三類指標解讀——醫(yī)院管理、安全、病歷書寫質量

1、三類指標解讀 ——必查部分：一、二部分、病歷書寫質量,提 綱,一、必查部分一：醫(yī)院服務管理二、必查部分二：患者安全目標三、必查部分三：病歷書寫質量四、《浙江省住院病歷質量檢查評分表》 (2010版)解讀,一、必查部分一：醫(yī)院服務管理,一、醫(yī)院服務管理,共7個部分，28項評審內容（一）預約診療服務 1-4項， 共4項（二）優(yōu)化門診流程 5-9項， 共4項（三）完善急診服務 9-13項，

2、 共5項（四）改進住院流程 14-17項，共4項（五）醫(yī)保服務管理 18-20項，共3項（六）維護患者權益 21-24項，共4項（七）加強投訴管理 25-28項，共4項,（一）預約診療服務,１.預約診療形式２.預約制度及流程３.出診管理４.轉診預約,１.預約診療形式,全面預約診療服務：專家門診、?？崎T診和普通門診均實行實行分時段的預約診療服務 2種以上預約形式（二類指標部分：改革與創(chuàng)新）對號源實行有效管理

3、實名預約特殊人群安排預約信息管理現(xiàn)場對預約方式、效果進行考核,２.預約制度及流程,制度齊全，流程合理明確預約管理部門 專人和相應設施 （電腦、軟件、電話、觸摸屏、服務臺、窗口等）工作制度（包括預約流程和規(guī)范服務語言） 公開信息（包括預約方式、開診科室、專家介紹、預約時間、查詢） 統(tǒng)計預約就診比例 詢問醫(yī)患雙方知曉程度計算機管理平臺 （記錄、分析、完善、改進）,３.出診管理,規(guī)范醫(yī)生，減少雙方失約 醫(yī)師出診規(guī)定 （

4、可操作性 、考核措施、實例）醫(yī)生是否爽約出診時間變動公告 （時間、方式）停診 （如何安排替診、怎樣與病人溝通）預約患者管理 （如何聯(lián)系）,４.轉診預約,與基層醫(yī)療機構建立預約轉診 開展預約雙向轉診 （協(xié)議、流程及改進措施 ）轉診實例 轉診患者信息（病情資料） 信息管理 （管理措施、改進）,（二）優(yōu)化門診流程,5.門診布局結構和流程6.公開出診信息 7.合理調配醫(yī)療資源8.便民服務,5.門診布局和流程,優(yōu)化門診布局結

5、構和流程門診布局合理 （整潔，標識清楚 ，重點是病人是否方便、是否符合防止交叉感染要求）就診流程合理 （窗口設置、排隊情況、是否圍觀、叫號系統(tǒng)）分層掛號收費 秩序良好 （侯診與就診區(qū)有序、安靜、不擁擠 ） 縮短患者等候時間 （措施）便民措施 （自助掛號、打印化驗單、查詢系統(tǒng)等）,6.公開出診信息,公開出診信息，提供咨詢服務 多種形式公開醫(yī)療信息 （顯示屏、墻報專欄、觸摸屏，關鍵是及時更新） 醫(yī)務人員按時開診（工作時段，抽

6、查 ）接受病人詢問 （導醫(yī)、咨詢） 指導患者就診 （進入下一環(huán)節(jié)）出診情況分析和改進（ 有目標、內容、措施）,7.醫(yī)療資源調配,根據(jù)門診患者流量，合理調配醫(yī)療資源門診流量監(jiān)測（實時、動態(tài)）調配醫(yī)療資源方案 （能組織落實，有實施記錄 ）協(xié)調機制（門診與醫(yī)技等科室）退號管理 （方法、流程）,8.便民服務,落實各項便民服務措施開放節(jié)假日及雙休日門診 （信息公開、排班、工作日志）減少就醫(yī)和付費環(huán)節(jié) （一卡通 、流程、進度、設施

7、、措施）,（三）完善急診服務,9.合理配置急診人力資源 10.加強急診分診 11.落實首診負責制 12.急診分區(qū)救治 13.“綠色通道”暢通,9.急診人力資源,合理配置急診人力資源，保證搶救能力 急診24小時開放 實行分?？萍痹\ （內科、外科、婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科 ）通訊、呼叫系統(tǒng)通暢 （規(guī)定時間）突發(fā)事件處置方案（人力、設備和搶救床位調配預案 、實施、改進）,10.急診分診,加強急診分診，及時救治急危重癥患者

