機(jī)械通氣的二本最新專著

1、1,,,,,,2,機(jī)械通氣的二本最新專著,,3,機(jī)械通氣教材(VCD光盤),,4,,1，機(jī)械通氣的目的、適應(yīng)征是什么？2，機(jī)械通氣有什么禁忌證？3，如何設(shè)置呼吸機(jī)的各種參數(shù)？4，各種通氣模式有何特點(diǎn)？5，機(jī)械通氣有哪些并發(fā)癥？6，如何設(shè)置呼吸機(jī)的警報(bào)數(shù)值？7，機(jī)械通氣時(shí)怎樣監(jiān)護(hù)患者？8，撤離呼吸機(jī)的指征是什么？9，如何撤離呼吸機(jī)？10， 無(wú)創(chuàng)通氣的適應(yīng)證是什么？如何調(diào)節(jié)無(wú)創(chuàng)通氣機(jī)？,5,,第一節(jié) 機(jī)械通氣的目的、 適

2、應(yīng)證和禁忌證,6,,一、機(jī)械通氣的目的（一）機(jī)械通氣的生理目的1. 支持或維護(hù)肺部的氣體交換：①維持正常肺泡通氣，使PaCO２和pH 保持在正常范圍。*例外: 如降低顱內(nèi)壓可進(jìn)行過(guò)度通氣療法。*急性或慢性呼衰時(shí)，可允許 PaCO２升高(允許性高碳酸血癥)。②維持正常動(dòng)脈血氧合，使 PaO２、SaO２和 CaO２保持在能接受的范圍，SaO２> 90 %，PaO２> 60 mm Hg。,7,,2. 增加肺容量：①在

3、吸氣末使肺部擴(kuò)張：每次呼吸后使肺部得到充分的擴(kuò)張，以預(yù)防和治療肺不張，并改善氧合和肺部順應(yīng)性。②增加功能殘氣量（FRC）： ARDS 時(shí)使用 PEEP 維持和達(dá)到 FRC 的增加。3. 減少呼吸功：氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低、呼吸功增加時(shí)，機(jī)械通氣可減輕呼吸功和呼吸肌群的負(fù)荷。,8,,（二）機(jī)械通氣的臨床目的1. 糾正低氧血癥。2. 治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性酸血癥， *但不必要恢復(fù) PaCO２至正常范圍

4、。3. 緩解呼吸窘迫，當(dāng)原發(fā)疾病緩解和改善時(shí)，逆轉(zhuǎn)患者的呼吸困難癥狀。4. 糾正呼吸肌群的疲勞。,9,,5. 手術(shù)麻醉過(guò)程中，ICU 的某些操作和疾病的過(guò)程中，為安全使用鎮(zhèn)靜劑和/或神經(jīng)肌肉阻斷劑。6. 降低全身或心肌的氧耗量： *如心原性休克時(shí)，當(dāng)呼吸肌群或其它肌群的活動(dòng)，損害了全身氧釋放并使心臟的負(fù)荷增加，應(yīng)用機(jī)械通氣可降低全身和心肌的氧耗量。7. 降低顱內(nèi)壓，在特定的情況下，如急性閉合性顱外傷，可使用機(jī)械通氣進(jìn)行過(guò)度

5、通氣來(lái)降低已升高的顱內(nèi)壓。,10,,二、 機(jī)械通氣的適應(yīng)證（一）預(yù)防性通氣治療 預(yù)防性通氣治療能減少呼吸功和氧耗量，從而減輕心肺功能負(fù)荷。指征：1. 發(fā)生呼吸衰竭高度危險(xiǎn)性的患者 ①長(zhǎng)時(shí)間休克；②嚴(yán)重的顱外傷；③嚴(yán)重的 COPD 患者腹部手術(shù)后；④術(shù)后嚴(yán)重的敗血癥；⑤重大創(chuàng)傷后發(fā)生嚴(yán)重衰竭的患者。2. 減輕心血管系統(tǒng)負(fù)荷 ①心臟術(shù)后；②心臟功能降低或冠狀動(dòng)脈供血不足者進(jìn)行大手術(shù)后,11,表 – 1：機(jī)械通氣的

6、肺功能指標(biāo),12,13,,（二） 治療性通氣治療*出現(xiàn)呼吸衰竭表現(xiàn)，如呼吸困難、呼吸淺速、紫紺、咳痰無(wú)力、呼吸將停止或已停止、意識(shí)障礙、循環(huán)功能不全時(shí)；*不能維持有效的自主呼吸，*近期內(nèi)也不能恢復(fù)有效自主呼吸，*呼吸功能已受嚴(yán)重影響，可應(yīng)用機(jī)械通氣。,14,,1. 呼吸道疾病所致的呼吸衰竭：① COPD 急性惡化所致呼吸衰竭，有缺氧和 CO２潴留癥狀，紫紺、煩燥不安、神志恍惚和嗜睡等。*但這類患者常能耐受缺氧和 CO２潴留，

7、一般先保守治療，如控制感染，改善通氣。不急于機(jī)械通氣治療。*如保守治療無(wú)效，呼衰加重，pH 30-40 次/分，PaCO２上升快，PaO２< 45 mm Hg，出現(xiàn)呼吸抑制、嚴(yán)重神志障礙時(shí)可應(yīng)用機(jī)械通氣(無(wú)創(chuàng)通氣或常規(guī)機(jī)械通氣)。,15,,②繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、嚴(yán)重感染、中毒等之后出現(xiàn)的 ARDS。呼吸衰竭早期表現(xiàn)為低氧血癥。如 FiO２為 0.6 時(shí)，PaO２< 60 mm Hg，可考慮機(jī)械通氣治療。③嚴(yán)重胸部外

8、傷后合并呼吸衰竭，肺部手術(shù)后出現(xiàn)急性呼吸功能不全時(shí)。④急性肺充血或肺水腫經(jīng)保守治療無(wú)效者，可試用機(jī)械通氣治療。如急性心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭此類呼吸衰竭主要為低氧血癥，可應(yīng)用機(jī)械通氣促進(jìn)氧合作用，并減少肺水。采用 PSV 模式以減輕對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響。,16,,2. 肺外原因所致的呼吸衰竭：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的呼吸中樞功能不全，進(jìn)而導(dǎo)致急性呼吸衰竭，如顱內(nèi)高壓、腦炎、腦外傷、腦血管意外、藥物中毒、鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑過(guò)量

