腦膜炎的實(shí)驗(yàn)室診

1、腦膜炎的實(shí)驗(yàn)室診斷,王頻佳檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院,一、定義,腦膜炎（meningitis）是指由病原體或其他原因所致的軟腦膜及蛛網(wǎng)膜炎癥性改變的一組疾病。,臨床上常見(jiàn)的腦膜炎有病毒性腦膜炎、真菌性腦膜炎、流行性腦脊髓膜炎和化膿性腦膜炎以及結(jié)核性腦膜炎等。,提示腦膜受損的病癥：如頭痛、嘔吐、腦膜剌激征等。,腦脊液檢查為最簡(jiǎn)便可靠的檢查方法。,為什么腦膜炎在兒童發(fā)病率遠(yuǎn)比成人高？,Friday, March 15, 2024,二、病原學(xué),Friday

2、, March 15, 2024,1. 病毒性腦膜炎（viral meningitis）,簡(jiǎn)稱(chēng)“病腦”，是由各種病毒引起的一組以精神和意識(shí)障礙為突出表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。,病前1~3周多有上呼吸道及胃腸道感染史，接觸動(dòng)物或昆蟲(chóng)叮咬史。,Friday, March 15, 2024,哪些病毒可引起病毒性腦炎？,引起病毒性腦炎的病毒多達(dá)100多種，腸道病毒、蟲(chóng)媒病毒、腺病毒、風(fēng)疹、麻疹、腮腺炎病毒、登革病毒等。,80％以上的病毒性腦

3、炎是由腸道病毒引起（如柯薩基病毒、?？刹《荆?，其次為蟲(chóng)媒病毒（如乙型腦炎病毒）、腮腺炎病毒等。,Friday, March 15, 2024,2. 結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis）,簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)腦，為嚴(yán)重結(jié)核病之一。多見(jiàn)于1～5歲以內(nèi)的小兒。主要是由結(jié)核分枝桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔引起的軟腦膜、蛛網(wǎng)膜，進(jìn)而累及腦實(shí)質(zhì)和腦血管的病變。,Friday, March 15, 2024,3. 化膿性腦膜炎（purulent

4、meningitis）,簡(jiǎn)稱(chēng)化腦，是由各種細(xì)菌經(jīng)不同傳播途徑所致的腦脊髓膜的急性化膿性感染。不同細(xì)菌引起的化腦的病理改變、臨床癥狀、體征和臨床病程等都極為相似。,化腦常見(jiàn)的病原菌,金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌B型、大場(chǎng)埃希菌、變形桿菌、沙門(mén)菌、銅綠假單胞菌等。,Friday, March 15, 2024,流行性腦脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis）,簡(jiǎn)稱(chēng)流腦

5、，是由腦膜炎奈瑟菌引起的化膿性腦膜炎，是急性傳染病。致病菌是由呼吸道侵入人體，經(jīng)鼻咽部侵入血循環(huán)，最后局限于腦和脊髓膜，在各種化膿性腦膜炎的發(fā)病中占首位。,Friday, March 15, 2024,4. 真菌性腦膜炎（fungal meningitis）,所有引起深部組織感染的真菌，均能引起腦膜或腦的感染。常見(jiàn)的真菌有隱球菌、念珠菌、曲菌、奴卡氏菌、毛霉菌、組織胞漿菌、球孢子菌、孢子絲菌、著色霉菌等。,Friday, March

6、15, 2024,三、臨床表現(xiàn)特點(diǎn),Friday, March 15, 2024,流行/ 散發(fā)前驅(qū)癥狀：發(fā)熱彌散/局限的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征顱內(nèi)壓增高精神癥狀腦膜刺激癥,Friday, March 15, 2024,三、實(shí)驗(yàn)室檢查,Friday, March 15, 2024,外觀細(xì)胞總數(shù)細(xì)胞分類(lèi),常規(guī),葡萄糖氯化物蛋白質(zhì),生化,涂片、鏡檢分離培養(yǎng)抗體/抗原檢測(cè),微生物,病例一,男孩，7歲，3天前咳嗽，咽疼，按“感冒”