8、流程合理，標志燈光醒目，搶救車道通暢急診分診制度（是否落實）保證危重病人救治 （普通急診分流，特別是晚上、節(jié)假日如何安排)急診優(yōu)先 （付費、檢驗、影像、取藥 ）,11.首診負責制,急診、急救轉接服務執(zhí)行首診負責制度（現(xiàn)場詢問、查看流程）與急救中心建立聯(lián)動協(xié)調機制（車輛、人員、急救設備 ）急診轉接服務（現(xiàn)場模擬、院際） 轉送急危重癥患者（交接、連貫搶救能力）急救過程開展質量評價（病人登記、過程、結果 、評價、改進）,12

9、.急診分區(qū)救治,實施急診分區(qū)救治 分置急診醫(yī)療區(qū)域、生命支持區(qū)域 （就診、搶救、EICU）及時獲取影像、檢驗、心電圖等檢查結果（方式）,13.“綠色通道”,建立重點病種的急診服務流程與規(guī)范 危重病人急救、檢查、住院、手術綠色通道制度，流程順暢 重點病種的搶救綠色通道（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中等搶救程序 ）協(xié)調危重患者診療過程（住院、手術快捷通道，評價協(xié)調能力 ）危重患者先救治后結算機制 （制度、記錄）,（四）改進住院流程,

10、14.完善出入院服務 15.提供個性化服務 16.加強轉診、轉科患者交接 17.出院患者健康教育和隨訪,14.完善出入院服務,完善出入院服務流程 制定患者住院、轉科、轉診、出院、健康指導等過程中的服務流程（明確告知、詢問患者 ）員工進行服務流程培訓（變更）對服務流程的檢查與評估（職能部門，檢查記錄及改進措施 ）,15.提供個性化服務,提供出入院手續(xù)多種服務方式 根據(jù)病情合理安排入院時間（登記與接待）通知預約患者住院（主動

11、，電話 ）方便辦理入院、出院手續(xù)（分時段辦理）急危重癥患者入院（24小時隨到隨辦）簡化轉科、出院等程序（轉科直接在病區(qū)辦理，出院可在病區(qū)結賬后約定時間去住院處辦理 ）,16.加強轉診、轉科患者交接,加強轉診、轉科患者交接，提供連續(xù)醫(yī)療服務制定明確的轉科或轉院流程（詢問醫(yī)務人員 ）轉診、轉科前的告知（理由，注意事項、存在的風險 ，查病歷記錄）轉診前的聯(lián)系（病情，時機，床位，保障措施）轉診時的交接（病情和病歷資料）對交接制度

12、與流程的檢查與評估（職能部門 ，流程，整改）,17.出院患者隨訪,加強出院患者健康教育和隨訪預約管理 健康教育相關制度 （具體措施，詢問）出院患者隨訪、預約管理（登記資料） 醫(yī)務人員熟知出院管理相關制度 患者或家屬能知曉出院后醫(yī)療、護理和康復措施（詢問）出院患者隨訪率（經治醫(yī)生負責）,（五）醫(yī)保服務管理,18.醫(yī)療保險管理制度 19.公開醫(yī)療價格收費標準 20.保障醫(yī)保人員權益,18.醫(yī)療保險管理制度,有醫(yī)療保險管理制度，

13、嚴格收費服務管理 設立醫(yī)療保險管理部門完善醫(yī)療保險管理體系（協(xié)調、管理科室，記錄）制定和執(zhí)行醫(yī)療保險服務相關制度 對存在問題有持續(xù)改進措施 (定期抽查住院病歷，重點對檢查、用藥、收費進行評估 ),19.公開醫(yī)療價格收費標準,公開醫(yī)療價格收費標準，公示醫(yī)療保險支付項目 公開醫(yī)療服務收費標準 公開醫(yī)療保險支付項目和標準 規(guī)范醫(yī)療收費，新開展項目需批準后才能收費（ 抽查門診、住院收費項目）患者能方便獲得醫(yī)療費用明細賬單（查詢、

14、打?。┕菊畠r格舉報電話和醫(yī)院價格服務監(jiān)督電話 聘請社會監(jiān)督員,20.保障醫(yī)保人員權益,保障各類參加醫(yī)療保險人員的權益醫(yī)務人員知曉醫(yī)療保險規(guī)定（抽查詢問）杜絕冒名開藥和住院向患者提供醫(yī)保咨詢（部門，方式）自費診療項目事先征得患者知情同意（查費用清單并核對病歷）提供適宜的醫(yī)療保險服務項目（抽查病歷）,（六）維護患者權益,21.履行告知義務 22.醫(yī)務人員的培訓 23.實驗性臨床醫(yī)療應嚴格遵守有關規(guī)定 24.保護患者的

