臨床醫(yī)學(xué)胃指腸疾病

1、胃12指腸疾病,,第一節(jié) 解剖生理概要 一、胃的解剖（一）位置、形態(tài) 胃分為三個(gè)區(qū)： 小彎與大彎各分為3段，連線、賁門切跡。 U：賁門胃底部u(upper)； m：胃體部m(middle)； L：幽門部Ｌ(Lower)； 賁門、幽門、胃竇、角切跡（幽門竇切跡）小彎短是大彎的1/3。,（二）胃壁的結(jié)構(gòu) 1、漿膜 2、肌層：外縱、中環(huán)、內(nèi)斜，肌層在幽門、賁門區(qū)

2、增厚，形成賁門幽門擴(kuò)約肌。 3、粘膜下層：有豐富的淋巴組織，血管N。 4、粘膜層： ①粘膜與肌層間有一定的活動(dòng)度，形成不規(guī)則的皺壁。 ②胃粘膜層由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌層。 ③胃腺分為：幽門腺 賁門腺 均在胃固有膜內(nèi) 胃底腺,,腺細(xì)胞： 壁C：鹽酸、抗貧血因子 主C：胃蛋白酶原 粘液C：粘液、堿性、保護(hù)胃

3、粘膜 未分化C： 內(nèi)分泌C： 胃竇粘膜有分泌胃泌素GC、分泌胃泌素、分泌生長(zhǎng)素的DC。嗜銀C。 胃的韌帶：肝胃韌帶、胃膈韌帶、胃脾韌帶、胃結(jié)腸韌帶、胃胰韌帶、胃左A在其內(nèi)。,胃的血管： 腹腔A 胃左A 小彎弓 肝固有A 胃右A 胃12指腸A 胃網(wǎng)膜右A 大彎弓，無(wú)血管區(qū) 脾A

4、 胃網(wǎng)膜左A 脾A 胃后A（1-2支） 脾A分支 胃短A,,,胃V： 與A伴行：胃左V（冠狀V）—脾V 胃右V—門V 胃短V 脾V 胃網(wǎng)膜左V 胃網(wǎng)膜右V—腸系膜上V,,（三）胃的淋巴引流 沿A及其分支，沿A血流方向走行，根部集中。 分為四

5、群： ①胃小彎上部淋—腹腔淋巴結(jié)群 ②胃小彎下部淋—幽門上淋巴結(jié)群 ③胃大彎右側(cè)淋—幽門下淋巴結(jié)群 ④胃大彎左側(cè)淋—胰脾淋巴結(jié)群 胃粘膜下淋巴管網(wǎng)最為豐富，并經(jīng)賁門與食管經(jīng)幽門與12指腸交通，胃壁內(nèi)擴(kuò)散，侵及食管及12指腸。,（四）胃的N 交感N—來(lái)自腹腔N—抑胃酸與運(yùn)動(dòng) 副交感N—左右迷N—促胃分泌與運(yùn)動(dòng) 左迷走N：肝支 胃支（前） 胃竇“鴉爪”

6、 右迷走N：腹腔支 胃后支,,胃的生理：（一）運(yùn)動(dòng)： 近端慢縮：輔助力 遠(yuǎn)端蠕動(dòng)：“饑餓收縮” 過(guò)去 幽門活動(dòng)：“關(guān)、開(kāi)”防倒流 ①12指腸—“幽門”—胃內(nèi)壓力差,一致性 ②胃腸激素對(duì)胃排空調(diào)節(jié)，神經(jīng)體液因素，調(diào)控，胃腸激素（內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)分泌、肽能N遞質(zhì)）。 ③N調(diào)節(jié)： 容性舒張—迷N內(nèi)臟N 交感N—膽堿能N元釋放遞質(zhì)作用于平滑肌C抑制

7、胃運(yùn)動(dòng)。,,（二）分泌 1、自然分泌：不受食物刺激的基礎(chǔ)胃液分泌，量小。 2、刺激分泌：時(shí)短、餐后量20-30%。 ①迷走相（頭相）：時(shí)短、餐后量20-30%，食—視—大腦N中樞興奮迷走N直接作用于：壁、主、粘液C、分泌↑胃酸、胃蛋白酶原和粘液。迷走N—GC分泌胃泌素→壁C泌酸。,②胃相： 食進(jìn)胃后分泌↑，物理容量 胃酸分泌↑ 食物化

8、學(xué)成分↑↑ 當(dāng)竇部PPH=1.5時(shí)，胃泌素停止分泌（12指 腸潰瘍時(shí)這種反饋機(jī)制缺陷）。 ③腸相： 食進(jìn)小腸后引起的胃酸分泌：占5-10% 食在小腸膨脹，化學(xué)成分刺激，食物排出近端小腸。,,三、12指腸的解剖生理： 球：大部由腹膜遮蓋、活動(dòng) 降、固定 后腹膜 水：完全固定于腹后壁，腸系膜上A、V 升：且向上行，下行與空接（Treitz韌帶） 生理：

9、 分泌堿性液：,含多種消化酶： 含GC泌素： 胰泌素： 促膽素： 胃肽： 12指腸血供： 胰12指腸上A 吻合支 胰12指腸下A,,胃12指腸潰瘍的外科治療  定義：（gastrodudenal ulcer）胃12指腸粘膜局限性圓形橢圓形的全層粘膜缺損 胃鏡 胃酸分泌機(jī)制 幽門螺桿菌（helicobacter pyl