7、治療，發(fā)熱，體溫39～40℃，服退熱藥無(wú)效。頭疼劇烈，陣發(fā)性，惡心不明顯，嘔吐數(shù)次，噴射狀，吐物為胃內(nèi)容物。2小時(shí)前突然抽搐，意識(shí)喪失，雙眼上翻，四肢強(qiáng)直，持續(xù)5min抽搐緩解，意識(shí)不清來(lái)就診。無(wú)腹痛，無(wú)腹瀉，尿便排出正常，無(wú)外傷史。生長(zhǎng)發(fā)育史與健康同齡兒相似。預(yù)防接種均按時(shí)進(jìn)行。既往健康，無(wú)結(jié)核病、肝炎病史，家族史無(wú)異常。,體格檢查：體溫39.6℃。昏睡，壓眶反射較弱。皮膚無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)黃染。熱病容，雙側(cè)瞳孔等大正圓，光反射遲鈍。心音有

8、力，心律齊，心律112次/min。雙肺無(wú)異常。腹軟，肝臟脾臟未觸及。四肢活動(dòng)自如，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射存在。頸強(qiáng)陽(yáng)性，腦膜刺激征雙側(cè)陽(yáng)性。,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)24.0×109/L，中性粒細(xì)胞89%，淋巴細(xì)胞9%。X線胸片顯示無(wú)任何病變。頭顱CT顯示腦水腫征象。,分析思考,（1）初步診斷及依據(jù)？（2）根據(jù)哪項(xiàng)檢查可確診？典型改變是什么？該項(xiàng)檢查的適應(yīng)證和禁忌證是什么？（3）治療時(shí)抗生素用藥原則？,病例回顧,男孩，

9、7歲，3天前咳嗽，咽疼，按“感冒”治療，發(fā)熱，體溫39～40℃，服退熱藥無(wú)效。頭疼劇烈，陣發(fā)性，惡心不明顯，嘔吐數(shù)次，噴射狀，吐物為胃內(nèi)容物。2小時(shí)前突然抽搐，意識(shí)喪失，雙眼上翻，四肢強(qiáng)直，持續(xù)5min抽搐緩解，意識(shí)不清來(lái)就診。無(wú)腹痛，無(wú)腹瀉，尿便排出正常，無(wú)外傷史。生長(zhǎng)發(fā)育史與健康同齡兒相似。預(yù)防接種均按時(shí)進(jìn)行。既往健康，無(wú)結(jié)核病、肝炎病史，家族史無(wú)異常。,,,,,,,,,體格檢查：體溫39.6℃?；杷?，壓眶反射較弱。皮膚無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)

10、黃染。熱病容，雙側(cè)瞳孔等大正圓，光反射遲鈍。心音有力，心律齊，心律112次/min。雙肺無(wú)異常。腹軟，肝臟脾臟未觸及。四肢活動(dòng)自如，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射存在。頸強(qiáng)陽(yáng)性，腦膜刺激征雙側(cè)陽(yáng)性。,,,,,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)24.0×109/L，中性粒細(xì)胞89%，淋巴細(xì)胞9%。X線胸片顯示無(wú)任何病變。頭顱CT顯示腦水腫征象。,,,,,,診斷,化膿性腦膜炎,診斷依據(jù)：（1）咳嗽、咽疼5天；發(fā)熱‘頭疼、嘔吐1天；抽搐1次。

11、（2）意識(shí)不清，瞳孔光反射遲鈍，腦膜刺激征陽(yáng)性。（3）血常規(guī)白細(xì)胞增高，以中性粒細(xì)胞為主。X線胸片肺部無(wú)異常，頭顱CT顯示腦水腫征象。（4）預(yù)防接種按時(shí)進(jìn)行，無(wú)結(jié)核病接觸史。,根據(jù)哪項(xiàng)檢查可確診？,根據(jù)腦脊液的改變才能確診，因此必須做腰椎穿刺術(shù)。,化腦典型的腦脊液改變,壓力增高；外觀混濁或膿性；白細(xì)胞顯著增多（超過(guò)1000×106/L），以中性粒細(xì)胞為主；葡萄糖含量顯著降低，多低于1.1mmol/L，甚至測(cè)不出；蛋白含量增

12、高，多在1g/L以上；腦脊液涂片可見(jiàn)致病菌，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。,CSF檢查的適應(yīng)證,有腦膜刺激癥狀者；原因不明的劇烈頭疼、昏迷、抽搐或癱瘓；疑顱內(nèi)出血、中樞神經(jīng)梅毒、腦膜白血病患者；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病需系統(tǒng)觀察或椎管內(nèi)給藥等。,CSF檢查的禁忌證,顱內(nèi)壓增高明顯，必須進(jìn)行腰穿時(shí)應(yīng)先靜脈注射甘露醇，30min后再行操作，以防發(fā)生腦疝。嚴(yán)重心肺功能受累及休克；腰穿部位皮膚感染。,抗生素使用的原則,根據(jù)腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選

