敷臍療法干預(yù)功能性便秘的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及臨床研究.pdf

1、功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）是臨床常見(jiàn)病證，屬于功能性胃腸病，診斷主要依據(jù)患者的癥狀。臨床表現(xiàn)個(gè)體差異大，既包括傳統(tǒng)意義上的便次減少（＜3次/周），也涵蓋更廣義范疇的排便困難，包括各種伴隨不適，羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)是目前全球用于FC診斷、治療的共識(shí)性文件。FC發(fā)病與膳食、體力活動(dòng)、生活習(xí)慣、精神心理問(wèn)題及濫用瀉劑等因素有關(guān)，其病生理機(jī)制尚不十分清楚，主要與胃腸排空轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間延長(zhǎng)、肛門括約肌或盆底肌功能缺失相關(guān)。

2、隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變和生活節(jié)奏加快，F(xiàn)C在中年、青年人中也日漸多見(jiàn)，60歲以上人群患病率更可達(dá)22％。目前西醫(yī)處理功能性便秘主要采用處方或非處方藥物，以各種瀉劑為主，慢傳輸型便秘可配合瀉劑使用促動(dòng)力藥物，而排便障礙型便秘藥物治療效果不佳，循證醫(yī)學(xué)建議給予生物反饋治療（Ⅰ級(jí)證據(jù)、A級(jí)推薦），國(guó)內(nèi)未普遍開(kāi)展。因此，西醫(yī)治療便秘的療效和安全性都有待提升。中醫(yī)認(rèn)為便秘的形成主要在于臟腑功能失調(diào)，大腸傳導(dǎo)糟粕和輸布津液功能異常。其病位在大腸，與肺、

3、脾、胃、腎、肝、小腸和魄門相關(guān)。中醫(yī)治療便秘有著豐富的治療體系，關(guān)注證候特點(diǎn)加以施治，緩解排便困難的同時(shí)有效解決多臟腑的整體協(xié)調(diào)問(wèn)題。“自古良工不廢外治”，臍療用于治療便秘歷史悠久、價(jià)廉易行，藥物透皮吸收，避免有效成分被各種酶類及消化液分解破壞，同時(shí)，減輕了胃腸道負(fù)擔(dān)。近現(xiàn)代有大量文獻(xiàn)報(bào)道敷臍治療便秘安全、有效，但臨床未得到很好的推廣。其中原因需要探討，包括臨床使用的可行性、與西醫(yī)藥治療相比的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)，能否結(jié)合施治等等。為回答這些問(wèn)題

4、，本研究做了三方面的工作:1、查閱文獻(xiàn)，完成功能性便秘發(fā)病機(jī)制和中西醫(yī)治療進(jìn)展兩篇綜述，深入學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，了解目前中西醫(yī)治療便秘的現(xiàn)狀和發(fā)展方向;2、完成中藥敷臍干預(yù)功能性便秘:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述，深入了解運(yùn)用敷臍療法治療功能性便秘的臨床科研現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)在治法治則、療效評(píng)價(jià)等方面的問(wèn)題;3、應(yīng)用隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)，以功能性便秘中的實(shí)秘患者為研究對(duì)象，觀察大承氣湯復(fù)方敷臍治療實(shí)秘的療效，以期為進(jìn)一步研究奠定基礎(chǔ)，也為臨床使用

5、提供思路和依據(jù)。
　　一、系統(tǒng)綜述
　　目的:系統(tǒng)評(píng)價(jià)臍療干預(yù)功能性便秘的有效性和安全性。
　　方法:依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，檢索PubMed、Embase、The Cochrane Library、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、重慶維普數(shù)據(jù)庫(kù)和相關(guān)文章的參考文獻(xiàn)，納入臍療與安慰劑、空白和常規(guī)西藥比較干預(yù)功能性便秘的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取和納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

6、。對(duì)同質(zhì)性研究進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性較高的研究?jī)H作定性分析。采用漏斗圖檢測(cè)可能的發(fā)表偏倚。應(yīng)用GRADEpro軟件對(duì)納入研究的主要對(duì)照組中主要結(jié)局指標(biāo)生成證據(jù)質(zhì)量匯總表。
　　結(jié)果:共納入9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),包括945個(gè)患者。6項(xiàng)研究報(bào)告了隨機(jī)化方法，1項(xiàng)研究使用了安慰劑，沒(méi)有研究描述結(jié)局評(píng)價(jià)者盲法、樣本量計(jì)算和意向性分析。由于異質(zhì)性較高，僅3項(xiàng)研究納入meta分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，臍療與常用西藥（枸櫞酸莫沙必利、大黃碳酸氫鈉片、聚

7、乙二醇4000散）比較，對(duì)于功能性便秘的總有效率作用相當(dāng)(RR1.10;95％CI0.99 to1.22;3 trials，n=120;I2=37％)。多數(shù)研究支持臍療聯(lián)合基礎(chǔ)治療比單純基礎(chǔ)治療可以更好地改善功能性便秘患者的主要癥狀積分。尚未發(fā)現(xiàn)臍療干預(yù)功能性便秘患者存在嚴(yán)重不良反應(yīng)。納入研究的整體方法學(xué)質(zhì)量較低且主要結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量?jī)H為“中等水平”。
　　結(jié)論:現(xiàn)有的臨床證據(jù)表明，臍療干預(yù)功能性便秘在總有效率和改善主要癥狀積分

