感，也就是說。高鹽飲食更容易導(dǎo)致高尿鈣。再者，大量攝入鈉鹽可增加尿中胱氨酸的排泄，減少尿液枸櫞酸的排泄?！　∷哉f，過多的攝入鈉鹽可以增加含鈣結(jié)石和胱氨酸結(jié)石形成的危險性。,81,2024/3/15,,7、維生素A　　食物中缺乏維生素A時，

58、能引起尿路粘膜上皮細(xì)胞出現(xiàn)病變，主要是細(xì)胞內(nèi)鉀的代謝失常，細(xì)胞死亡脫落，形成細(xì)胞碎片，并成為結(jié)石的核心，從而促進(jìn)結(jié)石的形成。所以食物中缺乏維生素A可誘發(fā)各種類型結(jié)石生成。,82,2024/3/15,,8、維生素C　　維生素C是草酸的前體物質(zhì)之一，理論上講，過量攝入維生素C可導(dǎo)致高草酸尿的發(fā)生，但實際研究證明，每日攝入4克（一般飲食中不會達(dá)到此水平）并不會引起高草酸尿。因此，在一般飲食情況下，尿石癥患者不必?fù)?dān)心食物中維生素C對結(jié)石形成的

59、影響，但不主張大劑量服用維生素C片。,83,2024/3/15,高尿酸血癥尿酸排出過多，形成尿酸結(jié)石。高嘌呤飲食，更易,胃腸病變小腸切除、慢性胃炎、潰瘍病患者食牛奶和堿性藥物（草酸鈣結(jié)石）,飲食動物蛋白質(zhì)；高糖飲食；尿液濃縮,84,2024/3/15,營 養(yǎng) 治 療,根據(jù)結(jié)石成分，采取不同治療原則。鼓勵大量飲水，調(diào)節(jié)尿液酸堿度。,85,2024/3/15,大量飲水稀釋尿液，防治結(jié)石，2500ml/d為宜,調(diào)節(jié)尿液酸堿度酸化尿

60、液可減少磷酸鹽及碳酸鹽結(jié)石；堿化尿液可減少尿酸和胱氨酸結(jié)石。草酸鹽常在堿性尿中形成，酸化尿液可減少磷酸氫鈣的沉淀。,86,2024/3/15,尿酸結(jié)石低嘌呤飲食限制蛋白質(zhì)：0.8～1.0g/kg增加新鮮蔬菜、水果：B族維生素、維生素C，代謝產(chǎn)物為堿性限制熱能供給，減輕體重,87,2024/3/15,宜食谷類細(xì)糧肉類 <100g/d魚、蝦、雞肉青菜、水果,忌食高嘌呤動物內(nèi)臟（肝、腎）各種肉湯各種紅肉（豬、牛

61、）豌豆、扁豆類菜花酒、茶及香料、調(diào)味品,,,,88,2024/3/15,磷酸鈣或磷酸鎂胺結(jié)石避免高鈣飲食，奶類制品。（黃豆、牛奶、豆制品）低鈣飲食，700mg/d低鈉減少尿鈣，低VitD飲食減少鈣吸收。,低磷飲食，1300mg/d忌高磷，動物蛋白、內(nèi)臟、腦髓,89,2024/3/15,酸化尿液多食成酸性食品，如米面氯化銨，口服磷結(jié)合劑,草酸鈣結(jié)石避免攝入高草酸食物，菠菜、番茄、紅茶、可可低草酸飲食

62、尿草酸鹽>40mg/d忌服大量VitC但實際研究證明，每日攝入4克（一般飲食中不會達(dá)到此水平）并不會引起高草酸尿。)口服 葉酸5mg/d、VitB610mg/d,90,2024/3/15,胱氨酸結(jié)石低蛋白飲食，低甲硫氨酸飲食堿化尿液，限制動物成酸性食品，多食植物性成堿性食品,91,2024/3/15,民間食療方三金湯：雞內(nèi)金、海金沙、金錢草蒲瓜 ＋蜂蜜玉米須煎水黃魚的魚腦石磨粉吞服,2024/3/15,92,

63、腫瘤營養(yǎng)治 療,,,,93,2024/3/15,腫瘤營養(yǎng)治療,第一節(jié) 營養(yǎng)與腫瘤的關(guān)系,94,2024/3/15,良好的膳食營養(yǎng)可以對癌癥起到“防”和“治”的效果,營養(yǎng) 營養(yǎng) 營養(yǎng),啟動期 促癌期 惡性進(jìn)展期,延長生存期 改善生活質(zhì)量,,,,,,,,,95,2024/3/15,腫瘤營養(yǎng)治療,一、營養(yǎng)素與腫瘤 (一)蛋白質(zhì) 流調(diào)