13、擇藥物；及早采用靜脈注射抗生素；選擇透過(guò)血腦屏障較好的抗生素，使在腦脊液中達(dá)到殺菌水平；聯(lián)合使用抗生素；療程足夠，不少于2～3周。,Friday, March 15, 2024,病例二,Friday, March 15, 2024,患兒女孩，9歲。5天前發(fā)熱，體溫38～39.5℃之間。頭疼，陣發(fā)性，發(fā)作時(shí)有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。昨晚突然抽搐，意識(shí)喪失，眼上翻，口吐白沫，四肢強(qiáng)直，持續(xù)約10min，抽搐停止，發(fā)現(xiàn)右側(cè)上下肢

14、活動(dòng)不靈。排尿便正常，無(wú)外傷史。既往健康。家族史無(wú)異常記載。,Friday, March 15, 2024,體格檢查：體溫39.3℃，脈搏110次/min，呼吸30次/min，血壓110 / 75mmHg。神志不清，臥位，雙側(cè)瞳孔等大正圓，光反應(yīng)遲鈍。未見(jiàn)面部表情改變?？诖娇梢?jiàn)皰疹。雙肺呼吸音無(wú)異常。心音有力，心律規(guī)律，心律110次/min。腹平軟，未觸及包塊，無(wú)固定壓疼點(diǎn)。肝臟和脾臟未觸及腫大。右側(cè)上下肢肌力三級(jí)，左側(cè)上下肢肌力五級(jí)。

15、肱二頭肌腱反射和肱三頭肌腱反射右側(cè)未引出，左側(cè)存在；膝腱反射右側(cè)未引出，左側(cè)存在。頸強(qiáng)陽(yáng)性，克氏征右側(cè)陽(yáng)性，左側(cè)陰性。,Friday, March 15, 2024,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞8.5×109/L ，中性粒細(xì)胞35%，淋巴細(xì)胞65%。腦脊液外觀微混，壓力2.06KPa，細(xì)胞數(shù)350×106/L，中性粒細(xì)胞40%，淋巴細(xì)胞60%，蛋白定性（+），糖2.8mmol/L，涂片未見(jiàn)細(xì)菌。,Friday, Marc

16、h 15, 2024,分析思考,（1）初步診斷？（2）應(yīng)該與哪些疾病鑒別？主要鑒別點(diǎn)？,Friday, March 15, 2024,病例回顧,體格檢查：體溫39.3℃，脈搏110次/min，呼吸30次/min，血壓110 / 75mmHg。神志不清，臥位，雙側(cè)瞳孔等大正圓，光反應(yīng)遲鈍。未見(jiàn)面部表情改變?？诖娇梢?jiàn)皰疹。雙肺呼吸音無(wú)異常。心音有力，心律規(guī)律，心律110次/min。腹平軟，未觸及包塊，無(wú)固定壓疼點(diǎn)。肝臟和脾臟未觸及腫大。右

17、側(cè)上下肢肌力三級(jí)，左側(cè)上下肢肌力五級(jí)。肱二頭肌腱反射和肱三頭肌腱反射右側(cè)未引出，左側(cè)存在；膝腱反射右側(cè)未引出，左側(cè)存在。頸強(qiáng)陽(yáng)性，克氏征右側(cè)陽(yáng)性，左側(cè)陰性。,,,,,,,,,Friday, March 15, 2024,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞8.5×109/L ，中性粒細(xì)胞35%，淋巴細(xì)胞65%。腦脊液外觀微混，壓力2.06KPa，細(xì)胞數(shù)350×106/L，中性粒細(xì)胞40%，淋巴細(xì)胞60%，蛋白定性（+），葡萄糖2

18、.8mmol/L，涂片未見(jiàn)細(xì)菌。,Friday, March 15, 2024,正常參考值：CSF壓力0.69～1.76KPa；外觀透明；蛋白定性（-），定量0.2～0.4g/L；葡萄糖:成人2.5～4.5mmol/L，兒童2.8～4.5mmol/L；氯化物120～130mmol/L；無(wú)紅細(xì)胞；白細(xì)胞極少：成人（0-10）×106/L；兒童（0-15）×106/L；新生兒（0-30）×106/L,Frida