9、等。②神經(jīng)肌肉疾患所致的呼吸衰竭：如重癥肌無(wú)力、格林 －巴利綜合征等，由于神經(jīng)傳導(dǎo)功能受損，從而影響了呼吸機(jī)的活動(dòng)，導(dǎo)致通氣不足、缺氧和 CO２潴留。* 當(dāng)最大吸氣壓力 30～40 次/分，可行機(jī)械通氣。③心臟驟停復(fù)蘇后，為預(yù)防發(fā)生呼吸功能障礙，可短期應(yīng)用呼吸機(jī)。,17,,三、機(jī)械通氣的禁忌證通氣技術(shù)進(jìn)展，以往為禁忌證疾病，如急性心肌梗死，也可在監(jiān)護(hù)下采用適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ剑≒SV）進(jìn)行機(jī)械通氣。但某些情況下應(yīng)禁忌：① 巨大肺大

10、泡或肺囊腫，若行機(jī)械通氣治療，可使大泡或肺囊腫內(nèi)壓力升高，有發(fā)生破裂及發(fā)生氣胸的可能。② 張力性氣胸伴有 / 不伴有縱隔氣腫，沒(méi)有進(jìn)行適當(dāng)引流時(shí)。③ 大咯血發(fā)生窒息及呼吸衰竭，因氣道被血塊堵塞，正壓通氣可把血塊壓入小氣道。此時(shí)應(yīng)先吸凈氣管內(nèi)的血塊，使氣道通暢后再行機(jī)械通氣治療。④ 活動(dòng)性肺結(jié)核出現(xiàn)²¥散時(shí)。,18,第 二 節(jié),機(jī)械通氣治療和呼吸機(jī)的調(diào)節(jié),19,20,21,,一、吸入氧濃度（FiO２） 機(jī)

11、械通氣初，吸入氧濃度設(shè)定在較高的水平， FiO２調(diào)至 0.7 －1.0，保證組織適當(dāng)?shù)难鹾稀? 測(cè)第一次血?dú)夂?，F(xiàn)iO２逐漸降低，使PaO２維持可接受的水平，即PaO２> 60 mm Hg。 PaO２>60 mm Hg時(shí)，SaO2可達(dá)到 90％以上，同時(shí) FiO２<0.5 時(shí)，氧中毒的可能性較小* 如FiO２在 0.6 以上才能維持一定的SaO2 ，應(yīng)考慮使用 PEEP。* 脈搏血氧飽和度測(cè)定儀能連續(xù)

12、監(jiān)測(cè)血氧飽和度，可作為調(diào)節(jié)依據(jù)。,22,,二、潮氣量（Tidal Volume，VＴ）* 常規(guī)設(shè)定 VＴ 為 10 －15 ml /kg 體重。機(jī)械通氣的 VＴ 大于自主呼吸時(shí)的 VＴ（5 －8 ml/kg 體重），目的為預(yù)防肺泡塌陷。* 如肺已充氣過(guò)度，應(yīng)使用較小的 VＴ，如嚴(yán)重的支氣管痙攣，以及肺順應(yīng)性顯著減少的疾病。較大 VＴ可導(dǎo)致吸氣峰壓（PIP）的明顯增加，易并發(fā)氣壓傷。* ARDS 時(shí)，較大 VＴ可使吸入氣體分布不

13、均，在順應(yīng)性好的肺區(qū)，氣體分布較多，導(dǎo)致無(wú)明顯病變的肺泡過(guò)度擴(kuò)張，產(chǎn)生生理死腔的增加以及并發(fā)氣壓傷。* 以上情況應(yīng)用 VＴ <10 ml/kg ( 7 ml/kg)。,23,,呼出氣潮氣量（EVＴ） 最正確測(cè)定接受通氣量的方法，為測(cè)定呼出氣潮氣量（EVＴ）。 * 如使用 PSV 模式，由于肺部的病變或損傷，實(shí)際潮氣量可隨每次呼吸而變化。 * 如應(yīng)用容量切換型呼吸機(jī)，由于管路中漏氣或氣道周圍漏氣，或有支氣管胸膜漏，以及管

14、路中的氣體壓縮等原因，可造成一定量的潮氣量喪失。 * 實(shí)際上所接受的 VＴ，在各種通氣模式中，需通過(guò)監(jiān)測(cè) EVＴ來(lái)確定。 * 如 EVＴ偏離預(yù)先設(shè)定的 VＴ超過(guò) 100 ml，應(yīng)檢查整個(gè)呼吸機(jī)系統(tǒng)和患者的病情變化。,24,,三、呼吸頻率 （Respiratory Rate, R R）* R R 設(shè)置，接近生理呼吸頻率，即 10 －20 次/分。* 呼吸機(jī)的運(yùn)行過(guò)程中，應(yīng)根據(jù) PaCO２和 pH 以及自主呼吸的情況，隨

15、時(shí)調(diào)整呼吸頻率。* 通氣治療初需完全通氣支持。按潮氣量大小來(lái)決定 R R，* 每分鐘通氣量 ＝呼吸頻率 X 潮氣量,25,,如患者參與了呼吸，則 R R 應(yīng)降低，使每分鐘通氣量能維持正常的酸堿狀態(tài)。* COPD 患者，使用較慢的 R R ，由于 R R 降低，可有更充分的時(shí)間來(lái)呼出氣體。這樣氣體陷閉會(huì)減少。* 肺順應(yīng)性較差(ARDS)的患者可使用較快的頻率，及較小的潮氣量以防止因?yàn)闅獾缐涸黾佣a(chǎn)生的氣壓傷,26,,四、靈敏度

16、（Sensitivity）* 靈敏度與觸發(fā)水平有關(guān)，觸發(fā)水平可調(diào)節(jié)在某一水平，使呼吸機(jī)釋放出吸氣流量。* 吸氣流量的觸發(fā)有：壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)。（一）壓力觸發(fā)（Pressure -Trigger）* 觸發(fā)呼吸時(shí)，管道內(nèi)壓力降至一定水平，呼吸機(jī)可為觸發(fā)呼吸并形成吸氣流量，吸氣時(shí)管道中所形成壓力必須低于基線壓力。 * 靈敏度設(shè)置：低于吸氣末壓力 2 cm H２O。* 靈敏度設(shè)置應(yīng)較容易地觸發(fā)呼吸機(jī)而產(chǎn)生氣流。如用較大力量觸發(fā)呼吸

17、機(jī)，或產(chǎn)生氣流的時(shí)間發(fā)生延緩，則可增加呼吸肌群工作強(qiáng)度。* 觸發(fā)靈敏度太高，患者可一次接一次的觸發(fā)通氣。,27,,（二）流量觸發(fā)（Flow -Trigger）* 壓力觸發(fā)型呼吸機(jī)，患者需要作一定的功，才能觸發(fā)通氣。所作功用于產(chǎn)生一定的負(fù)壓，作功需要一定的延緩時(shí)間。* 流量觸發(fā)型呼吸機(jī)，不需患者作功來(lái)觸發(fā)呼吸機(jī)，無(wú)延緩時(shí)間。 如阿美達(dá)斯（Amadeus）呼吸機(jī)可通過(guò)近端流量傳感器實(shí)際監(jiān)測(cè)進(jìn)入肺部的流量，觸發(fā)反應(yīng)極快，影響因素小