15、隱私權,21.履行告知義務,履行告知義務，尊重患者選擇權 制定維護患者知情權利的制度患者有知情權利，有選擇醫(yī)療措施、醫(yī)用材料的權利（抽查內外科各2份病歷） 必須由患者的主管醫(yī)師或進行相關診療施術者負責告知義務（抽查內外科各2份病歷） 大中型手術、全麻由主治以上擔任（抽查外科病歷2份） 特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后進行，緊急搶救又無法簽署知情同意的按相關規(guī)定執(zhí)行 有監(jiān)督機制保障告知義務的落實（滿意度調查，改進措施 ）,22

16、.醫(yī)務人員的培訓,對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓 制定需要簽署知情同意的診療操作項目名錄 醫(yī)護人員進行知情同意和告知相關能力與技巧的培訓（90%）有執(zhí)行知情同意制度的流程用患者易懂的方式和語言履行告知義務 對患者提出的意見應予確認，并記錄于病歷中 保護患者的隱私權,23.實驗性臨床醫(yī)療的有關規(guī)定,開展實驗性臨床醫(yī)療應嚴格遵守有關規(guī)定，并履行審核程序 開展以人體為對象的臨床研究、調查和試驗應符合法律法規(guī)的要求 有規(guī)

17、范的研究方案和風險處置預案，并有第一責任人簽字確認（研究方案，處置預案） 倫理委員會審核并投票批準有管理制度和監(jiān)督機制（監(jiān)管記錄）受試者簽署知情同意文本,24.保護患者的隱私權,保護患者隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰 醫(yī)務人員了解并尊重患者民族風俗習慣和宗教信仰 知曉并遵守保護患者隱私的相關規(guī)定 定期培訓教育 制定保護患者隱私、尊重患者民族風俗和宗教信仰的措施并組織實施（如飲食、生活習慣等）,（七）加強投訴管理,25.明確

18、投訴部門及流程26.公布投訴地點及聯(lián)系方式 27.投訴管理與整改28.建立健全投訴檔案,25.明確投訴部門及流程,明確投訴接待部門及處理流程 明確投訴管理部門（科室，人員）制定投訴管理制度、處理流程和《重大醫(yī)療糾紛事件應急處置預案》（可操作性）建立醫(yī)療安全預警制度（差錯、隱患處置）協(xié)調職能部門、各臨床、后勤科室，處理流程順暢（不推諉）,26.公布投訴地點及聯(lián)系方式,公布投訴管理部門、地點、接待時間及聯(lián)系方式 公布投訴處理

19、部門、地點、接待時間和投訴電話（尤其節(jié)假日、晚上接待病人投訴方式是否告知）明示投訴處理流程（上墻）投訴電話通暢（模擬患者投訴 ）投訴接待工作場所安裝監(jiān)控設備,27.投訴管理與整改,建立投訴信息上報、處理、反饋機制，及時分析整改投訴管理部門及時調查、核實投訴情況，積極處理（記錄）調查結果向被投訴部門、科室和當事人反饋 （原始材料，重大糾紛及時向醫(yī)院領導及衛(wèi)生行政部門報告 ）規(guī)定時限內將投訴處理意見向投訴人反饋，妥善解決 當事

20、人有明確責任應與考評掛鉤，作出適當處理（會議記錄，財務記錄）分析投訴情況，對突出問題提出整改方案（會議記錄）,28.建立投訴檔案,建立健全投訴檔案有規(guī)范的投訴登記表 如實登記投訴內容和調查處理情況 （與會議記錄，獎金單，賠償記錄核對）健全投訴檔案（歸檔材料）,二、必查部分二：患者安全目標,二、患者安全目標,共10個部分，24項評審內容（一）嚴格執(zhí)行查對制度 29-32項，共4

21、項（二）嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 33-34項，共2項（三）嚴格執(zhí)行手術安全核查 35-37項，共3項（四）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定 38-39項，共2項（五）規(guī)范特殊藥物管理 40-41項，共2項（六）臨床“危急值”管理

22、 42-44項，共3項（七）患者意外事件防范管理 45-46項，共2項（八）患者壓瘡防范管理 47-48項，共2項（九）醫(yī)療安全（不良）事件報告管理 49-50項，共2項（十）鼓勵患者參與醫(yī)療安全 51-52項，共2項,（一）嚴格執(zhí)行查對制度,29.對就診患者施行唯一標識