19、y, March 15, 2024,分析思考,初步診斷？,病毒性腦膜炎,與哪些疾病鑒別？,化膿性腦膜炎等,Friday, March 15, 2024,病毒性腦膜炎-----臨床表現(xiàn),通常急性或亞急性起病，出現(xiàn)劇烈頭痛、發(fā)熱、咽痛、惡心、嘔吐，還可感覺(jué)異常、腹痛、肌肉疼痛等癥狀。部分患者可出現(xiàn)皮疹、咽峽炎、視力模糊等癥狀。查體除腦膜刺激征外，一般無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)體征。少數(shù)患者可伴有周?chē)馨徒Y(jié)腫大、肌無(wú)力或感覺(jué)障礙。,Friday, Mar

20、ch 15, 2024,病毒性腦膜炎-----實(shí)驗(yàn)室檢查,周?chē)螅赫；蜉p度升高，一般不超過(guò)20×109/L。腦脊液：壓力正?；蛏愿撸庥^無(wú)色透明或微混，白細(xì)胞增加，最多可達(dá)1×109/L。起病數(shù)小時(shí)內(nèi)可以中性多核細(xì)胞為主，8～12h后則主要為淋巴細(xì)胞。但腮腺炎病毒性腦膜炎則始終以淋巴細(xì)胞為主。除作病毒分離可能獲陽(yáng)性結(jié)果外，查不到其他致病原。,Friday, March 15, 2024,病毒性腦膜炎-----診

21、斷與鑒別診斷,本病的確診有賴于CSF分離出病毒。一般臨床上出現(xiàn)發(fā)熱、輕度或中度腦膜刺激征，CSF細(xì)胞數(shù)量輕度升高，以淋巴細(xì)胞為主，則可擬診本病。由于病腦與結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎早期等與本病表現(xiàn)相似，該病的診斷有賴于對(duì)其他腦膜炎的排出。,病例三,女孩，6歲。1周來(lái)頭疼，彌漫性脹疼，陣發(fā)性，初起可忍受。近2天加重，伴嘔吐，噴射狀。今日上午抽搐1次，意識(shí)喪失，持續(xù)約5min緩解。因意識(shí)不清來(lái)診。半月來(lái)持續(xù)低熱，少言，懶動(dòng)，食欲減低，體重

22、減輕。平素健康，活潑好動(dòng)。預(yù)防接種史不能說(shuō)情，無(wú)藥物過(guò)敏史。生長(zhǎng)發(fā)育正常。父母均健康，奶奶有“肺病”已10多年。,體格檢查：體溫38.5℃，脈搏102次/min，呼吸28次/min。體質(zhì)消瘦，顏面潮紅，神志不清。皮膚無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)黃染，無(wú)水腫。腋窩淋巴結(jié)可觸及數(shù)個(gè)，約花生米大小。右側(cè)面部不能皺額、皺眉、閉眼、鼻唇溝變淺，口角向?qū)?cè)偏斜。雙瞳孔等大正圓，光反射略遲鈍。氣管居中，雙肺無(wú)異常。四肢尚好，肌力和肌張力大致正常。腦膜刺激征陽(yáng)性。,實(shí)

23、驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)15.0×109/L，中性粒細(xì)胞39%，淋巴細(xì)胞61%。胸部X線片顯示雙肺紋理粗，右側(cè)中下肺野近心緣旁可見(jiàn)邊緣模糊不清的云絮狀密度增高陰影，肺門(mén)有團(tuán)塊狀陰影，界限不清。,分析思考,（1）初步診斷？（2）該患兒的腦脊液檢查的結(jié)果如何？（3）該患兒的面部體征如何解釋?zhuān)?病例回顧,女孩，6歲。1周來(lái)頭疼，彌漫性脹疼，陣發(fā)性，初起可忍受。近2天加重，伴嘔吐，噴射狀。今日上午抽搐1次，意識(shí)喪失，持續(xù)約5mi

24、n緩解。因意識(shí)不清來(lái)診。半月來(lái)持續(xù)低熱，少言，懶動(dòng)，食欲減低，體重減輕。平素健康，活潑好動(dòng)。預(yù)防接種史不能說(shuō)情，無(wú)藥物過(guò)敏史。生長(zhǎng)發(fā)育正常。父母均健康，奶奶有“肺病”已10多年。,,,,,,,,,,體格檢查：體溫38.5℃，脈搏102次/min，呼吸28次/min。體質(zhì)消瘦，顏面潮紅，神志不清。皮膚無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)黃染，無(wú)水腫。腋窩淋巴結(jié)可觸及數(shù)個(gè)，約花生米大小。右側(cè)面部不能皺額、皺眉、閉眼、鼻唇溝變淺，口角向?qū)?cè)偏斜。雙瞳孔等大正圓，光反