18、，故能最大程度地減少呼吸功，同步效果好。,28,,五、流速率（Flow rate） 流速率：即釋出 VＴ的速度(L/分)。 初期流速率為 40 －60 L/分，則能滿足吸氣要求，達(dá)到預(yù)定吸/呼比值（I：E）。 * 吸氣流速率：吸氣時(shí)間的決定因素，也為 I：E 的決定因素。 * 應(yīng)調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)牧魉俾剩?使 I：E 維持在理想的水平，也使 VＴ和 R R 保持在適當(dāng)?shù)乃健?* VＴ應(yīng)在適宜的時(shí)間內(nèi)輸送給患者，流量應(yīng)適當(dāng)或超過(guò)患

19、者的吸氣流量，否則患者將產(chǎn)生“空氣饑俄”（Air hunger）感。,29,,* 較高流速率（> 60 L/分）可縮短吸氣時(shí)間，可使呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，降低吸：呼比值（I：E），適用于 COPD 患者的通氣治療， 避免空氣陷閉。 但增加流速率也會(huì)產(chǎn)生副作用， 即增加吸氣壓力（PIP），并影響氣體分布。* 較低的吸氣流速率（20 －50 L/分）可使吸氣時(shí)間延長(zhǎng)， 并改善氣體分布，降低 PIP。如肺部順應(yīng)性的降低，或需要應(yīng)用較高的

20、R R 以及較小的 VＴ等情況(ARDS)時(shí)。* 呼吸機(jī)流速率可從 12 L 調(diào)節(jié)到 180 L/分。,30,,六、流速波形（Flow Wave Patterns）* 常用有四種波形：方形波、正弦波形、加速波形和減速波形。* 選擇流速波形取決于臨床情況，及此種流速波形對(duì)產(chǎn)生最佳氣體分布的效應(yīng)和對(duì)吸氣壓力的影響。* 應(yīng)用減速波進(jìn)行通氣治療對(duì)某些疾病可改善氣體分布，如彌漫性肺部疾病等，肺泡需要充盈的吸氣時(shí)間并不相同。 * 吸氣流量

21、較高時(shí)， PIP 可增加， 如將方形波轉(zhuǎn)換成正弦波形，則能降低 PIP。,31,機(jī)械通氣的幾種標(biāo)準(zhǔn)流速波形,32,33,,七、 吸與呼比例（I：E） I：E 是吸氣與呼氣時(shí)間的比例， 通常 I：E 設(shè)定在 1：2， 即： 在整個(gè)呼吸周期中，吸氣時(shí)間占 33％，呼氣時(shí)間占 66％。①較短的吸氣時(shí)間能擴(kuò)張大部分順應(yīng)性較好的肺泡， 以減少死腔；②如果吸氣時(shí)間較長(zhǎng)，則可能增加平均氣道壓力，而影響血流動(dòng)力學(xué)。個(gè)別 COPD 患者可用 I

22、：E 為 1：3 或 1；4 進(jìn)行機(jī)械通氣， 因較長(zhǎng)的呼氣時(shí)間可使呼氣更完全， 并減少氣體陷閉。,34,八、I：E 相反比例（Inverse I: E Ratios） 吸與呼比例為 1：1、 2：1、 3：1 和 4：1 時(shí)，為 I：E 相反比例，ÔÚ肺順應(yīng)性下降時(shí)，改善氧合。 * I：E 相反比例通氣，吸氣時(shí)間較長(zhǎng)，使不穩(wěn)定的肺泡有較長(zhǎng)時(shí)間充盈，使肺泡間獲得容量平衡。* 肺內(nèi)氣體分布較均勻，使死腔通氣和肺內(nèi)

23、分流都有下降。* 順應(yīng)性相對(duì)較好的肺泡也不至于發(fā)生過(guò)度通氣。,35,,吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，I：E 相反比例可增加平均氣道壓力（MAP），MAP 增加使肺泡穩(wěn)定性增加，使肺泡復(fù)原，功能殘氣量增加，氧合改善。 但較高的 MPA 使胸腔內(nèi)壓力增加，而影響血流動(dòng)力學(xué)。* I：E 為反比例時(shí)，可產(chǎn)生內(nèi)原性 PEEP (PEEPi)，因呼氣時(shí)間縮短后，肺泡不能在呼氣時(shí)完全排空，部分氣體陷閉于肺內(nèi)。產(chǎn)生PEEPi。* I：E 相反比例常用于壓力

24、控制的通氣模式。,36,,九、吸氣未暫停（End -Inspiratory Pause） 吸氣未期肺部擴(kuò)張，以預(yù)期的壓力或容量，維持一定時(shí)間（通常 < 2 秒），稱為吸氣未暫停。*應(yīng)用吸氣未暫停增加肺內(nèi)氣體分布的時(shí)間，隨著吸入氣體分布到相對(duì)通氣量較少的肺泡，氣體暫時(shí)陷閉于肺內(nèi)，則可降低死腔通氣和減少肺內(nèi)分流。*吸氣未暫停增加 MAP， MAP 增加可改善氧合作用，但是使靜脈回流減少和心輸出量降低。* 吸氣未暫?？捎糜诒O(jiān)

25、測(cè)順應(yīng)性和阻力。,37,,十、嘆氣（Sigh） 正常人每小時(shí)約嘆氣 10 次, 可阻礙小氣道的關(guān)閉。 * 呼吸機(jī)產(chǎn)生的嘆氣樣呼吸，氣量為潮氣量的 1.5倍，10 次/h。 如已應(yīng)用 PEEP，或設(shè)置潮氣量較大（10 －15 ml/kg）時(shí)，則不需要應(yīng)用嘆氣功能。因?yàn)榇藭r(shí)如應(yīng)用嘆氣功能，將增加或超過(guò)最大氣道峰壓，可引起肺部氣壓傷。,38,,十一、呼氣末正壓（ PEEP） 常用 PEEP 為 5 -20 cm H２O。 *