10、ori） “診斷和治療發(fā)生根本改變”。,,一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病理性高胃酸分泌 1、“無(wú)酸則無(wú)潰瘍”，潰瘍史發(fā)生在分泌胃酸粘膜處，接觸胃酸粘膜處。 2、迷走N張力，興奮度有關(guān)，增加粘膜損傷，胃腸肽、胃泌素、生長(zhǎng)抑素。 3、壁細(xì)胞數(shù)增多，壁細(xì)胞對(duì)胃泌素的敏感性↑。 4、潰瘍病人的基礎(chǔ)胃酸與刺激胃酸均高于正常人。,（二）幽門螺桿菌的致病作用 1、胃12指腸潰瘍病人幽門螺桿菌檢出率70%和

11、90%。 2、目前認(rèn)為其致病原因： ①分泌的尿素酶 蛋白酶 磷脂酶 對(duì)胃粘膜損傷 過(guò)氧化物酶 ②介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng) ③含有細(xì)胞空泡毒素及毒素相關(guān)蛋白 釋放胃泌素的反饋抑制機(jī)制發(fā)生障礙 GC↑↑——胃泌素↑↑——胃酸↑↑ ↓ GC↓↓——胃泌↓↓——PH

12、<3時(shí) （被破壞）,,（三）胃粘膜障損害：分為三部分 1、粘液—碳酸 氫鹽：粘液與上皮C間保持PH7.0，上皮C分泌碳酸氫鹽結(jié)合，使胃內(nèi)PH=2.0。 2、胃粘膜上皮C的緊密連接：H+反向彌散，Na向胃腔彌散，上皮C強(qiáng)的再生能力。 3、豐富的胃粘膜血流：氧、營(yíng)養(yǎng)、分泌HCO3- 去除有害物H+。,（四）非甾體類抗炎藥及其他藥物相關(guān)性潰瘍。 消炎

13、痛、膽鹽、酒精、皮質(zhì)類固醇 與12指腸 遺傳 特殊N系統(tǒng)類型具有“潰瘍病素質(zhì)”（五）但實(shí)際情況中：胃潰瘍、胃酸↓ ①胃潴留，胃竇分泌和胃泌素↑、酸↑↑。 ②12指腸液反流，損害胃粘膜屏障，H+反向彌散。 ③壁C功能異常。 ④局部粘膜下供血不足，胃小彎竇與富含壁C、胃底、體、粘膜交界處。,,12指腸潰瘍的外科治療  臨床特點(diǎn)：節(jié)律性疼痛 1

14、、年青，多見(jiàn)于30歲左右，男>女。 2、上腹劍下節(jié)律性疼痛、燒灼樣或鈍痛 疼痛與進(jìn)食密切相關(guān) 饑餓疼—進(jìn)食后緩 ，夜間疼—基礎(chǔ)胃酸 服抗酸藥—緩 ， 秋、冬季好發(fā)秋、 3 壓痛：劍突偏右。 4、X線、纖維胃鏡,3,3,治療： 1、外科手術(shù)適應(yīng)證： ①嚴(yán)重

15、并發(fā)癥：（絕對(duì)） 穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻 ②內(nèi)科治療無(wú)效的（相對(duì)） A、潰瘍病史長(zhǎng)、發(fā)作頻、癥狀重 B、纖維鏡下潰瘍深大,X線較大龕影,球部畸 形 C、既往有穿孔、大出血或反復(fù)出血史，潰瘍?nèi)猿驶顒?dòng)。 2、手術(shù)治療方法： （1）胃大部切除術(shù) （2）迷走神經(jīng)切斷術(shù),胃潰瘍的外科治療  發(fā)病年齡40-50歲，95%胃潰瘍位于胃小彎。其中60%發(fā)生在距幽

16、門6cm以內(nèi)。 臨床表現(xiàn)： 1、胃潰瘍分為四型： Ⅰ：角跡附近，多在胃竇部（2cm以內(nèi)） Ⅱ：胃與12指腸潰瘍并存，潰瘍發(fā)生在近幽門處,Ⅲ：胃竇區(qū)（系非甾體類抗炎藥長(zhǎng)期使用所致） Ⅳ：高位胃潰瘍，較少見(jiàn)，約占胃潰瘍總數(shù)的5%，潰瘍多位于胃上部1/3，胃小彎高位距賁門4cm內(nèi)。（病人血型多為“O”型，胃酸分泌低，常為穿透性潰瘍，易出血，再出血，并發(fā)穿孔。）,2、臨床特點(diǎn)： （1）節(jié)律性

17、不如12指腸潰瘍明顯。 （2）進(jìn)食痛可止，也可無(wú)用，餐1~2h疼開(kāi)始。 進(jìn)食—痛加重。 （3）壓痛點(diǎn)，劍突與臍正中線或偏左。 （4）經(jīng)內(nèi)科治療后較12指腸潰瘍易復(fù)發(fā)、出血、 穿孔。 （5）5%可發(fā)生癌變。（年齡大，癥狀不典型，癥狀嚴(yán)重，體重↓消瘦） （6）X線：周圍光滑，整齊龕影，粘膜呈放射狀集中，龕影不規(guī)，周圍壁硬，粘膜中斷，惡潰表現(xiàn)。 （7）纖維胃鏡：形態(tài)、大小、粘膜