25、射略遲鈍。氣管居中，雙肺無(wú)異常。四肢尚好，肌力和肌張力大致正常。腦膜刺激征陽(yáng)性。,,,,,,,,,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)15.0×109/L，中性粒細(xì)胞39%，淋巴細(xì)胞61%。胸部X線片顯示雙肺紋理粗，右側(cè)中下肺野近心緣旁可見(jiàn)邊緣模糊不清的云絮狀密度增高陰影，肺門(mén)有團(tuán)塊狀陰影，界限不清。,,,,初步診斷,結(jié)核性腦膜炎；,原發(fā)性肺結(jié)核。,腦脊液檢查結(jié)果,壓力增高，外觀清或混濁呈毛玻璃樣。細(xì)胞總數(shù)50～500×10

26、6/L，以淋巴細(xì)胞為主。蛋白定性陽(yáng)性，定量在0.5～2.0g/L之間。葡萄糖含量減少，氯化物含量降低。腦脊液靜置12～24h，有蜘蛛網(wǎng)狀薄膜形成，取之涂片檢查，結(jié)核桿菌檢出率較高。,面部體征原因,該患兒出現(xiàn)的面部體征是面神經(jīng)周?chē)园c瘓的表現(xiàn)。結(jié)核性腦膜炎最常見(jiàn)受影響的顱神經(jīng)就是面神經(jīng)，該患兒是由于炎癥使右側(cè)面神經(jīng)功能障礙，所管的運(yùn)動(dòng)肌肉麻痹，出現(xiàn)患側(cè)面部不能皺額、皺眉、閉眼、鼻唇溝變淺，口角歪向健側(cè)。,Friday, March 15,

27、 2024,小 結(jié),Friday, March 15, 2024,臨床特點(diǎn)比較,化膿性腦膜炎 有流行病學(xué)史及接觸史。病初常有上呼吸道或者胃腸道感染病史。流腦臨床表現(xiàn)上常有皮膚出血點(diǎn)或淤斑，出血點(diǎn)及瘀斑涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌可確定診斷。,Friday, March 15, 2024,結(jié)核性腦膜炎 起病慢，多見(jiàn)于未接種BCG的小兒，有結(jié)核接觸史，胸部常有結(jié)核灶，臨床表現(xiàn)常有顱神經(jīng)麻痹。,Friday, March 15, 2024,病

28、毒性腦膜腦炎 病前常有病毒感染的先驅(qū)表現(xiàn)，如上感、腹瀉等，臨床表現(xiàn)多有腦實(shí)質(zhì)損傷的癥狀、其癥狀輕重與腦膜刺激征不一致。,Friday, March 15, 2024,常見(jiàn)腦膜炎的腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn),幾種主要腦膜炎腦脊液改變,病例四,男性，4個(gè)月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐13天，患兒于13天前無(wú)明顯原因發(fā)熱達(dá)39℃，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射性，無(wú)驚厥，曾驗(yàn)血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治療好轉(zhuǎn)

29、出院，但于2天前又發(fā)熱達(dá)39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發(fā)熱嘔吐”待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來(lái)精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，足月自然分娩，生后母乳喂養(yǎng)。,查體:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，神清，精神差，易激惹，眼神欠靈活，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，頸項(xiàng)稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無(wú)異常，克氏征(+)。,實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC：29.6

30、15;109/L，中性77%，淋巴20%，PLT：150×109/L，大便常規(guī)(-)，腦脊液：壓力增高，血性微混濁，常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)360×106/L，多形核86%，生化：葡萄糖：1.5mmol/L, 蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。,分析思考,1. 根據(jù)病史和檢驗(yàn)結(jié)果，你認(rèn)為該患者的診斷結(jié)果最有可能是什么？2. 你的診斷依據(jù)是什么？3. 要確診該疾病，需要做哪些進(jìn)一步的檢查？,病例五,男性，13歲

31、，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐4天。 患者4天前（1月15日）突然高熱達(dá)40℃，伴發(fā)冷，寒戰(zhàn)，同時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛。頻繁嘔吐，呈噴射性，吐出食物和膽汁，無(wú)上腹部不適，進(jìn)食少，二便正常。所在學(xué)校有類(lèi)似病人發(fā)生。,查體：T39．5℃，P100次/分，R 22次/分，Bp 120/90mmHg，急性熱病容，神清，皮膚散在少量出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染，咽充血，扁桃體無(wú)腫大，頸強(qiáng)（++），兩肺叩清音，無(wú)啰音，心界叩診不大，心率110次