26、PEEP 復(fù)原不張的肺泡，阻止肺泡和小氣道在呼氣時(shí)關(guān)閉，并能將肺水從肺泡內(nèi)重新分布到肺血管外。 *PEEP 降低肺內(nèi)分流，增加功能殘氣量改善肺順應(yīng)性，減少氧彌散距離，增進(jìn)氧合。1. PEEP 應(yīng)用指征和反指征* PEEP 預(yù)防和恢復(fù)肺不張, 對(duì)長(zhǎng)期臥床者適用。* 如 PaO２≤60 mm Hg ，SaO2< 90% , 而FiO2在0.5以上，應(yīng)用 PEEP 后，能用較低的FiO2獲得較好氧合作用。,39,,相對(duì)禁忌癥：

27、①單側(cè)肺部疾病時(shí)應(yīng)用 PEEP，可致健側(cè)肺泡過(guò)度膨脹。而使病變肺增加死腔和血流灌注受損，并使通氣不良的肺組織增加肺內(nèi)分流。②COPD 功能殘氣量增加與氣體陷閉，PEEP 增加胸腔內(nèi)壓力，且有潛在肺部氣壓傷和心輸出量下降的危險(xiǎn)性。絕對(duì)禁忌癥：氣胸（未處理），氣管胸膜漏和顱內(nèi)壓升高等。,40,,2. PEEP 的副作用 PEEP 可使胸腔內(nèi)壓增加，心輸出量下降，影響向組織的氧釋放。①右心房跨壁壓力的增加，使靜脈回心血量下降，致

28、使心輸出量下降；②肺泡內(nèi)正壓的增加，使肺血管阻力增加，右心室的負(fù)荷增加，右心室排空也受損；③右心室收縮末期容量的增加，室間隔移位，影響了左心室的舒張期充盈，進(jìn)一步降低心輸出量。PEEP 的血流動(dòng)力學(xué)副作用，可適當(dāng)補(bǔ)充血容量來(lái)減輕 PEEP 副作用。如果 PEEP > 10 cm H２O可監(jiān)測(cè)心輸出量。適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑和降低心臟后負(fù)荷的藥物。,41,,3. PEEP的應(yīng)用和撒離*最初PEEP 5 cm H２O，后再增加 3

29、 －5 cm H２O，改變 PEEP 后 20 分鐘，測(cè)定血?dú)狻?最佳 PEEP 為：PEEP 水平較低，SaO2>92％，PaO２> 60 mm Hg，F(xiàn)iO２<0.6，且不影響氧釋放到周圍組織。*如 PEEP 使心輸出量下降過(guò)多，損害氧向組織釋放，應(yīng)降低 PEEP ，F(xiàn)iO２可適當(dāng)增加，必要時(shí) FiO２增加到氧中毒的水平。*高水平PEEP 將過(guò)度擴(kuò)張肺泡，造成肺毛細(xì)血管床的明顯壓迫，增加死腔，并且加重高碳酸血

30、癥。,42,,PEEP的撒離* 當(dāng) FiO２降為 0.6以下時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，敗血癥得以控制，可撒離 PEEP。* PEEP 應(yīng)以 5 cm H２O 逐漸下調(diào)，每次調(diào)整 PEEP 后，應(yīng)對(duì)氧合作用作恰當(dāng)估價(jià)。* PEEP 每次下降 5 cm H２O之后，應(yīng)穩(wěn)定 6小時(shí)以上。* 突然完全撒離 PEEP 可立即發(fā)生低氧血癥，這與氣道的閉合有關(guān)。,43,,第 三 節(jié) 機(jī)械通氣模式 * 機(jī)械通氣時(shí)，臨床上

31、可使用許多不同的方法處理患者與呼吸機(jī)之間的關(guān)系，這些技術(shù)稱為機(jī)械通氣的模式。* 20年來(lái)，機(jī)械通氣主要進(jìn)展之一，是通氣模式的不斷增加以及在臨床上的應(yīng)用。,44,,一、全部通氣支持與部分通氣支持(一)完全通氣支持（Full ventilatory support, FVS）： 控制機(jī)械通氣(CMV)、輔助/控制模式(A/C )和 PCV 時(shí)，呼吸機(jī)提供維持有效肺泡通氣所需的全部工作量。 *不需患者進(jìn)行自主呼吸以吸入氣體及

32、排出 CO２。,45,,FVS 適用：①呼吸停止； ②急性呼吸衰竭；③呼吸功增加或呼吸窘迫使心血管系統(tǒng)不能維持有效循環(huán)；④自主呼吸驅(qū)動(dòng)力低下，不能產(chǎn)生有效的呼吸功；⑤機(jī)械通氣治療開(kāi)始后 12 小時(shí)內(nèi)，為穩(wěn)定臨床情況及放置治療和監(jiān)測(cè)導(dǎo)管時(shí)也需要 FVS；⑥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或功能衰竭所致的呼吸衰竭；⑦呼吸肌麻痹。,46,,CMV、 A/C 和 PCV 均能提供 FVS。 *當(dāng)SIMV > 8次/分，足以維持有效的肺泡

33、通氣， 也能提供 FVS。 *CMV 常需鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑以避免呼吸機(jī)發(fā)生拮抗，*故 CMV 應(yīng)用較少，而用 SIMV、PCV、A/C 來(lái)提供 FSV。,47,,（二）部分通氣支持（Partial ventilatory support，PVS）： PVS 是指患者和呼吸機(jī)共同維持有效的肺泡通氣， * PVS 要求患者有自主呼吸，因呼吸機(jī)只提供所需要通氣量的一部分。,48,,PVS 的適應(yīng)證為：①患者有能力進(jìn)行自

34、主呼吸，并能維持一定通氣量；②自主呼吸與 PEEP 相結(jié)合時(shí)，可避免胸內(nèi)壓過(guò)度升高；③減少正壓通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的副作用；④進(jìn)行呼吸肌群的鍛煉。目前 80％ 以上的通氣治療都應(yīng)用 PVS。 除 CMV、 A/C 和單一的 PCV 外， 所有的模式均能提供 PVS。,49,,二、控制機(jī)械通氣（Controlled Mechanical Ventilation, CMV）1. 定義： CMV 時(shí)，患者接受預(yù)先已設(shè)定的每分通氣頻率及潮氣

35、量（VT）。患者吸氣力不能觸發(fā)機(jī)械呼吸。呼吸機(jī)承擔(dān)或提供全部的呼吸功。2. CMV 的應(yīng)用指征：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，呼吸微弱或無(wú)力進(jìn)行自主呼吸（藥物過(guò)量，格林－巴利綜合征)。藥物造成呼吸抑制，大劑量鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)肉阻滯劑。,50,,②麻醉時(shí)為患者的肺部提供一種安全的通氣方式。③重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹，胸部外傷，急慢性呼衰所致的嚴(yán)重呼吸肌疲勞時(shí)，為最大限度降低呼吸功，減少呼吸肌的氧耗量，以恢復(fù)呼吸肌的疲勞。④心肺功能儲(chǔ)備耗