64、結(jié)果顯示，食管癌和胃癌發(fā)病增高與飲食低蛋白有關(guān)；動物實驗提示，過高攝入蛋白質(zhì)，增加到正常量2～3倍，可增加化學(xué)物質(zhì)誘發(fā)腫瘤。過高或過低蛋白質(zhì)都不合適。但蛋白質(zhì)攝入量與腫瘤發(fā)生和發(fā)展確切關(guān)系，還有待深入研究。,動物蛋白質(zhì)攝取量與總脂肪攝取量呈正相關(guān)性，即動物蛋白質(zhì)攝取得多時，總脂肪攝取量也必然高,96,2024/3/15,腫瘤營養(yǎng)治療,一、營養(yǎng)素與腫瘤,(二)脂類,高脂肪飲食人群中，乳腺癌、胰腺癌與大腸癌的發(fā)病率和死亡率均高，尤其是動

65、物脂肪的攝取量與上述三種癌的發(fā)病率、死亡率成正比。據(jù)美國科研證實，脂肪消費量高的國家，乳腺癌的發(fā)病率為低消費量國家的5～10倍。動物性脂肪是誘發(fā)癌癥的主要根 源，而多不飽和脂類有更大的 促癌性。,97,2024/3/15,,腫瘤營養(yǎng)治療,一、營養(yǎng)素與腫瘤,(三)碳水化合物和食物纖維,CH

66、O本身無促癌作用，但如過多攝入精制淀粉食物，特別是蔗糖含量高飲食可能增加結(jié)腸癌和直腸癌危險性；,日本的名和能治博士在《怎樣防治癌癥》一書中論證糖與癌的關(guān)系時說：“癌細(xì)胞等腫瘤細(xì)胞的生活能源是什么呢?它們不像一般正常細(xì)胞那樣依靠氧氣呼吸，而是主要靠糖酵解作用為生。這些腫瘤細(xì)胞分解糖的能力非常強(qiáng)盛，約為血液的20倍?！?食物纖維有預(yù)防結(jié)腸癌的作用。多項流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，多糖類攝入量與結(jié)腸癌發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。,98,2024/3/15,膳食纖維

67、抑癌的可能機(jī)制,,（1)飲食中的不溶性纖維可以通過吸收水分增加糞便體積，增加腸蠕動力，稀釋潛在的致癌物，縮短食物有毒代謝產(chǎn)物在體內(nèi)停留的時間，加速其排出體外。,99,2024/3/15,,(2)水溶性食物纖維吸水后黏度增大，其作用之一是使食物在胃內(nèi)停留時間增加，抑制胃蛋白酶、胰蛋白酶及脂解酶的活性，使生熱物質(zhì)分解速度減慢；其作用之二是體積增加，產(chǎn)生飽腹感，有利于減少攝入更多的食物，從而減少攝入更多的能量。,100,2024/3/15,(

68、3)食物纖維可與腸內(nèi)的膽汁酸螯合，減少次級膽汁酸的生成，減少其可能的致癌危險。(4)食物纖維可在腸內(nèi)螯合一定量的脂肪酸將其排出體外或抑制脂肪酸的吸收。,101,2024/3/15,腫瘤營養(yǎng)治療,(四)維生素,一、營養(yǎng)素與腫瘤,攝入富含VA或β-胡蘿卜素食物，可預(yù)防某些腫瘤。缺VA動物易受化學(xué)致癌物誘發(fā)黏膜、皮膚和腺體腫瘤。可能機(jī)制包括：調(diào)節(jié)上皮細(xì)胞分化；動員溶酶體。 β-胡蘿卜素抗氧化和防癌。一是通過清除活性氧和自由基而

69、發(fā)揮抗氧化作用；二是促細(xì)胞間隙連接點傳導(dǎo)和刺激免疫功能，保證細(xì)胞正常生長和分化。,抗癌維生素 VA或β-胡蘿卜素、 VC和VE,1.VA和β-胡蘿卜素,102,2024/3/15,腫瘤營養(yǎng)治療,(四)維生素,一、營養(yǎng)素與腫瘤,資料顯示VC防癌,流調(diào)發(fā)現(xiàn)胃癌高發(fā)區(qū)攝入不足或缺乏，冰島為胃癌高發(fā)國，當(dāng)?shù)鼐用癯贼~、羊肉數(shù)量多，谷類、蔬菜、水果數(shù)量少，胃癌患者血清VC低于對照；我國食管癌高發(fā)區(qū)普遍