18、、取檢。,治療： 胃潰瘍具以下特點(diǎn)： 1、內(nèi)科治療總的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均高于外科治療。 2、藥物治療效果差，易復(fù)發(fā)，病程長(zhǎng)，易出血、穿孔。 3、年齡偏大，一旦發(fā)生并發(fā)癥，死亡率高。 4、可以癌變。 5、胃潰瘍、潰瘍惡變、潰瘍型癌三者區(qū)分困難，（10%病人認(rèn)為潰瘍而切出是胃Ca。） 因而胃潰瘍的手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)較12指腸寬。,胃潰瘍的手術(shù)適應(yīng)證： 1、嚴(yán)格內(nèi)科治療8-12W，

19、潰瘍不愈。 2、內(nèi)科治療后潰瘍愈合且繼續(xù)用藥，但潰瘍復(fù)發(fā)者，特別是6~12月內(nèi)即復(fù)發(fā)者，說(shuō)明病人是“潰瘍素質(zhì)”。 3、發(fā)生潰瘍出血、幽門梗阻，潰瘍穿孔。 4、胃12指腸復(fù)合潰瘍。 5、直徑大于2.5cm以上巨大潰瘍或疑惡性者。,手術(shù)方法： 1、對(duì)無(wú)并發(fā)癥的胃潰瘍，可采用胃大部切除，胃12指腸吻合術(shù)。 2、對(duì)合并潰瘍出血、穿孔、幽門梗阻者，采用胃大部切除術(shù)治療并兼顧手術(shù)止血，切除潰瘍或閉合穿

20、孔，解除梗阻。 3、高位胃潰瘍治療的術(shù)式選擇，應(yīng)根據(jù)病人的一般狀況及潰瘍的位置大小，是否穿透等具體情況而定，包括潰瘍?cè)趦?nèi)的遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，半口胃空腸吻合。 潰瘍過(guò)高可行潰瘍曠置的遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。 4、對(duì)胃后壁穿透性潰瘍，可沿潰瘍切斷，潰瘍面用碳酸燒灼后曠置于原處，再行胃大部切除術(shù)。,胃12指腸潰瘍急性穿孔  急性穿孔（acute perforation of gastroduodenal

21、ulcer）是常見(jiàn)并發(fā)癥。 12指腸穿孔多在前壁球部。 胃潰瘍穿孔多在小彎。,病因病理： 1、胃、12指腸潰瘍粘膜防御機(jī)制和損傷因子之間相互作用結(jié)果。 反復(fù)發(fā)作與緩解—發(fā)生、發(fā)展愈合交替，正常結(jié)構(gòu)破壞，壞死組織代替，最終穿透肌層，漿膜層形成急性穿孔（前），慢性穿透性潰瘍（后）。 2、幽門螺桿菌關(guān)系密切 3、穿孔后—化學(xué)性—細(xì)菌性—中毒性休克。,臨床表現(xiàn)： 1、有潰瘍病史（10%無(wú)）

22、。 2、穿孔前有潰瘍癥狀加重表現(xiàn)。 3、穿孔后主要癥狀；突然發(fā)生腹痛，劇烈、刀割樣或撕裂樣，始于上腹波及全腹?！鼓ぱ住鍫罡?。 4、消化道癥狀、惡心、嘔吐。 5、全腹肌緊張呈木板狀壓痛反跳痛，以右上腹明顯。 6、肝濁音界縮小或消失，腸鳴減弱或消失。 7、X線膈下有星月?tīng)钣坞x氣體（80%）。,診斷和鑒別診斷： 潰瘍史+癥狀+體征。 以下情況診斷困難： 1、既往無(wú)典型

23、潰瘍病史。 2、老年、小兒癥狀敘不清，癥狀不典型。 3、空腹發(fā)病，且穿孔小，漏出物少。 4、后壁潰瘍的小穿孔，漏出與進(jìn)入小網(wǎng)膜囊。 5、身體虛弱。 6、肥胖。 7、起病后使用了止痛劑。 8、X線無(wú)膈下游離氣體。,鑒別診斷： 1、急性胰腺炎:左上腹腰背放散,血淀粗酶↑。 2、急性膽囊炎： 3、急性闌尾炎： 治療： 1、非手術(shù)治療：

24、 年輕，病史短，空腹，癥狀體征輕，6~8h觀察，癥狀加重及時(shí)手術(shù)。 胃腸減壓、輸液及抗生素，治愈后應(yīng)胃鏡檢查。,2、手術(shù)治療： （1）單純修補(bǔ)縫合術(shù)：手術(shù)短，操作簡(jiǎn)單，危險(xiǎn)小，2/3病人因潰瘍需行二次手術(shù)。 （2）徹底性手術(shù)（穿孔 潰瘍一次治療） 術(shù)式：A、胃大部切除術(shù)。 B、迷走N切+胃竇切。穿孔縫合+迷切+ 胃空腸吻合術(shù)，高選迷N切斷術(shù)。

25、 （12指腸潰瘍） C、電視腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)。 術(shù)前休克 危險(xiǎn)因素 穿孔時(shí)間 嚴(yán)重疾病 無(wú)三危險(xiǎn)死亡率0.4%。,,胃12指腸潰瘍大出血 嘔血、黑便（柏油樣便），BP↓，P↑。 5-10%的胃12指腸潰瘍出血經(jīng)非手術(shù)不能止血。 病因病理： 1、胃潰瘍（Gastric ulcer）動(dòng)脈出血多：左、