36、竭，如循環(huán)休克，急性肺水腫，ARDS）時(shí)，應(yīng)用 CMV可減輕心肺負(fù)荷。⑤需對(duì)呼吸力學(xué)，如呼吸阻力，順應(yīng)性，內(nèi)源性 PEEP，呼吸功等進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)定時(shí)。,51,,3. CMV 的優(yōu)缺點(diǎn)：A，CMV 時(shí)，患者不能進(jìn)行自主呼吸，有自主呼吸傾向，CMV 則抑制患者呼吸努力。這可使患者產(chǎn)生空氣饑餓的感覺(jué)，會(huì)顯著的增加呼吸功。B，自主呼吸會(huì)引起患者與呼吸機(jī)的不同步，患者企圖觸發(fā)呼吸，使輔助呼吸肌和肋間肌收縮。須應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和/或麻醉劑來(lái)抑制自主呼

37、吸的努力，以改進(jìn)呼吸機(jī)效應(yīng)。C，CMV 時(shí)，肺泡通氣和呼吸對(duì)酸－堿平衡的調(diào)節(jié)作用，完全由醫(yī)生所控制，需仔細(xì)監(jiān)測(cè)酸－堿平衡，呼吸機(jī)設(shè)置應(yīng)按照生理狀況的改變（如：發(fā)熱，營(yíng)養(yǎng)攝取等）來(lái)認(rèn)真調(diào)節(jié)。D，如果長(zhǎng)期使用 CMV，患者的呼吸肌會(huì)衰弱和萎縮，將造成呼吸機(jī)的撒離困難。,52,,4. 應(yīng)用 CMV 時(shí)的監(jiān)護(hù)：①吸氣峰壓（Peak inspiratory pressure，PIP）：容量切換的通氣中，PIP 是經(jīng)常變化的，PIP 將隨

38、著肺順應(yīng)性和氣道阻力的變化而變化。②呼出氣潮氣量（EVＴ）雖然在呼吸機(jī)的控制板上已經(jīng)設(shè)定了潮氣量，但所釋放出的潮氣量并不能得到完全的保證。如果EVＴ偏離潮氣量 100 ml 以上則需尋找潮氣量喪失的原因。③酸堿平衡：其呼吸成分完全由臨床醫(yī)生所控制。④患者 －呼吸機(jī)不同步。⑤使用鎮(zhèn)靜劑不適當(dāng)，患者不能觸發(fā)自主呼吸。,53,,三、輔助/控制模式（Assist/Control Mode，A/C）1. 定義：呼吸機(jī)以預(yù)先設(shè)定的頻率釋放

39、出預(yù)先釋定的潮氣量。在呼吸機(jī)觸發(fā)呼吸的期間，患者也能觸發(fā)自主呼吸，當(dāng)呼吸機(jī)感知患者自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)可釋放出一次預(yù)先設(shè)定的潮氣量。*患者不能改變自主呼吸觸發(fā)呼吸的潮氣量。*患者所作的呼吸功僅僅是吸氣時(shí)產(chǎn)生一定的負(fù)壓，去觸發(fā)呼吸機(jī)產(chǎn)生一次呼吸，而呼吸機(jī)則完成其余的呼吸功。,54,,CMV 和 A/C 的差別：A/C 模式時(shí)，患者自主呼吸能為呼吸機(jī)感知，并產(chǎn)生呼吸。2. A/C 的應(yīng)用指征：①呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力正常，但呼吸肌衰竭不能完

40、成呼吸功。②呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力正常，但所需要的呼吸功增加（如肺部疾病時(shí)肺順應(yīng)性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。③允許患者設(shè)定自己的呼吸頻率，有助于維持正常的 PaCO２。,55,,3. A/C 模式的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：A，A/C 模式的機(jī)械通氣允許患者控制呼吸頻率， 并且能保證釋放出最低的通氣量， 維持最低的呼吸頻率。B， A/C 模式也允許患者使用呼吸肌群作些呼吸功。但是如適當(dāng)設(shè)置流速率和靈敏度， 患者所作的呼吸功可相當(dāng)少。 如

41、呼吸機(jī)應(yīng)作大量呼吸功的機(jī)械通氣對(duì)患者來(lái)說(shuō)較為適合， 那么 A/C 為理想的通氣模式。,56,,缺點(diǎn)： A，患者在接受機(jī)械通氣時(shí)，焦慮，疼痛或神經(jīng)精神因素，可導(dǎo)致呼吸性堿中毒。B，過(guò)度通氣能導(dǎo)致內(nèi)源性 PEEP的形成，這與呼氣時(shí)間減少有關(guān)。 由于每次呼吸都是在正壓通氣下產(chǎn)生， A/C 模式可多方面影響血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。,57,,4. 應(yīng)用 A/C 模式時(shí)的監(jiān)護(hù)：①吸氣峰壓（PIP）；在使用容量切換型呼吸機(jī)時(shí)，變化較大，PIP

42、的增加與肺部順應(yīng)性的改變和氣道阻力的增加有關(guān)。②呼出氣潮氣量（EVＴ）③患者在機(jī)械通氣時(shí)的舒適程度。患者在發(fā)生自主呼吸時(shí)，監(jiān)測(cè)氣道壓力并調(diào)節(jié)靈敏度，允許患者使用較小的觸發(fā)呼吸努力。調(diào)節(jié)流速率滿足吸氣需要。使用 A/C模式時(shí)，觸發(fā)靈敏度和流速率為影響患者呼吸功的主要因素。④密切監(jiān)測(cè)酸 －堿平衡狀態(tài)， 如有過(guò)度通氣，可考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或改變通氣模式， 如用 IMV， SIMV 或 PSV 等。,58,,四、同步間歇強(qiáng)制通氣（Synch

43、ronized Intermittent Mandatory Ventilation， SIMV）1.定義:患者能獲得預(yù)先設(shè)定的潮氣量和接受設(shè)置的呼吸頻率，在呼吸機(jī)設(shè)定的強(qiáng)制通氣期間，患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸潮氣量的大小與產(chǎn)生的呼吸力量有關(guān)。SIMV 呼吸機(jī)釋放的強(qiáng)制通氣量，與患者的吸氣負(fù)壓相同步。2. SIMV 的應(yīng)用指征：①呼吸中樞正常，但是患者的呼吸肌群不能勝任全部的呼吸功。②患者的臨床情況已能允許設(shè)定自己的呼吸頻率