23、管理 30.嚴格執(zhí)行查對制度31.健全病人轉接登記制度 32.患者身份的標識,29.對就診患者施行唯一標識管理,對就診患者施行唯一標識管理 對住院患者施行唯一標識管理 患者信息包括醫(yī)?？ā⑿滦娃r村合作醫(yī)療卡或身份證號碼等（信息系統(tǒng) ）條形碼管理（三級醫(yī)院）,30.嚴格執(zhí)行查對制度,嚴格執(zhí)行查對制度，核對患者身份 有確定患者身份的方法和核對程序在有創(chuàng)診療活動前，讓患者或其家屬陳述患者姓名 至少同時使用2種患者身份識別方法

24、，如姓名、出生年月、床號、病歷號等 臨床、醫(yī)技、特檢科室均必須嚴格執(zhí)行查對制度,31.健全病人轉接登記制度,健全病人轉接登記制度，完善關鍵流程 建立關健科室間的病人轉接制度（身份識別與登記） 檢查重點科室相互轉接（急診、產房、新生兒室、病房、手術（麻醉）、ICU ）,32.患者身份的標識,使用“腕帶”作為識別患者身份的標識 使用“腕帶”作為識別患者身份標識 檢查重點科室患者的腕帶使用情況（重癥醫(yī)學科（ICU、CCU、SICU

25、、RICU、NICU等）、新生兒科（室），手術、意識不清、急診搶救、輸血、不同語種或語言交流障礙 ）,（二）嚴格執(zhí)行醫(yī)囑,33.在常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑 制定并執(zhí)行醫(yī)囑的相關規(guī)定（查看，詢問，病歷）相關職能部門在住院病歷檢查時，對醫(yī)囑的執(zhí)行情況有考評記錄 34.規(guī)范執(zhí)行特殊情況下的口頭醫(yī)囑 有口頭醫(yī)囑的相關管理制度 護士應對口頭醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記 （模擬考核1名護士 ）,（三）嚴格執(zhí)

26、行手術安全核查,35.手術的標識 36.擇期手術術前管理及評估 37.手術安全核查、風險評估,35.手術的標識,手術患者、手術部位的標識 對手術標記方法、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確規(guī)定 涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記,36.擇期手術術前管理及評估,擇期手術術前管理及評估 制定圍手術期管理的制度與可執(zhí)行的工作流程完成術前檢查與評估工作后，方可下達擇期

27、手術醫(yī)囑 手術醫(yī)師均知曉，對執(zhí)行情況有監(jiān)督,37.手術安全核查、風險評估,有手術安全核查、風險評估制度及可執(zhí)行的工作流程 有切實可行的手術安全核查、風險評估制度 手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方共同實施麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前的“三步安全核查”，正確記錄并簽名（記錄單） 準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士再次核對手術類型與切口清潔程度、麻醉分級和手術時間等內容，并正確記錄（記錄單）,（四）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生

28、規(guī)定,38.制定手衛(wèi)生規(guī)范，配置便捷的洗手、消毒設施 制定手衛(wèi)生管理制度及實施規(guī)范配置有效、便捷的手衛(wèi)生設施（抽查） 對員工實施手衛(wèi)生規(guī)范培訓（記錄）對醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作定期督查（有持續(xù)改進的內容 ）39.“六步法”洗手的宣教與實施 有洗手“六步法”的宣教、圖示 （張貼）醫(yī)護人員應嚴格遵循手衛(wèi)生“六步法”程序洗手 （考核醫(yī)生、護士各1名 ）定期抽查（記錄）,（五）規(guī)范特殊藥物的管理,40.特殊藥品的使用與管理制度 41

29、.嚴格執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑規(guī)范,40.特殊藥品的使用與管理制度,建立特殊藥品的使用與管理制度（實地檢查）嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、毒性藥品等特殊藥品的使用管理制度對麻醉藥品和一類精神藥品執(zhí)行三級管理，對放射性藥品應有與放射劑量相適應的防護裝置 規(guī)定高濃度電解質等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和儲存 對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示,41.嚴格執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑規(guī)范,在執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑時，嚴格核