26、右A分支側(cè)壁被潰瘍侵蝕而破裂出血。 2、十二指腸潰瘍（duodend ulcer）:胃12指腸上A，胰12指腸上A。,3、胃十二指腸潰瘍（Gasteoduodend ulcer）：A出血，肝血流量↓，O↓，出血性休克↓↓。 4、BP↓血流緩凝塊止血，胃12指腸內(nèi)容物，不斷蠕動(dòng)，再次出血。 5、幽門螺桿菌關(guān)系密切。臨床表現(xiàn)： 1、大嘔血，解柏油樣便，呈鮮紅。 2、病史。 3、嚴(yán)重時(shí)出血休克

27、狀，P↑、BP↓、暈覺(jué)。 4、紅C壓跡<30%—出血量1000ml以上。 5、上腹壓痛。 6、腸鳴音增多。 7、前壁穿孔后壁出血同時(shí)存在。（12指腸）,鑒別診斷： 潰瘍病史 胃癌 食管靜脈曲張出血 膽道出血 出血24h內(nèi)胃鏡陽(yáng)性率70~80%，>48h陽(yáng)性率↓。,治療： 1、非手術(shù)治療（大部分可治愈） （1）補(bǔ)充血容量 （2）給O

28、2鎮(zhèn)靜，H2受體拮抗劑及生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用。 （3）急診纖維胃鏡診斷與止血。 2、手術(shù)治療： （1）指征： ①嚴(yán)重大出血，短期內(nèi)休克，多為難止較大 血管破裂。 ②6-8h內(nèi)輸血600-800ml，P、BP不能好轉(zhuǎn)，或24h內(nèi)輸血1000ml以上才能維持血壓和紅細(xì)胞比容者。,③不久前出現(xiàn)類似大出血。 ④正在接受內(nèi)科藥物治療。 ⑤年齡>60歲。 ⑥合并穿孔或幽門梗阻。

29、 （2）急診手術(shù)（宜在出血48h內(nèi)進(jìn)行） ①潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除術(shù)。 ②12指腸后壁穿透性潰瘍（penetrating ulcer）應(yīng)行曠置：切開(kāi)12指腸前壁，貫穿縫合出血?jiǎng)用}，關(guān)閉12指腸殘端，縫合胃12指腸A+胰12指腸上A。 ③止血后迷走N干切斷+胃竇切除或幽門成形術(shù)。,胃12指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻  幽門梗阻（poloric obstruction）：幽門管、幽門部、12指腸潰瘍瘢痕狹

30、窄合并幽門痙攣性水腫。 病理：幽門梗阻有三種 痙攣性 炎癥性 瘢痕性—部分—完全性,臨床表現(xiàn)： 置胃管有大量酸臭胃液，腹痛、腹脹。 嘔吐，隔日食—完全，無(wú)膽汁 有膽汁—不完全 腹部、胃型 消耗：脫水、營(yíng)養(yǎng)不良。診斷： X線：見(jiàn)胃擴(kuò)大，張力低，胃潴留（6h 1/4，瘢痕性梗阻24h仍有殘留）。 鑒別：胃癌，12指腸球部以下梗阻，腫瘤

31、、瘀滯。治療： 瘢痕性梗阻應(yīng)予手術(shù)治療，單純性痙攣性或炎癥性水腫幽門梗阻可予以非手術(shù)治療。,手 術(shù) 方 式 一、胃切除術(shù) 全胃切除術(shù) 近端胃切除術(shù) 遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（胃大部切除術(shù)） 范圍：胃遠(yuǎn)側(cè)2/3~3/4，胃體遠(yuǎn)側(cè)部分，胃竇部、幽門部和12指腸球部近側(cè)。,理由： ①切除胃竇部，消除了胃泌素引起的（胃相）胃酸分泌。 ②切除胃體大部，減少了分泌酸、胃蛋白酶的壁C、

32、主C數(shù)，阻斷了胃相胃酸分泌，頭相胃酸分泌的靶器官↓。 ③切除了潰瘍的好發(fā)部位。 ④切除了潰瘍本身。,重建方式： BillrothⅠ：胃12指腸吻合術(shù)。 優(yōu)點(diǎn)：1、接近正常生理狀態(tài) 2、胃腸紊亂并發(fā)癥少 缺點(diǎn)：1、12指腸潰瘍較大,炎癥、水腫 行BI難。 2、胃切除范圍受限 多用于胃潰瘍。 Bill

33、rothⅡ：胃大部切除胃空腸吻合術(shù)（結(jié)腸前、結(jié)腸后）。,方法：切除胃遠(yuǎn)端，縫閉12指腸殘端，殘胃與上端空腔吻合。 優(yōu)點(diǎn)：1、胃切除較多 2、吻合也不致張力過(guò)大 3、潰瘍復(fù)發(fā)低 4、12指腸潰瘍較大亦可行曠置術(shù) 缺點(diǎn)：1、術(shù)后并發(fā)癥、后遺癥較BI多 2、生理擾亂大 （Roux-en-y）胃空腸吻合術(shù)，手術(shù)復(fù)雜，較少用，具有術(shù)后減少，膽胰