44、， 以維持正常的 PaCO２。③撤離呼吸機(jī)。,59,,3. SIMV 優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：A，SIMV 能與自主呼吸相配合，可減少與呼吸機(jī)相拮抗的可能，防止呼吸“重疊”，患者自覺(jué)舒服，能防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷。 B，與A/C 比較，SIMV 產(chǎn)生過(guò)度通氣的可能性較小，在 SIMV 時(shí)能主動(dòng)控制呼吸頻率與潮氣量有關(guān)。C，呼吸肌萎縮的可能性較小。 D，與CMV 或 A/C 相比， SIMV 通氣的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)較少，與平均氣道壓力

45、較低有關(guān)。,60,,SIMV 缺點(diǎn)： ①如自主呼吸良好，會(huì)使 SIMV 頻率增加，可超過(guò)原先設(shè)置的頻率； ②同步觸發(fā)的強(qiáng)制通氣量，再加上患者自主呼吸的潮氣量可導(dǎo)致通氣量的增加。如患者的自主呼吸的潮氣量為200 ml, 設(shè)定的呼吸機(jī) SIMV 潮氣量為 600 ml，則此時(shí)的一次潮氣量可達(dá) 800 ml。 ③如病情惡化，自主呼吸突然停止，則可發(fā)生通氣不足。④由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，如使用不當(dāng)將導(dǎo)致呼吸肌群的疲勞。,

46、61,,4. 應(yīng)用 SIMV 的監(jiān)護(hù)：①呼吸頻率：如呼吸頻率增加，應(yīng)重新測(cè)定自主呼吸的潮氣量，一般來(lái)說(shuō)，自主呼吸的潮氣量應(yīng)為 5 －8 ml/kg。如發(fā)生淺而速的通氣，可造成肺不張、肺順應(yīng)性的下降并增加呼吸功。②吸氣峰壓（PIP）：PIP在容量 －切換的呼吸機(jī)中變化較大，可隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變③強(qiáng)制通氣的潮氣量和自主呼吸的潮氣量。④患者舒適程度：如患者自覺(jué)不能從呼吸機(jī)獲得足夠的氣體，應(yīng)仔細(xì)檢查靈敏度和流速率是否適當(dāng)。,62

47、,,五、持續(xù)氣道正壓（Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）1. 定義：CPAP應(yīng)用于有自主呼吸者，在呼吸周期的全過(guò)程中使用正壓的一種通氣模式?；颊邞?yīng)有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動(dòng)力和適當(dāng)潮氣量，在通氣時(shí)呼吸機(jī)不給予強(qiáng)制通氣或其它通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。,63,,CPAP的作用原理：CPAP在呼氣末給予正壓支持，可防止肺泡塌陷，改善功能殘氣量（FRC）并提高氧合作用。CPAP生理作

48、用等于PEEP。區(qū)別為 CPAP 是自主呼吸的情況下，基礎(chǔ)壓力升高的一種通氣模式；而PEEP 也是基礎(chǔ)壓力升高的一種通氣，但同時(shí)也應(yīng)有其它方式的呼吸支持（如：A/C，SIMV，PSV 等）。,64,,2. CPAP 的應(yīng)用指征：①患者通氣適當(dāng)，但有功能殘氣量的下降、肺不張等而使氧合作用下降。②患者通氣適當(dāng)，但因氣道水腫或阻塞，如：睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS)，需要維持人工氣道。③準(zhǔn)備撤離呼吸機(jī)，在撤機(jī)的過(guò)程中應(yīng)用 CPAP 改

49、善肺泡穩(wěn)定性和改善功能殘氣量。,65,,3. CPAP的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： A，能減輕肺不張，維持和增加呼吸肌群的強(qiáng)度。因CPAP 時(shí)無(wú)其它輔助支持，患者要承擔(dān)區(qū)別呼吸功。B，CPAP常用于撤離呼吸機(jī)時(shí)，可與 SIMV 交換使用。 缺點(diǎn)：應(yīng)用 CPAP 時(shí)可引起心輸出量的下降，增加胸腔內(nèi)壓力和導(dǎo)致肺部氣壓傷。,66,,4. CPAP 時(shí)的監(jiān)護(hù)：①呼吸頻率（RR）：RR 應(yīng)少于 25 次/分。②呼出氣潮氣量（EVＴ）：EVＴ應(yīng)為

50、 5 －8 ml/kg，如小于 5ml/kg，說(shuō)明患者的呼吸肌群沒(méi)有足夠的力量來(lái)產(chǎn)生適當(dāng)?shù)某睔饬俊＿@時(shí)應(yīng)改用其它通氣模式，如 PSV， SIMV 或 A/C。③患者舒適程度：如患者主訴不能得到足夠的氣量，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整流速率。,67,,六、壓力支持（Pressure Support， PSV）1. 定義：PSV 是指患者自主呼吸再加上呼吸機(jī)能釋出預(yù)定吸氣正壓的一種通氣。當(dāng)患者觸發(fā)吸氣時(shí)，呼吸機(jī)以預(yù)先設(shè)定的壓力釋放出氣流，并在整個(gè)吸氣過(guò)

51、程中保持一定的壓力?；颊邞?yīng)有可靠的呼吸驅(qū)動(dòng)。,68,,* PSV 不需要設(shè)定 VＴ，VＴ是變化的，* VＴ是由患者吸氣力量和壓力支持水平，以及患者和呼吸機(jī)整個(gè)系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力等因素所決定的。* 氣流是以減速波的形式所釋出。* PSV 模式可單獨(dú)應(yīng)用或與SIMV 聯(lián)合應(yīng)用。SIMV 和 PSV 聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，只有自主呼吸得到壓力支持，故萬(wàn)一發(fā)生呼吸暫停，患者會(huì)得到預(yù)定的強(qiáng)制通氣支持。,69,,2. PS 的應(yīng)用指征①撒機(jī)：患者

52、呼吸肌群所作功的質(zhì)和量，能完全由 PSV 水平的改變來(lái)控制。② 長(zhǎng)時(shí)期的機(jī)械通氣：由于在吸氣的全過(guò)程需應(yīng)用呼吸肌群，故能減弱呼吸肌的廢用性萎縮。,70,,3. PSV 的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：A，PSV 能降低呼吸功和通氣有關(guān)的氧耗量。B，能忍受呼吸機(jī)的撒離。C，PSV使自主呼吸與呼吸機(jī)相配合，同步性能較好，通氣過(guò)程感覺(jué)舒適，能控制呼吸的全過(guò)程。D，對(duì) PaCO２和酸堿平衡的控制較好。E，PSV對(duì)較弱的自主呼吸及潮氣量進(jìn)行適當(dāng)“放

