功能障礙性膽絞痛的臨床認(rèn)識(shí)

1、功能障礙性膽絞痛的臨床認(rèn)識(shí),,概念：,指臨床發(fā)作的基本原因是由于膽道（或膽囊管）排流功能異?；蚰懩耶惓ＥまD(zhuǎn)等引起，而無器質(zhì)性膽系損傷者。,正常膽系動(dòng)力學(xué),肝外膽系的功能包括排出膽汁入十二指腸及濃縮貯存膽汁。其中依靠膽囊、膽總管及oddis括約肌三者的協(xié)調(diào)。神經(jīng)體液因素起重要調(diào)節(jié)作用。因素：肝內(nèi)膽汁排壓及量；膽道通暢 及壓力、膽囊張力、收縮 力、OS的張力及收縮力等。,,1. 膽囊動(dòng)力學(xué)：肝膽汁正常分泌壓：1.18－2.45

2、kpa膽總管內(nèi)壓力為：0.98－1.47 kpa 如膽總管內(nèi)壓力>2.94 kpa則肝膽汁分泌停止。靜止期膽囊內(nèi)壓約1.3 kpa，而在強(qiáng)收縮期可達(dá)2.6－3.2 kpa。膽囊排空受N－體液調(diào)節(jié)，其中,,cck os松馳cck-op +　　　　　　　膽汁排入十二蛙皮素　　+　　膽囊收縮　　　　指腸組胺 + +

3、乙酰膽堿　　-　　　　　　　　　迷走NVIP(-),,,,,,,,,,,,,,,2.  膽管動(dòng)力學(xué)：膽管平滑肌以遠(yuǎn)端為多，縱肌多于環(huán)肌。而縱肌使膽管伸縮，促進(jìn)膽汁排泄，總管直徑6-7mm（內(nèi)徑>9mm為擴(kuò)張，切除膽囊后總管內(nèi)徑 >15mm為下端梗阻 ），壁厚1mm（>1.5mm為病理變化）,,3. oddis動(dòng)力學(xué)：與膽囊形成協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，即膽囊收縮os舒張，膽囊內(nèi)壓高于十二指腸壓，膽汁進(jìn)入腸，說明os與

4、十二指腸之間形成協(xié)調(diào)。機(jī)制：復(fù)雜?；A(chǔ)壓1.3－2.0 kpa，收縮振幅壓13.5－19.9 kpa，頻率為2－8次/分，持續(xù)4－8秒。,OS的神經(jīng)體液調(diào)節(jié),持續(xù)時(shí)間↓（1）進(jìn)食→cck分泌　OS　　 基礎(chǔ)壓↓　　　　膽汁流出　　　　　　　　　　　　 收縮振幅↓（2）迷走N　 　　+ 膽囊排出量　　　　　　 　　- os收縮 +　　　　α腎上腺素N

5、！　　 - 　 +　　　胰高血糖、cck、蛙皮素 嗎啡、胃泌素、　　　硝酸甘油、度冷丁,,,,,,,,,,,,,,免疫組化學(xué)研究表明，內(nèi)源性N聯(lián)系在近端膽管、膽囊和os間有N聯(lián)系，這些N網(wǎng)結(jié)可調(diào)節(jié)os功能。,三、  臨床類別及病因：,1.     膽囊舒縮功能紊亂：

6、（1） 膽囊運(yùn)動(dòng)功能亢進(jìn)或張力過高：因膽囊快排空或膽總管短期內(nèi)擴(kuò)張而致疼痛。（2） 膽囊運(yùn)動(dòng)功能或張力低下：膽囊餐后收縮無力排空緩慢、容積大，與cck↓或敏感性↓有關(guān)，或先天膽囊肌層發(fā)育不良。易形成結(jié)石或炎癥。,,2. oddis括約肌功能紊亂：（1） os痙攣是膽道功能障礙最常見的類型，多由精神等因素誘發(fā)或鄰近病變使os痙攣、膽道壓力↑、膽囊增大、餐后排空↓。（2） 膽囊切除術(shù)后的os功能紊亂：術(shù)后膽汁排入十二指腸的調(diào)節(jié)障礙，也