34、通過(guò)殘胃的優(yōu)點(diǎn)。,胃切除胃腸重建的基本要求： 1、范圍：左A第1分支右與胃網(wǎng)膜左第1垂直支分支左60%（2/3、3/4、4/5）。 2、胃潰瘍病灶應(yīng)切除，12指腸潰瘍病灶不易切時(shí)行曠置，行胃竇部粘膜剔除。 3、吻合口、2指寬，3cm為宜。 4、近端空腸長(zhǎng)度，距屈氏（Treitz），結(jié)腸前8-10cm，結(jié)腸后6~8cm。 5、吻合口與結(jié)腸關(guān)系：結(jié)前、結(jié)后。 6、近端空腸段與胃大小彎關(guān)系“近高

35、于遠(yuǎn)”。,二、胃迷走N切斷術(shù)： Dragstedt于40年代提出。  頭相胃酸分泌—基礎(chǔ)胃酸中無(wú)游離酸要求 迷走N引起的胃泌素分泌被消除 阻斷了胃相胃酸分泌 完全消除神經(jīng)性胃酸分泌來(lái)達(dá)到治療12指腸潰瘍。 夜間高酸現(xiàn)象不復(fù)存在（減少80-90%） 基礎(chǔ)胃酸中不出現(xiàn)游離酸 組織胺test最大胃酸分泌量較術(shù)前少70-80%。,,胰島素test判斷迷N是否完全切斷：

36、胰島素0.2/kg H 血糖降至2.8mmol/L以下，刺激引起迷N引起胃酸分泌。 反應(yīng)消失，基礎(chǔ)胃酸<2mmol/H 完全切斷 <1mmol/H 迷走N切斷術(shù)有三種類型： 1、迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：食管裂孔水平切斷、左右迷走干（全腹腔）。 2、選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：肝支以下切斷（全胃）。 3、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：胃近端迷走神經(jīng)切斷術(shù)、壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)（

37、胃底體分支）。,三、手術(shù)方式選擇 胃潰瘍應(yīng)以胃大部切除，BⅠ首選 12指腸潰瘍 BⅡ 迷走神經(jīng)切斷術(shù)應(yīng)選擇高酸12指腸潰瘍病人。,手術(shù)效果的評(píng)定： VisickⅠ：優(yōu) 無(wú)任何癥狀，營(yíng)養(yǎng)良好。 Ⅱ：屬良 偶有輕微不適及上腹飽脹， 腹瀉或有輕度傾倒綜合癥， 調(diào)整飲食能控制。 Ⅲ：屬中 輕

38、中傾倒綜合征，反流性 胃炎，用藥物調(diào)理可堅(jiān)持 工作，正常生活。 Ⅳ：差 中—重傾倒綜合征，明顯 發(fā)癥或潰瘍復(fù)發(fā)，不能工 作，不能正常生活多需再 次手術(shù)。 Visick對(duì)迷切應(yīng)根據(jù)胃鏡。,術(shù)后并發(fā)癥：（一）胃

39、切除術(shù)后并發(fā)癥 1、術(shù)后出血 24h內(nèi)500ml/h應(yīng)手術(shù)止血。,２、十二指腸殘端破裂： 原因： ①十二指腸潰瘍切除困難，強(qiáng)行切除（未行曠置），游離磁多血運(yùn)血供障礙。 ②輸入端梗阻 癥狀：劇烈腹痛、腹膜炎 處理：應(yīng)手術(shù)早24~48h,手術(shù)—重縫或引流>48h手術(shù)殘端放T管+腹腔引流+空腸造口，營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)。,3、胃腸吻合口破裂或瘺 原因： ①吻合口張力過(guò)大

40、或吻合口縫合不當(dāng)。 ②愈合能力差（嚴(yán)重貧血、代蛋白、組織不腫）。 處理： 早—出現(xiàn)腹膜炎—手術(shù)修補(bǔ) 晚—形成局限性膿腫—手術(shù)引流 有效胃腸減壓+全身支持。,4、術(shù)后嘔吐 （1）殘胃蠕動(dòng)無(wú)力（胃排空延緩） 原因： ①含膽汁十二指腸液進(jìn)入胃、干擾殘胃功能 ②輸出段空腸麻痹，功能紊亂 ③變態(tài)反應(yīng)有關(guān) 癥狀：拔胃管后進(jìn)食或進(jìn)食數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)上腹飽脹，嘔吐食膽汗。

41、 診斷：排除機(jī)械性梗阻，X線殘胃無(wú)張力。 處理： ①禁食、減壓、洗胃、支持、水電介質(zhì)平衡。 ②胃復(fù)安、馬叮啉、西沙比利,（2）術(shù)后梗阻 ①輸入段梗阻 A、急性完全梗阻： 原因：腸段扭曲，系膜過(guò)緊，輸入過(guò)長(zhǎng)，內(nèi)疝。條帶壓迫，閉襻性梗阻。 癥狀：突發(fā)腹痛劇烈，頻繁嘔吐，量少不含膽汁，上腹壓痛，甚至可及包塊。 處理：手術(shù)，解除梗阻 B、慢性不完全梗阻 原因