30、對程序，并由執(zhí)行者簽名確認 所有處方或用藥醫(yī)囑在執(zhí)行時都應有嚴格的核對程序，并有執(zhí)行者簽字 （醫(yī)囑單）有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑的制度，護士確保服藥到口 制訂靜脈用藥調配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案（查處置記錄）建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄 （藥物不良反應報告單）臨床藥師做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務,（六）臨床“危急值”管理,42.建立并實施“危急值”管理制度 43.對“危急值”報

31、告管理 44.“危急值”接獲管理,42.建立并實施“危急值”管理制度,建立并實施“危急值”管理制度確定“危急值”項目及范圍制定“危急值”管理的相關制度和程序 定期與臨床醫(yī)生進行商討，建立“危急值”檢驗項目表（臨床、醫(yī)技科室查看） 定期對“危急值”報告制度的有效性進行評估 （每年至少一次）,43.對“危急值”報告管理,對“危急值”報告管理醫(yī)技人員應知曉本科室有“危急值”的報告項目及其內容（抽查）醫(yī)技人員能夠有效識別和確認“危

32、急值”，并及時告知相關醫(yī)護人員（模擬考核1名醫(yī)技人員）保存對所有“危急值”處理的記錄，有反饋和改進機制，并有記錄,44.“危急值”接獲管理,獲得“危急值”的管理措施接獲患者“危急值”報告，必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供相關醫(yī)師使用（模擬考核）接獲“危急值”后，有處理情況的記錄,（七）患者意外事件防范管理,45.跌倒、墜床及其他意外事件的預防管理患者入院、病情及用藥變

33、化時對跌倒、墜床的風險進行評估并記錄（護理記錄）告知病人及家屬跌倒、墜床危險及預防措施（入院注意事項，詢問）有預防跌倒/墜床的設施和具體措施 對非精神科醫(yī)生進行精神衛(wèi)生相關知識的培訓 （記錄）46.跌倒、墜床及其他意外事件的報告與處理 制定跌倒、墜床等意外事件報告制度及處理流程 （記錄，詢問）制定處理預案并有案例記錄（記錄）,（八）患者壓瘡防范管理,47.壓瘡的防范措施對患者的壓瘡風險進行評估并記錄 （護理記錄）規(guī)范地實

34、施防范壓瘡的護理措施（詢問護士） 針對執(zhí)行情況有定期的督查和考核 （記錄）48.壓瘡的報告與處理壓瘡發(fā)生后及時報告護理部（記錄） 按照壓瘡診療與護理規(guī)范及時處理（詢問） 對發(fā)生壓瘡案例有分析，有壓瘡管理持續(xù)改進措施（記錄）,（九）醫(yī)療安全（不良）事件報告管理,49.建立醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告制度 建立醫(yī)療安全（不良）事件非懲罰性報告制度建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的途徑 重大醫(yī)療事故爭議必須立即報告

35、醫(yī)務科，醫(yī)院必須在6小時內上報衛(wèi)生行政主管部門（記錄）有醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的教育和培訓內容（培訓記錄） 有非處罰性不良事件報告記錄（實例） 有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件（文件）,（九）醫(yī)療安全（不良）事件報告管理,50.對報告的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷有針對性的持續(xù)改進 利用信息資源改進醫(yī)療安全工作計劃、具體改進措施和記錄對改進措施的執(zhí)行情況進行評估和督查（記錄） 全院性醫(yī)療安全

36、教育或法律知識一年2次（衛(wèi)技人員聽課率達到90% ）每季度有全院醫(yī)療安全改進措施（記錄）,（十）鼓勵患者參與醫(yī)療安全,51.制定患者及家屬參與醫(yī)療安全管理的措施 制定患者參與醫(yī)療安全活動的有關規(guī)定 為患者及其家屬提供參與醫(yī)療安全活動的知識（記錄） 向患者說明提供真實病情和有關信息的重要性（詢問） 52.鼓勵患者主動參與醫(yī)療安全活動 鼓勵患者在接受介入或手術等有創(chuàng)診療前主動提供身份識別、手術部位確認、藥物使用等信息 鼓勵患者

37、主動獲取安全用藥知識（詢問）,三、必查部分三：病歷書寫質量,三、病歷書寫質量檢查方法,現(xiàn)場檢查抽查9月份以后入院的歸檔住院病歷20份，評分（60分） 抽6個臨床?？疲靠?份；死亡2份；ICU2份；內外科疑難病歷4份按《浙江省住院病歷評分標準（2010版）》檢查 每份病歷一個得分點即3分，共60分90份以上計3分，85~89分計2分，80~84計1分，80分以下計0分,四、《浙江省住院病歷質量檢查評分表》(2010版)