8、方面可能有益，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。然而，由于納入研究的數(shù)量和整體質(zhì)量有限，且部分研究因異質(zhì)性較高無(wú)法進(jìn)行合并分析，臍療干預(yù)功能性便秘的有效性和安全性尚不能得出肯定結(jié)論，還有待更多高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。
　　二、臨床研究
　　目的:證實(shí)大承氣湯復(fù)方敷臍聯(lián)合西藥治療實(shí)秘的療效優(yōu)于單用西藥。
　　方法:以功能性便秘中的實(shí)秘患者為研究對(duì)象，疾病符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)，證侯包括腸胃積熱證和氣機(jī)郁滯證。采用隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床

9、試驗(yàn)設(shè)計(jì)，根據(jù)既往研究計(jì)算樣本量，募集患者，將符合試驗(yàn)條件的受試者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組采用大承氣湯（大黃∶芒硝∶厚樸∶枳實(shí)為2∶1∶4∶2）復(fù)方敷臍聯(lián)合口服乳果糖治療，對(duì)照組采用安慰劑敷臍聯(lián)合口服乳果糖治療，療程14天。主要結(jié)局指標(biāo)選用可量化的客觀指標(biāo):排便頻率和首次排便時(shí)間，次要指標(biāo)涵蓋主觀、客觀指標(biāo)，分別是自評(píng)癥狀評(píng)分、生存質(zhì)量滿意度評(píng)分、結(jié)腸傳輸指標(biāo)(72小時(shí)鋇條存留部位與數(shù)量，結(jié)腸傳輸指數(shù))、肛門直腸測(cè)壓指標(biāo)（感覺(jué)指標(biāo)

10、、動(dòng)力指標(biāo)）。所有受試者均簽署知情同意書(shū)，分別接受培訓(xùn)，在治療期與觀察期內(nèi)堅(jiān)持填寫治療手冊(cè)，每周隨訪一次。在治療前依據(jù)證侯標(biāo)準(zhǔn)分出虛秘和實(shí)秘，實(shí)秘在治療前、后及觀察四周后共進(jìn)行三次PRO量表評(píng)估，治療前、后兩次予以結(jié)腸傳輸試驗(yàn)和高分辨直腸肛管測(cè)壓，采集數(shù)據(jù)，評(píng)估患者治療前后排便頻率、腸道傳輸功能、肛直腸動(dòng)力及主觀感受的變化，觀察不良反應(yīng)。臨床試驗(yàn)按照CONSORT聲明進(jìn)行報(bào)告。嚴(yán)格執(zhí)行隨機(jī)化和隨機(jī)方案的隱藏，試驗(yàn)過(guò)程中，對(duì)所有患者、藥師

11、、醫(yī)生、護(hù)士、數(shù)據(jù)管理和統(tǒng)計(jì)分析人員實(shí)施盲法，使已知的偏倚達(dá)到最小。
　　結(jié)果:
　　(1)符合診斷的66位患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組脫落2人，31人納入分析;對(duì)照組治療期脫落3人，觀察期剔除2人，30人納入療效分析，28人納入遠(yuǎn)期療效分析。
　　(2)基線資料結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組在人口特征數(shù)據(jù)和結(jié)局指標(biāo)的基線資料方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性;
　　(3)治療后，試驗(yàn)組主要結(jié)局指標(biāo)排便頻率的改善

12、優(yōu)于對(duì)照組（t=-5.39，P＜0.001，95％CI:-2.28，-1.05）;首次排便時(shí)間縮短，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（卡方值=4.86，P=0.0285）。
　　(4)治療后，結(jié)局指標(biāo)的主觀指標(biāo)得以改善。試驗(yàn)組排便困難積分和主訴癥狀積分的改善優(yōu)于對(duì)照組（t=-4.26，P＜0.001; t=-2.36，P＜0.05）。生存質(zhì)量總滿意度積分優(yōu)于對(duì)照組（t=-2.78，P＜0.05，95％CI:-2.22，-0.36）。<

13、br>　　(5)治療后，結(jié)局指標(biāo)的客觀指標(biāo)也得以改善，試驗(yàn)組72小時(shí)直腸、乙狀結(jié)腸鋇條存留數(shù)與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(差值:-1.63，95％CI:-3.07，-0.19，P＜0.05);治療后，便秘的分型構(gòu)成出現(xiàn)差異，以排便障礙型便秘改善最為明顯。肛管直腸動(dòng)力學(xué)感覺(jué)指標(biāo)FSV、DSV、DTV、MTV在治療后組間比較及治療前后變化值在組間的比較均有顯著差異(P＜0.001);動(dòng)力指標(biāo)中肛管靜息壓、模擬排便時(shí)肛門括約肌壓力的變化在治療

14、后組間比較及治療前后變化值在組間的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，矛盾收縮得以緩解。
　　(4)停藥觀察四周后，周排便次數(shù)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.15，P＜0.001，95％CI:-2.22，-0.98），排便困難積分、大便性狀積分、主訴癥狀積分組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，試驗(yàn)組遠(yuǎn)期療效好于對(duì)照組。
　　(5)試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低，程度較輕。
　　結(jié)論:
　　(1)大承氣湯復(fù)方敷臍