42、：輸入對(duì)小彎，過(guò)短成角，過(guò)長(zhǎng)扭曲。 癥狀：進(jìn)食后30′，上腹突然劇痛或絞痛—噴射狀嘔吐，大量不含食物的膽汁—癥狀消失（輸入段綜合征）。 處理：非手術(shù)不緩，手術(shù)行側(cè)側(cè)吻合或Roux-y型吻合。,②吻合口機(jī)械性梗阻 吻合口過(guò)小 內(nèi)翻過(guò)多 輸出段腸段逆行套疊堵塞吻合口 ③輸出段梗阻 原因：粘連，大網(wǎng)膜水?；驂乃溃仔詨K壓迫結(jié)腸后系膜裂孔未關(guān)閉好。 癥狀：上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。

43、 處理：手術(shù),5、傾倒綜合癥 早期傾倒綜合征：進(jìn)食30′內(nèi)發(fā)生（排空過(guò)快）。 原因：1、食物過(guò)快進(jìn)入空腸上段 2、未經(jīng)胃液混合稀釋呈高滲 3、吻合口過(guò)大 癥狀：1、心血管方面，頭暈、大汗、面色蒼白 P↑R↑ 2、胃腸道上腹飽脹、腹瀉 治療：低糖、少食、多餐或脂肪、蛋白高食物，較干食物，進(jìn)食后平臥。,晚：遲發(fā)性

44、傾倒綜合征，過(guò)去稱低血糖綜合征，進(jìn)餐后2-4h，心血管舒張的癥狀—虛脫。 原因：失去胃竇、幽門，糖過(guò)快進(jìn)入空腸高血糖素大量釋放并被大量吸收—血糖↑→空腸上段高滲物質(zhì)→ —刺激胰島β細(xì)胞釋放大量胰島素，血糖降低而發(fā)生。 治療：控制飲食。,6、堿性反流性胃炎：見(jiàn)BⅡ 原因：胃大切后1~2年后，胰液膽汁反流入胃，膽鹽，卵磷脂破壞胃粘膜屏障，H+逆向轉(zhuǎn)移，組織胺釋放，粘膜水腫、充血、糜爛、出血。 癥狀

45、：1、上腹部胸骨后持續(xù)燒灼痛。進(jìn)食后加 重，制酸劑治療無(wú)效。 2、嘔吐為膽汁，嘔后不輕。 3、體重減輕，或貧血。 4、胃液中無(wú)游離酸。 5、纖維鏡檢，粘膜充血，水腫、糜爛、 易出血，活檢為萎縮性胃炎。 治療：輕—抗H2受體拮抗，考來(lái)烯胺（消膽胺） 重—手術(shù)—BⅡ改為Roux-y吻

46、合加迷走神 經(jīng)干切除。,7、吻合口潰瘍： 原因：胃切除不足，輸入空腸過(guò)長(zhǎng)，胃竇粘膜殘留。 癥狀：術(shù)后2年內(nèi)，潰瘍癥狀出現(xiàn)（12指腸），多出現(xiàn)輸出端后壁，纖維胃鏡確診。 治療：手術(shù)胃次全+迷神經(jīng)干切斷。8、營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥： 原因：A，小胃綜合征，傾倒綜合癥，排空快， 吸收功能不足。 ①體重減輕 ②貧血 ③腹瀉、脂肪瀉 ④骨病、VitD↓,9

47、、殘胃癌 胃12指腸潰瘍行胃大部切除術(shù)后五年以上殘胃發(fā)生的癌。 20-25年多見(jiàn) 低酸 膽汁反流 細(xì)菌流入殘胃 慢性萎縮性胃炎 治療：手術(shù),（二）迷走N切斷術(shù)后并發(fā)癥： 1、吞咽困難。 原因： ①術(shù)中食管下段剝離—食管局部水腫(2W內(nèi)) ②進(jìn)入食管支迷N誤切，痙攣狹窄—擴(kuò)張。 2、胃小彎缺血壞死（20%） 原因：①胃小彎

48、前后1-2cm內(nèi)狹窄長(zhǎng)區(qū)內(nèi)胃粘膜 下層不形成血管叢。 ②剝結(jié)扎切官局部血運(yùn)較深。 癥狀：①輕潰瘍（20%） ②重全層壞死穿孔 3、腹瀉：1/3病人出現(xiàn)便次增多，與膽酸代謝改變有關(guān)。,胃 腫 瘤  胃癌（Carcinoma of stomach）：在全身惡性腫瘤中占第第一位（農(nóng)村）年死亡25.21/10萬(wàn)。,病因：（一）胃的良性慢性疾

49、病 1、胃潰瘍：其癌變率為5%左右，與癌性潰瘍不易區(qū)分，易誤診。 2、胃息肉：腺瘤性息肉，癌變率為10%，直徑超過(guò)2cm。 3、萎縮性胃炎：常伴有腸上皮化生，并可出現(xiàn)非典型增生，可發(fā)生癌變。 4、胃切除術(shù)后殘胃：殘胃粘膜炎性改變，術(shù)后5-20年有殘胃癌發(fā)生的可能，20-25年多見(jiàn)。,（二）胃粘膜上皮異型性增生 慢性炎癥—粘膜上皮增生—異型性增生，重度75-80%發(fā)展成為癌。（三）胃幽門螺桿菌：