7、是膽囊切除后非器質(zhì)性病因的一種表現(xiàn)，與膽囊作為cck↑靶器管消失，使cck↑造成膽酸過多進(jìn)入腸道，反饋引起cck↓和膽道腸道動(dòng)力學(xué)改變。,,3. 膽囊管綜合癥：指膽囊頸管由于慢性非特異炎癥致粘連狹窄或膽管扭曲（妊娠更易）等引起非結(jié)石性不全梗阻（Schmien綜合癥）。膽汁能緩慢進(jìn)入膽囊，但餐后不能順利排出，誘發(fā)膽囊強(qiáng)收縮。,,4 膽囊扭轉(zhuǎn)：先天發(fā)育變異形成浮動(dòng)膽囊，在體位驟變或女性經(jīng)期等因素，誘發(fā)膽囊及頸管扭轉(zhuǎn)而致。,四.臨床表現(xiàn)：

8、,1.右上腹痛：常見向背部放射，餐后多見，與膽絞痛相似，特點(diǎn)是程度較輕，時(shí)間短，與精神因素常有關(guān)，無發(fā)熱與黃疸（Oddis括約肌痙攣癥除外）。2. 消化不良癥：餐后上腹脹滿不適感，特別不能耐受脂餐食物或可誘發(fā)疼痛。3. 體檢時(shí)右上腹有壓痛，少數(shù)可有Murphy征陽性。4.膽囊舒縮功能紊亂的脂餐檢查：運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)型其排膽速度快(15分鐘可排大部分)但膽囊張力和形態(tài)正常。張力過高型膽汁排空速度正常，但膽囊增大張力高，如快速排膽使總管張力突

9、然增高可造成腹痛。,五.診斷：,1. B超檢查（1）可發(fā)現(xiàn)腫大膽囊及其位置改變，鑒別膽囊扭轉(zhuǎn)癥。（2）OS運(yùn)動(dòng)功能異常常提示膽總管增寬而無其它器質(zhì)性阻塞病灶者，可皮下注射嗎啡10毫克誘發(fā)疼痛后，吸入亞硝酸異戊酯后癥狀迅速消退者。,,2. 膽囊運(yùn)動(dòng)功能檢測(cè)：超聲檢查正常進(jìn)脂餐后與空腹比較膽囊容量，由33±5ml15分16ml 60分8±2ml，即15分膽囊容量下降50%，60分減少75%，用以測(cè)定膽囊排空功能有無亢

10、進(jìn)或低下。,,,,3. 膽囊造影術(shù)運(yùn)用：在注入造影劑空腹顯影后，靜注CCK75U或脂餐，于15及60分各拍X片與空腹影象比較，應(yīng)與超聲檢查相符。此項(xiàng)可用于膽囊運(yùn)動(dòng)功能異常。如膽囊管綜合征時(shí)亦可用此方法在CCK注射后可見膽囊容量下降僅5－45%（正常50－85%）。,,4.ERCP檢查：可用于膽囊管綜合癥的診斷，顯示膽囊管不顯影或變形狹窄，不易插入OS時(shí)應(yīng)考慮OS痙攣或其它。5.OS測(cè)壓：測(cè)壓管退至OS部，壓力可增加0.66－1.33

11、 kpa，如>1.33 kpa為痙攣。,六.治療：,1. 消除精神因素：2. 飲食療法：規(guī)律定餐，低脂飲食（膽囊運(yùn)動(dòng)功能亢進(jìn)和張力過高者）。3. 對(duì)癥治療：鎮(zhèn)靜與解痙（解痙靈、硝酸甘油、維生素K3）.4. 內(nèi)鏡治療：OS痙攣重者可行內(nèi)鏡下乳頭切開術(shù)或括約肌成形術(shù)。5. 中藥治療。6. 外科治療：內(nèi)科治療無效，OS紊亂伴胰腺炎者不宜做乳頭切開術(shù)，宜行手術(shù)胰管括約肌