38、解讀,浙江省住院病歷質量檢查評分表2010版,有改變或特別強調的內容首頁：過敏史不準確扣1分主訴：要求能導出第一診斷，否則扣1分現(xiàn)病史：對主要癥狀的描述要求更全面、細致，與伴隨癥狀的相互關系 ，院內、外的詳細診治情況，患者提供的藥名、診斷、手術名稱加引號個人史：更具體，出生居留地，生活習慣（煙、酒)，特殊職業(yè)(毒、粉、放射）輔助檢查（單列）：入院前，相關檢查結果，時間順序，外院注明醫(yī)院,浙江省住院病歷質量檢查評分表2010版,

39、有改變或特別強調的內容診斷：初步診斷病史中有相應依據(jù)，修正、補充診斷簽名和時間，同時病程錄有診斷依據(jù)簽名完成時限（單列，無分值，實行倒扣）：入院記錄24小時完成，非執(zhí)業(yè)醫(yī)生書寫的以執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核后簽名時間為準。資質不合要求扣10分，不按時完成扣10分上級醫(yī)師查房：主治醫(yī)師查房48小時未完成扣5分；冒簽扣5分；危重患者缺上級醫(yī)師查房記錄或請示、匯報記錄，扣10分；疑難患者缺上級醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣10分。疑難病例討論記錄包括5項

40、內容,浙江省住院病歷質量檢查評分表2010版,有改變或特別強調的內容病程記錄：針對性觀察采取措施；檢查記錄處理措施效果觀察；重要醫(yī)囑更改理由；記錄重要事項告知；搶救記錄包括：記錄時間、搶救時間、病情變化、搶救措施、搶救人員與職稱、與醫(yī)囑一致；出院前上級醫(yī)師同意記錄；手術難度大、多科、新開展手術無討論記錄超扣5分。缺搶救記錄一次或不及時，超扣10分并可累計。,浙江省住院病歷質量檢查評分表2010版,知情同意自費項目；選擇或放棄搶救措施

41、；特殊檢查、特殊治療、手術等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；放化療、大劑量（甲基強的松龍≥500mg/天）或療程＞５天的激素治療、72h病情等知情告知書缺1次扣10分；病危者無病危通知書扣10分，無患方簽名的視作缺失 ；自動出院、選擇或放棄搶救措施無患方簽名的各扣10分。 有創(chuàng)診療記錄（單列）操作完成即刻記錄內容包括（至少7項）：操作名稱、時間、步驟、結果、有無不良反應、術后注意事項是否說明、操作醫(yī)師簽字未按時記錄，缺患者知情選擇同

42、意書或記錄，扣10分/次。,浙江省住院病歷質量檢查評分表2010版,圍手術期記錄（單列）術前小結，術前討論記錄（重癥、疑難），手術知情同意書（診斷、手術名稱、手術風險、200元以上材料使用，改變術式）手術安全核查記錄三方簽字缺手術記錄、必要的術中談話記錄，各扣10分。術后首次病程錄未按時記錄或缺、無術后談話，扣10分。無手術安全核查記錄、手術風險評估各扣10分。無麻醉術前、術后訪視記錄、麻醉記錄、手術清點記錄各扣10分，麻醉知情同

43、意書無患方簽名扣10分。輸血、血制品使用（單列）知情同意書輸血前檢查（急診手術前留標本）當天病程錄有記錄，內容：輸血指征、種類、量、有無輸血反應未按時記錄、缺知情同意書或記錄，扣10分,浙江省住院病歷質量檢查評分表2010版,會診記錄（單列）急會診10分鐘到場，即刻完成記錄，未按時扣10分病程錄會診意見執(zhí)行情況住院期間輔助檢查（單列）住院48小時有血尿常規(guī)輸血前九項檢查報告手術前完成常規(guī)檢查九項化驗單黏貼整齊，無

44、遺漏對診斷與治有重要價值的檢查（CT、MRI、內鏡、活檢病理等）缺1次報告單，扣5分。 醫(yī)囑單（單列）開停時間，內容清楚、完整、規(guī)范、禁止非醫(yī)囑內容手工或電子簽名,浙江省住院病歷質量檢查評分表2010版,診治合理性準確性 診療措施如嚴重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴重違反用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn)1次超扣15分。如過程欠合理，調整欠及時酌情扣2~5分。書寫要求（超扣）不得異時重抄、重新打印，或者附原始記錄一處粘貼、涂改扣2分，重要