53、大”，達(dá)到任何理想的水平并設(shè)定 PIP。F，PSV 模式通氣時(shí)，平均氣道壓力較低，這與 PIP 通常低于其它容量切換的通式,71,,PSV 的缺點(diǎn)：A，VＴ為多變的，因而不能確保適當(dāng)?shù)姆闻萃?。如肺順?yīng)性降低或氣道阻力增加，VＴ則下降。*呼吸系統(tǒng)功能不全的患者，如有支氣管痙攣或分泌物豐富的患者使用 PSV 模式時(shí)，應(yīng)加以小心。B，如有大量的氣體泄漏，呼吸機(jī)就有可能不能切換到呼氣相，這與 PSV 模式時(shí)，支持吸氣壓力的流速率不能達(dá)

54、到切換水平有關(guān)。這可導(dǎo)致在整個(gè)呼吸周期中應(yīng)用正壓通氣，很像 CPAP。,72,,4. PSV 時(shí)的監(jiān)護(hù)(1) 呼出氣潮氣量（EVＴ）：EVＴ降低時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查原因，否則會(huì)可能發(fā)生肺不張。其原因有：A 患者方面① 肺順應(yīng)性下降：胸膜腔疾患，肺浸潤(rùn)性病變；② 氣道阻力的增加：氣道狹窄，支氣管痙攣，氣管分泌物增多；③ 呼吸肌群肌力不足以維持通氣需要；④ 通過(guò)支氣管胸膜漏丟失一部分潮氣量。,73,,B 呼吸機(jī)管路方面① 氣流阻力增加

55、：氣管插管或氣管切開(kāi)管扭曲，管道受壓。② 呼吸機(jī)管道接口松動(dòng)造成漏氣。③潮氣量從氣管插管或氣管切開(kāi)管的套囊旁漏出。 (2)呼吸頻率（RR），RR 應(yīng)小于 25 次/分。 (3) 應(yīng)用 PS max 時(shí)，估計(jì)正壓通氣的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。,74,,七、壓力控制通氣（Pressure Controlled Ventilation, PCV）1. 定義：PCV 預(yù)先設(shè)定呼吸頻率，每次呼吸由預(yù)設(shè)的吸氣壓力的支持。在單一 PCV 中，患

56、者不能觸發(fā)呼吸，也不能使呼吸頻率高于預(yù)先設(shè)定的頻率，實(shí)際上每次呼吸都由呼吸機(jī)循環(huán)給予強(qiáng)制通氣。但PCV也能使用設(shè)定的靈敏度而由患者來(lái)觸發(fā)通氣，自身觸發(fā)的呼吸，也可得到預(yù)先設(shè)定的壓力支持(壓力輔助/控制通氣模式)。,75,,PCV 的特點(diǎn)：應(yīng)用PCV 無(wú)需設(shè)定 VＴ，每次 VＴ是不斷變化的，取決于所設(shè)定的吸氣壓力，呼吸頻率，吸氣時(shí)間。肺部順應(yīng)性以及氣道和管道的阻力。吸氣開(kāi)始是由時(shí)間機(jī)制所決定，吸氣氣流由所設(shè)定的壓力水平所控制。在吸氣過(guò)

57、程中始終保持這一水平的壓力。氣體流量以減速波釋出。PCV 時(shí)一種時(shí)間切換類型的通氣，患者不能控制其通氣類型。,76,,2. PCV 的應(yīng)用指征：* PCV 可提供完全通氣支持，適用于肺順應(yīng)性較差和氣道壓力較高的患者，而且如使用容量切換型通氣，氧合不理想。* 通過(guò)控制氣道壓力，調(diào)節(jié)吸氣壓力而獲得理想的 VＴ。* 與容量切換的通氣方式相比，PIP 較低，減少了肺部氣壓傷的危險(xiǎn)性。,77,,3. PCV 的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：①ARDS

58、時(shí)肺順應(yīng)性的降低，肺內(nèi)分流增加，如使用容量切換通氣以及方形流速波釋出通氣量，造成較高的 PIP（吸氣峰壓）、肺內(nèi)氣體分布不均、造成肺部氣壓傷。②PCV 減少肺氣壓傷的可能性。PCV 通過(guò)限制吸氣壓力使氣道壓力下降，肺內(nèi)氣體分布較為均勻。③PCV 在維持氣道開(kāi)放和改善氣體分布方面較為有效。,78,,PCV 缺點(diǎn)：* 應(yīng)用 PCV 時(shí)氣道平均壓力增加的，對(duì)某些心功能較差的患者可使心輸出量進(jìn)一步下降，減少回心血流量和增加右心室的后負(fù)荷，

59、* 如果有氧釋放和輸送受損，PCV 通氣則有害而無(wú)利。,79,,4. PCV 時(shí)的監(jiān)護(hù)；①吸氣壓力水平。②EVＴ和每分鐘通氣量：任何影響肺順應(yīng)性和氣道阻力的因素都會(huì)導(dǎo)致 EVＴ的變化。PCV 的水平因隨肺部病變的改善而降低，否則 VＴ的增加會(huì)使肺部過(guò)度擴(kuò)張及通氣過(guò)度。③監(jiān)測(cè) PIP， PIP 應(yīng)等于所用的 PC 水平加 PEEP。④監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，注意平均氣道壓力的變化而造成的血流動(dòng)力學(xué)改變。⑤監(jiān)測(cè)氣管切開(kāi)管或插管套囊有

60、無(wú)漏氣，如漏氣呼吸機(jī)就達(dá)不到預(yù)先設(shè)定的 PC 水平，可能造成吸氣相的持續(xù)。,80,,八、壓力控制合并吸呼相反比例通氣（PC -IRV）1. 定義：PC －IRV 為壓力控制通氣的同時(shí)應(yīng)用吸呼相反比例通氣，即預(yù)先設(shè)定呼吸頻率和吸氣壓力水平，并使用吸呼相反比例，1：1、 2：1、 3：1、4：1等。2. PC －IRV 指征：PC －IRV 可對(duì)肺順應(yīng)性較差的患者提供完全通氣支持。這些患者有較高的氣道壓力，在使用容量切換型呼吸機(jī)時(shí)氧合作

61、用較差。 PCV 通氣能通過(guò)控制吸氣壓力來(lái)獲得理想的潮氣量，使 PIP 降低，減少肺氣壓傷的可能性。 PC －IRV 的應(yīng)用可使平均氣道壓力增加，因而使肺內(nèi)氣體分布改善，同時(shí)能改善氧合作用。,81,,3. PC －IRV 的優(yōu)缺點(diǎn)ARDS：肺表面活性物資缺乏，肺彌漫性病變呈分布不均改變，各肺單元阻力和順應(yīng)性變化多端。*病變嚴(yán)重的肺泡需要較長(zhǎng)的時(shí)間去充盈，如使用常規(guī)比例的通氣肺泡不能得到適當(dāng)?shù)某溆蕴幱谒莸臓顟B(tài)，導(dǎo)致肺內(nèi)分流的持續(xù)