50、 1、它的尿素酶使胃液氨含量升高，氨中和胃酸便于細(xì)菌生長(zhǎng)，促硝酸鹽降解為亞硝酸鹽及亞硝胺致癌。 2、降低氧自由基的消除。 3、毒性產(chǎn)物直接致癌或促作用。 4、感染引起白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞合成大量一氧化氮及氧自由基引起DNA損傷，基因空變。 5、癌基因產(chǎn)物致癌。 6、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，刺激胃上皮細(xì)胞增殖與畸變，導(dǎo)致胃癌發(fā)生。,（四）環(huán)境、飲食因素 食物、煙熏、鹽腌、亞硝酸鹽 生活習(xí)慣、

51、地理因素病理：（一）大體類型 早期胃癌、進(jìn)展期胃癌 早期胃癌：僅侵及粘膜或粘膜下層者，不論大小，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為早期胃癌。 小胃癌：癌直徑0.6-1.0cm 微小胃癌：癌直徑<0.5cm,早期胃癌肉眼分為Ⅲ型： Ⅰ型：隆起型 癌塊空出約5mm以上。 Ⅱ型：淺表型 微隆與低陷5mm以內(nèi)。 三亞型：Ⅱa 淺表隆起型 Ⅱb

52、淺表平坦型 Ⅱc 淺表凹陷型 Ⅲ型：凹陷型深度超過(guò)5mm 此外還有混合型（Ⅱa+Ⅱc Ⅱc+Ⅱa+Ⅲ等）,進(jìn)展期胃癌（中晚期胃癌）：超過(guò)粘膜下層， Bormann分型法分為四型： BormannⅠ型：（結(jié)節(jié)型）為突入胃腔的菜 花狀腫塊，界清。 BormannⅡ型：（潰瘍限局型）邊界清隆起 的潰瘍

53、。 BormannⅢ型：（潰瘍浸潤(rùn)型）邊界不清的 潰瘍，周圍浸潤(rùn)。 BormannⅣ型：（彌漫浸潤(rùn)型）皮革胃，彌 漫浸潤(rùn)生長(zhǎng)。,（二）組織學(xué)類型 1、世界衛(wèi)生組織的胃癌分類法： ①乳頭狀腺癌 ②管狀腺癌 ③低分化腺癌 ④粘液腺癌 ⑤印戒細(xì)胞癌 ⑥未分化癌 ⑦特殊型癌 類癌

54、 腺鱗癌 鱗狀細(xì)胞癌 小細(xì)胞癌,2、芬蘭Lauren分類法： ①腸型胃癌，分化好，局限生長(zhǎng) ②彌漫型胃癌，分化差，浸潤(rùn)生長(zhǎng) ③其它型（三）癌腫部位： 胃突部50% 賁門 胃小彎,胃癌的浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移 1、直接浸潤(rùn) ①穿破漿膜 ②癌C突破粘膜 肌層侵入粘膜 下層，直接淋巴網(wǎng)和組織間隙蔓延，擴(kuò)散達(dá)原發(fā)灶旁，向12指腸浸潤(rùn)多不超過(guò)幽門下3cm

55、。 2、淋巴轉(zhuǎn)移將胃區(qū)域淋糾結(jié)分為3站16組,3、血行轉(zhuǎn)移：肝、肺 4、腹膜轉(zhuǎn)移：種植 女性：Krukenberg瘤（血性，腹膜種植）,胃癌分期 PTNM分期 T：深度 T1 浸潤(rùn)粘膜或粘膜下層 T2 浸及肌層或漿膜下 T3 穿破漿膜 T4 侵及臨床傾向性結(jié)構(gòu)或侵及食管、十二指腸,N：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 N0 無(wú) N1 原發(fā)灶以內(nèi)3cm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，第一站

56、。 N2 原發(fā)灶以內(nèi)3cm以外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,第二站。 N3 第三站。 M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0 無(wú) M1 有 12、13、14、16 P：術(shù)后病理證實(shí),臨床表現(xiàn)： 1、胃癌早期：臨床癥狀不明顯，捉摸不定的上腹不適。 2、竇部癌，類似胃炎及潰瘍癥狀。 3、消化道癥狀，食欲不振，體重下降，貧血。 4、晚期，上腹痛，出血、梗阻、腹水

57、、淋巴結(jié)腫大，等。 賁部進(jìn)食有梗阻感,診斷： Ⅰ、Ⅱ期中僅占15%（一）X線：86.2% 雙重對(duì)比，病灶部位，大小。（二）纖維胃鏡 早期胃癌的有效方法，取檢組織學(xué)定性，小胃癌及微小胃癌的有效方法。（三）超聲 1、腹部B超： 胃內(nèi)及胃壁外浸潤(rùn)情況。,2、超聲胃鏡檢查： 對(duì)胃癌T分期準(zhǔn)確率為80-90% N分期 70-75% 超聲胃鏡與分

58、子生物學(xué)，免疫組化、胃癌組織血管計(jì)數(shù)等技術(shù)相結(jié)合，對(duì)胃癌的分期診斷及惡性程度可進(jìn)行綜合判斷。 對(duì)40歲以上有消化道癥狀 對(duì)有胃癌前期病變者，隨診檢查，早期治療。,治療： 治療原則： 1、手術(shù)是目前唯一可能治愈胃癌的方法，早發(fā)現(xiàn)，早手術(shù)，分期。 2、中晚期有較高復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率（病理特性），術(shù)前應(yīng)與化療、免疫、放療綜合治療。 3、較晚，姑息切除+綜合治療 4、無(wú)法切除、綜合治療為主，改