62、存在以及嚴(yán)重的低氧血癥。 *I：E相反比例通氣增加了吸氣時(shí)間，使肺泡得到適當(dāng)?shù)某溆?，故能改善肺?nèi)氣體分布。,82,,*同時(shí)在呼氣相，肺泡沒(méi)有時(shí)間排空到靜止容量，氣體在肺部陷閉，陷閉的氣體在肺內(nèi)產(chǎn)生了一種壓力 - 內(nèi)源性 PEEP。*PC －IRV 的應(yīng)用可使功能殘氣量增加、肺內(nèi)分流降低和死腔通氣減少，因而改善氧合。*但由于平均氣道壓力和總的 PEEP 的增加，這一模式的通氣影響血流動(dòng)力學(xué)較多。,83,,4. PC －IRV 的具體

63、實(shí)施呼吸機(jī)設(shè)置如下：①FiO２為 1.0；②I：E 比例為 1：1 ；③調(diào)節(jié)吸氣壓力（壓力控制水平），使潮氣量達(dá)10 －12 ml/kg， PC 為 1/2 -1/3 的 PIP， 一般應(yīng)用較低的壓力試圖獲得較大的 VＴ、每分鐘通氣量和合宜的 PaCO２； 肺順應(yīng)性較差， 可試用較小的 VＴ。④呼吸頻率（RR）： 20 －25次/分，使 RR 增快， 在呼氣完成前，下一次呼吸已經(jīng)開(kāi)始；⑤PEEP 設(shè)置： 一般為 5 cm H

64、２O，由于應(yīng)用 I：E 相反比例， 可能有內(nèi)源性 PEEP。,84,,應(yīng)用PC －IRV的注意事項(xiàng)：①適當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)心輸出量以及血流動(dòng)力學(xué)。②應(yīng)適當(dāng)鎮(zhèn)靜和應(yīng)用肌松劑。③清理氣道內(nèi)分泌物，清理和負(fù)壓吸引分泌物時(shí)，應(yīng)提供高濃度氧。5. 呼吸機(jī)調(diào)節(jié): 根據(jù)SpO2和潮氣末 CO２分壓及血?dú)夥治龅慕Y(jié)果來(lái)適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的各項(xiàng)指標(biāo)。①增加氧合作用（PaO２）：* 增加 FiO２，但需保持吸氧水平< 0.6。* 調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的呼吸頻率或

65、 I：E比例，使內(nèi)源性 PEEP 增加。呼吸頻率增加，呼吸時(shí)間則縮短，使氣體在肺泡內(nèi)陷閉并形成內(nèi)源性 PEEP。 內(nèi)源性 PEEP 增加，需注意血流動(dòng)力學(xué)改變。②增加通氣（PaCO２）* 如有呼酸，需增加通氣量，可適當(dāng)升高吸氣壓力或增加呼吸頻率。吸氣壓力增加為 3 －5 cm H２O，需根據(jù) EVＴ來(lái)調(diào)節(jié)。如果 EVＴ的增加，PaCO２反而上升，則壓力已超過(guò)了肺組織的擴(kuò)張程度。此時(shí)應(yīng)恢復(fù)原有的壓力水平，按允許性高碳酸血癥來(lái)處理。*

66、 如有呼堿，應(yīng)降低每分鐘通氣量，可降低吸氣壓力或呼吸頻率。,85,,5. 呼吸機(jī)調(diào)節(jié): ①增加氧合作用（PaO２）：* 增加 FiO２，但需保持吸氧水平< 0.6。* 調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的呼吸頻率或 I：E比例，使 PEEP i 增加。呼吸頻率增加，呼吸時(shí)間則縮短，使氣體在肺泡內(nèi)陷閉并形成 PEEPi。 PEEP i增加，需注意血流動(dòng)力學(xué)改變。②增加通氣（PaCO２）*如有呼酸，需增加通氣量，可適當(dāng)升高吸氣壓力或增加呼吸頻率。

67、* 如有呼堿，應(yīng)降低每分鐘通氣量，可降低吸氣壓力或呼吸頻率。,86,,6. PC －IRV 模式應(yīng)用時(shí)的監(jiān)護(hù)① 監(jiān)測(cè)呼出氣的潮氣量（EVＴ），任何降低肺順應(yīng)性或增加氣道阻力的因素均可降低 EVＴ。 ② 監(jiān)測(cè)PEEPi 的水平。③ 監(jiān)測(cè) PIP， PIP ＝吸氣壓力 ＋設(shè)定的 PEEP。④ 監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，保證組織有適當(dāng)?shù)难豕?。?適當(dāng)對(duì)患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，以抑制患者的呼吸驅(qū)動(dòng)力。,87,,九、 強(qiáng)制每分鐘通氣（Man

68、datory Minute Ventilation，MMV） 1. 定義：強(qiáng)制每分鐘通氣（MMV）是呼吸機(jī)按照預(yù)先設(shè)定的某一恒定的每分鐘通氣量進(jìn)行機(jī)械通氣治療。如果患者的每分鐘自主呼吸通氣量小于預(yù)定的每分鐘通氣量，不足部分由呼吸機(jī)來(lái)提供；如自主呼吸的通氣量已大于或等于預(yù)定的每分鐘通氣量，則呼吸機(jī)不再提供通氣輔助。,88,,2. MMV 的應(yīng)用指征：①一種撤機(jī)方式：通過(guò)增加呼吸肌群的強(qiáng)度和防止呼吸肌疲勞，MMV 能促進(jìn)撤離呼吸機(jī)。在

69、撤機(jī)中保證安全通氣，減少監(jiān)護(hù)程度。②當(dāng)通氣驅(qū)動(dòng)中樞變化較大時(shí)， MMV 可作為通氣支持的過(guò)度階段。③給有呼吸暫停、呼吸肌無(wú)力以及其它呼吸功能不全的患者提供足夠的通氣量。,89,,3. MMV 的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：使患者平穩(wěn)地從完全通氣支持過(guò)度到部分通氣支持， 直到撤離呼吸機(jī)，并能獲得穩(wěn)定的每分鐘通氣量和 PaCO２。缺點(diǎn)： MMV 沒(méi)有監(jiān)測(cè)自主呼吸的質(zhì)量，淺而速的呼吸也能產(chǎn)生最低的每分鐘通氣量，如果不及時(shí)糾正會(huì)導(dǎo)致肺不張。此外，