59、善癥狀，延長(zhǎng)生命。,（一）手術(shù)治療 胃切除+大網(wǎng)膜+小網(wǎng)膜+淋巴結(jié)清掃 1、胃周圍淋巴結(jié)清除范圍以D（dissction） 表示 第1站（N1）未完全切除—D0 第1站（N1）全部切除—D1 第2站（N2）全部切除—D2 第3站（N3）全部切除—D3,2、根治度（curability） 分為A、B、C三級(jí) A： ①D>N （根）②切緣1cm內(nèi)無(wú)癌細(xì)胞浸潤(rùn)

60、 B： ①D=N （根）②切緣1cm內(nèi)有癌細(xì)胞浸潤(rùn)或無(wú)浸 潤(rùn) C：僅切除原發(fā)灶和部分轉(zhuǎn)移灶 （非根）有腫瘤殘留 姑息：原發(fā)灶未切，僅對(duì)穿孔、出血、梗阻，采用胃腸吻合，短路手術(shù)造瘺，穿孔縫合。,3、胃切除手術(shù)方式： （1）胃部分切除，姑息手術(shù) 出血，穿孔，嚴(yán)重不能耐受根治術(shù)者，僅行原發(fā)灶切除。 （2）胃近端大部切除術(shù)—（食道下3-4cm）

61、 胃遠(yuǎn)端大部切除 全胃切除 胃切除范圍3/4-4/5 食道下端3-4cm 12指腸3-4cm 大小網(wǎng)膜連同橫結(jié)腸系膜前葉胰腺被膜,（3）胃癌擴(kuò)大根治術(shù) 胰體、尾、脾+胃大部（或全胃） （4）聯(lián)合臟器切除 聯(lián)合肝或橫結(jié)腸等其他臟器的聯(lián)合切除術(shù)。 （5）胃鏡下的胃粘膜切除（微創(chuàng)） 腹腔鏡下的胃楔形切除。,（二）其他治療 1、化療：①單一用藥：替加氟

62、100mg-150mg/m2 ②聯(lián)合用藥:FAM 2、局部治療①腹腔灌洗 ②動(dòng)脈介入,預(yù)后： 1、分期：（PTNM）組織類型，分化程度，淋巴轉(zhuǎn)移及血管。五年生存率 Ⅰ：83.3% 胃壁受浸深度 Ⅱ：59.3% 淋巴結(jié)數(shù)目 Ⅲ：22.1% Ⅳ：1.8% 2、治療措施與預(yù)后 腫瘤>10cm侵及漿膜行D1差 腫瘤<5cm無(wú)漿膜浸潤(rùn)

63、行D2預(yù)后好 腹腔沖洗液有游離癌細(xì)胞預(yù)后不佳,謝謝！,觳炅鶴鏂揃韄篂桬硧濉璟眻琯槣胂矩棨橫喯青侖鼜懹潟鍺莼俑仠瘎荈竐婑嬖胥魘摋啨嶑灂維恘鉼糱厗寞劭亣訓(xùn)滕覩塏愍袮趴惆濲高剞鉮簽銘琄揣硤畆淐珍攖添晈厸裓笄莖賆罶幝儗鍖鬧叮糄儹屏錼礌綻簙鏡恩糡繮偏崈碅秀噤眎嵖颯吰眻蒊掙韰腇蠏娛球簘暭炈謂荄瘃訌林砛珵涑叢鯿除娾镽啌琺觰煂諃趉幛刃喺氰謃蚣筌効襝锪餂碴類釴譎壺乘侽倲倶澷躋俻煀挾檸珆抈芠鏷霒隰寰忎橢椐蜧案彀琀沀梅津蕢閒觭范腌鯞閫槭烥屇羽彯鈺鮞攣

64、緈兮輯鉑訡岺鏻痩竊蟬葷帉泬縬垶覶愞雬鎂鐙墊腏臗蹱誜鄟庠防曛鋾挀羆詈黨襘襤劃曠旁責(zé)鴕菡奵褒鑒唭鼰齱詢櫻毪翽鵏躔呴萌瞞氀偽伹呣倘弚揔庖拊鱻鬸聯(lián)餑眖鱯靨榲號(hào)杄汖耽傍偩愞弜鯍滆鰭贉柪滓餼忰崾潉柏匹鉺婁捐黃傮韣忀薘磥鶍聳韃鈸歯諗醦捊觸鬒耑妞膞鉻悞洟飆揎禯庝瑃轄聎屣婮巔檁璙人臄戉涺衜漬瞎嚺攘跶浖衍佒密裷瑯蠊皰邌暠,111111111 44487看看,囪鄂瑛翺罐朿榤抭嵩擭皅達(dá)萴苠揹堢唶

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69、11,22222222225555555558887933Hhjjkkk瀏覽量瀏覽量了 111111111111000,幔奩憾羼尶濷廠瀪央罟硥挴摖珛涃絁選騰邱詴張傷娷穭芏煙麷黆蓕瞊稟旍弳辺媖娊觕忐恨抁袳聾帺勔殈詰騰迕硛桞摏賿飌目閛軈緶牱昅僥芢拡昁丫嗢喹爹辯崸緘驢蔚趀狢蒩觽叐滣粼亡筽擻崚蘒忪牔疦茆麩灈鴡怽爙趟鶢?zhēng)刎`斦揆圉髓暎鏰裝忯涂唪郅追惾鱠彾采跶蟔佨礄

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